Варикоцелектомия - операция при варикоцеле

Тази операция се представя като лечение на безплодие. Най-силните доказателства за нея обаче са другаде.

Почти всеки мъж, насочен за варикоцелектомия, се насочва, защото спермограмата е показала лош резултат. Операцията наистина помага там, по измерим и непретенциозен начин. По-надеждно обаче тя облекчава болезненото тестис и повишава тестостерона при мъжете, чието ниво е спаднало, а тези два резултата почти не се споменават в материалите, които пациентите четат.

Три причини, подредени по доказателства

Варикоцелектомия се предлага по три причини и силата на доказателствата зад тях върви почти в обратния ред на това колко активно се използват като аргумент. Изясняването на това в началото прави всеки следващ раздел по-лесен за четене и помага да прецените дали вие лично изобщо трябва да правите тази операция.

На тесни екрани тази таблица се плъзга настрани. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.

Какво представлява варикоцелето

Кръвта напуска всеки тестис през мрежа от малки вени, които се изкачват по семенната връв. Тези вени имат еднопосочни клапи и там, където клапите не работят, кръвта застоява и вените се разширяват, както става при разширени вени на краката. Полученият сплит се разполага над и зад тестиса и се усеща, по израза, който използва всеки учебник и който разпознава всеки мъж, като торбичка с червеи. Лявата страна се засяга далеч по-често от дясната по причина, която се свежда до геометрията на съдовете. Лявата вена се влива нагоре в бъбречната вена под прав ъгъл и срещу гравитацията, докато дясната се влива под по-полегат ъгъл направо в главната вена на тялото, и тази единствена разлика обяснява както защо лявото варикоцеле е напълно обичайно, така и защо изолираното дясно заслужава образно изследване на корема, за да се потвърди, че нищо по-високо не притиска вената.

Приблизително петнадесет от сто мъже имат варикоцеле. Сред мъжете, посещаващи клиника по репродуктивна медицина, този процент е значително по-висок, откъдето идва цялата връзка с безплодието, и двата факта трябва да стоят заедно в съзнанието на мъжа. Много мъже с варикоцеле стават бащи, без изобщо да разберат, че го имат. Защо застоят на кръвта уврежда тестиса остава по-малко изяснено от самата връзка, а водещото обяснение е топлината. Тестисът се намира извън тялото, защото производството на сперматозоиди изисква температура с един или два градуса под телесната, а масата застояла венозна кръв около него повишава тази температура. Предлагат се и други механизми, включително обратен ток на надбъбречни хормони и оксидативен стрес, и вероятно всички допринасят. Клинично увреждането настъпва постепенно, натрупва се с годините и се обръща поне отчасти, след като вените бъдат лекувани.

Степените и това, което те пропускат

Варикоцелето се степенува с ръка и никога с ехография. Степен едно се напипва само когато мъжът напъне. Степен две се усеща при нормално изправено положение. Степен три се вижда през кожата от другия край на стаята. Тези три степени са описани преди десетилетия и все още определят на кого се предлага операция, защото всяко сериозно изследване на тази операция е включвало мъже с варикоцеле, което лекарят може да напипа.

Това поставя ехографията в странно положение.

Ехографията открива вени, които никоя ръка не може да усети, измерва ги в милиметри и отчита рефлукс в секунди обратен ток, но нито едно от тези числа не е доказано, че предсказва кой ще има полза от операцията. Всеки, който е получил заключение, че има субклинично варикоцеле с вени от 2,8 милиметра, е получил факт, а не индикация. Изследването, което има значение, се прави в изправено положение, в топла стая, с пръстите на лекаря върху връвта и с молба мъжът да напъне. Клиника, която насрочва операция само въз основа на ехография, е пропуснала единственото изследване, върху което са изградени доказателствата.

Болката, най-ясният резултат

Шестдесет мъже и какво се случи с болката им

Център в Шанхай е проследил 254 мъже след микрохирургична операция през малък разрез под ингвиналната гънка. Шестдесет от тях са дошли заради болка, а не заради резултат от спермограма. Четиридесет и трима от тях, което е 71,7 процента, съобщават, че болката е изчезнала напълно. Още шестнадесет, което е 26,7 процента от групата, описват болката като подобрена, но все още налична. Един мъж от шестдесетте съобщава, че няма никаква промяна. Това са най-последователните числа в цялата тази тема и описват индикацията, която най-малко вероятно ще видите в реклама, отчасти защото тъпата болка в скротума е нещо, което мъжете споменават неохотно, и отчасти защото безплодието се продава по-добре. Самата болка е характерна, щом бъде описана. Теглеща или тъпа тежест, а не остра болка, по-силна в края на дълъг ден на крак, по-силна в горещо време, по-лека в легнало положение и липсваща при събуждане. Болка, която не следва този модел, обикновено идва от другаде, а операция на варикоцеле, което случайно съществува редом с друг проблем, води до разочарован пациент и незасегната болка.

Фертилитет, обичайната причина

В същата серия от Шанхай 73 мъже са дошли с нисък брой и лоша подвижност на сперматозоидите, заедно с варикоцеле, което може да се напипа. Сред тези с налични контролни изследвания медианният общ брой прогресивно подвижни сперматозоиди се е повишил от 9,15 милиона на 25,33 милиона. Двадесет и шест от 73-мата, което е 35,6 процента, са постигнали зачеване без никаква помощ.

На малък екран колоните излизат извън границата. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

• Мъжете в тази серия са проследени поне три месеца и при никого не е имало рецидив на варикоцелето.
• Това е ретроспективен преглед от един център, което поставя таван на това доколко може да се обобщава.
• Показателите се подобриха в група, подбрана заради варикоцеле, което може да се напипа, и лоша спермограма, тоест точно групата, за която ръководствата препоръчват операция.

Защо доказателствата остават спорни

Проучванията в тази област са малки, непоследователно проектирани и често изградени около показатели на спермата вместо около раждания, и разумни специалисти все още спорят колко точно допринася операцията. Ето обобщението, което бихме дали на пациент. Броят на сперматозоидите се подобрява. Подвижността се подобрява. Честотата на забременяване нараства при мъжете, подбрани според ръководствата. А размерът на този ефект се оказва по-малък, отколкото внушава клинична брошура, и по-голям, отколкото ще ви каже един скептик.

Едно изречение за двойките, при които часовникът тиктака

Качеството на спермата след тази операция се подобрява в рамките на три до шест месеца, а двойките, за които този график е приемлив, не са същите като двойките, за които не е. Когато партньорката е в началото на тридесетте и е здрава, шест месеца изчакване са разумни и често се отплащат. Когато тя наближава четиридесет, шест месеца чакане имат своя цена, и разумният план може да бъде варикоцелето да се оперира и асистираното лечение да започне успоредно, а не последователно.

Нека вървят успоредно. Само този избор спестява месеци.

Операция преди инвитро

Какво се случва след това с цикъла с инжектиране

Почти никой не задава следния въпрос. Когато двойката така или иначе върви към инжектиране на сперматозоид, подобрява ли резултата от цикъла предварителното лечение на варикоцелето на мъжа. Турски екип е анализирал ретроспективно 306 двойки, преминали през инжектиране, при които мъжът е имал варикоцеле, което лекарят може да напипа. При 168 от тях то е било оперирано предварително. При 138 е било оставено без лечение. Бременност е настъпила при 62,5 процента от оперираната група срещу 47,1 процента от неоперираната. Живородените деца са 47,6 процента срещу 29,0 процента. След корекция оперираните мъже са имали приблизително двойно по-голям шанс за живородено дете, с доверителен интервал от 1,26 до 3,97.

Това проучване е ретроспективно, двете групи са се самоподбрали и все още няма проспективно проучване, което да го потвърди. Приемете посоката и се отнасяйте предпазливо към размера. Дори с уговорки, то подсказва, че мъж с клинично варикоцеле, който върви към асистирано лечение, заслужава да бъде попитан дали предварителната операция би подобрила материала, с който лабораторията ще работи. Това е разговор, който клиниките по репродуктивна медицина без уролог рядко започват, отчасти защото никой там не преглежда мъже и отчасти защото цикълът вече е насрочен. Повдигнете темата сами, ако никой друг не го направи.

Азооспермия, най-слабото твърдение

На мъже без никакви сперматозоиди в еякулата понякога се казва, че лечението на варикоцелето ще върне сперматозоидите. Понякога това се случва. Числата зад това изречение заслужават да бъдат изложени ясно, а не обобщени като надежда, защото разликата между цифрата, която цитира една клиника, и цифрата от внимателно проведена серия тук е по-голяма, отколкото навсякъде другаде в литературата за тази операция.

На тесен екран тази таблица излиза извън границата. Издърпайте я настрани, за да видите останалото.

Един обзор по този въпрос заключава, че няма надежден начин да се предскаже кой ще има полза и че изглежда е необходимо известно ниво на запазено производство на сперматозоиди при биопсия на тестиса, преди операцията да постигне каквото и да било. Затова честата версия, която трябва да се каже на мъж с азооспермия и клинично варикоцеле, е, че операцията е разумна за обмисляне, че малка част ще видят поява на сперматозоиди, че още по-малко ще имат достатъчно, за да избегнат извличане, и че операцията не подобрява шансовете му, ако все пак се наложи извличане.

Тестостерон

Кой печели и кой не печели нищо

Едно проспективно проучване е формирало четири групи. Шестдесет и шест безплодни мъже с варикоцеле са оперирани, тридесет и трима безплодни мъже с варикоцеле са наблюдавани без лечение и тридесет и трима фертилни мъже с варикоцеле също са наблюдавани. Четвърта група от тридесет и трима фертилни мъже без варикоцеле е послужила за сравнение. Изходният тестостерон в трите групи с варикоцеле е бил между 339 и 397 нанограма на децилитър, докато мъжете без варикоцеле са били средно 505. Шест месеца след операцията оперираната група се е повишила средно с 44,7 нанограма, което е 12,9 процента, а двете наблюдавани групи изобщо не са се променили. Разделянето на оперираните мъже според изходните им стойности превръща тази скромна средна стойност в нещо далеч по-интересно. Мъжете, чийто тестостерон е бил под 300, са спечелили средно 93,7 нанограма, което е повишение от 40,1 процента. Мъжете с нормално изходно ниво са спечелили 8,6 нанограма, статистически неразличимо от нула. И двете закономерности са били налице и на дванадесетия месец.

Тоест колкото по-ниско започвате, толкова повече печелите. Мъж с клинично варикоцеле, симптоми на нисък тестостерон и ниво под 300 е подходящ за този разговор. На всеки мъж с нормално ниво, на когото е казано, че операцията ще повиши тестостерона му, е казано нещо, което доказателствата не подкрепят.

Достъпът до вените

Защо микроскопът промени операцията

Връвта, която носи тези вени, носи също артерията, захранваща тестиса, лимфните съдове, които го дренират, и семепровода, така че лигирането на вените без увреждане на нищо друго е целият технически проблем на тази операция, утежнен от вени, които са малки, многобройни и увити около всяка друга структура в снопа. По-старите подходи работеха без увеличение и приемаха цена за това. Прекъсне ли се лимфен съд, течност се събира около тестиса като хидроцеле. Прекъсне ли се артерията, тестисът страда. Пропусне ли се вена, варикоцелето се връща.

• Микрохирургичната субингвинална операция, през малък разрез ниско долу, позволява на хирурга да разпознае и да запази артерията и лимфните съдове поотделно, а обзорите я описват като референтен стандарт както при възрастни, така и при юноши.
• Лапароскопската операция работи отвътре в корема, лигира вените по-високо, където са по-малко на брой, и носи рисковете, свързани с навлизане в коремната кухина заради проблем, който не се намира там.
• Рентгенологичната емболизация запушва вените със спирали през катетър, избягва изцяло разрез и е подходяща за мъже с рецидив след операция или за такива, които изобщо не желаят операция.
• Отворената немикрохирургична операция все още се прави широко и носи най-високата честота както на хидроцеле, така и на рецидив сред всички подходи в този списък.

Субингвинален или ингвинален достъп

Сред микрохирургичните подходи изборът е между достъп под ингвиналната гънка или през нея. Резултатите са сравними при юноши и при безплодни мъже, а по-ниският достъп избягва отварянето на мускулния слой на коремната стена, което според обзорите е подходящо за мъже, чието основно оплакване е болка. Описаната по-рано серия от Шанхай е използвала по-ниския достъп с извеждане на тестиса през раната, за да могат да бъдат отстранени и допълнителните вени, минаващи през губернакулума, и съобщава за нула рецидиви при 254 мъже.

Дясната страна и субклиничните вени

Два въпроса възникват почти при всяка консултация и отговорите се различават повече, отколкото очакват повечето мъже.

При варикоцеле отляво, което ръката усеща, и варикоцеле отдясно, което също се усеща, оперирането на двете страни дава по-добри резултати от оперирането само на лявата, и аргументите за това са достатъчно ясни, за да го заявяват директно и обзорите. Когато лявата страна е клинична, а дясната се вижда само на ехография, ползата от добавяне на дясната страна остава наистина несигурна, а добавянето на операция от другата страна на скротума заради несигурна полза е решение, което принадлежи на мъжа, след като някой честно му е обяснил тази несигурност. Изолирано варикоцеле отдясно, без нищо отляво, поставя друг въпрос и никога не бива просто да се оперира. То се среща достатъчно рядко и е достатъчно необичайно анатомично, за да заслужава първо образно изследване на корема, защото образувание, притискащо вената по-високо, може да създаде точно такава картина. Обичайният резултат остава да не се открие нищо, а търсенето остава задължително.

Кой трябва да я направи

Ръководствата се обединяват около тясна група, а клиниките оперират по-широка. Тясната група е там, където са доказателствата.

• Варикоцеле, открито случайно, с нормална спермограма, без болка и без планове за деца, се нуждае от обяснение и нищо повече.
• Субклинично варикоцеле, открито на ехография, без клинична находка, остава извън всяка доказателствена база, върху която стъпва тази страница.
• Варикоцеле заедно с генетична причина за безплодие, например делеция в Y хромозомата, заслужава първо генетичния отговор, тъй като операцията не може да го промени.

Самият ден

Един час, малък разрез и микроскоп

Операцията продължава между четиридесет и пет минути и два часа в зависимост от това колко вени има и дали се оперират двете страни. Повечето звена използват обща или спинална анестезия, макар процедурата да е достатъчно кратка, за да се направи под местна упойка със седация, когато мъжът предпочита това и анатомията е проста. Разрезът е два или три сантиметра и се намира ниско, в кожна гънка, където става почти невидим в рамките на месеци, което мъжете забелязват и оценяват повече, отколкото очакват, тъй като белег ниско в ингвиналната гънка остава незабелязан по начин, по който белег по-високо никога не успява.

Мъжете се прибират у дома същия ден почти без изключение. Донесете поддържащо бельо в болницата и го носете на връщане, защото този единствен предмет прави повече за първата седмица от всичко в изписната чанта, взето заедно.

Възстановяване

Болката е най-силна на втория ден и отшумява в рамките на седмица или две. Офис работа се подновява на втория или третия ден, шофиране, когато можете да направите аварийно спиране, без да трепнете, а фитнесът на третата до четвъртата седмица. Сексът става удобен отново около две седмици по-късно. Повечето мъже така или иначе изчакват малко по-дълго. Хората се изненадват колко малко има за преживяване, при положение че операцията иска толкова много от хирурга, а обяснението е просто, че трудността на варикоцелектомията е при микроскопа, а не в раната, така че пациентът получава ползата от технически взискателна процедура, извършена през разрез с дължината на нокът.

Бучката, която се появява на третия месец

Меко, безболезнено подуване около тестиса, появяващо се седмици или месеци след операцията, обикновено е хидроцеле, тоест събрана лимфа заради прекъснат съд. Малките не се нуждаят от нищо. Оставете ги. По-големите могат да бъдат дренирани или оперирани и са основната причина микроскопът да си заслужава мястото в тази операция. Кажете на хирурга си рано, без да чакате контролния преглед, защото ранното описание помага да се различи от другите неща, които подуването около тестиса може да се окаже, и защото хидроцеле, съществуващо от година, се държи различно при пункция от такова, появило се миналия месец. Микрохирургичните серии съобщават за това при няколко процента от мъжете. Серии без увеличение съобщават за него няколко пъти по-често, което е най-ясният единичен аргумент да попитате как ще бъде извършена вашата операция.

Какво означава персистиращо варикоцеле

Варикоцеле, което още се напипва три месеца след операцията, означава, че или е пропусната вена, или се е отворил нов съд. Микрохирургичните серии съобщават за това в ниски едноцифрени стойности, а една скорошна серия съобщава за нито един случай при 254 мъже. Когато се случи, емболизацията през катетър обикновено се предпочита пред повторна операция през белязана тъкан.

Кога се появява промяна

Сперматозоидите се образуват за около седемдесет и четири дни и им трябват още няколко седмици за придвижване, така че нищо измерено преди третия месец не ви казва нищо. Този единствен факт предотвратява повече разочарование от всяко друго изречение на тази страница, защото мъжете правят изследване рано, не виждат промяна и заключават, че операцията е неуспешна, докато първите следоперативни сперматозоиди още се изграждат.

Изследвайте на третия месец. После на шестия. Ако тенденцията все още се покачва на шестия, изследвайте отново на деветия.

Болката се държи различно и се подобрява много по-рано, често в рамките на първите седмици, докато венозният застой отшумява, а останалото подобрение идва през следващите няколко месеца. Тестостеронът в описаното по-рано проучване е бил измерен на шестия и дванадесетия месец и вече е бил повишен при първото от тези измервания. Когато показателите още се покачват на деветия месец, по-дългото изчакване е разумно, а когато дотогава изобщо не са се променили, разговорът се насочва към това какво друго се случва. Водете този разговор със същия уролог, който е оперирал, тъй като той знае как са изглеждали вените и дали нещо в анатомията е подсказвало ограничение в това, което операцията може да постигне, а клиника по репродуктивна медицина, която чете непроменена спермограма без този контекст, обикновено просто заключава, че операцията не действа.

Какво може да се обърка

Три усложнения, подредени по честота

Варикоцелектомията се смята за операция с нисък риск по стандартите на всичко, което се прави под упойка, а съществуващите рискове се определят почти изцяло от начина, по който е осъществен достъпът до вените. Всяко едно от трите по-долу се случва по-рядко, когато операцията се прави под микроскоп, и това е най-полезното нещо, което един мъж може да изясни, преди да насрочи каквото и да било.

Това, което има най-голямо значение при преценката

Нараняването на тестикуларната артерия е усложнението, от което мъжете се страхуват, и това, което микрохирургията съществува, за да предотврати, тъй като артерията може да бъде разпозната по пулса си под увеличение и оставена недокосната. Без увеличение тя стои скрита сред вените и бива лигирана по погрешка, а последицата е свиване на тестиса. Честотата без микроскоп е ниска и никога пренебрежима, докато честотата с микроскоп е близо до нула в опитни ръце, и тъй като нищо друго в операцията не се различава между тези две версии, изборът на техника е цялата разлика.

Таблицата по-долу изисква плъзгане настрани на телефон.

Юноши

Варикоцелето се появява по време на пубертета и се открива при училищни и спортни прегледи, което започва труден разговор, защото момчето няма симптоми и не може да даде проба за спермограма. Ранната операция може да защити тестис, който иначе би бил увреден. Ранната операция може също да означава операция на някой, който е щял да бъде добре. И двете твърдения са верни и досега няма доказателства, които да ги разграничат, което оставя семействата да претеглят операция на здраво момче срещу риск, който може никога да не се прояви, без някой да може да им каже между кои две от тези възможности всъщност избират. Още по-трудно го прави това, че резултатът, който наистина вълнува всички, тоест дали това момче ще стане баща след двадесет години, не може да бъде измерен в продължение на две десетилетия, така че всяко проучване в тази област е принудено да използва заместител, обикновено размера на тестиса от засегнатата страна в сравнение с другия.

Това, което следят повечето звена, е дали тестисът от засегнатата страна изостава по размер от другия, измерен на ехография и повтаряно във времето, тъй като догонващ тестис след операция е най-близкото до видима полза, което някой може да предложи на петнадесетгодишен. Болка, голямо варикоцеле, видимо през кожата, и тестис, който продължава да изостава, са обичайните причини за действие. Варикоцеле, открито случайно при момче с два еднакви тестиса и без симптоми, обикновено се наблюдава.

Да направите това в Истанбул

Изпратете две спермограми с референтните им стойности, протокол от скротална ехография, ако има такъв, хормоналните си резултати, включително тестостерон, взет сутрин, а не следобед, описание на всяка болка, включително кога през деня се появява и какво я влошава, както и всичко, което партньорката ви е правила досега, което е точката, която мъжете най-често пропускат, и която най-често променя нашия съвет. Уролог го разчита и отговаря писмено, безплатно, а когато операцията би постигнала малко, отговорът го казва директно и не предлага дата.

Едно нещо трябва да се каже ясно. Прегледът, който установява дали имате клинично варикоцеле, се прави с ръцете на лекар, в изправено положение, и не може да бъде направен по кореспонденция. Писмено мнение, изпратено от чужбина, е преглед на вашите документи и становище дали пътуването си заслужава, а прегледът при пристигане го потвърждава или не. Когато не го потвърди, ние го казваме и никой не се оперира.

След като се приберете у дома, спермограмите се правят на място на третия, шестия и деветия месец. Изпращайте всеки резултат. Ние отговаряме писмено какво показва и какво означава за плана, което при тази операция има повече значение, отколкото при повечето, тъй като целият смисъл от нея идва бавно и бива разчетен погрешно от мъже, които четат лабораторен резултат сами. Относно цената не публикуваме цифри, защото тя зависи от това дали се оперира едната или двете страни, от използваната анестезия и от това дали хидроцеле или предишна операция усложнява оперативното поле.

Вземане на решение

Четири въпроса решават това за повечето мъже. Запишете ги преди всяка консултация.

Може ли лекар да го напипа с ръце. Има ли проблем, който то би могло да реши, тоест лоша спермограма, истинска болка или ниво на тестостерон под 300 със съответните симптоми. Изследвана ли е партньорката ви, или тепърва ще похарчите шест месеца от нейното време за вашата операция. И ще бъде ли операцията направена под микроскоп от някой, който я прави редовно. Четири положителни отговора правят това разумна операция с добра доказателствена база зад нея. Отрицателен отговор на първия прави останалите академични. Отрицателен отговор на втория означава, че лекувате находка вместо проблем, а така мъжете остават разочаровани от операция, която е свършила точно това, за което е предназначена, и така хирурзите се оказват с недоволни пациенти и напълно добри резултати.

Често задавани въпроси за варикоцелектомията

Източници

1. Tian RH, Zhao LY, Chen HX, et al. Microsurgical subinguinal varicocelectomy with spermatic cord double traction and vein stripping. Asian Journal of Andrology. 2020;22(2):208-212.
2. Abdel-Meguid TA, Farsi HM, Al-Sayyad A, et al. Effects of varicocele on serum testosterone and changes of testosterone after varicocelectomy, a prospective controlled study. Urology. 2014;84(5):1081-1087.
3. Gokce MI, Gulpinar O, Suer E, et al. Effect of performing varicocelectomy before intracytoplasmic sperm injection on clinical outcomes in non-azoospermic males. International Urology and Nephrology. 2013;45(2):367-372.
4. Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertility and Sterility. 2004;81(6):1585-1588.
5. Mehta A, Goldstein M. Varicocele repair for nonobstructive azoospermia. Current Opinion in Urology. 2012;22(6):507-512.
6. Wan X, Wang H, Ji Z. Microsurgical varicocelectomy for clinical varicocele, a review for potential new indications. Andrologia. 2017;49(10):e12827.