Лапароскопска простатектомия

Рекламират се малките рани. А същността са газът, наклонът и твърдите инструменти.

Отстраняването на простатата през малки разрези изпълва корема ви с въглероден диоксид, накланя ви с главата надолу за няколко часа и работи през прави инструменти, които не могат да се огъват на върха. Всяко от тези три неща оформя седмицата ви, анестезиологичната ви оценка и трудността за хирурга. Тази страница разглежда и трите и съобщава честно къде рандомизираните данни са в полза на робота.

Лапароскопският вариант, описан простичко

Пет или шест малки разреза, с размер от пет до дванадесет милиметра, въвеждат инструментите, а въглеродният диоксид изпълва пространството, за да има хирургът къде да работи. Камера на тръба осигурява образа. Инструментите са прави метални тръби с бранши в края, прекарани през тръбички с клапи в коремната стена, като всеки от тях се върти около точката, в която влиза в тялото, така че дръжката се движи в едната посока, а върхът в обратната. Хирурзите се учат да обръщат този инстинкт и никога не спират напълно да го усещат. Операцията, която се извършва вътре, е същата, описана на страницата ни за радикална простатектомия, със същата отстранена жлеза и същото съединяване между пикочния мехур и уретрата след това. Различават се пътят навътре, гледката, физиологията на това да лежиш издут и наклонен няколко часа, както и трудността да се шие това съединение през тръби, които не могат да се огъват на върха.

Хирургът стои до масата през цялото време, държи тези тръби и гледа екран над коленете ви.

Какво всъщност определя този достъп

Липсващата китка

Правият лапароскопски инструмент може да влиза и излиза, да се наклонява в две посоки около порта, да се върти около собствената си ос и да отваря браншовете си. Роботизираният инструмент добавя шарнирна китка зад браншовете, която дава още две посоки на движение вътре в тялото. Тази разлика звучи малка и тя решава колко трудна става една конкретна задача, а именно зашиването на кръгово съединение между пикочния мехур и уретрата дълбоко в таза, при което иглата идва под ъгъла, който портът позволява. Всичко останало в операцията е еднакво при двата метода. Шиенето в дълбочина е мястото, където китката си заслужава, а хирург, прекарал години в шиене на това съединение с твърди инструменти, е придобил умение, от което повечето му по-млади колеги никога няма да имат нужда.

Как да използвате тази страница

Раздели от едно до шест описват какво прави този достъп с тялото ви и за кои пациенти е по-малко подходящ. Раздели от седем до девет разглеждат данните, сравняващи го с робот, и как да четете числата, които ви съобщава дадена клиника. Останалото е практично.

Три особености, три последствия

Всяка от трите има последствие, което се появява някъде в грижата за вас, и нито едно от тях не личи на рекламната снимка с четири малки превръзки.

Тази таблица се движи настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

През корема или зад него

Два пътя достигат простатата през малки портове и този избор съществува само при лапароскопската хирургия. Трансперитонеалният достъп влиза в самата коремна кухина, отмества червата настрани и слиза към пикочния мехур отгоре, като дава широко работно пространство и позната подредба, докато екстраперитонеалният достъп изпълва слоя мастна и съединителна тъкан пред пикочния мехур, без изобщо да отваря кухината, така че червата остават на мястото си, а пространството остава малко, тъмно и непосредствено. Хирурзите имат предпочитания, които по този въпрос граничат с религиозни, а публикуваните сравнения са по-спокойни от самите хирурзи. Две практични разлики се потвърждават. Оставането извън коремната кухина държи червата далеч от оперативното поле и ограничава всяко изтичане от съединението в малък джоб, далеч от червата, а отварянето на кухината дава място за продължителна дисекция на лимфните възли и гледка, върху която повечето специализанти са учили анатомията.

Какво показаха обобщените сравнения

Обобщени бяха тринадесет проучвания, обхващащи 1674 мъже с лапароскопска простатектомия, разпределени почти поравно между двата достъпа, 850 и 824, като оперативното време се оказа еднакво, както и кръвозагубата, честотата на кръвопреливане, усложненията по време на операцията и вероятността за преминаване към отворена операция. Една разлика достигна значимост. Усложненията след операцията бяха по-чести в трансперитонеалната група, с отношение на шансовете 1,69 и доверителен интервал от 1,23 до 2,32.

И същият въпрос в роботизираните серии

Шестнадесет проучвания, обхващащи 3897 роботизирани операции, зададоха въпроса отново и установиха същата посока с по-ясни числа. Преминаването зад перитонеума, вместо през него, спестяваше около четиринадесет минути оперативно време, изписваше мъжете почти с цял ден по-рано и намаляваше два конкретни проблема с около четири пети, а именно забавената чревна дейност след операцията и появата на ингвинална херния по-късно. Общите усложнения, кръвозагубата, състоянието на резекционните граници и континенцията на шест месеца съвпадаха. Нито един от двата достъпа не отстранява простатата по-добре. Единият просто нарушава по-малко по пътя си. Числото за хернията заслужава отделен ред, защото ингвинална херния, появила се година след операция на простатата, се приема за лош късмет от мъжа, на когото се случва, и се свързва с оперативния достъп от всеки, който чете обобщените числа, а разлика с такъв размер при нещо, изискващо втора операция за поправка, принадлежи на разговора за информираното съгласие.

Газът

Въглеродният диоксид се избира, защото се разтваря лесно в кръвта и не гори, а в повечето клиники работи при налягане между дванадесет и петнадесет милиметра живачен стълб. Това налягане прави три неща едновременно. Повдига коремната стена далеч от органите и създава работното пространство, притиска вените, връщащи кръвта към сърцето, и избутва диафрагмата нагоре, така че белите дробове имат по-малко място да се разширят, а през цялото време газът се резорбира постоянно през обвивката на корема ви в кръвообращението, където се превръща в киселина, която апаратът трябва да изведе, като ви диша по-усилено от обичайното. Нищо от това не е опасно при здрав мъж и всичко от това има значение при мъж, чиито бели дробове или сърце вече работят на предела си.

Попитайте при какво налягане работи клиниката. Петнадесет е често срещано, дванадесет е по-щадящо за кръвообращението, а клиниките, които са мислили по въпроса, ще имат готов отговор.

Наклонът

Достигането на простатата с инструменти, които идват отгоре, изисква червата да се отдръпнат от таза, гравитацията върши тази работа, когато масата наклони главата ви надолу с двадесет и пет или тридесет градуса, и вие оставате така през цялата операция, обезопасен с колани и подложки, за да не се плъзгате. Кръвта се събира в главата и гръдния ви кош. Налягането се повишава вътре в черепа и вътре в очите, лицето и клепачите ви се подуват, а белите дробове се притискат отдолу от газа и отгоре от нищо. Всеки един от тези ефекти се обръща, когато масата се изравни, което е най-успокояващият факт в този раздел и причината тази позиция да се използва толкова широко.

Някой е измерил частта за очите както трябва. При 59 мъже без глаукома вътреочното налягане е отчетено в шест момента по време на операцията. Самата анестезия го е понижила с 6,5 милиметра живачен стълб, един час газ и наклон го е повишил със 7,3, а към края на наклона то се е покачило с 10,2 над изходната стойност. Изравняването на масата го е върнало обратно, като отчитането след връщане в хоризонтално положение е било 20,1 срещу 20,0 преди началото на всичко, а мъжете, чиято операция е продължила над четири часа, са завършили с по-високи стойности от тези, при които е продължила под четири. При нито един от тях не е настъпило очно усложнение.

Следователно продължителността на операцията е променлива както за очите, така и за хирургията.

Отделно рандомизирано проучване при 66 мъже установи, че анестетикът променя размера на покачването. Тридесет минути след началото на наклона мъжете, поддържани с инхалационен анестетик, са имали вътреочно налягане средно 23,5, докато мъжете, поддържани с венозен пропофол, са били средно 19,9, а покачването спрямо изходното е било 6,0 срещу 2,1. Никой в двете групи не е пострадал, така че това не е повод за тревога, но е причина всеки мъж с глаукома или повишено вътреочно налягане да се увери, че анестезиологът знае много преди самия ден, тъй като избор на медикамент, който не струва нищо, премахва по-голямата част от покачването.

За кого лапароскопският достъп е по-малко подходящ

На почти никого не се отказва направо, а няколко състояния променят плана достатъчно, за да трябва да бъдат съобщени, преди да се запази дата. Глаукомата и всяка анамнеза за повишено вътреочно налягане стоят начело на този списък, заедно с предишна операция на ретината, а тежкият емфизем или хроничният бронхит са точно под тях, защото апаратът за дишане трябва да изведе резорбирания въглероден диоксид в допълнение към обичайното ви натоварване, а бели дробове, които вече работят на предела си, нямат какво повече да дадат. Лошо контролираната сърдечна недостатъчност реагира зле както на натиска върху връщащите вени, така и на обемното преразпределение от наклона. Повишено вътречерепно налягане, шънт или скорошна мозъчна операция изключват стръмната позиция, докато неврохирург не каже друго. Високото тегло също принадлежи тук, по по-тих начин. Тежкият корем натиска диафрагмата по-силно, след като газът влезе и масата се наклони, затова апаратът работи при по-високо налягане и анестезиологът наблюдава по-внимателно, а мъж с нелекувана сънна апнея отгоре на това заслужава истинска оценка, преди да му се предложи дата, тъй като успокояващ имейл не замества такава оценка.

Още три неща принадлежат на списъка по хирургични, а не по медицински причини.

Обширни предишни коремни операции правят трансперитонеалния достъп бавен и ни избутват зад перитонеума, а предишна лъчетерапия на таза оставя белези във всеки слой, от който зависи операцията, и превръща един лапароскопски случай в наистина труден, така че мъж, който е преминал през нея, принадлежи на най-опитния хирург в сградата. Много голямата простата намалява пространството в един вече малък таз и макар че размерът сам по себе си не спира нищо, той удължава операцията, която според предишния раздел е променлива и за очите, и за белите дробове. Изпратете ни ръста и теглото си, списъка с лекарствата си и очната си анамнеза заедно с останалите документи, тъй като това са нещата, които променят отговора ни, а не вашият PSA.

Преминаване към отворена операция

Понякога лапароскопската операция се превръща в отворена по средата. Кървене, което не спира под налягането на газа, сраствания, които не се освобождават, изгубена гледка, нараняване, което трябва да се възстанови директно, или техника, която отказва. Честотата в публикуваните лапароскопски серии е ниска, а обобщеното сравнение на двата достъпа не откри разлика между тях, като доверителният интервал на това сравнение е толкова широк, че простата констатация е единствено, че преминаванията са твърде редки, за да бъдат сравнявани надеждно. Самото преминаване е недраматично отвътре. Портовете се изваждат, прави се разрез в долната част на корема, същата операция продължава под пряк поглед и хирургът завършва с ръцете си там, където са били инструментите му.

Приемайте преминаването като решение, а не като злополука. Хирург, който преминава към отворена операция, когато гледката е лоша, е избрал вашата безопасност пред своята статистика, а хирург, който никога не е преминавал през кариерата си, е или изключителен, или подбира пациентите си много внимателно.

Формулярите за информирано съгласие трябва да го споменават. Нашите го правят.

Лапароскопска срещу роботизирана операция

Роботизираната хирургия замени конвенционалната лапароскопска в по-голямата част от богатия свят, при значително по-висока цена, а оправданието беше по-добри функционални резултати от по-фината дисекция на нервните снопчета. Две неща затрудниха правилната проверка на това твърдение. Рандомизирането на мъж между машина, за която е чел години наред, и техника, за която никога не е чувал, изисква разговор за съгласие, който повечето клиники предпочитат да избегнат, а хирург, еднакво умел и в двата достъпа, е достатъчно рядък, за да не достигат такива за проучванията. Пет екипа все пак успяха в рамките на две десетилетия и накрая някой обобщи резултатите им. Бяха идентифицирани пет рандомизирани проучвания, три екипа предоставиха индивидуални данни за пациентите, един даде публикувани числа, а петото беше затворено рано поради слабо набиране, което остави 1205 рандомизирани мъже в анализа.

• Континенцията на дванадесет месеца не показа значима разлика между двата достъпа, с отношение на шансовете 1,95 и доверителен интервал от 0,67 чак до 5,62, обхват, който спокойно включва и пълна липса на ефект.
• На три и на шест месеца роботът беше напред, значимо, така че мъжете с роботизирана операция ставаха сухи по-рано и стигаха до същото място.
• Потентността разказа друга история. Сред мъжете, които са били потентни преди това и са имали операция със съхранение на нервите, шансът да бъдат потентни на дванадесет месеца е бил четири пъти по-висок след роботизирана операция, с доверителен интервал от 1,63 до 10,09.
• Показателите за онкологичен контрол, резекционните граници и нуждата от допълнително лечение не показаха нищо, което да разделя двата достъпа.

Как да четете процент за континенция

Всяка клиника съобщава процент за континенция и почти никоя не посочва кое определение е дало това число. Три определения са в обща употреба, а именно изобщо без подложки, без подложки или с една тънка предпазна подложка, носена за спокойствие, и не повече от една подложка от какъвто и да е вид, и тези три, приложени към една и съща група мъже, дават числа, които се различават повече, отколкото някога е правила която и да е хирургична техника. Представете си сто мъже година след операцията. Шестдесет от тях не използват нищо. Двадесет държат тънка подложка в джоба си за спокойствие и рядко я ползват, а двадесет носят по една всеки ден. Строгото определение нарича това шестдесет процента континентни. Определението с предпазната подложка го нарича осемдесет. Най-свободното определение го нарича сто.

Изследователи в рандомизирано многоцентрово проучване взеха 718 мъже и провериха всяко определение спрямо единственото нещо, което би трябвало да реши въпроса, а именно дали самият мъж отговаря с да, когато бъде попитан дали страда от инконтиненция. На три месеца определението с предпазната подложка съвпадаше най-добре със собствената му преценка, на шест и на дванадесет месеца най-добре съвпадаше строгото определение без подложка, а най-свободното определение съвпадаше слабо във всеки един момент. Авторите препоръчаха всички да съобщават числото за нула подложки и да спрат да смесват определенията.

Практическата полза от това заключение

Когато клиника ви изпрати процент за континенция, отговорете с едно изречение, с което питате кое определение използва и в кой момент от време. Клиника, която съобщава 95 процента по най-свободното определение на дванадесет месеца, и клиника, която съобщава 80 процента по строгото определение на дванадесет месеца, може напълно да описват еднакви резултати, а само едната от тях ви е казала нещо. Числото, което се сравнява между клиниките, е делът на мъжете, които изобщо не използват подложка на дванадесет месеца. Всичко останало е друг въпрос, носещ същия знак за процент.

Денят и седмицата след това

Гладуване от полунощ, по възможност сутрешна операция и обща анестезия с дихателна тръба. От два до четири часа вътре. Събуждате се с четири или пет превръзки колкото монета, катетър, понякога дрен и възпалено гърло от тръбата. Сестрите ще ви изправят още същата вечер, което едновременно измества задържания газ и намалява риска от тромби. Повечето мъже хапват леко на следващия ден и си тръгват на втория или третия. Преди всичко това хирургът маркира къде ще бъдат портовете, следвайки формата на корема ви и всеки белег, който вече стои върху него, а доза антибиотик се влива с началото на анестезията. Дрен остава за един ден там, където съединението е изисквало допълнителна работа или дисекцията на лимфните възли е била разширена, и се изважда, щом течността през него стане бистра и с малък обем. Възпаленото гърло от дихателната тръба отшумява за един ден и изненадва повече мъже, отколкото раните.

Раните и подуването

Раните от портовете се нуждаят от много малко. Пазете ги сухи два дни, после се къпете нормално и ги подсушавайте с потупване, и очаквайте малко натъртване, което се разпространява надолу под действието на гравитацията и изглежда по-зле на четвъртия ден, отколкото на втория. Местата от дванадесет милиметра имат шев в по-дълбокия слой, което спира образуването на херния там по-късно, и точно тези две болят най-дълго и се усещат опънати около седмица след това. Подуването и натискът от газа отнемат три или четири дни, за да преминат, а ходенето ги изчиства по-бързо от всяко лекарство. Болката във върха на рамото изненадва мъжете, които са били предупредени само за корема си.

Катетърът и връщането към обичайния живот

Катетърът остава от седем до четиринадесет дни независимо от достъпа, тъй като съединението вътре зараства по свой собствен график и не се съобразява с това как хирургът е стигнал до него, а вдигането на тежести отпада за шест седмици, за да издържат дълбоките шевове на местата на портовете, докато вършат своята работа. Работата на бюро се възобновява на две седмици, а физическата работа на шест. Шофирането изчаква, докато аварийно спиране не предизвиква никакво колебание, което при повечето мъже е през третата седмица. Изпускането след изваждането на катетъра следва точно модела, описан на страницата ни за радикална простатектомия, тъй като реконструкцията е идентична.

Избор на клиника за тази операция

Конвенционалната лапароскопска простатектомия възнаграждава опита по-стръмно от другите два достъпа, затова въпросите по-долу са насочени към хирурга, а не към болницата. Изпратете ги със съобщение и четете отговорите един срещу друг. Четири въпроса ви струват по едно съобщение всеки и подреждат клиниките по-бързо от каквото и да е четене на уебсайтове. Използвайте еднакъв текст за всяка клиника, на която пишете, тъй като въпрос, формулиран малко по-различно, се връща с малко по-различен отговор и сравнението тогава не означава нищо.

• Колко лапароскопски радикални простатектомии е извършил посоченият хирург през кариерата си и колко през последните дванадесет месеца.
• Какъв достъп използва за тази операция, през корема или зад него, и какво конкретно би го накарало да промени този план в моя случай.
• Какъв дял от неговите собствени пациенти изобщо не използва подложка на дванадесет месеца, отчетено чрез въпросник, а не по памет.
• Колко често преминава към отворена операция и какви са били причините последните няколко пъти.

Широка таблица. Движете настрани на тесен екран, за да стигнете до последната колона.

Цена, пътуване и полет към дома

Предвидете от единадесет до петнадесет нощувки. Две отиват за пристигане, кръвни изследвания, анестезиологичен преглед и проверка на вътреочното налягане, когато анамнезата го налага, две или три за болницата, а останалите за периода между изписването и изваждането на катетъра, който завършва с преглед в деня преди да си тръгнете.

Разрешение за полет се дава, когато ходите без затруднение, нямате температура, нямате секрет от раните и уринирате, след като катетърът е изваден, което при повечето мъже става между осмия и дванадесетия ден, а газът, задържан в корема, се разширява леко в самолетната кабина, така че ранен полет при все още подут корем е неудобен, но не е опасен, като допълнителните дни изчакване се оказват по-лесни от обясняването на едно мъчително пътуване след това. Рискът от тромби остава над нормалния няколко седмици след операция в таза, затова осигуряваме чорапи, предписваме инжекции, когато е правена дисекция на лимфни възли, и ви молим да се разхождате в кабината всеки час. Прибирането у дома с все още поставен катетър работи безпроблемно, когато лекар при вас е потвърдил писмено, че ще го извади, а ние изпращаме оперативния протокол, указанията за изваждане и директния ни телефон, преди да отлетите.

Четири неща променят цената на тази операция. Достъпът и дали е включена дисекция на лимфните възли, броят болнични нощувки, дали хистологичното изследване на целия материал е в посочената сума и дали контролните прегледи преди заминаването се броят отделно. Поискайте и четирите в писмен вид.

Изпратете ни биопсичния резултат с групата по степен и броя на позитивните проби, резултата от ЯМР на простатата заедно с изображенията на диск или линк, историята на PSA с дати, всяка костна или PSMA сцинтиграфия, пълен списък с лекарства, ръста и теглото си и бележка за всяка предишна операция на корема, слабините или очите. Уролог прочита всичко това и отговаря безплатно, включително с отговорите, които казват, че лапароскопският достъп не е подходящ за вас или че операцията не е подходяща за вас. След това един координатор остава с вас от първото съобщение, докато се приберете у дома, и е на разположение по WhatsApp след това толкова дълго, колкото ви е необходимо. В сградата се говорят английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, всичко останало се превежда при поискване, придружителят ви спи в стаята, хотелът и трансферите от летището се резервират около оперативната дата, халал, вегетарианска и диабетична храна са нещо обичайно тук, на партера има молитвена стая, а поканата за виза се изпраща около десет дни предварително. След като се приберете у дома, изпратете PSA на шестата седмица и всеки следващ резултат и уролог тук ще ги прочете без такса.

На тази страница не са посочени цени. Всяка сума, предложена преди уролог да е прочел изследванията ви, е подбрана, за да спечели запитване.

Често задавани въпроси за лапароскопската простатектомия

Седем въпроса достигат до нас всяка седмица от мъже, които преценяват този метод спрямо робот.

Източници

1. Haney CM, Kowalewski KF, Westhoff N, Holze S, Checcuci E, Neuberger M, et al. Robot-assisted versus conventional laparoscopic radical prostatectomy, a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. European Urology Focus. 2023;9(6):930-937.
2. Holze S, Kuntze AS, Mende M, Neuhaus P, Truss MC, Do HM, et al. Assessment of different continence definitions in the context of the randomized multicenter prospective LAP-01 trial. European Journal of Medical Research. 2024;29(1):58.
3. Wang K, Zhuang Q, Xu R, Lu H, Song G, Wang J, et al. Transperitoneal versus extraperitoneal approach in laparoscopic radical prostatectomy, a meta-analysis. Medicine. 2018;97(29):e11176.
4. Uy M, Cassim R, Kim J, Hoogenes J, Shayegan B, Matsumoto ED. Extraperitoneal versus transperitoneal approach for robot-assisted radical prostatectomy, a contemporary systematic review and meta-analysis. Journal of Robotic Surgery. 2022;16(2):257-264.
5. Shirono Y, Takizawa I, Kasahara T, Maruyama R, Yamana K, Tanikawa T, et al. Intraoperative intraocular pressure changes during robot-assisted radical prostatectomy, associations with perioperative and clinicopathological factors. BMC Urology. 2020;20(1):26.
6. Yoo YC, Shin S, Choi EK, Kim CY, Choi YD, Bai SJ. Increase in intraocular pressure is less with propofol than with sevoflurane during laparoscopic surgery in the steep Trendelenburg position. Canadian Journal of Anesthesia. 2014;61(4):322-329.