Лазерна литотрипсия - лазерно лечение на бъбречни камъни

В уретера работи всеки лазер. Вътре в бъбрека изборът започва да личи.

Рандомизирано проучване сравни две лазерни технологии една срещу друга и установи равенство при камъни в канала и голяма разлика при камъни в бъбрека. Това единствено разделение обяснява по-голямата част от спора, който ще прочетете другаде, и означава, че полезният въпрос е къде се намира вашият камък и как планира да работи хирургът, преди някой изобщо да спомене апаратура.

Какво представлява лазерната литотрипсия

Операцията тук започва с тънък телескоп, който преминава нагоре по естествения път от пикочния мехур към камъка, стъклено влакно не по-дебело от конски косъм минава през работния му канал и импулси светлина, доставени през това влакно, разглобяват камъка. Нищо не се срязва и цялата операция се случва през път, който тялото вече има, и затова хората си тръгват същия ден без рана, която да показват на някого.

В това описание се крият три решения и всяко от тях се взема, преди влакното да бъде включено. Те имат по-голямо значение за резултата ви от всяко име на марка, отпечатано върху апарата, а само едно от трите се появява на типичната страница на клиника.

Прах или фрагменти, едно до друго

Два начина за използване на едно и също влакно, като хирурзите имат категорични мнения и за двата. Таблицата показва какво струва и какво дава всеки от тях.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Обърнете внимание, че нито една от колоните не е по-добрата. Те са отговори на различни ситуации, а хирург, който използва един и същ подход при всеки камък, всъщност изобщо не взема решение.

Как светлината разглобява камъка

Повечето хора си представят нещо, което се пръска, сякаш камъкът е ударен. Това, което всъщност се случва, е по-близо до пробиване. Водата поглъща дължината на вълната, която произвеждат тези лазери, затова импулсът изварява мъничък обем течност на върха на влакното, този парен мехур отваря път, останалата част от импулса го пресича и попада върху камъка, а пристигащата там енергия загрява и изпарява малък кратер от минерала. Повторете това няколко хиляди пъти и камъкът го няма. Нищо в процеса не зависи от ударна вълна или сблъсък и затова влакното трябва да стои почти допряно до камъка, за да направи каквото и да било, и затова един милиметър разстояние може да пропилее цял импулс. Хирурзите описват добрата лазерна работа като скучна точно по тази причина, тъй като тя се състои в задържане на върха на влакното стабилно срещу движеща се мишена в движещ се орган в продължение на четиридесет минути, а необходимото умение е търпение, а не нещо, което апарат може да осигури.

Защо това променя въпросите, които трябва да зададете

Тъй като ефектът е термичен и локален, значение имат променливите, които контролират колко топлина попада и къде, както и колко бързо тя се отвежда. Енергията на импулс определя дълбочината на кратера. Импулсите в секунда определят колко бързо върви работата и колко топлина се натрупва. Диаметърът на влакното определя колко от канала на ендоскопа остава свободен за иригация. Нито едно от тези неща не е марка. Всички те са числа, които хирургът избира, а клиника, която хвали апарата и никога настройките, описва най-малко интересната част от операцията. Има едно изключение, което заслужава да бъде признато. Лазер, който не може да поддържа високи честоти на импулсите, не може да разпрашава ефективно, така че много стар апарат наистина ограничава това, което хирургът може да предложи, и това е минимално ниво, което трябва да бъде покрито, а не предимство за продаване.

Какво оставя след себе си разпрашаването

Разпрашаването превръща камъка в частици, достатъчно фини, за да излязат с урината, така че операцията завършва, без някой да трябва да изважда каквото и да било. Това звучи като чист завършек. На практика означава, че изчистването се случва у дома, през седмиците след полета ви, и никой не го наблюдава. От това следват две неща. Първото е, че изследването, направено ден след операцията, не може да ви каже дали лечението е подействало, тъй като прахът изглежда като прах, независимо дали предстои да излезе, или да се утаи в долно джобче и да остане там. Преценката на случай с разпрашаване изисква изследване около третия месец, а клиника, която ви цитира процент на пълно изчистване от сутринта след операцията, е измерила нещо съвсем друго. Второто е анализът на камъка. Фрагмент, изваден с кошничка, отива в лабораторията същия ден, докато прахът трябва да бъде уловен от вас, у дома, с цедка, през следващите седмици, а много хора така и не успяват.

Компромисът, който повечето хирурзи всъщност използват

Разпрашаване на основната маса на камъка и изваждане на едно или две представителни парчета преди приключване. Никой не публикува това като техника, защото тя няма име и няма какво да се продава с нея. Това е, което много внимателни хирурзи всъщност правят. То дава по-кратка операция, по-малка вероятност да е нужен стент и материал за лабораторията, а струва няколко допълнителни минути. Попитайте дали това е планът. Когато хирургът възнамерява да разпраши всичко и да не изпрати нищо, попитайте как се предполага да разберете от какво е бил съставен вашият камък.

Какво установи рандомизираното сравнение

Спорът между двете техники се води години наред на основата на мнения. После някой го рандомизира и избра най-трудното място в бъбрека, за да го провери. Шестдесет и трима пациенти с камъни в долното джобче на бъбрека бяха разпределени на случаен принцип към фрагментиране с активно изваждане с кошничка или към разпрашаване със спонтанно излизане и бяха оценени с компютърна томография три месеца по-късно. Разпрашаването изчисти 87,1 процента срещу 65,6 процента за фрагментирането, разлика, която достигна статистическа значимост, а оперативното време също беше по-кратко при разпрашаването, 78 минути срещу 93. Честотата на температура след операцията не се различаваше между групите.

Защо долното джобче е показателният случай

Там гравитацията работи срещу вас. Долната чашка се намира в дъното на бъбрека и се дренира нагоре, така че всичко, останало в нея, трябва да пътува срещу наклона, за да излезе, а фрагменти от два или три милиметра редовно изобщо не излизат. Това е мястото, където изваждането с кошничка би трябвало да печели, тъй като парче, извадено на ръка, няма как да не излезе. То все пак загуби и най-вероятното обяснение е, че кошничката не може да достигне всеки ъгъл, докато прахът може да бъде промит от ъгли, които кошничката никога не вижда. Възможно е да действа и нещо друго, тъй като преследването на всеки фрагмент с кошничка означава многократно вкарване и изваждане на ендоскопа, което удължава случая, дразни канала и прави стента по-вероятен, а нищо от това не помага на пациента през следващите седмици. Приемете резултата като предупреждение срещу самоувереността, а не като правило, защото 63 пациенти в един център са скромно проучване и то сочи в обратната посока на това, което повечето хирурзи биха предсказали.

Холмиев лазер и тулиев влакнест лазер

Доминират две технологии, а по-новата е рекламирана достатъчно силно, за да пристигат пациенти, които я искат по име. Холмиевият лазер е стандартът от три десетилетия. Тулиевият влакнест лазер се появи наскоро, произвежда светлината си по различен начин, доставя далеч по-високи честоти на импулсите и работи през по-тънки влакна. Изследователи проведоха уретероскопия като еднодневна процедура при 120 пациенти с единия или другия лазер, след което провериха всеки от тях с компютърна томография на третия месец, което е взискателният начин това да бъде измерено. След една-единствена сесия 92 процента от групата с тулий бяха чисти срещу 67 процента от групата с холмий. Оперативното време беше 49 минути срещу 57, а кървене, което влошаваше видимостта на хирурга, се случи в 5 процента от случаите с тулий срещу 22 процента от случаите с холмий. Авторите заключиха, че тулиевото влакно се очертава като лазер на избор.

Какво проучването не реши

Едно проучване в един център, с хирурзи, които са учели единия апарат, докато са имали дълга практика с другия, не може само по себе си да затвори такъв въпрос. Коментар, публикуван заедно с него, посочи точно това. Цената също принадлежи към разговора, тъй като по-новият апарат е по-скъпият и някой плаща за него, а отделение, което току-що е купило такъв, има интерес от отговора, който ви дава. Това, което числата установяват, е, че разликата е достатъчно голяма, за да бъде приета сериозно, и заслужава въпрос, а това е по-силна позиция от тази, която повечето твърдения за апаратура в медицината изобщо достигат.

Къде марката престава да има значение

Ето детайла в това проучване, който никой не слага в брошура, и за повечето читатели това е най-полезното изречение на тази страница. Разделени по локализация, камъните в канала бяха изчистени в 100 процента от случаите с холмиевия лазер и в 100 процента от случаите с тулиевия влакнест лазер. Всяка разлика между двете технологии идваше от камъните вътре в бъбрека, където изчистването беше 86 процента срещу 49 процента. Така че ако вашият камък е в уретера, което е най-честата причина някой да има тази операция, проучването казва, че лазерът в залата не прави измерима разлика за това дали ще си тръгнете чисти. Ако камъкът ви е вътре в бъбрека, особено в долно джобче, то казва обратното.

Как да използвате това, когато сравнявате клиники

Разберете къде е вашият камък, преди да претегляте каквото и да е твърдение за апаратура. Камък в уретера, лекуван от опитен хирург на добре поддържана холмиева система, не е компромис и не би трябвало да се остойностява като такъв. Бъбречен камък, особено камък в долния полюс, е случаят, в който въпросът кой лазер притежава отделението става разумен и подкрепен с доказателства. Формулирайте въпроса внимателно. Какъв лазер имате е въпрос с отговор да или не, който ви казва малко, докато какво използвахте при последните десет камъка в долния полюс и какво показаха изследванията на третия месец е въпрос, на който може да отговори само отделение, което проследява собствените си резултати.

Много малко отделения могат да отговорят на него.

Камъкът, който бяга

Всеки импулс не само реже, но и бута. Камък, който стои свободно в канала, бива избутван назад, понякога по сантиметър наведнъж, и камък, който е започнал в лесен обхват, може да се озове обратно в бъбрека, където твърд ендоскоп не може да го последва. Хирурзите наричат това ретропулсия, а пациентите я откриват, когато план за петнадесет минути стане час. Съществуват и по-лоши последици от загубеното време. Камък, избутан обратно в бъбрека от позиция ниско в канала, може да наложи гъвкав ендоскоп, който не е бил подготвен, или второ посещение, или стент междувременно, което превръща обикновена еднодневна процедура в по-дълъг и по-скъп епизод.

Подготовката е по-евтина от повторното посещение.

Какво я намалява

По-ниската енергия на импулс бута по-малко, което е още една причина настройките за разпрашаване да подхождат на камък, който има място да се движи. Кошничките, поставени отвъд камъка, го задържат на място, докато влакното работи. Оформянето на импулса, при което апаратът разделя един импулс на две части, така че втората да премине през мехур, създаден от първата, е проектирано точно за този проблем и намалява избутването, а и трите отговора са въпрос на техника, а не на апаратура, с изключение на последния, така че хирург, който е обмислил ретропулсията преди началото на случая, ще я спомене, без да бъде питан.

Настройките са истинската спецификация

Четири числа описват тази операция. Три казват какво прави лазерът във всеки момент, а четвъртото казва какво е решил да приеме хирургът.

1. Енергия на импутс, измерена в джаули. Ниските стойности стържат и разпрашават, високите копаят и разцепват. Повишаването ѝ увеличава както избутването на камъка, така и захапката.
2. Импулси в секунда, измерени в херци. Регулаторът на скоростта. По-високите честоти приключват по-бързо и влагат повече топлина в секунда в течността около влакното.
3. Обща мощност, която е просто произведението на двете. Апарат, работещ на 10 вата, се държи много различно в зависимост от това дали мощността идва от мека настройка с висока скорост, или от твърда с ниска скорост.
4. Диаметър на влакното, в микрони. По-тънкото влакно се огъва по-навътре в бъбрека и оставя повече от канала свободен за иригация, която поддържа полето чисто и температурата ниска.

Тези четири неща си взаимодействат и именно взаимодействията са цялото майсторство. Повишаването на мощността скъсява операцията и загрява бъбрека. Изтъняването на влакното подобрява иригацията и намалява колко енергия може да носи всеки импулс. Повишаването на честотата на импулсите, за да се разпрашава по-бързо, вдига и температурата, докато свалянето на честотата, за да се запази хладно, означава по-дълга анестезия, а по-дългата анестезия носи свои малки рискове. Всеки опитен хирург работи някъде в рамките на този набор от компромиси и къде точно работи е далеч по-добър въпрос от това кое лого е на конзолата.

• Какви настройки планирате за камък с моя размер и плътност и защо точно тези.
• Ще разпрашавате, ще фрагментирате, или по малко и от двете.
• Как ще се управлява иригацията, докато лазерът работи, и ще се използва ли достъпен кожух.

Три въпроса. Отговорите тежат повече от всяка брошура.

Ендоскопът и достъпният кожух

Половината от лазерната литотрипсия е лазерът. Другата половина е система за доставяне, която изобщо не се рекламира. Твърдият ендоскоп покрива долните две трети от канала, което обхваща голям дял от камъните, стигащи до оперативна програма. Гъвкавият, достатъчно управляем, за да се огъне обратно към себе си, достига в бъбрека и в джобчетата, които се отварят надолу, а качеството на това огъване решава дали камък в долния полюс изобщо може да бъде лекуван.

Между ендоскопа и тялото стои достъпният кожух, гладка тръба, прокарана първа по канала, за да може ендоскопът да влиза и излиза многократно, без да охлузва нищо, и той също така дава на иригационната течност път обратно навън, което поддържа ниско налягането в бъбрека и отвежда топлината. Случай с кошничка изисква кожух, тъй като ендоскопът излиза и се връща за всеки фрагмент. Случай с разпрашаване понякога може да протече без него, а пропускането му избягва малкия риск от охлузване на канала при влизане, с цената на по-високо налягане в бъбрека, докато лазерът работи. Нито един от изборите не е безплатен. Нищо от това не се появява в ценовата листа. Всичко това решава как ще протече операцията.

Топлината и частта, която никой не рекламира

Какво показа лабораторен модел за температурата

Тъканта започва да се уврежда някъде около 43 градуса, което е само около 6 градуса над телесната температура. Изследователи поставиха термодвойка до влакно в симулиран уретер и го активираха при обичайни клинични настройки, като променяха иригацията. При добра иригация през твърд ендоскоп изобщо не настъпи опасно покачване. При гъвкав ендоскоп и мощност от 10 вата или повече прагът беше преминат за секунди, а при изключена иригация всяка настройка го преминаваше. Успокояващата половина от находката е, че температурите се връщаха до безопасни нива в рамките на няколко секунди след спиране на лазера, така че рискът принадлежи на дълго непрекъснато активиране в зле иригиран бъбрек, а не на лазерната литотрипсия изобщо.

Обзор върху лазерната безопасност направи практическото заключение. Ниските честоти на импулсите и правилната иригация са това, което предотвратява термичното увреждане, а повишаването на честотата, за да се спести време, е там, където стои опасността, тъй като загряването расте с мощността и особено с високите честоти на импулсите. Това е лишено от блясък изречение. То е и причината апаратите с висока мощност да не са автоматично по-добри апарати. Мощността е таван. Никой не работи с конзола на нейния таван. Конзола от сто вата, използвана разумно, работи на петнадесет, а числото на предния панел ви казва какво би могъл да направи хирургът, а не какво ще направи.

Широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, за да достигнете всички колони.

Какво се случва в деня на операцията

Ако каналът не допуска ендоскопа

Приблизително един пациент на десет има уретер, твърде тесен, за да приеме инструмента в деня на операцията, и правилната реакция е да се постави стент, да се спре и да се върнете след седмица или две, щом каналът се е отпуснал около него. Това звучи като провал, а е точно обратното. Насилването на инструмент нагоре по канал, който не го приема, е начинът, по който уретерите се разкъсват, а хирург, готов да спре, ви показва точно преценката, която бихте искали, ако нещо по-тежко се обърка. Когато пациентът е пристигнал със самолет, натискът да се продължи е реален и идва от календара, а не от анатомията. Предпочитаме да ви запишем втора дата, вместо да обясняваме разкъсан уретер, и го казваме на консултацията, за да не бъде никой изненадан в деня на операцията. Стентът, който се поставя в такъв ден, върши полезна работа, докато чакате, тъй като канал, държан отворен две седмици, се разширява от само себе си и вторият опит почти винаги е безпроблемен.

Стентът и как да го избегнете

Хората помнят стента, а не лазера. Мека пластмасова тръбичка, минаваща от бъбрека до пикочния мехур, държи канала отворен, докато отокът спада, и причинява болка в хълбока при уриниране, често позиви, видима кръв и натрапчив дискомфорт, който спира в деня на отстраняването ѝ. Дължината има значение. Стент, отрязан твърде дълъг, дразни пикочния мехур всеки път, когато той се пълни, така че размерът, избран според вашия ръст, е един от тихите детайли, които решават как ще се усещат следващите две седмици.

Някои отделения оставят прикрепен конец, за да може стентът да излезе у дома на уговорен ден без посещение в клиника, и за човек, който е пътувал далеч, тази възможност заслужава въпрос, преди да резервирате обратните полети, тъй като може да скъси пътуването с няколко дни.

Рискове, които да знаете предварително

Първо честите и леките, после тези, които променят плана. Кръв в урината в продължение на няколко дни се случва на почти всеки и преминава сама, без да се прави нищо по въпроса. Парене и често уриниране също се очакват и двете са по-изразени, докато стентът е поставен. Коликата при излизане на прах или фрагменти след това е нормална и се лекува с обезболяващи. Отвъд тях, уринарната инфекция е причината предоперативната урокултура да има значение. Инфекцията под налягане бързо става сериозна. Увредата на лигавицата на канала е рядка и обикновено се овладява с оставяне на стент за няколко седмици, значително разкъсване е рядкост, а стеснението на уретера месеци по-късно е още по-рядко, като е късното усложнение, най-тясно свързано с труден канал, дълга операция или топлина. Тази последна връзка е причината горният раздел за температурата да съществува. Стриктура, появила се шест месеца след безпроблемна операция, е от нещата, които никой не свързва с лазерните настройки в деня на операцията, а именно в настройките е поет рискът.

Този, който изисква отговор същия ден

Температура над 38 градуса с втрисане, във всяка държава, по всяко време след тази операция, означава болница, а не съобщение. Всичко останало в списъка по-горе може да почака до сутринта. Това не може, а хората, които се справят зле, почти винаги са тези, които са изчакали да видят дали няма да премине от само себе си.

След това и фрагментите

Малките остатъци не са нищо

Парчета от 4 милиметра или по-малко, които не причиняват симптоми, отдавна се наричат клинично незначими, а група, която ги проследи, вместо да приема това за даденост, установи друго. При проследяване на пациенти с такива фрагменти в продължение на поне две години 26,3 процента са имали симптомен епизод, изискващ лечение, а фрагментите са се увеличили при 21,1 процента, докато метаболитните изследвания не са предсказали кои от тях ще нараснат. Затова разумният план след всеки лазерен случай е изследване на обявен интервал, с най-големия останал фрагмент, записан в милиметри, а не устно успокоение в отделението.

Пийте достатъчно, за да поддържате урината бледа през първите седмици, тъй като прахът се нуждае от поток, за да се придвижи, и прецеждайте това, което отделяте, ако е използвано разпрашаване, като запазвате уловеното за предаване, защото съставът решава плана за профилактика и няма друг начин той да бъде установен. Половината от хората, които образуват един камък, образуват друг в рамките на пет до десет години, така че анализът е разликата между лечение и просто поправка. Поискайте го. Очаквайте болката в хълбока, докато стентът е поставен, и очаквайте тя да свърши в рамките на ден след отстраняването. Честната проверка за един лазерен случай е контролно изследване около третия месец, тъй като всичко по-рано измерва оток и прах, а не резултата.

Цена, пътуване и прибиране със самолет

Планирайте четири до шест нощувки в страната. Това покрива пристигането, оценката и резултата от урокултурата, операцията, една нощ наблюдение и преглед преди да заминете, и се удължава с два или три дни, когато стентът се отстранява тук, а не у дома.

Годност за полет и какво оформя офертата

Налягането в кабината не вреди на лекуван бъбрек. Датата се определя от температура, кървене и болка, затова повечето хора получават разрешение 24 до 48 часа след операцията, а пътуването със самолет с поставен стент е напълно нормално, при условие че отстраняването му е уговорено у дома и потвърдено, преди да заминете. Дългите полети заслужават две малки предпазни мерки, а именно постоянно пиене на вода по време на пътуването и ходене по пътеката от време на време, тъй като концентрираната урина и неподвижността са неблагоприятни за бъбрек, който току-що е бил опериран. Четири неща променят цената, а именно обемът на камъка и дали една сесия ще го изчисти, дали се използват стент и достъпен кожух, дали престоят е еднодневен или с нощувка и дали анализът на камъка и метаболитното изследване са включени в това, което ви се предлага.

След като се приберете у дома

Проследяването не струва нищо. Изпратете изследването от третия месец, изпратете анализа на камъка, ако е направен другаде, изпратете снимка на заключението на какъвто и да е език и ние ще го прочетем и ще ви отговорим толкова дълго, колкото искате да бъдем ангажирани. Нищо в тази уговорка не зависи от това дали сте лекувани тук и отговаряме на хора, оперирани другаде, които искат второ разчитане на резултата, като никъде на тази страница не публикуваме цифри, тъй като цена, предложена преди някой да е измерил камъка ви, е число, избрано да спечели запитване.

Чести въпроси за лазерната литотрипсия

Почти всяко първо съобщение съдържа един от тези въпроси.

Литература

1. Ulvik O, Aesoy MS, Juliebo-Jones P, Gjengsto P, Beisland C. Thulium fibre laser versus holmium:YAG for ureteroscopic lithotripsy. Outcomes from a prospective randomised clinical trial. European Urology. 2022;82(1):73-79.
2. Yildirim U, Ezer M, Uslu M, Guzel R, Sarica K. Comparison of dusting and fragmentation methods in the flexible ureteroscopic treatment of kidney lower calyx stones. Urolithiasis. 2023;51(1):21.
3. Winship B, Wollin D, Carlos E, Peters C, Li J, Terry R, et al. The rise and fall of high temperatures during ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Journal of Endourology. 2019;33(10):794-799.
4. Corrales M, Panthier F, Solano C, Candela L, Traxer O. Laser safety, warnings, and limits in retrograde intrarenal surgery. Actas Urologicas Espanolas. 2024;48(1):19-24.
5. Corrales M, Traxer O. Re. Thulium fibre laser versus holmium:YAG for ureteroscopic lithotripsy. European Urology. 2023;83(2):184-185.
6. Altunrende F, Tefekli A, Stein RJ, Autorino R, Yuruk E, Laydner H, et al. Clinically insignificant residual fragments after percutaneous nephrolithotomy. Medium-term follow-up. Journal of Endourology. 2011;25(6):941-945.