Лапароскопска урологична хирургия

Достъпът до тялото ви се избира от обучението на вашия хирург. Резултатът ви се определя от броя на неговите случаи.

Пациентите идват с въпроса дали операцията им може да се направи през малки отвори. Това е грешният пръв въпрос. При операциите на бъбрек, простата и надбъбречна жлеза публикуваните сравнения показват по-малки рани и по-малка кръвозагуба при хирургията през малки отвори, както и онкологични резултати, които следват хирурга и тумора, а не разреза. Ето какво доказателствата наистина разграничават и какво не.

Кой избира достъпа

Двама мъже с еднакъв бъбречен тумор, на еднаква възраст и с еднаква физическа форма влизат в две болници в един и същи град. Единият си тръгва с три малки белега и се прибира у дома на третия ден. Другият си тръгва с белег, минаващ под ребрата, и се прибира на шестия. На никого от двамата не е предложен избор и туморът на никого от тях не е решил нищо. Решило го е това коя операция е научен да прави хирургът пред него и коя прави най-често, и никой не го е казал на глас в нито една от двете консултации. Започнете оттук, защото това начало издържа срещата с литературата по-добре от всяко твърдение, че един достъп побеждава друг. Лапароскопската хирургия, тоест операцията през малки портове с камера и дълги инструменти, наистина щади повече коремната стена. Раните излизат по-малки, кръвозагубата по-ниска, престоят по-кратък. Тези предимства са реални, измерими и многократно доказани. Нито едно от тях не замества онова, което всъщност предсказва как ще завърши една онкологична операция.

Един хирург, опериращ 165 мъже, намали наполовина собствената си честота на усложнения и свали дела на положителните резекционни линии от 29,1 процента на 5,5 процента, без изобщо да променя техниката. Просто направи повече такива операции.

Същите ръце. Същите инструменти. Пет пъти разлика.

Затова въпросът към една болница никога не е дали изобщо предлага хирургия през малки отвори, тъй като почти всяка болница вече твърди, че я предлага. Попитайте вместо това колко операции точно от вашия вид прави този конкретен хирург за една година и по кой достъп ги прави най-добре. Някой, който прави четиридесет отворени частични нефректомии годишно, ще ви послужи по-добре от някой, който прави четири лапароскопски. Обратното е също толкова вярно. Тази страница показва къде достъпът наистина има значение, къде няма и какво да питате, така че отговорът да описва вас, а не оборудването.

Какво означава тук хирургия през малки отвори

Газ, портове и камера

Коремът се изпълва с въглероден диоксид, за да повдигне стената далеч от органите и да създаде работно пространство. През тази стена минават три или четири порта, всеки с диаметър от пет до дванадесет милиметра. През единия влиза камера, а през останалите инструментите, и хирургът работи, гледайки екран вместо самото оперативно поле. Накрая всичко отстранено излиза през леко разширено място на порт или през малък отделен разрез, в торбичка, така че нищо да не докосва раната по пътя навън. Тази торбичка има по-голямо значение, отколкото звучи, тъй като провлачването на тумор през мястото на порт е начинът, по който туморни клетки се засяват там, където никога не са растели, и дисциплината да се използва всеки път е част от това, което отличава правилно обучения хирург през малки отвори от някой, който импровизира със същото оборудване.

Думите, които се появяват в документите ви

Докладите и информираните съгласия в тази област използват многократно малък набор от думи и термините по-долу покриват почти всичко от него.

Два пътя навътре и защо това има значение

Операциите на бъбрек и надбъбречна жлеза могат да се достигнат отпред, през коремната кухина, или странично, през пространството зад нея. Предният път дава повече място и ориентири, които всеки хирург разпознава. Задният път достига бъбрека директно, без да се нарушават червата, което има голямо значение при човек с предишна коремна операция, чиито черва са слепени от сраствания. Хирурзите имат силни предпочитания тук и двата пътя работят добре в обучени ръце. Ако сте имали предишна операция в корема, попитайте дали задният път е възможен, защото този един въпрос понякога променя целия план.

Три достъпа до един и същи орган

Почти всяка голяма урологична операция вече може да се направи по три начина и трите се различават по-малко по това какво се отстранява, отколкото по това как ръцете на хирурга го достигат.

Отворена. През малки отвори. През малки отвори с конзола.

Отворената хирургия не е изчезнала

Отворената операция дава пряка видимост, пряко докосване и възможно най-бърз контрол при кървене, срещу цената на по-дълга рана, повече болка и по-бавно възстановяване. Тази размяна си струва в определени ситуации, включително при много големи тумори, тумори, растящи в голямата вена, поле, белязано от предишна операция или лъчелечение, и всеки случай, при който бързината на контрола е по-важна от козметиката. Хирург, който посяга към отворения достъп в тези случаи, упражнява преценка. Отделение, което никога не прави отворена операция, е загубило възможност, която един ден ще му трябва, и денят, в който му трябва тази възможност, е ден, в който някой кърви.

Средният път с ръчна асистенция

Лапароскопията с ръчна асистенция поставя едната ръка на хирурга вътре през порт, достатъчно голям, за да я пропусне, като запазва усещането за допир, докато по-голямата част от предимството при раната остава. В едно сравнение на 124 операции за рак на бъбрека групата с ръчна асистенция е отнела повече време в операционната, 204 минути срещу 181, и е загубила много по-малко кръв, 161 милилитра срещу 630. Честотата на усложненията е била сходна, 7,4 и 10 процента, нищо не е трябвало да се превръща в отворена операция, а петгодишните онкологични резултати са съвпаднали.

Роботизираната операция е лапароскопия с по-добри китки

Роботизираната операция се смята за лапароскопска операция. Същите портове, същият газ, същата камера. Инструментите се управляват от конзола на няколко метра и имат китки, които се сгъват. Тази разлика има най-голямо значение там, където се прави фино шиене дълбоко в таза, и най-малко там, където работата се свежда до дисекция и клипсиране. Цената също има значение и тя пада върху някого, затова честното сравнение между двете излиза по-тясно от маркетинга около него.

По-добри китки. Същата операция.

Капанът в данните за преживяемостта

Пет корейски институции обединиха 1098 операции за рак на бъбрека, извършени между 2000 и 2011 година, сравнявайки 197 през малки отвори срещу 901 отворени. На пръв поглед групата през малки отвори се е справила значително по-добре. Петгодишната преживяемост без заболяване е 90,6 процента срещу 79,6, специфичната за рака преживяемост 95,7 срещу 91,1, а общата преживяемост 93,4 срещу 85,4. Всяка от тези разлики е достигнала статистическа значимост и от този абзац може да се направи брошура, без нито една дума в нея да е невярна. Клиники наистина правят брошури от подобни абзаци. Числата са реални, изчисленията са верни, проследяването е достатъчно дълго, а изводът, който читателят прави от тях, е грешен по начин, за чието виждане е нужно още едно изречение от оригиналната статия.

Сега прочетете следващото изречение в същата статия. Сред пациентите, оперирани през малки отвори, 79,9 процента са имали най-ранния стадий на тумор. Сред отворено оперираните този дял е 54,7 процента. Хирурзите са насочвали малките тумори към списъка за малки отвори, а големите към отворения списък, точно както добрите хирурзи трябва да правят, и разликата в преживяемостта е измервала какви тумори е имала всяка група, а не каква операция е получила. Когато авторите са въвели стадия в същия статистически модел, хирургичният достъп изобщо е спрял да предсказва смърт или рецидив.

Нищо друго на тази страница не е по-полезно от следващото изречение. Всяка клиника, която ви цитира данни за преживяемост в полза на предпочитаната от нея техника, без да ви каже какъв стадий на заболяването е имала всяка група, ви цитира артефакт. Вие искате сравнение между равностойни пациенти и в момента, в който някой направи тази корекция, онкологичните резултати се изравняват. Отделно проучване на тумори, по-големи от седем сантиметра, с проследяване от пет години, също не откри значима разлика в общата, специфичната за рака или свободната от рецидив преживяемост между двата достъпа, а това са точно големите тумори, които хирурзите най-неохотно поемаха през портове. Щом сравнението се направи честно, достъпът спира да носи тежестта, която всички искат да му припишат, и това, което остава да носи тази тежест, са туморът и човекът, който оперира.

Какво достъпът наистина променя

Махнете твърденията за преживяемост и остава кратък списък от реални предимства, всяко от които е доказвано многократно при различни органи и в различни държави. Това са нещата, които пациентът наистина усеща.

И петте са реални. Нито едно от тях не е преживяемост.

1. Кръвозагубата спада значително. В бъбречната серия от пет центъра тя е била 245,9 милилитра срещу 422,4, а в по-малко сравнение от един център 161 срещу 630.
2. Болничният престой се скъсява, обикновено с два до три дни при операция на бъбрек, което има по-голямо значение, отколкото звучи, за всеки, който е долетял за лечение и брои нощувки в хотел, както и нощи в отделението.
3. Дължината на раната пада от двадесет сантиметра или повече до няколко малки отвора, а с нея и болката, и количеството силни обезболяващи.
4. Връщането към обичайна активност идва по-рано, тъй като мускулната стена е пробита, а не разрязана.
5. Дългосрочните проблеми с раната, тоест хернии и хронична болка в разреза, стават много по-малко вероятни при няколко малки отвора, отколкото при един дълъг разрез през мускул.

Срещу тези пет стои една постоянна цена. Времето за операция е по-дълго, понякога с половин час, което означава по-дълга анестезия и по-дълъг период с корем под налягане от газ. За здрав мъж на петдесет тази размяна явно си струва. За крехък мъж на осемдесет със слабо сърце по-дългата анестезия носи собствена реална цена и точно това е изчислението, което анестезиологът трябва да направи на глас, преди операцията да бъде насрочена.

Възрастта сама по себе си не решава нищо от това. Физическата форма решава.

Какво остава същото

Операцията вътре е идентична

Какъвто и да е достъпът, излиза същата тъкан, разделят се и се лигират същите съдове и се цели към същите резекционни линии. Бъбрек, отстранен през портове, е същият бъбрек, отстранен през страничен разрез, и патологът го описва по същия начин. Пациентите разбират тази част погрешно повече от всяка друга, защото изразът минимално инвазивен подсказва, че се прави по-малко, докато онова, което е намаляло, са щетите по пътя навътре и по пътя навън.

Онкологичните резултати следват от болестта и от това колко пълно е била отстранена, и публикуваните сравнения продължават да стигат до едно и също място. При тумори над седем сантиметра, където хирурзите най-бавно се довериха на достъпа през малки отвори, една серия с медиана на проследяване от пет години не откри значима разлика в общата преживяемост, специфичната за рака преживяемост или свободната от рецидив преживяемост между двата достъпа. При локализирано заболяване до същия извод се стига многократно.

Честотата на усложненията също почти не се променя. Сериозните усложнения са били 7,4 процента за групата през малки отвори и 10 процента за отворената група в едно сравнение, разлика, която е добре в рамките на това, което случайността произвежда при такива числа. Хирургията през малки отвори заменя един набор рискове с друг и не премахва нито един от тях, което е темата на един от следващите раздели на тази страница. Това, което наистина премахва, е дългият разрез през мускул и всичко, което следва от него.

Числото, което движи вашия резултат

Бразилски уролог публикува нещо, което малко хирурзи публикуват, а именно собствените си първи 165 лапароскопски операции на простата, разделени на три последователни блока по 55 и сравнени помежду им. Същият човек, същата техника, същата болница, три групи пациенти, разделени единствено от това кога се е случило да дойдат.

Прочетете отново числото за резекционните линии. Всеки опериран през първата година е имал повече от пет пъти по-голям шанс ракът да остане в среза в сравнение с мъж, опериран от същия хирург три години по-късно, и нито един пациент в двете групи не е можел да знае в коя година се намира. Авторът заключи, че числата му се стабилизират след около 110 случая, а отделен анализ на двама хирурзи с голям обем намери дълги криви на обучение както за лапароскопската, така и за роботизираната простатектомия дори сред специалисти, които почти не правят друго. Което е неудобната част. Това не са хирурзи, които учат между другото. Това са специалисти, чиято практика е до голяма степен точно тази операция, и кривата пак е продължила далеч над сто случая, преди числата им да се установят, така че отделение, което прави петнадесет такива годишно, стига за седем години там, където натоварено отделение стига за осемнадесет месеца.

Нищо тук не критикува никого. Всеки хирург има първи случай и кривата е свойство на работата, а не недостатък на човека. Това обаче означава, че най-важният въпрос в цялата тази тема няма нищо общо с технологията и че пациент, който прекарва консултацията си в говорене за робота и нищо от нея за броя случаи, е прекарал погрешните двадесет минути.

Обемът и операцията, която ви предлагат

Обемът влияе на повече от това колко добре се прави една операция. Той влияе и на това коя операция изобщо се предлага, и този втори ефект е по-голям и по-малко видим от първия.

Вземете рака на бъбрека. Когато малък тумор може да се отстрани, а останалата част от бъбрека да се запази, това обикновено е по-добрата операция, тъй като запазената бъбречна тъкан е запазена бъбречна функция. Отстраняването само на част от бъбрек е технически много по-трудно от отстраняването на целия, особено през портове, и преглед на доказателствата за обема установи, че частичната нефректомия се използва недостатъчно в центрове с малък обем. Мъж, чийто тумор е бил напълно подходящ за частично отстраняване, губи целия си бъбрек и никой по пътя не е решил, че загубата му е по-добра. Отделението, в което е влязъл, просто прави тази операция рядко, а каквото едно отделение прави рядко, то обикновено не го предлага.

Същият преглед установи и връзка между обема на болницата и резултатите след частична нефректомия, като приносът на обема на отделния хирург е по-малко ясно доказан, и отбеляза, че роботизираният вариант на операцията има по-кратка крива на обучение от лапароскопския, което може да разширява достъпа до бъбречно съхраняваща хирургия по причини, нямащи нищо общо с това роботът да е по-добър в експертни ръце, и което е необичаен пример за технология, помагаща на пациентите с това, че се учи по-лесно, а не с това, че дава по-добър резултат в ръцете на някой, който вече я е научил. Това, което означава за пациента, е един конкретен въпрос и никога обща тревога. Попитайте какъв дял от малките бъбречни тумори това отделение лекува, като отстранява част от бъбрека, а не целия. Всяко отделение, което знае собственото си число, е внимавало. Онова, което никога не е броило, ви е казало нещо друго.

Къде роботът наистина печели

Двама хирурзи, съпоставени по опит и обем случаи, единият работещ лапароскопски, а другият роботизирано, бяха сравнени при 1081 операции на простата, извършени между 2003 и 2012 година. Кривите на обучение за кръвозагуба, оперативно време и сериозни усложнения изглеждаха сходни при двамата. Делът на положителните резекционни линии се установи по-бавно в ръцете на роботизирания хирург, а ранното задържане на урината се установи по-рано.

Обобщавайте това внимателно. То сравнява двама отделни хирурзи, а никога две технологии по света, и самите автори го казват. Това, което подкрепя, е тясно и полезно твърдение. Когато една операция зависи от прецизно шиене дълбоко в таза, роботът заслужава мястото си. Когато работата е предимно дисекция, клипсиране и отстраняване в отворено пространство, например отстраняване на бъбрек или надбъбречна жлеза, правите лапароскопски инструменти вършат работата, а конзолата добавя разход, без да добавя много друго.

Кои операции се правят по този начин

Урологията прие хирургията през малки отвори по-рано и по-пълно от повечето специалности, отчасти защото толкова много от нейните органи се намират на места, които са неудобни за достигане през дълъг разрез и удобни за достигане с камера.

Бъбреците са дълбоко. Камерите нямат нищо против.

Отстраняването на цял бъбрек при рак е мястото, където този достъп стана стандарт първо и където доказателствата са най-силни. Отстраняването на част от бъбрек, отстраняването на надбъбречна жлеза, възстановяването на запушена връзка между бъбрек и уретер, отстраняването на простата при рак, отстраняването на пикочен мехур, премахването на лимфни възли, справянето с бъбрек, разрушен от камъни или инфекция, отварянето на големи бъбречни кисти и вземането на бъбрек от жив донор се извършват през портове в отделения, които ги правят често.

Преминаване към отворена операция

Понякога хирургът започва през портове и завършва през разрез. Това е преминаване. Кървене, което не може да се контролира отвън, анатомия, скрита от белези, тумор, за който се оказва, че е прилепнал към нещо, към което не бива да е прилепнал, или просто изглед, който не става както трябва след разумен опит. Преминаване се случва при малък процент от случаите и този процент расте с размера на тумора, предишна операция и затлъстяване. Нито една от тези причини не е лоша характеристика за когото и да било. Хирург, който преминава, е погледнал ситуацията, преценил е, че продължаването през портовете ще отнеме повече време и ще носи повече риск от отварянето, и е действал по тази преценка, докато все още е имало време да се действа.

Приемайте преминаването като знак за добра преценка, а не за провал. Ранното преминаване, защото изгледът е лош, ви защитава. Онзи, който упорства през малките отвори още деветдесет минути, за да не влезе преминаване в статистиката му, е защитил статистиката си. Попитайте преди операцията какво би го накарало да премине и колко често се е случвало, защото отговорът ви казва с кой от тези двама души си имате работа.

На практика това означава да подпишете съгласие и за двете операции на един и същи формуляр и да се подготвите за по-дългото възстановяване, в случай че по-краткото се окаже невъзможно. В описаната по-рано серия за кривата на обучение на един хирург и четирите преминавания се случиха сред първите 55 пациенти и нито едно сред останалите 110, което е друг начин да се каже, че опитът стеснява кръга от ситуации, с които хирургът не може да се справи. На практика формулярът за съгласие тук има по-голямо значение, отколкото пациентите осъзнават. Мъж, който е подписал само за операция през малки отвори и се събужда с дълга рана, защото хирургът не е имал съгласие за нищо друго, е бил зле обслужен от документацията, а решението е един разговор преди сутринта, в който се описват и двете операции и се приемат и двете. Проведете този разговор. Отнема две минути и премахва най-лошия вариант на събуждането.

Какво може да се обърка

Хирургията през малки отвори заменя един набор опасности с друг.

Някои принадлежат на всяка голяма операция, а някои принадлежат конкретно на работата през портове под налягане от газ, и разговор за съгласие, покриващ само първата група, пропуска половината от списъка, за която пациентът не би могъл да се досети. Втората група е кратка, предимно лека и е по-добре да се чуе преди сутринта на операцията, отколкото после, когато рамото боли без причина, която някой да е обяснил.

На тесни екрани тази таблица се превърта настрани. Плъзнете или влачете, за да стигнете до всяка колона.

Възстановяване и какво купуват малките рани

Възстановяването след хирургия през малки отвори се различава от възстановяването след отворена операция по един конкретен начин и мъжете, които очакват грешното нещо, се плашат от нещо напълно обичайно. Повърхността зараства бързо, защото повърхността почти не е била увредена. Това, което е станало вътре, е отнело точно толкова, колкото винаги. Бъбрек, отстранен през три малки отвора, оставя след себе си същата сурова повърхност, същите разделени съдове, същия възпалителен отговор, протичащ през цялото тяло в продължение на две седмици, и нищо от това не се вижда отвън. Затова полезният мисловен модел е да преценявате възстановяването си по това как се чувствате, а не по това как изглежда кожата, и да приемете, че операцията е била голяма дори когато белезите подсказват друго. Понякога работодателите и застрахователите трябва да бъдат уведомени за това писмено, тъй като ред в епикризата, в който пише минимално инвазивна, се чете от хора без медицинско образование като означаващ лека, и мъж, върнат към физическа работа на десетия ден заради тази формулировка, е бил подведен от израз, а не от операцията си.

Което води до класическата грешка на втората седмица. Мъж, чиито рани изглеждат заздравели, който се чувства сравнително добре и на когото е казано, че е имал минимално инвазивна операция, се връща към вдигане на тежести и открива, че вътрешността му не е съгласна. Умората след голяма операция, направена през портове, е същата умора като след отворения вариант и трае седмици.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Избор на място за операцията

Всичко по-горе се свежда до няколко въпроса, които пациентът може да зададе, а отделението може да отговори за под пет минути, и отговорите разделят болниците много по-надеждно от която и да е брошура. Задайте ги по имейл, преди да летите където и да било, защото качеството на писмен отговор на конкретно число ви казва по-голямата част от това, което би ви казало посещението, и не струва нищо да разберете. Отделенията, които отговарят с числа, са броили. Отделенията, които отговарят с прилагателни, не са.

• Колко операции точно от този вид правите за една година и колко е направил този хирург общо.
• Какъв дял от малките бъбречни тумори това отделение лекува, като отстранява част от бъбрека вместо целия.
• Какъв е вашият процент на преминаване към отворена операция при тази операция и какви обстоятелства обикновено го причиняват.
• Може ли същият екип да извърши компетентно отворения вариант, ако достъпът през малки отвори трябва да бъде изоставен.
• Кой оперира, ако посоченият хирург не е на разположение в деня.

Тази таблица също се превърта настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да стигнете до всяка колона.

Да направите това в Истанбул

Изпратете самите образни изследвания, а не само доклада, тоест файловете от скенера на диск или през линк за трансфер, тъй като уролог, който разчита изображенията, прави преценка, която никой рентгенов доклад не може да замени. Добавете кръвните си резултати, списък на предишни коремни или тазови операции с техните документи, ако ги имате, списъка на лекарствата си с ясно посочен всеки разредител на кръвта и всеки биопсичен резултат. Уролог прочита всичко това и отговаря писмено, без такса и без задължение.

1. Планирайте седем до десет нощувки за операция на бъбрек или надбъбречна жлеза, повече когато е засегнат пикочният мехур, покриващи оценката, операцията, престоя в отделението и два прегледа на раната.
2. Годността за полет се потвърждава писмено от лекар, който ви е прегледал същата сутрин, обикновено на петия до седмия ден.
3. Придружител спи в стаята на легло, осигурено от отделението, а нощувките в хотел от двете страни на приема и всеки трансфер се резервират, преди да кацнете.
4. Поканително писмо за кандидатстване за виза излиза от нашия офис около десет дни преди полета.

Език, отделението и какво следва

Работим на седем езика без да се налага резервация на преводач, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, а всичко друго се урежда преди да пристигнете. Един координатор приема първото ви съобщение и остава с вас до изписването, след което отговаря в WhatsApp, когато вече сте у дома. Храната е халал, вегетарианска или съобразена с диабет, а на етажа на отделението има молитвена стая. Резултатът от патологията пристига около седмица след операцията, което за повечето пътуващи пациенти е след като са отлетели, затова го изпращаме писмено с обяснение какво означава и какво проследяване налага, и пишем на вашия собствен лекар със същата информация в същия ден. Тази последна стъпка има по-голямо значение, отколкото звучи. Пациент, който каца у дома с доклад на език, който собственият му уролог не може да прочете, и без никой от двата края да поема проследяването, е най-честият начин технически отлична операция да се превърне в лошо преживяване.

За това писмо никой не се таксува.

Относно цената, ние не публикуваме числа. Цената зависи от това коя е операцията, дали достъпът е през малки отвори или отворен, колко нощи ви задържи отделението и какво ще се окаже, че налага патологията, и нищо от това не може да се уреди, преди уролог да е видял вашите изследвания.

Често задавани въпроси за лапароскопската урология

Източници

1. Park YH, Lee ES, Kim HH, et al. Long-term oncologic outcomes of hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy for clinically localized renal cell carcinoma, a multi-institutional comparative study. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques A. 2014;24(8):556-562.
2. Mitre AI, Chammas MF, Rocha JEA, et al. Laparoscopic radical prostatectomy, the learning curve of a low volume surgeon. The Scientific World Journal. 2013;2013:974276.
3. Kwon SY, Jung JW, Kim BS, et al. Laparoscopic versus open radical nephrectomy in T2 renal cell carcinoma, long-term oncologic outcomes. Korean Journal of Urology. 2011;52(7):474-478.
4. Chung SD, Huang KH, Lai MK, et al. Long-term follow-up of hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy for organ-confined renal cell carcinoma. Urology. 2007;69(4):652-655.
5. Good DW, Stewart GD, Laird A, et al. A critical analysis of the learning curve and postlearning curve outcomes of two experience- and volume-matched surgeons for laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Journal of Endourology. 2015;29(8):939-947.
6. Peyronnet B, Couapel JP, Patard JJ, Bensalah K. Relationship between surgical volume and outcomes in nephron-sparing surgery. Current Opinion in Urology. 2014;24(5):453-458.