Лапароскопска гинекологична хирургия

Безплатна консултация

Разберете кой подход изисква вашата собствена анатомия

Прегледът не струва нищо и не ви обвързва с нищо. Изпратете всяка тазова ехография или ЯМР с реалните изображения, заключението, което описва размера и разположението на миомите или кистите, бележка за предишни коремни или тазови операции и цезарови сечения, както и обобщение на вече опитаните лечения. Гинеколог ще ви каже дали за вашия случай е подходяща операция през малки отвори, вагинална или отворена операция и какво би включвала всяка от тях.

Какво прави лапароскопията в гинекологията

Лапароскопията означава опериране в корема през няколко разреза от пет до дванадесет милиметра, като през единия се въвежда камера, а през останалите дълги инструменти, докато въглеродният диоксид държи коремната стена отдалечена от органите и хирургът работи по образа на екран, вместо чрез пряк поглед в отворена рана. Принципите не се променят. Това, което се отстранява, възстановява или реконструира, следва точно отворената хирургия.

Почти целият репертоар на доброкачествената гинекология днес се изпълнява по този начин.

• Хистеректомия. Отстраняване на матката, със или без тръбите и яйчниците, при обилно кървене, миоми, аденомиоза или пролапс.
• Миомектомия. Отстраняване на миоми със запазване на матката, за жени, които искат да запазят възможността за бременност или просто да запазят органа.
• Овариална цистектомия и овариектомия. Отстраняване на киста от яйчник или отстраняване на самия яйчник.
• Хирургия на ендометриоза. Ексцизия или аблация на огнища, разделяне на сраствания, а при напреднали случаи работа върху червото, пикочния мехур или уретера заедно с колоректален или уролог хирург.
• Хирургия на маточните тръби. Лечение на извънматочна бременност, отстраняване на хидросалпинкс преди лечение за безплодие и стерилизация.
• Корекция на пролапс. Сакроколпопексия, която повдига вагиналния купол и го фиксира към сакрума с мрежа.

Онкологичните операции следват различни правила и мястото им е в отделно обсъждане, затова тази статия остава изцяло при доброкачественото заболяване.

През малки отвори, вагинално или отворено

Рекламата в медицинския туризъм представя това като избор между две възможности, модерна операция през малки отвори и старомодна отворена операция, а тази рамка пропуска възможността, която доказателствата всъщност предпочитат. Съществуват три пътя за отстраняване на матка. През коремната стена като отворена операция, през няколко малки порта като лапароскопия и през влагалището изобщо без коремен разрез. Всеки от тях е бил изпитан срещу другите в рандомизирани проучвания и резултатите не са тези, които брошурите внушават. Според PubMed Кокрейнов обзор на 47 рандомизирани проучвания с 5102 жени ги сравнява пряко. Жените с хистеректомия през малки отвори се връщат към нормална активност средно 13,6 дни по-рано от тези с отворена операция, с по-малко раневи инфекции и по-малко фебрилни епизоди, но с цената на по-дълга операция и наранявания на пикочните пътища с 2,4 пъти по-висок шанс. Вагиналната хистеректомия излиза пред двата подхода по отношение на възстановяването и авторите на обзора не откриват предимство на лапароскопията пред нея (Aarts et al, 2015).

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Посягането към лапароскопия при всеки случай прилага предпочитание. Обяснението защо вагиналният път е отпаднал във вашия случай прилага доказателствата и това обяснение е разумно нещо да поискате, преди да се съгласите с каквото и да било.

Роботът и какво откриха проучванията

Роботизираното асистиране означава същата операция през малки отвори, извършена с инструменти, управлявани от конзола, вместо държани直接 в ръцете на хирурга. С него идват три инженерни предимства и те са реални.

• Ставите във върховете на инструментите се огъват, което има значение в дълбоки и ограничени пространства.
• Образът е триизмерен, а не плосък.
• Треморът се филтрира от всяко движение.

Роботът си остава инструмент. Хирургът осигурява променливата, която променя резултатите.

Затова звено, което взема надценка за конзолата, трябва да може да каже какво купува тази надценка точно във вашия случай, а не изобщо.

Тези предимства имат най-голямо значение при сложно шиене и в пространства, до които правият инструмент стига трудно. При рутинната доброкачествена гинекология рандомизираните доказателства не показват полза за пациента. Същият Кокрейнов обзор не открива разлика между роботизираната и конвенционалната лапароскопска хистеректомия по отношение на връщането към нормални дейности, нараняването на вътрешни органи или големите дългосрочни усложнения, като отбелязва, че проучванията дори не съобщават удовлетвореност или качество на живот.

Миоми, морцелация и редкият рак

Миома или матка, която е твърде голяма, за да премине през порт от дванадесет милиметра, трябва да бъде намалена, преди да напусне корема. Морцелацията прави това, като нарязва тъканта на ивици, които могат да бъдат извадени през малък отвор. Трудността идва от малък брой образувания, които изглеждат и се държат като миоми, а под микроскоп се оказват лейомиосарком, рак, който нарязването в корема ще разпръсне.

Оценките варират между популациите и нарастват рязко с възрастта, затова нито една стойност не решава въпроса, а практическият извод остава същият, независимо коя стойност се използва, а именно че образните изследвания не могат надеждно да различат миома от сарком преди операцията и затова акцентът пада върху начина, по който тъканта напуска тялото. Предвиждане не е възможно. Задържането е.

Задържаната морцелация решава проблема и повечето звена са я приели. Материалът се поставя в запечатана торбичка вътре в корема и нарязването се извършва в нея. Нищо не се разпилява. Алтернативите стигат до малко разширение на един разрез или до отстраняване през влагалището, като и двете изваждат материала цял. Установете кой метод използва вашият хирург. Приемете незадържаната механична морцелация като повод да зададете още въпроси.

Ендометриоза и какво може да обещае хирургията

Лапароскопията се свързва с ендометриозата по-силно, отколкото с което и да е друго състояние, а ендометриозата привлича и обещанията, които най-много изпреварват доказателствата. PubMed индексира Кокрейнов обзор на 14 рандомизирани проучвания с 1563 жени, който сравнява лапароскопското лечение с диагностична лапароскопия самостоятелно и с други лапароскопски техники. Изводът за фертилитета е сравнително солиден. Лапароскопското лечение вероятно подобрява честотата на жизнеспособна вътрематочна бременност, с отношение на шансовете 1,89 в три проучвания и 528 жени, оценено като доказателство с умерено качество (Bafort et al, 2020). Изводът за болката изобщо не е солиден. Доказателствата, които сравняват общата болка след лечение с диагностична лапароскопия самостоятелно, идват от единични проучвания с шепа участници и са оценени като с много ниско качество, а дългогодишният спор дали ексцизията превъзхожда аблацията също няма зад себе си адекватно проучване.

Нищо от това не означава, че хирургията не помага при болката. Много жени се подобряват след нея. Означава, че проучванията са твърде малки и твърде малко на брой, за да докажат размера на ползата, и че клиника, която обещава определена цифра за облекчаване на болката, излиза извън това, което някой може понастоящем да подкрепи. Когато целта е фертилитет, доказателствата стават по-силни и разговорът става по-лесен.

Дълбоката ендометриоза, която засяга червото, пикочния мехур или уретера, е съвсем друга операция, която изисква колоректален или уролог хирург в залата и звено, което върши тази работа редовно. Установете в коя категория попада вашият случай, преди да пътувате където и да било.

Кога операцията през малки отвори е грешният избор

Пет ситуации отклоняват решението от лапароскопията и звено, което никога не споменава нито една от тях, продава, вместо да съветва.

1. Матка, достатъчно голяма, за да изпълни корема и да не остави място за работа на камерата.
2. Плътни сраствания от няколко предишни отворени операции, които затрудняват безопасния вход, удължават значително операцията и повишават вероятността за нараняване на черво, залепнало за коремната стена.
3. Сърдечно или белодробно заболяване, което няма да понесе продължителен период в силно наклонено положение с глава надолу и раздут корем.
4. Всяко съмнение за рак в образувание, което иначе би било морцелирано.
5. Наличен и по-прост вагинален път, който доказателствата предпочитат там, където анатомията го позволява.

Преминаването от операция през малки отвори към отворена операция по време на самата интервенция се случва при малко малцинство от случаите и мястото му е в разговора за информирано съгласие като планирана възможност. Хирург, който преминава към отворена операция при лоша видимост, упражнява преценка, а алтернативата е да продължи при условия, при които възникват наранявания.

Денят на операцията и прибирането у дома същата вечер

Постъпването става сутринта в деня на операцията при почти всички доброкачествени лапароскопии. Под обща анестезия се въвежда първият порт, обикновено през пъпа, коремът се раздува с въглероден диоксид и останалите портове се поставят под пряк визуален контрол. Масата се накланя с глава надолу, за да се отдръпнат червата от таза. Катетър дренира пикочния мехур по време на операцията и се отстранява преди да се събудите или скоро след това. Един час покрива диагностична лапароскопия или проста цистектомия, един до два часа несложна хистеректомия, а три или повече сложна миомектомия или случай на напреднала ендометриоза с участие на втори хирург.

След това идва частта, която изненадва хората. Болка в рамото.

Остатъчният въглероден диоксид дразни диафрагмата, която споделя нервно снабдяване с върха на рамото, затова мозъкът разчита сигнала като идващ от рамото, а усещането продължава ден или два, облекчава се при ходене и няма абсолютно никакво отношение към самото рамо. Никой не предупреждава жените за това.

Една нощ в болница е обичайна при хистеректомия и нито една при диагностична лапароскопия или просто отстраняване на киста.

Рискове, специфични за операцията през малки отвори

Сериозните усложнения остават нечести, а специфичните рискове на лапароскопията се различават от тези на отворената хирургия по начини, които заслужават разбиране преди даването на съгласие. Нараняването на пикочния мехур или на уретера е това, което Кокрейновите данни открояват, тъй като се среща с 2,4 пъти по-висок шанс от отворената операция в проучванията за хистеректомия, и то се случва по проста анатомична причина, а именно че уретерът минава на по-малко от сантиметър от мястото, където кръвоснабдяването на матката трябва да бъде прекъснато. Ако е разпознато по време на операцията, то се възстановява веднага. Ако е разпознато по-късно, това означава втора процедура.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Нараняванията при влизане са различни по вид. Те засягат черва или големи кръвоносни съдове, редки са и настъпват при въвеждането на самия първи порт, преди да може да се види каквото и да е вътре, което е причината хирурзите да преместват мястото на влизане настрани от пъпа при жени с предишен срединен белег.

Кървене, изискващо кръвопреливане, инфекция на мястото на порт или в таза и херния през по-голям порт съставляват по-голямата част от останалото. Когато матката е отстранена, горната част на влагалището се зашива, а това зашиване може да се отвори през следващите седмици, затова нищо не влиза във влагалището в продължение на шест седмици. Съсиреци в крака или белия дроб остават възможни след всяка тазова операция. Ранното ходене е най-ефективното единично средство срещу тях. Сраствания се образуват след всяка коремна операция и се образуват по-малко след лапароскопия, отколкото след отворена операция, макар никой да не може да обещае на жена, че няма да развие такива.

Връщане към нормалното

Болка от газове, болка във върха на рамото и повече умора, отколкото размерът на разрезите подсказва, изпълват първите три дни, а кратките чести разходки из стаята правят повече и за трите, отколкото лежането без движение, докато простите обезболяващи, приемани редовно, са по-добри от изчакването болката да се натрупа. През първите две седмици местата на портовете стават удобни, апетитът се връща и шофирането става възможно, щом аварийно спиране не би ви накарало да трепнете, което при повечето жени се случва през втората седмица след диагностична процедура и през третата след хистеректомия. Вдигането на тежести остава ограничено четири до шест седмици, за да могат местата на портовете да се затворят правилно, а когато матката е отстранена, нищо не влиза във влагалището в продължение на шест седмици. Офис работата се възобновява някъде между две и четири седмици в зависимост от операцията. След еквивалентната отворена операция отнема шест до осем.

Какво изисква обаждане същия ден

Две неща изискват да се свържете с някого същия ден. Място на порт, което става горещо, зачервено и все по-болезнено, и коремна болка, която се влошава, вместо да отслабва след третия ден, тъй като второто може да е първият признак за късно разпознато нараняване.

Планиране на пътуването

Седем до десет дни в страната покриват несложна процедура през малки отвори, с ден или два в началото за преглед на образните изследвания, кръвни тестове, анестезиологична оценка и самата консултация, нито една или една нощ като стационарен пациент, а останалото време остава за проверка на раните и оценка на годността за полет преди заминаване. Сложните случаи отнемат повече. Миомектомия при множество миоми или напреднала ендометриоза със засягане на червото удължава плана до две или три седмици. Полет твърде скоро след коремна операция повишава риска от съсиреци, затова датата на заминаване принадлежи на хирургичния екип, а не на авиокомпанията. Направете три уговорки, преди да летите. Някой, който да остане с вас през първите две нощи. Това има най-голямо значение, когато се планира изписване в същия ден. Посочен човек у дома, който може да ви прегледа, ако място на порт се инфектира през втората седмица. И план за хистологичния резултат, който при миомектомия или отстраняване на киста е документът, потвърждаващ каква всъщност е била тъканта, и който излиза, след като повечето международни пациенти вече са заминали.

Последното има по-голямо значение, отколкото звучи, защото хистологичният резултат е документът, който би разпознал неочакван рак в тъкан, която всички са смятали за доброкачествена. Поискайте го на английски и попитайте колко работни дни отнема. Тази дата решава нещо практично, а именно дали да изчакате резултата в страната, или той да бъде изпратен на вашия лекар, след като сте отлетели.

Какво променя цената

Четири неща отличават една оферта от друга. Коя операция извършва хирургът, тъй като диагностичната лапароскопия и лапароскопската хистеректомия с обширно разделяне на сраствания имат малко общо по отношение на времето в залата. Дали се използва роботизирано асистиране, което носи разходи за консумативи за всеки случай и често отделен ред във фактурата. Какви инструменти за еднократна употреба консумира операцията, включително енергийни устройства, ушиватели и торбички за задържане. И колко нощувки продължава престоят, което се определя от операцията и възстановяването заедно.

Какво обикновено включва публикуваният пакет

Телесното тегло, белезите от предишни операции и всяко състояние, което усложнява анестезията, също покачват сумата. Публикуван пакет тук обикновено включва хирурга и анестезиолога, времето в залата, договорен брой нощувки, образните и кръвните изследвания преди операцията, лабораторната работа върху отстраненото и трансферите с преводач, като полетите, допълнителните нощувки, овладяването на усложнение и всяка повторна процедура се заплащат отделно.

Преди да приемете оферта, установете какво се случва финансово, ако операцията премине от малки отвори към отворена, дали роботизираното асистиране променя сумата и с колко, дали хистопатологията и изпращането ѝ на вашия лекар са включени, както и колко нощувки предвижда офертата и каква е цената на всяка допълнителна. Нищо от това не може да бъде отговорено от ценова листа. Нужен е хирург, който е отворил вашите изследвания. Този преглед не струва нищо.

У дома и проследяването

Носете четири неща. Оперативния протокол, който описва какво е открито и какво е направено, хистопатологичния резултат за всичко отстранено, копие от образните изследвания и писмена бележка за всяко ограничение с датата, на която то приключва. Когато е използвана мрежа за корекция на пролапс, марката и моделът остават в документацията ви завинаги, а жена, която години по-късно не може да назове собствения си имплант, е подведена от документацията, а не от операцията. Веднъж у дома, проследяването при доброкачествена лапароскопия остава кратко. Един преглед на четвъртата до шестата седмица урежда повечето случаи, организиран или с оперативния екип дистанционно, или с вашия лекар, а дистанционното проследяване работи добре тук, защото има малко за преглеждане и много за обсъждане. Когато е лекувана ендометриоза, разговорът продължава, тъй като хирургията е една част от по-дълъг план, който включва медикаментозно лечение и, когато е уместно, грижа за фертилитета.

Едно указание надживява всички останали. Всяка нова коремна болка, температура или секреция от рана през първия месец отива при лекар, а не в търсачка, а наличието на името и номера на човек, който вече познава вашия случай, превръща това от плашещо решение в лесно. Вземете номера, преди да заминете.

Често задавани въпроси