Физикална терапия и рехабилитация

Рехабилитацията е предписание, а дозата е лечението. Твърде много и твърде рано влоши изхода след инсулт.

В най-голямото проучване на ранното раздвижване след инсулт, обхванало 2104 пациенти в 56 отделения в пет държави, групата, раздвижена по-интензивно и по-рано, се представи по-зле на третия месец, с 46 процента добри изходи срещу 50 процента. Принципът действа и в двете посоки, защото кардиологичната рехабилитация, основана на упражнения, намалява вероятността от нов инфаркт и приблизително наполовина намалява болничните приеми.

Рехабилитацията се държи като доза

Физикалната терапия и рехабилитация се описва на пациентите като движение, активност или просто повторно раздвижване. Този език кара цялото нещо да звучи като съвет. Тя се държи като лекарство, с правилно количество, правилен момент за започване и правилен начин на прилагане, като всяко от тези неща се обърква в посока на твърде много също толкова лесно, колкото и на твърде малко. Проучването, което го доказа, е това, с което започва тази страница. AVERT рандомизира 2104 пациенти с инсулт в 56 отделения за остър инсулт в пет държави към протокол на често раздвижване с по-висока доза, започващо в рамките на 24 часа, или към раздвижването, което съответното отделение обичайно осигурява, и беше публикувано в Lancet през 2015 г. Почти всички и в двете рамена бяха раздвижени в първия ден, така че проучването изпитваше дозата, а не идеята. Добри изходи на третия месец бяха отчетени при 46 процента от групата с по-висока доза срещу 50 процента от групата с обичайни грижи, коригирано отношение на шансовете 0,73. Усложненията от обездвижването не бяха по-малко в групата, която се движеше повече.

По-рано и по-интензивно влоши нещата.

Тази находка не отмени ранната рехабилитация, но промени какво прави доброто отделение с нея. Въпросът спря да бъде дали да се започне и стана колко, колко често и от кога, което е същият набор въпроси, които един фармацевт задава за едно предписание. Всяко отделение, което не може да отговори на тези три за вашето състояние, ви предлага активност вместо лечение.

Какво всъщност лекува това отделение

Пет групи състояния съставляват огромната част от насочванията към това отделение и заедно обхващат по-широк кръг, отколкото повечето пациенти очакват.

На тесни екрани тази таблица се плъзга настрани. Плъзнете или влачете, за да стигнете до всяка колона.

В някои държави специалността се нарича физикална медицина и рехабилитация, а в други физиотерапия, и името значи далеч по-малко за пациента от две други неща. Дали лекар със специалност по рехабилитация определя програмата. Дали терапевтите я провеждат достатъчно често, за да има значение дозата.

Оценката, която определя всичко останало

Нищо в една рехабилитационна програма още не значи много. Не и преди някой да е измерил откъде тръгвате и да е записал докъде се опитвате да стигнете.

Какво измерва първата оценка

Правилната първа оценка отнема по-голямата част от час и дава числа, а не впечатления. Обем на движение във всяка значима става, в градуси. Сила, степенувана мускул по мускул. Колко далеч вървите за шест минути, измерено по маркиран коридор, с разстояние, което е записано, а не преценено по това колко задъхани сте изглеждали накрая. Колко време ви отнема да станете от стол, да извървите три метра, да се обърнете и да седнете обратно. Какво можете и какво не можете да правите вкъщи без помощ, оценено по скала, която друг човек може да повтори. Болка в покой и болка при движенията, които имат значение за вас. При неврологичен пациент, конкретните двигателни и равновесни скали, които състоянието изисква.

След това целите се записват с вашите собствени думи.

Цели, записани с вашите думи

Изкачването на стълбите до вашия апартамент без спиране е цел. Подобряването на подвижността не е. Тази разлика решава дали програмата има мишена, към която може да се цели, дали някой може да каже на шестата седмица, че тя работи, и дали разговорът при изписване стъпва върху измерване или върху впечатление. Поискайте да видите собствените си изходни числа и собствените си писмени цели. Отделение, което не може да ги представи при поискване, изобщо не е измервало.

Инсулт и мозъчна травма, където спорът е за времето и интензивността

Повторението движи възстановяването на движението след инсулт повече от която и да е техника, а мозъкът се преустройва най-много през първите месеци, така че общият брой правилни движения, които пациентът изпълнява, има по-голямо значение за крайния резултат от името на подхода, изписано в програмата. Оттук идва напрежението, което AVERT разкри. Прозорецът, в който мозъкът е най-пластичен, е и прозорецът, в който увреденият мозък понася натоварването най-зле.

Какво остана след резултата от AVERT

Остана формата на добрата практика, а не едно конкретно число. Раздвижването все така започва през първия или втория ден и започва внимателно, със сядане, изправяне и кратки премествания, а не с изминато разстояние. Интензивността нараства през първите две седмици, докато пациентът показва, че я понася, водена от артериалното налягане, нивата на кислород и това как изглежда неврологичният преглед след това. От втората седмица нататък, когато физиологията се е успокоила, дозата става основният лост, а броят правилни повторения, които пациентът изпълнява всеки ден, е най-силно свързан с това колко функция се връща. Затова въпросът, който се задава на едно рехабилитационно отделение за пациент с инсулт, няма нищо общо с това какви методи използва. Попитайте колко минути активна терапия получава пациентът всеки ден, колко от тези минути отиват за засегнатата страна и кой решава кога дозата да се повиши.

Къде физикалната терапия замества операция

Две от най-честите операции в ортопедията са сравнени пряко със структурирани упражнения в рандомизирани проучвания и резултатите би трябвало да променят начина, по който пациент с някой от двата проблема чете една хирургична препоръка, защото при едната от двете се оказа, че операцията не добавя нищо, което дванадесет седмици контролирана работа вече да не дават.

Износеният мениск

Kise и колеги рандомизират 140 възрастни на средна възраст с дегенеративно разкъсване на медиалния мениск, потвърдено с MRI, и без категорична рентгенова артроза, към дванадесет седмици контролирана лечебна физкултура самостоятелно или към артроскопска частична менисцектомия самостоятелно, с публикация в BMJ през 2016 г. На две години разликата в резултатите за коляното между групите беше 0,9 точки по 100-точкова скала, което е нищо. Силата на бедрената мускулатура се беше подобрила в групата с упражнения до третия месец. Хирургичната група не спечели нищо. Деветнадесет процента от групата с упражнения преминаха към операция по време на проследяването и не спечелиха нищо допълнително от това. Дванадесет седмици контролирана работа дадоха това, което даде операцията, и оставиха крака по-силен.

Хронична болка в кръста

Авторите на Cochrane обобщават 249 рандомизирани проучвания на лечението с упражнения при хронична неспецифична болка в кръста. Срещу липса на лечение, обичайни грижи или плацебо упражненията намаляват болката с 15,2 точки по 100-точкова скала, което преминава прага, зададен от авторите за клинично значима разлика. Ефектът върху функционалните ограничения беше по-малък, 6,8 точки, и не премина своя праг. Срещу други консервативни лечения предимството беше реално, но умерено, като упражненията превъзхождаха самостоятелния съвет и електротерапията, без да показват предимство пред мануалната терапия.

Прочетете тези два резултата заедно и се появява модел, който важи във всяка консултация. Структурираните упражнения са истинско лечение с измерим ефект, те са по-честни за неговия размер от повечето алтернативи и в конкретния случай на износен мениск без артроза се справят също толкова добре, колкото операция, като ви оставят по-силни.

След сърдечно събитие, най-силните данни в специалността

Кардиологичната рехабилитация, основана на упражнения, има най-голямата и най-чиста доказателствена база от всичко, което прави това отделение. Тя си остава и най-малко използваното лечение в кардиологията.

Преглед на Cochrane от 2021 г. обобщава 85 рандомизирани проучвания, обхващащи 23 430 души с коронарна болест на сърцето, като сравнява рехабилитацията, основана на упражнения, с контрола без упражнения. През първата година тя води до голямо намаление на следващите инфаркти, със съотношение на риска 0,72 при данни с висока сигурност, и до голямо намаление на приемите в болница по всякаква причина, със съотношение на риска 0,58, като дванадесет души трябва да бъдат лекувани, за да се избегне един прием, число, необходимо за лечение, което повечето кардиолози биха се радвали да видят до едно хапче. След три години проследяване сърдечносъдовата смъртност спада със съотношение на риска 0,58. Ползите се запазват независимо от дозата на упражненията, обстановката, държавата или комбинацията от сърдечни диагнози, което е достатъчно необичайно в обобщен анализ на 85 проучвания, за да заслужава да бъде казано отделно.

Дванадесет пациенти завършват кардиологична рехабилитация и един от тях избягва прием в болница, който иначе би се случил. Много малко лекарства в кардиологията имат толкова малко число, необходимо за лечение.

Въпросът, който да зададете на своя кардиолог

Задайте го дори ако възстановяването е протекло гладко

Всеки, който е имал стент, байпас или инфаркт и на когото никога не е предлагана контролирана програма с упражнения, е бил недолекуван и е основателно да попита защо.

Подготовка на формата преди операция и какво всъщност дава тя

Прехабилитацията означава трениране в седмиците преди планирана операция, по логиката, че пациент в по-добра форма понася удара по-добре. Идеята привлича всички, а данните излизат по-противоречиви, отколкото подсказва ентусиазмът.

Какво откриха обобщените проучвания

Двадесет рандомизирани проучвания, обхващащи 1258 пациенти, са обобщени в систематичен преглед от 2023 г. преди голяма коремна операция. Контролираната прехабилитация подобрява изминатото за шест минути разстояние средно с 33 метра и с 47 метра в програмите с повече от едно контролирано занятие седмично. Пиковата консумация на кислород също се подобрява. Следоперативните усложнения не се различават значимо между групите с прехабилитация и обичайните грижи, със съотношение на риска 0,80 и доверителен интервал, пресичащ единица.

В по-добра форма, да. По-малко усложнения, недоказано.

Защо въпреки това си струва

Това все пак е причина да се прави при много пациенти, защото по-дългото ходене и по-доброто дишане преди операция правят ранното възстановяване по-леко, каквото и да става с честотата на усложненията, и защото контролираната честота очевидно има значение. Нищо от това не дава право един блок прехабилитация да се продава като застраховка срещу усложнения и всяка програма, която прави това, преувеличава откритото в проучванията.

Какво съдържа едно реално терапевтично занятие

Занятията се различават според състоянието. Скелетът по-долу важи за повечето от тях.

1. Кратка повторна оценка спрямо предишното занятие, която обхваща какво е боляло след това, какво е било по-лесно и какво казват измерванията днес.
2. Подготовка на тъканта, която се нуждае от нея, което може да е работа с ръце, мобилизация на става или топлина, и което отнема минути от занятието и никога основната му част.
3. Активната работа, която е лечението. Упражнения с натоварване, тренировка на походката и равновесието, повторение на задачи при неврологичен пациент или контролирано натоварване при сърдечен.
4. Прогресия, при която терапевтът повишава натоварването, обема, скоростта или сложността според това как е минал предишният блок и никога според номера на седмицата.
5. Домашната програма, обновена на всяко занятие и записана, защото това, което се случва в останалите двадесет и три часа, решава по-голямата част от резултата.

Пропорциите имат по-голямо значение от съставките. Занятие, което отделя четиридесет минути за пасивно лечение и десет за активна работа, има обърнато съотношение, каквато и апаратура да участва, а пациентът, който го е платил, е получил десет минути от това, което променя едно измерване, и петдесет от това, което не го променя.

Към какво да сте скептични

Рехабилитацията привлича повече недоказана апаратура от почти всяка друга специалност, защото машините изглеждат като лечение и не изискват нищо от пациента.

Приемайте пасивните методи в най-добрия случай като допълнение. Ултразвукът, късовълновата диатермия, лазерът и повечето видове електростимулация имат слаби доказателства за състоянията, за които най-често се продават, а основният им ефект на практика е да запълнят двадесет минути от занятие, което е трябвало да съдържа упражнения с натоварване, което струва на пациента и парите, и повторенията. Топлината и ледът си заслужават мястото като средства за комфорт, които правят активната работа възможна, а това е по-скромно твърдение и е вярно. Бъдете също толкова предпазливи към фиксиран пакет занятия, продаден преди някой да ви е оценил. Програма, която е била двадесет занятия дълга още преди първото измерване, е продукт, а не предписание, и няма как да спре по-рано, ако се възстановите по-бързо, или да се удължи, ако не се възстановите. Същото важи за всяка оферта, която назовава брой занятия в първия си ред. Числа, договорени преди преглед, са търговски решения в клинични дрехи, затова настоявайте първо за оценка, второ за план и за цена, изградена от плана, в този ред и никакъв друг.

Попитайте какво се случва при повторната оценка и какво би променило плана.

Как се измерва напредъкът

Всяка сериозна програма повтаря същите измервания, които е направила в началото, през интервали, определени предварително и записани в плана преди първото занятие, така че никой да не решава по-късно дали си струва числата да се събират.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Поискайте тези числа в средата на курса. Изчакването до изписването е твърде късно. Програма, която не дава промяна до средата, се нуждае от промяна. Услуга, която измерва само при изписване, е премахнала собствения си шанс да коригира курса, което е дефект в замисъла, а не лош късмет, и това е най-лесното нещо за проверка, преди да запазите каквото и да било.

Кога рехабилитацията е грешният отговор

Ситуациите, в които това отделение трябва да ви насочи другаде, са кратък списък и познаването му преди пътуване спестява едно напразно отиване.

Отделения, които приемат всяко насочване, без да задават тези въпроси, не прилагат преценка. Преценката е по-голямата част от това, за което плащате.

Планиране на интензивна програма в чужбина

Рехабилитацията е единствената на този сайт, при която продължителността на курса е централният проблем при планирането, защото лечението върви месеци, а едно пътуване не върви.

Един модел работи. Блок. Две до четири седмици ежедневна контролирана терапия, с интензивност, каквато нито една амбулаторна клиника у дома не осигурява, насочена към конкретен набор цели, последвана от писмена програма, която продължавате там, където живеете. Тази форма подхожда на неврологичен пациент през първата година след инсулт, на човек, който е достигнал плато при терапия два пъти седмично у дома, на пациент, който се подготвя за или се възстановява от голяма операция, и на всеки, чиято местна услуга не може да осигури честотата, от която състоянието му се нуждае. Тя не подхожда на човек, който се нуждае от шест месеца непрекъснато наблюдение, и да му се каже това е по-полезно от това да му се продадат три седмици.

Изпратете образните изследвания като изображения, а не само като заключения, оперативния протокол, ако е имало операция, епикризата от всеки болничен престой, актуалния списък с лекарства, всички предишни рехабилитационни записи с измерванията в тях и просто описание на това какво можете и какво не можете да правите днес в сравнение с преди проблема. Лекар по рехабилитация ги разчита и ви казва какво реалистично би постигнал един блок, колко дълъг би трябвало да бъде и дали вашият случай е от тези, при които пътуването не добавя нищо. Този преглед е безплатен. Той не ви задължава с нищо. Полетът ограничава тази група най-малко, тъй като повечето рехабилитационни пациенти пътуват медицински стабилни, а изключенията заслужават да бъдат назовани. Скорошна оперативна рана, скорошно сърдечно събитие, много ниска кръвна картина и нестабилен гръбнак изискват собствено разрешение и вашият лекар ви дава датата. Купете билет с възможност за промяна и прочетете пътническата застраховка, преди да я вземете по цена.

Проследяването след връщането ви у дома е частта, която решава дали блокът си е струвал, защото постигнатото избледнява без продължение. Заминавате с писмена домашна програма, видео на правилно изпълнените упражнения, пълния набор измервания при приема и изписването, за да може вашият терапевт да поеме нишката, и посочен интервал за преглед. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, а вие изпращате повторните измервания в договорените моменти, за да може програмата да бъде коригирана оттук. Нова болка, която не отшумява, става, която се подува след всяко занятие, или всяка загуба на функция, която сте били възстановили, отива първо при местен лекар и веднага след това при нас. Нашият екип за международни пациенти работи директно на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като превод на всеки друг език се организира при поискване, и един координатор води случая от първото ви съобщение до изписването. Настаняването за нощувките при болничен престой и трансферите от летището идват от същия офис, легло за придружител в стаята означава, че някой остава през нощта там, където програмата е болнична, кухнята приготвя халал, вегетариански и диабетични диети, на място има молитвена стая, а желание за жена терапевт или лекар отива в отделението, което го изпълнява, когато графикът позволява.

Какво променя цената на една рехабилитационна програма

Никоя публикувана сума няма да пасне на вашия случай, защото общата стойност на рехабилитацията се изгражда от броя занятия и от това кой ги провежда, а не от името на процедура.

Влачете таблицата настрани там, където телефон отрязва последната колона.

Вашето собствено състояние я променя още преди да е започнало каквото и да било. Възрастта, сърдечните и белодробните заболявания, диабетът, затлъстяването, колко дълго съществува проблемът и колко функция е загубена променят броя занятия и в двете посоки. Никой не изчислява това само по диагноза.

Колко занятия предполага тази сума и какво се случва, ако повторната оценка покаже, че са нужни повече. Кой провежда занятията, физиотерапевт или асистент, и по колко минути всяко. Включени ли са лекарската оценка и повторната оценка в сумата. Включени ли са ортезите, шините и помощните средства или се оферират отделно. И покрива ли офертата писмената домашна програма и дистанционното проследяване след това. Всяко число, което значи нещо, идва от клиницист, който е прочел вашите образни изследвания и предишните ви рехабилитационни записи, а това прочитане не струва нищо.

Често задавани въпроси за физикалната терапия и рехабилитацията

Източници

• AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT). A randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9988):46-55.
• Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roos EM. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients. Randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2016;354:i3740.
• Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Zwisler AD, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;11(11):CD001800.
• Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;9(9):CD009790.
• Duro-Ocana P, Zambolin F, Jones AW, Bryan A, Moore J, Quraishi-Akhtar T, et al. Efficacy of supervised exercise prehabilitation programs to improve major abdominal surgery outcomes. A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2023;86:111053.