Операция при рак на матката

Две проучвания зададоха един и същ въпрос за лапароскопската хирургия. При матката тя беше безопасна. При шийката не беше.

Две рандомизирани проучвания зададоха един и същ въпрос за лапароскопската хирургия при гинекологичен рак и дадоха противоположни отговори. При рака на матката 760 жени бяха разпределени между лапароскопска и отворена хистеректомия, а преживяемостта без заболяване на четири години и половина беше 81,6 процента срещу 81,3 процента.

Какво включва операцията

Ракът на матката, тоест ракът, който възниква в ендометриалната лигавица, в преобладаващата част от случаите се лекува първо с операция. Стандартната операция премахва матката и шийката заедно, както и двете маточни тръби и двата яйчника, и взема проби или картира тазовите лимфни възли, когато степента на туморна диференциация и дълбочината на инвазия го налагат. Промивните води от коремната кухина отиват в лабораторията заедно с препарата. За жена с ранно заболяване с ниска степен на злокачественост тази единствена операция често е цялото онкологично лечение, без нищо след нея освен контролни прегледи.

Процентът на излекуване в тази група е сред най високите в онкологията.

Две неща отличават тази операция от хистеректомията, извършена заради миоми или обилно кървене, и и двете имат значение при избора къде да се направи. Препаратът трябва да излезе цял, без матката да се разрязва вътре в корема, защото морцелирането на рак го разпръсква. И хирургът трябва да е подготвен да определи стадия на заболяването правилно по време на същата операция, което означава да знае кога да вземе лимфни възли, кога да вземе проба от оментума и как да разчете замразения срез, ако отделението използва такъв. Общопрактикуващ гинеколог може да извърши технически чиста хистеректомия и въпреки това да остави рака с недостатъчно определен стадий, което променя какво лечение следва и колко добре действа то.

Лапароскопска или отворена операция и проучването, което обърква хората

Лапароскопската хирургия при рак на матката, независимо дали се извършва лапароскопски или с робот, е стандартният подход в Европа, Северна Америка и Турция, а доказателството зад нея е рандомизирано проучване, а не маркетингово твърдение.

Проучването при рак на матката

Според PubMed 760 жени с ендометриоиден рак на матката стадий I са били рандомизирани към тотална лапароскопска или тотална абдоминална хистеректомия в 20 центъра за гинекологичен рак. На четири години и половина преживяемостта без заболяване е била 81,6 процента в лапароскопската група и 81,3 процента в групата с отворена операция, разлика от 0,3 процентни пункта, която е покрила критерия на проучването за еквивалентност, а рецидив е настъпил съответно при 8,1 процента и 7,9 процента (Janda et al, 2017). По малките разрези, по малката кръвозагуба и по краткият престой са дошли без цена за онкологичния резултат.

Проучването при рак на шийката на матката

След това второ проучване промени разговора, а объркването, което създаде, и до днес стига до кабинетите. PubMed индексира проучване на 631 жени с ранен рак на шийката на матката, рандомизирани към минимално инвазивна или отворена радикална хистеректомия, при което преживяемостта без заболяване на четири години и половина е достигнала 86,0 процента при лапароскопския подход и 96,5 процента при отворения, разлика от 10,6 процентни пункта. Съотношението на риска за рецидив или смърт от рак на шийката на матката е било 3,74, а тригодишната обща преживяемост е била 93,8 процента срещу 99,0 процента (Ramirez et al, 2018). Практиката при рака на шийката на матката се обърна в рамките на месеци.

На телефон тази таблица се превърта. Плъзнете я наляво, за да стигнете до останалите колони.

Пациентки, които са чели за резултата при шийката на матката, често идват с молба за отворена операция при рак на матката, и тази молба заслужава истински отговор, а не успокоение. Вероятните обяснения за находката при шийката са специфични за онази операция, главно използването на маточен манипулатор във влагалището и отварянето на тъканта с тумора към коремната кухина по време на радикална дисекция, като нито едното, нито другото е част от стандартната хистеректомия, извършвана при рак на матката. Доказателствата за единия орган не се пренасят върху другия. Проучванията не са взаимозаменяеми.

Отворената операция все още има своето място тук. Много голяма матка, която не би могла да бъде извадена цяла през влагалището, плътни сраствания от предишни операции, напреднало заболяване, което изисква по широко отстраняване, или гръден кош, който няма да понесе положението с наведена надолу глава, необходимо за лапароскопия, всички водят към конвенционален разрез. Изборът принадлежи на хирурга, който е видял вашите образни изследвания.

Сентинелните възли и трите процента

Да се знае дали ракът е достигнал лимфните възли променя какво лечение следва, а дълги години единственият начин да се разбере беше отстраняването на тазовите лимфни вериги, операция, която оставя част от жените с трайно отичане на краката. Картирането на сентинелния възел го замени. Зелено флуоресцентно багрило се поставя в шийката на матката в началото на операцията, преминава по същите лимфни пътища, които туморът би използвал, и осветява първия възел от всяка страна, който хирургът отстранява и изпраща за подробно изследване. Според PubMed 385 жени, подложени на роботизирано стадиране, са получили багрилото и след това са преминали към пълна лимфаденектомия, за да могат двата метода да бъдат сравнени директно. Поне един сентинелен възел е бил открит при 86 процента от тях. Сред жените, които наистина са имали рак в лимфните възли и при които картирането е било успешно, сентинелният възел е открил заболяването в 35 от 36 случая, което дава чувствителност от 97,2 процента и отрицателна предсказваща стойност от 99,6 процента (Rossi et al, 2017).

Когато багрилото не успее да картира едната страна на таза, стандартният отговор е лимфните възли от тази страна да се отстранят по конвенционалния начин. Уточнете какво прави отделението в такава ситуация.

Докладът, който решава всичко след това

Операцията премахва рака. Патологичният доклад решава какво следва, а при рака на матката този доклад се е променил повече през последното десетилетие, отколкото самата операция. Наред с познатите находки за степен на диференциация, колко дълбоко туморът е нахлул в мускулната стена, дали е достигнал шийката и дали са засегнати лимфните съдове, лабораториите вече класифицират тумора в една от четири молекулярни групи. Тези групи разделят изхода далеч по рязко, отколкото степента на диференциация някога е правила сама.

На тесни екрани тази таблица се превърта настрани. Плъзнете или дръпнете, за да стигнете до всяка колона.

За всеки, който пътува за операция, това има практическо значение. Уточнете преди операцията дали лабораторията извършва молекулярна класификация и дали резултатът се вписва в окончателния доклад, защото доклад без него оставя вашия собствен онколог да взема решение за адювантно лечение върху непълна информация, а повтарянето на изследването у дома означава да се издирват тъканни блокчета, съхранявани в друга държава от лаборатория, която няма задължение да ги предостави бързо. Самата имунохистохимия е евтина и широко достъпна. Да се осигури тя да влезе в доклада, който носите у дома, е частта, която хората забравят.

Теглото и защо има значение тук

Ракът на матката е свързан с телесното тегло по силно от почти всеки друг тумор, затова голяма част от жените, които минават през тази операция, носят значително наднормено тегло, и преструвката, че не е така, не помага на никого. Отворената операция в такава ситуация води до забележимо по висок процент на инфекция и разтваряне на раната, както и до по дълъг престой и по бавно връщане към ходене, докато лапароскопският подход избягва дългия разрез изцяло, а роботизираната платформа има допълнително предимство при дебела коремна стена, защото инструментите задържат положението си, без хирургът да се бори с лоста на дълъг инструмент през дълбока стена. Разликата е голяма.

Така жените, които печелят най много от лапароскопската хирургия, често са същите, при които хирургът би се поколебал да я предприеме.

Две ограничения са реални и заслужават обсъждане вместо успокоение.

• Лапароскопията изисква пациентката да бъде поставена стръмно с главата надолу за продължително време, което натоварва белите дробове и сърцето, затова анестезиологичната оценка тежи повече от обикновено и понякога изключва този подход.
• Част от лапароскопските операции преминават в отворена операция по средата, което е преценка, взета заради безопасността, и мястото ѝ е в разговора за информирано съгласие като възможност, а не като провал.

Поискайте собствения процент на преминаване към отворена операция на отделението при пациентки с подобно телосложение.

Запазване на матката и кой може

Някои по млади жени с рак на матката искат да износят бременност, и при тесен кръг от тях матката може да остане, поне за известно време. Критериите са строги. Ендометриоиден рак степен 1, без инвазия в мускулната стена на качествен ЯМР, без данни за заболяване извън матката, и жена, която приема близко наблюдение и хистеректомия, след като раждането приключи или лечението се провали.

Лечението в такава ситуация означава прогестин, прилаган под формата на таблетки или чрез хормон освобождаваща спирала, с повторно вземане на проби от лигавицата на всеки три до шест месеца, за да се потвърди, че ракът е изчезнал. Обикновено следва лечение за безплодие, тъй като шансовете за зачеване без помощ са ниски в тази група.

Всеки, който обмисля този път, се нуждае от гинекологичен онколог и специалист по репродуктивна медицина в един и същ разговор, и трябва да чуе ясно, че подходът разменя малко повишаване на риска срещу шанса за бременност. Жените извън тези критерии не са подходящи, а клиника, готова да предложи този подход без ЯМР и степента на диференциация в ръка, предлага нещо различно от онкологична грижа.

Денят на операцията и първите нощи

Лапароскопската хистеректомия при рак следва една и съща последователност в почти всяко отделение, а предварителното ѝ познаване премахва по голямата част от страха, свързан с този ден.

Кръвозагубата при лапароскопска операция остава достатъчно умерена, за да се стига рядко до кръвопреливане, макар че обемиста матка или плътни сраствания от предишна операция удължават операцията и я повишават. Една или две нощи в отделението покриват повечето лапароскопски случаи. Отворената операция стига до четири или пет.

Какво може да се обърка

Сериозните усложнения остават редки след лапароскопска операция при рак на матката. Тази операция е в по безопасния край на онкологичната хирургия, без да е тривиална, и нараняване на пикочния мехур, уретера или червото се случва при малка част от случаите, разпознато и възстановено по време на същата операция в повечето от тях, докато кървене, изискващо кръвопреливане, инфекция на влагалищния купол и събиране на течност в таза съставляват по голямата част от останалото. Три други проблема заслужават да бъдат назовани, защото жените се срещат с тях след изписването и не ги очакват.

• Разтваряне на влагалищния купол, при което горната част на влагалището се отваря. То е рядко, изисква спешна помощ и е причината шест седмици нищо да не се поставя във влагалището.
• Отичане на краката от лимфедем, което следва отстраняването на лимфни възли и е много по рядко, откакто картирането на сентинелния възел замени пълното почистване, макар че все още се случва.
• Тромби в крака или белия дроб, които остават риск след всяка онкологична операция в таза, затова инжекциите за разреждане на кръвта продължават известно време след като напуснете болницата.

Отстраняването на яйчниците води до незабавна менопауза при жена, която още не я е достигнала. Горещите вълни и нарушеният сън започват в рамките на дни, а дали може да последва хормонозаместителна терапия зависи от вида на тумора и от преценката на вашия онколог за конкретния случай, което е разговор, който да проведете на консултацията, докато още има време да планирате около отговора.

Възстановяване, седмица по седмица

Възстановяването след лапароскопска операция протича значително по бързо, отколкото след отворена операция, и разликата личи още през първите две седмици. През първата седмица местата на портовете болят, умората доминира, а няколко кратки разходки на ден са по добри от един дълъг опит. Към втората и третата седмица повечето жени се справят със стълби, лека домакинска работа и шофиране, щом аварийното спиране вече не ги кара да трепват, макар че всеки, който още приема силни обезболяващи, трябва да стои извън колата. Вдигането на тежести остава ограничено шест седмици, нищо не влиза във влагалището през същите шест седмици, докато куполът заздравява, което включва полов акт, тампони и плуване, а леко кървене или кафеникаво течение през този период е очаквано, а не тревожно. Офис работата се възобновява някъде между четвъртата и шестата седмица. След отворена операция същият етап пада по близо до осмата или десетата.

Какво изисква обаждане в същия ден

Две развития изискват обаждане в същия ден. Обилно свежо кървене от влагалището и крак, който отича или боли от едната страна, и двете изискват оценка в същия ден, където и да се намирате.

Пътуване за операцията

Десет до четиринадесет дни в страната покриват спокойно лапароскопски случай, като два или три дни в началото отиват за преглед на образните изследвания, кръвни тестове, анестезиологична оценка и самата консултация, една до две нощи за престоя, а останалото остава за преглед на раните и проверка за годност за полет преди заминаването. Отворената операция удължава плана до три седмици. Резервирайте обратния полет гъвкаво и го потвърдете, след като хирургичният екип ви разреши, тъй като фиксирана дата, купена предварително, превръща всяко малко забавяне в скъпо. Един проблем с времето изненадва почти всички. Окончателната патология, както и молекулярната класификация, ако се прави, отнема една до три седмици, затова докладът, който определя дали се нуждаете от лъчетерапия или химиотерапия, ще дойде, след като отлетите у дома. Чакането в страната за него губи седмици. Да се уреди предварително той да бъде изпратен директно на вашия онколог, на език, който той чете, не струва нищо и спестява забавянето.

Придружител прави пътуването по лесно, а първите дни у дома след това още по лесни, макар че тази операция не изисква придружител така, както го изисква отворено онкологично почистване. В стаята има легло за придружител, ако някой пътува с вас. Поискайте хистопатологичния доклад на английски и попитайте колко работни дни отнема, тъй като обикновено тази дата, а не операцията, решава колко дълго ще останете.

Какво определя цената

Четири неща движат сумата повече от всичко друго. Дали операцията е лапароскопска, роботизирана или отворена, тъй като роботизираната платформа носи разходи за консумативи на случай, каквито другите нямат. Дали се извършва картиране на сентинелния възел, което добавя флуоресцентното багрило и образната система. Колко нощи продължава престоят, което до голяма степен се определя от подхода. И колко обширна е патологията, тъй като молекулярната класификация, имунохистохимията и изследването на множество лимфни възли струват повече от обикновен доклад за препарата. Факторите, свързани с пациентката, също влияят, особено теглото, предишни коремни операции и други заболявания, които удължават анестезиологичната оценка. Публикуваните пакети на този пазар обичайно покриват хонорарите на хирурга и анестезиолога, времето в операционната, определен брой нощи, предоперативните образни и кръвни изследвания, стандартната хистопатология и трансферите с превод, докато полетите, настаняването извън посочените нощи, лечението на усложнение, лъчетерапията или химиотерапията след това, а понякога и самото молекулярно изследване, остават извън тях.

Точно последното изключение е онова, което трябва да проверите.

Преди да приемете оферта, уточнете дали роботизираната асистенция променя сумата и с колко, дали картирането на сентинелния възел е включено, дали офертата покрива пълна патология с молекулярна класификация или само основния доклад, и колко струва допълнителна нощ, ако хирургът премине към отворена операция. Хирург, който е прегледал вашите образни изследвания и биопсия, може да отговори на всичко това, а този преглед не струва нищо.

Обратно у дома и проследяването

Пет неща пътуват у дома с вас, а липсата на едно от тях струва седмици.

1. Оперативният протокол, в който е записано какво е отстранено и по какъв подход.
2. Пълният хистопатологичен доклад, със стадий, степен на диференциация, дълбочина на инвазия, лимфоваскуларна инвазия и състояние на лимфните възли.
3. Молекулярната класификация, когато лабораторията я е извършила.
4. Копие от образните изследвания на диск или на устройство, със самите файлове с образите.
5. Писмено становище какво препоръчва лекуващият екип по нататък, тъй като препоръка от хирурзите, които са видели заболяването, тежи пред онколог, който не го е видял.

Щом сте у дома, проследяването при повечето жени се води на базата на преглед, с клиничен контрол на всеки три до шест месеца през първите две години, по рядко след това, а образни изследвания се назначават само когато симптом или находка при преглед поставят въпрос. Скенери по фиксиран график добавят малко тук. Всяко кървене от влагалището след лечението трябва да се съобщи в същата седмица.

Дистанционното проследяване с опериралия хирург има особена стойност през първите месеци, защото човекът, който е бил в операционната, може да разтълкува неочаквана находка на изследване, разчетено близо до мястото, където живеете, далеч по полезно от някой, който го чете без предистория. Уговорете как ще работи този контакт, преди да заминете.

Прегледът не струва нищо и не ви задължава с нищо. Изпратете доклада от ендометриалната биопсия или абразио със степента и вида на тумора, ЯМР на таза и всяко КТ със самите образи, както и бележка за вашия ръст, тегло и други заболявания. Гинекологичен онколог ще ви каже кой подход подхожда на вашия случай, дали картирането на сентинелния възел е приложимо и какво би включвала операцията.

Често задавани въпроси

Източници

1. Janda M, Gebski V, Davies LC, et al. Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer. A randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(12):1224-1233.
2. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1895-1904.
3. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, Cantrell L, Schuler K, et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial). A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2017;18(3):384-392.
4. León-Castillo A, de Boer SM, Powell ME, Mileshkin LR, Mackay HJ, et al. Molecular classification of the PORTEC-3 trial for high-risk endometrial cancer. Impact on prognosis and benefit from adjuvant therapy. J Clin Oncol. 2020;38(29):3388-3397.