Микрохирургична TESE - извличане на сперматозоиди от тестис

Никое изследване не може да ви каже дали там има сперматозоиди. Операцията е изследването.

Хормонални нива, обем на тестисите, стар биопсичен резултат, генетичен панел. Всяко от тези неща се цитира пред мъжете така, сякаш решава въпроса, а когато числата се сверят с това, което хирурзите наистина намират, нито едно от тях не отделя мъжете, които имат сперматозоиди, от мъжете, които нямат. Тази страница излага какво подкрепят доказателствата и какво те отказват да обещаят.

Операцията е изследването

Две семенни проби без сперматозоиди в тях слагат край на един разговор и започват друг. Първият разговор беше дали изобщо може да се направи нещо. Вторият върви по-трудно, защото отговорът зависи от нещо, което никой не може да види отвън, а именно дали някъде вътре в тестиси, които иначе са спрели да работят, оцеляват малки огнища на сперматогенеза. Такива огнища съществуват при приблизително половината мъже в това положение. За да се разбере към коя половина принадлежите, са нужни операционен микроскоп, обща анестезия и хирург, готов да търси два часа. Последното изречение съдържа цялата същност на въпроса, тъй като микрохирургичната екстракция на сперматозоиди от тестис поставя диагнозата и лекува в един и същи сеанс и никое предварително изследване не казва надеждно на мъжа как ще се развият нещата. Въпреки това клиники цитират високи проценти на успех. Някои посочват 60 процента, други 70, а тези числа идват от подбрани серии в отделни центрове, където преброените мъже са били избрани отчасти защото е изглеждало вероятно да успеят.

Съществува едно рандомизирано проучване. То откри 43 процента.

Не 70. Не 60.

Нищо на тази страница не е написано, за да разубеди когото и да било от операцията, която си остава най-добрият единствен шанс на мъж с тази диагноза да има биологично дете и която успява достатъчно често, за да си струва риска и парите в повечето случаи. Смисълът да се напише това открито е друг. Двойките, които влизат в това с очакване за почти сигурен успех, излизат от неуспешна процедура съкрушени по начин, по който двойките, разбрали истинските шансове, не са, и емоционалната цена на тази разлика е причината честното число да стои в началото на страницата, а не заровено към края.

Думите, преди всичко останало

Мъжете идват при тази тема с папка писма, написани на език, който никой не им е превел. Термините по-долу покриват почти всичко в тази папка.

На тесни екрани тази таблица се придвижва настрани. Плъзнете, за да стигнете до всяка колона.

Единственото рандомизирано проучване

Сто мъже, четири центъра, четири години

Между юни 2017 и април 2021 четири центъра в Дания и Швеция рандомизираха 100 мъже с отказало производство на сперматозоиди към една от две операции. Четиридесет и девет преминаха микрохирургична екстракция. Петдесет и един преминаха тестикуларна аспирация, направена както трябва, с многократни пробождания с игла вместо едно, което има значение, защото едно пробождане е по-слабо сравнение, а проучването беше построено така, че да е честно. Сперматозоиди бяха открити при 21 от 49-те микрохирургични случая, което прави 43 процента, и при 11 от 51-те случая с аспирация, което прави 22 процента, разлика, достатъчно голяма, за да достигне статистическа значимост в проучване с този размер. Мъжете, при които аспирацията беше неуспешна, преминаха веднага към спасителна микрохирургична процедура в същия сеанс и този комбиниран път достигна 29 процента, доста под това, което микрохирургията постигна, когато беше първа.

Прочетете последното число два пъти. Започването с по-евтината и по-проста операция и преминаването към микрохирургия едва след нейния неуспех даде по-лош общ резултат от прякото преминаване към микрохирургия. Иглата, прекарана през тестиса, оставя след себе си кръвоизлив и оток, а след това микроскопът трябва да работи през тях.

Проучването преброи и вредите и тук резултатът върви в обратната посока. Нито един мъж в групата само с аспирация не се нуждаеше от допълнителна операция заради усложнение. Сред 89-те мъже, преминали микрохирургична процедура в някакъв момент от проучването, петима се нуждаеха от връщане в операционната, което е 6 процента. Репродуктивните хормони бяха измерени на шестия месец и не показаха значима разлика между групите, което е успокояваща и същевременно ограничена находка, тъй като шест месеца са кратък период за тестис, който току-що е бил отворен по цялата си дължина.

Какво сочат данните от пет хиляди мъже

Публикуван през 2021 г., един обзор събра всяко описание на тази операция, което успя да открие, 116 статии, обхващащи 4895 мъже, и обобщи какво се е случило с тях. Извличането е било успешно в 46,6 процента общо. Водещото число обаче носи по-малко информация от разпръснатостта зад него, защото отделните серии съобщават всичко от 18,4 процента до 70,8 процента, а тези разлики следват много по-тясно подбора на оперираните мъже, отколкото самата операция. Звено, което оперира само по-млади мъже със запазен тестикуларен обем и благоприятна биопсия, ще публикува високо число и ще го е заслужило честно. След това това число не казва почти нищо на следващия мъж, освен ако той не прилича на мъжете в него. Сравняването на цитирани проценти на успех между клиники, без да се знае кого приема всяка клиника, не сравнява нищо, а единственият въпрос, който се доближава до отговор, е какво е постигнало дадено звено при мъже, чиято възраст, хормонален профил и предишна история приличат на вашите.

От сперматозоид до бебе, което е по-дълъг път

Намирането на сперматозоиди отваря първата от няколко врати, а числата се стесняват при всяка следваща. Сперматозоидите, взети от тестис в това положение, са оплодили яйцеклетки при приблизително 57 процента от опитите. От двойките, стигнали до ембриотрансфер, 39 процента са постигнали клинична бременност и 24 процента живо раждане. Умножете веригата от самото начало и реалистичното число за двойка, която идва в първия ден, без други проблеми от страна на жената, се оказва някъде около едно на пет. На никого не му е приятно да напише това изречение и всяка двойка заслужава да го е прочела, преди да резервира каквото и да било.

Кажете това число на глас. Едно на пет.

Едно на пет е средна стойност при хиляди двойки от всякаква възраст и обстоятелства. Мъж на 31 години, чиято партньорка е на 29, с тестикуларен обем, който се е запазил, и биопсия, показваща продължаващо производство на ниско ниво навсякъде, стои далеч над тази линия. Мъж на 46 години, чиято партньорка е на 41, с хистология само с клетки на Сертоли, стои далеч под нея. Средните стойности описват популации, а никой не е популация.

Защо предсказващите показатели се провалят

На почти всеки мъж в това положение са му дали резултат за FSH и тестикуларен обем и са му обяснили какво означават те. Висок FSH, малки тестиси, лоша прогноза. Нисък FSH, нормален обем, по-добра прогноза. Мета-анализ на 21 проучвания подложи това разсъждение на единствената проверка, която има значение, а именно колко добре всяко измерване отделя мъжете, които се оказват със сперматозоиди, от мъжете без такива.

Разграничаването се оценява между 0,5 и 1,0, където 0,5 означава, че изследването се справя точно толкова добре, колкото хвърлянето на монета, а 1,0 означава, че никога не греши. FSH получи 0,61. Тестикуларният обем получи 0,64. Нито едно от тези неща не е изследване. И двете са монета с лек наклон.

Единствената находка, която заслужава мястото си

Само едно измерване в този анализ се държа различно. Когато предишна биопсия е показала хипосперматогенеза, тоест производство, което продължава навсякъде с намалена скорост, отношението на шансовете за намиране на сперматозоиди излезе 16,49 при специфичност 0,98. Четете това в посоката, в която наистина работи. Хипосперматогенезата в резултат е силен положителен знак, а липсата ѝ не казва почти нищо, защото чувствителността ѝ беше едва 0,30.

Какво променя това в една консултация

Клиника, която ви цитира личен процент на успех въз основа на вашия FSH и ехографията ви, цитира число, което доказателствата не подкрепят. Честната консултация изглежда различно и пак си струва пътуването, защото може да изключи обструктивните причини, които изискват съвсем друга операция, да открие лечимите хормонални проблеми, да назначи генетичните изследвания, които променят изцяло разговора, и да зададе очакване, съответстващо на публикувания диапазон, вместо на горната му граница.

Очаквайте диапазон. Не се доверявайте на процент.

Разчитане на стар биопсичен резултат

Много мъже идват с патологичен резултат от биопсия, направена преди години, обикновено с една фраза в него, която някой им е превел зле. Спирането на съзряването причинява най-много вреда от всички, защото се поднася като присъда, а всъщност не е нищо подобно. Обзор на 211 мъже с тази находка, преминали към микрохирургична екстракция, откри сперматозоиди при 52 процента от тях, тоест същите шансове като при всички останали. В рамките на тази група формулировката на резултата имаше огромно значение, а това е формулировка, която рядко показват на мъжете.

• Късно спиране, при което производството спира на етапа на ранната сперматида, даде сперматозоиди при 78 процента.
• Ранно спиране, на етапа на първичния сперматоцит, даде сперматозоиди при 40 процента.
• Спиране, засягащо всяко изследвано каналче, даде 35 процента срещу 57 процента, когато някои каналчета бяха пощадени.
• По-високият FSH вървеше заедно с успешно извличане в този анализ, което е обратното на това, което се казва на повечето мъже.

Затова полезното указание гласи следното. Намерете оригиналните стъкла или пълния патологичен резултат и пренебрегнете обобщаващото писмо. Ранно или късно, огнищно или дифузно, тези две думи променят оценката два пъти, а нито една от тях не се появява в едноредовото резюме, което обикновено дават на мъжа.

Неспуснати тестиси и една дата

Възрастта при детската операция има значение и десетилетия по-късно

Изследователи проследиха 162 мъже, родени с неспуснати тестиси, на които по-късно се наложи извличане на сперматозоиди, и това, което откриха, заслужава вниманието на всеки от тази група и на всеки родител, който отглежда малко момче. Мъжете, при които извличането беше успешно, бяха преминали коригиращата операция в детството на медианна възраст седем години. Мъжете, при които извличането беше неуспешно, бяха преминали през нея на медиана от единадесет години и половина. Тази разлика се запази след коригиране за всичко останало, което изследователите измериха. Още три неща отделяха успеха от неуспеха. Извличането беше успешно при 62,8 процента от мъжете, при които беше засегнат единият тестис, и при 31,6 процента, при които бяха засегнати и двата. Положението имаше също толкова значение, тъй като извличането успя при 66,7 процента, когато тестисът е бил разположен точно над скротума, при 44,8 процента, когато е бил в ингвиналния канал, и при 27,3 процента, когато е останал в коремната кухина. Обемът на по-добрия тестис допълваше списъка.

Нищо от този списък не може да се промени сега. Всичко от него може да се използва, което е друго нещо, защото мъж с анамнеза за двустранно интраабдоминално разположение заслужава по-откровен разговор и по-ясен план какво следва, ако операцията не открие нищо, докато мъж с един супраскротален тестис, коригиран на пет години, има основания за повече оптимизъм, отколкото подсказват общите числа.

Назовани причини и какво означава всяка от тях

Приблизително половината мъже в това положение никога не получават причина. Останалите получават, а етикетът променя както плана, така и разговора, който трябва да се проведе с генетичен консултант, преди някой да запише операция.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Тази таблица също се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете, за да стигнете до всяка колона.

Кривата на обучение

Един хирург, 150 операции, три групи по петдесет

Един японски център публикува нещо, което повечето хирурзи пазят за себе си, а именно резултатите на собствения си основател, разделени хронологично на три части. Първите петдесет мъже дадоха сперматозоиди в 32 процента от случаите. Средните петдесет дадоха 44 процента. Последните петдесет дадоха 48 процента. Нищо не отделяше трите групи клинично, тоест мъжете бяха сравними по възраст, хормони и тестикуларен обем, а оперативните времена намаляваха, докато числата се покачваха.

В третата петдесетица си тръгнаха със сперматозоиди един и половина пъти повече мъже, отколкото в първата, при същите ръце, които правят същата операция на същия вид пациент. По-меко обобщение на тази находка не съществува.

Какво означава това за двойка, която избира къде да отиде, е ясно и леко неудобно. Задайте въпроса направо на хирурга, колко такива операции е извършил и колко извършва звеното за една година, защото отговорът променя шансовете ви повече от всяко предоперативно изследване от списъка и защото хирург, който прави дванадесет на година, стои на различна част от тази крива от хирург, който прави осемдесет, а кривата очевидно продължава да се покачва доста след стотния случай.

Половината, която се случва в лабораторията

Хирургът може да извади правилните каналчета от тестиса и операцията пак да е неуспешна, защото търсенето не свършва на операционната маса. Тъканта отива при ембриолог, който я разчепква, разстила я и я претърсва при голямо увеличение за отделни клетки, понякога с часове, понякога намирайки четири сперматозоида сред поле от остатъци. Това търсене съставлява другата половина от процедурата и почти не получава внимание в това, което двойките четат предварително.

• Ембриолог с опит точно в това търсене намира сперматозоиди, които обща лаборатория ще пропусне, затова попитайте дали същият човек върши тази работа редовно.
• Операционната и лабораторията трябва да са близо една до друга, тъй като добре обработената тъкан понася зле пътуването.
• Попитайте колко дълго лабораторията ще продължи да търси, преди да обяви резултата за отрицателен, и приемете краткия отговор като предупреждение.
• Изяснете преди самия ден какво се случва с намерените сперматозоиди, тоест дали се замразяват, използват се пресни, или и двете, и кой решава.

Замразяването заслужава отделно изречение. Сперматозоидите, извлечени от тестис, понасят замразяването по-малко надеждно от еякулираните, затова някои звена предпочитат да синхронизират операцията с пункцията на яйцеклетките на партньорката, така че всичко да се използва прясно. Този подход изисква повече координация и избягва загубата на сперматозоиди при замразяването, но изисква жената да премине през стимулация, преди някой да знае дали ще има сперматозоиди за инжектиране. И двата плана са издържани. Грешният вариант си остава този, който никой не е обяснил.

Времето и два часовника

В това положение вървят два часовника и само за единия се говори. Часовникът на мъжа върви бавно. Производството на сперматозоиди в отказващ тестис намалява в продължение на години, а не на месеци, и доказателствата, че изчакването прави извличането по-трудно, са реални, но скромни при повечето причини, като синдромът на Клайнфелтер се откроява като изключение, при което по-младата възраст наистина означава по-добре.

Часовникът на партньорката върви по-бързо и има по-голямо значение.

Това не се казва достатъчно често на глас.

Всичко, което следва след успешно извличане, се случва в нейното тяло и по нейния график, а качеството и броят на яйцеклетките спадат по начин, който никоя процедура не обръща. Двойка, в която жената е на 32 години, има място да отдели осем месеца за коригиране на хормони, за повтаряне на изследвания и за изчакване дали спирането на лекарство ще върне производството само. Двойка, в която тя е на 40 години, няма тези осем месеца и сметката се измества към това да се действа, докато яйцеклетките са такива, каквито са. На никого не му е приятно да го каже така, а и премълчаването не помага на никого. Същата аритметика говори срещу разточената схема, в която попадат толкова много двойки, при която минава година между първата отклонена семенна проба и първата същинска андрологична консултация, още една година минава в общи клиники по репродуктивна медицина, които лекуват жената за проблем, какъвто тя няма, и операцията най-накрая се прави, когато тя е с четири години по-възрастна, отколкото на първия преглед. Шансовете за извличане почти не се промениха през тези четири години. Всичко след извличането се промени много.

Месеците преди това

Ето нещата, които трябва да се уредят, преди да се запише дата за операция. Нищо от това не е сложно и повечето от него се пропуска.

• Две отделни семенни проби, всяка центрофугирана и изследвана както трябва, тъй като при малък брой мъже, при които при първия преглед не са открити сперматозоиди, при внимателен втори се оказват няколко, а няколко са достатъчно.
• Кариотип и панел за микроделеции на Y хромозомата, и двата с готови резултати, преди някой да се ангажира с дата.
• Сутрешен тестостерон, FSH, LH, пролактин и функция на щитовидната жлеза, като всяко отклонение се лекува и се проверява отново.
• Пълен списък на всичко, което приемате, предписано или не, с открито назоваване на тестостерон и анаболни стероиди, защото укриването на това проваля операцията, а хирургът го е чувал и преди.
• Оригиналният патологичен резултат от всяка предишна биопсия, заедно със самите стъкла, ако лабораторията, която ги е изготвила, все още пази нещо.

Самият ден

Какво търси хирургът

Под обща анестезия тестисът се извежда през малък скротален разрез и се отваря по цялата си дължина. Микроскопът се настройва на около 25-кратно увеличение и при тази сила семенните каналчета стават поотделно видими, което е цялата причина тази операция да съществува. Каналчетата, в които има производство на сперматозоиди, изглеждат по-пълни и по-непрозрачни от тънките, спаднали каналчета около тях. Хирургът работи систематично по цялата срезна повърхност, взема само каналчетата, които изглеждат обещаващи, и предава всяка проба веднага щом я получи. Два часа се смятат за обичайни. Четири се случват достатъчно често, когато рано не се появи нищо очевидно, а спирането на деветдесетата минута, защото операционната програма се е забавила, е начинът, по който се пропускат намирания. В сравнение със сляпата биопсия този подход изважда далеч повече тъкан от полезрението и далеч по-малко от тестиса, което звучи противоречиво, докато не го видите. Сляпата биопсия отстранява блок тъкан и се надява. Микрохирургията отстранява част от този обем, взета от местата, в които е най-вероятно да има нещо, като кръвоснабдяването се наблюдава през цялото време. Оттук и стабилните хормонални резултати на шестия месец в рандомизираното проучване.

И двата тестиса се претърсват, когато първият не даде нищо. Мъжете трябва да знаят това предварително, защото събуждането с два болезнени тестиса, когато сте очаквали един, е лош момент да ви бъде съобщено.

Попитайте предварително. Всяко звено отговаря на това различно.

Възстановяване и тестостерон

Две седмици болезненост и един по-дълъг въпрос

Мъжете се прибират у дома същия ден или на следващата сутрин. Скротумът е оточен и насинен една до две седмици, поддържащото бельо помага повече от всичко друго и обикновените обезболяващи са достатъчни. Офис работата се възобновява след около седмица, а спортът след три до четири. Около 3 процента от мъжете в обобщената литература са имали усложнение, изискващо намеса, най-често кръвоизлив в скротума, а рандомизираното проучване откри 6 процента, нуждаещи се от връщане в операционната, което е по-високото и по-честно число, защото това проучване е броило проспективно. Тестостеронът повдига по-дългия въпрос и се пита твърде рядко. Отварянето на тестис и отстраняването на тъкан може да понижи производството на тестостерон и макар нивата в рандомизираното проучване да са се възстановили до шестия месец, мъж, който е бил вече на границата преди операцията, може да се окаже нуждаещ се от лечение след нея. Измерете нивото на тестостерон преди операцията и отново на шестия и дванадесетия месец. Ако спадне и остане ниско, това е лечимо, а се лекува далеч по-лесно, когато някой се е сетил да измери изходната точка.

Ако не бъде намерено нищо

Повече от половината мъже излизат от тази операция без сперматозоиди и почти нищо написано за процедурата не подготвя когото и да било за тази стая. Хирургът го казва, ембриологът го потвърждава и двойката се връща в хотела. Това, което следва, носи скръб без никакъв ритуал към нея и без очевидно място, където да бъде прибрана, и удря особено силно мъжете, които са управлявали целия процес от разстояние.

Подкрепа, която си струва да бъде уредена предварително

Консултиране, записано преди операцията, и за двамата партньори, се използва от двойки, които никога не биха го уредили след това. Консултантите по репродуктивни въпроси, които работят с мъжки фактор на безплодие, са свикнали с мъже, които идват и казват, че са добре. Запишете часа едновременно с операцията и го отменете, ако новината се окаже добра, което е далеч по-лесен ред на събитията от опита да намерите консултант, който работи с мъжки фактор на безплодие, през седмицата след неуспешно извличане, когато никой от двама ви не е в състояние да води телефонни разговори.

Да направите това в Истанбул

Какво да изпратите, преди да се обсъжда каквато и да е дата

Изпратете и двете спермограми изцяло, хормоналните си резултати с отпечатаните до тях референтни граници, кариотипа и резултатите за Y хромозомата, ако са правени, патологичния резултат от всяка предишна биопсия и оперативния протокол от всеки предишен опит за извличане. Запишете възрастта на партньорката си и дали тя е била изследвана. Андролог прочита всичко това и отговаря писмено, безплатно и без ангажимент, а когато отговорът гласи, че генетичен резултат прави операцията безсмислена, той казва точно това, вместо да ви предложи дата.

Език, отделението и седмицата

Работим на седем езика, без да е нужно да се резервира преводач, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като за всеки друг език се уреждат преводач предварително. Един координатор приема първото ви съобщение и остава с вас двамата до изписването, след което отговаря в WhatsApp, когато вече сте се прибрали, което при тази операция има значение, защото въпросите, които идват през третата седмица, обикновено са за хормонални резултати. Партньорката ви спи в стаята на легло, което отделението осигурява. Хотелските нощувки преди и след постъпването, трансферите от летището и всяко пътуване между хотела и клиниката се резервират, преди да кацнете, а поканата за кандидатстване за виза излиза от офиса ни около десет дни преди полета. Храната е халал, вегетарианска или съобразена с диабет, а на етажа на отделението има молитвена стая. Двойките, които пътуват за тази операция, трябва да ни кажат още в първото съобщение дали партньорката ще присъства в деня на операцията, защото разговорът след отрицателен резултат протича много различно, когато тя е в сградата.

Планирайте от четири до шест нощувки само за извличането. Това включва консултацията и кръвните изследвания, операцията, една нощ в отделението и проверка на раната, преди да отпътувате. Годността за полет се подписва писмено около третия до петия ден от лекар, който ви е прегледал същата сутрин. Когато планът включва синхронизиране с пункцията на яйцеклетките на партньорката ви, престоят е по-дълъг и се изгражда около нейния цикъл, а не около нашата оперативна програма, и ние ще го кажем направо на етапа на планиране, а не след като вече сте резервирали полети. Когато се приберете у дома, направете хормоналните проверки на шестия и дванадесетия месец на място и ни ги изпратете, а ние ще ви отговорим със становище.

Какво влияе на цената

Тук не публикуваме числа. Цената зависи от това дали се претърсва единият тестис или и двата, колко дълго продължава лабораторното търсене, дали се използва замразяване и за колко време се плаща, дали цикълът се синхронизира с пункция на яйцеклетки и какви генетични изследвания още предстоят. Нищо от това не може да се знае, преди андролог да е прочел вашите резултати, а цена, посочена преди това, е избрана, за да спечели запитването.

Често задавани въпроси за микрохирургичната TESE

Източници

1. Jensen CFS, Ohl DA, Fode M, et al. Microdissection testicular sperm extraction versus multiple needle-pass percutaneous testicular sperm aspiration in men with nonobstructive azoospermia, a randomized clinical trial. European Urology. 2022;82(4):377-384.
2. Achermann APP, Pereira TA, Esteves SC. Microdissection testicular sperm extraction in men with infertility due to nonobstructive azoospermia, summary of current literature. International Urology and Nephrology. 2021;53(11):2193-2210.
3. Li H, Chen LP, Yang J, et al. Predictive value of FSH, testicular volume, and histopathological findings for the sperm retrieval rate of microdissection TESE in nonobstructive azoospermia, a meta-analysis. Asian Journal of Andrology. 2018;20(1):30-36.
4. Bernie AM, Shah K, Halpern JA, et al. Outcomes of microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia due to maturation arrest. Fertility and Sterility. 2015;104(3):569-573.
5. Ishikawa T, Nose R, Yamaguchi K, et al. Learning curves of microdissection testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia. Fertility and Sterility. 2010;94(3):1008-1011.
6. Chen XL, Wei YA, Ren XH, et al. Predictive factors for successful sperm retrieval by microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia and a history of cryptorchidism. Asian Journal of Andrology. 2022;24(5):503-508.