Надуваема пенилна протеза

Всички питат за цилиндрите. Резервоарът е този, който определя операцията.

Два от трите компонента се намират там, където никога няма да ги видите, единият в скротума и другият дълбоко в корема, и почти всеки интересен проблем с тези устройства принадлежи на онзи в корема. Къде го поставя хирургът и колко внимателно го прави определя дали устройството ще работи тихо петнадесет години или ще се превърне в операция за херния. Тази страница е за машината.

Частта, за която никой не пита

Мъжете, които идват на консултация за надуваема протеза, пристигат с въпроси за цилиндрите. Колко твърдо, колко дълго, колко естествено, какво ще усеща партньорът. Всички тези въпроси са основателни и на всички се отговаря лесно. После разговорът стига до мек силиконов балон, горе-долу колкото малък портокал, който трябва да живее някъде в корема до края на живота на мъжа, и в стаята настъпва тишина, защото никой не е помислял за тази част и на никого не е било казано, че тя съществува.

Никой не снима резервоара. Никоя брошура не започва с него. Той определя по-голяма част от операцията, отколкото двете видими части, взети заедно.

Този балон е резервоарът. В него се съхранява течността, която задвижва всичко.

Ако погледнете какво наистина се обърква с тези устройства през един живот, резервоарът носи непропорционално голям дял от хирургичната драма. Той може да херниира надолу към слабините. Понякога притиска пикочния мехур. В редки и добре документирани случаи е попадал в перитонеалната кухина и е причинявал чревна непроходимост. Далеч по-често стои там тихо две десетилетия и никога не се обажда, което се случва при огромното мнозинство. Разликата между тези изходи се крие почти изцяло в решение, взето по време на операцията, къде да бъде поставен, и това решение се промени съществено през последните десет години, без повечето пациенти да чуят и дума за това.

Три компонента, три места, три начина на отказ

Триелементното устройство е затворена хидравлична верига. Течността се движи между двата ѝ края и нищо не влиза и не излиза. Да знаете кой компонент къде се намира превръща една плашеща повреда в нещо, което можете да опишете по телефона.

Всяка част се поврежда по свой начин. Цилиндрите се износват в точките, където се огъват, затова класическата късна повреда е бавен теч, при който устройството се втвърдява по-бавно и омеква само в рамките на един час, промяна, която се прокрадва в продължение на месеци и се приписва на възрастта или на стреса дълго преди на някого да му хрумне да провери машината. Тръбичките се прегъват или се разкачват, което води до устройство, което изобщо не се надува, и тази повреда настъпва за един ден. Самата помпа рядко се чупи, макар че може да се измести нагоре в скротума, докато стане трудно да се достигне. Резервоарите се държат различно от всичко това, защото проблемът с резервоара е повече проблем на позицията, отколкото на самата част, и щетите засягат органи, които нямат нищо общо с ерекцията. Единият от тези списъци има място на стената в клиниката. Другият има място в плана на хирурга преди първия разрез.

На тесни екрани тази таблица се превърта настрани. Плъзнете или дръпнете, за да стигнете до всяка колона.

Плъзнете таблицата по-долу настрани, когато телефонът отрязва последната колона.

Как работи хидравликата

Дванадесет натискания и едно задържане

Натискането на крушката на помпата изтегля течност от резервоара и я придвижва по тръбичка към двата цилиндъра, малък обем при всяко натискане, така че около дузина натискания свършват работа. Налягането в цилиндрите се покачва далеч над всичко, което произвежда естествената ерекция, и мъжете с имплант често описват резултата като по-твърд, отколкото си спомнят. Изпускането работи по друг начин. Клапан в горната част на помпата трябва да се натисне и задържи няколко секунди, докато течността се връща, и пенисът омеква за около половин минута. Нищо в последователността не е трудно, макар че на повечето мъже са им нужни две или три седмици практика, преди тя да престане да изисква мислене, и почти всеки мъж намира изпускането за по-трудно за научаване от надуването.

В изпуснато състояние цялото устройство трябва да изчезва. Цилиндрите стоят меки в кавернозните тела, тръбичките минават под кожата, а помпата се усеща като трета малка структура в скротума, която мъжът забелязва няколко седмици и после престава да забелязва. Нищо не личи през дрехите. Нищо не създава проблем на летището. Лекар, който преглежда скротума и не е бил предупреден, ще я открие, а почти никой друг няма, и това е отговорът на въпроса, за който мъжете най-много се тревожат предварително и най-малко споменават след това.

Проблемът с резервоара

Защо традиционният джоб престана да бъде очевиден

Тридесет години резервоарът се поставяше в пространството на Retzius, естествен джоб зад пубисната кост и пред пикочния мехур, достиган сляпо с пръст през същия разрез, използван за всичко останало. Техниката работеше, защото този джоб съществува в непипнат таз и защото перитонеумът, мембраната, която съдържа червата, лежи безопасно над него. После операциите на простатата станаха чести, а роботизираните операции на простатата още по-чести, и въпросният джоб престана да присъства надеждно. Ръбцовата тъкан го заличава. Пикочният мехур стои по различен начин след това. Сляпата дисекция с пръст в такава ситуация може да перфорира пикочния мехур, да разкъса илиачна вена или да избута резервоара направо в коремната кухина, като всяко от тези усложнения е съобщавано достатъчно често, за да промени практиката. Поколение мъже, на които простатата е била отстранена на петдесет години, започна да идва за импланти на шестдесет, а анатомията, около която тези импланти бяха проектирани, вече я нямаше.

Къде се поставя резервоарът сега

Един хирург, десет години и 561 първични операции

Алтернативата е резервоарът да се постави по-високо, над пубисната кост, в равнината зад коремните мускули и далеч от пикочния мехур и червата. Един американски център сравни директно двата подхода при всичко, което един хирург е извършил между 2009 и 2019 година, с изключение на ревизиите, което остави 561 първични операции. Традиционният джоб е бил използван при 131 от тях, а високата субмускулна позиция при 430. Ревизия заради проблем с резервоара е била необходима при 6 от 131 традиционни случая, което е 4,6 процента, срещу 10 от 430 високи разполагания, което е 2,3 процента. Тази разлика не достигна статистическа значимост, а интересното е какви са били проблемите, а не колко са били на брой. Традиционната група даде една ерозия на пикочния мехур, две съдови увреждания и три херниации. Високата група даде девет херниации и една чревна непроходимост, като последната настъпи, когато резервоар беше попаднал по погрешка в перитонеалната кухина.

После същият хирург промени собствената си техника по средата на периода и числата се промениха рязко. При 133 високи разполагания, извършени с първоначалния му метод, 7 се нуждаеха от ревизия, което е 5,3 процента. При 297-те, извършени след това с усъвършенстван протокол от пет стъпки, 3 се нуждаеха от ревизия, което е 1,0 процента, и всичките три бяха херниации. Тази разлика достигна значимост.

Приемете това като твърдение за техниката, а не за позицията. Същият хирург, същото разполагане, същите пациенти, петкратна разлика в повторните операции.

Затова полезният въпрос към един хирург никога не е коя позиция предпочита, зададен като въпрос на философия, а как изпълнява тази, която предпочита, и какъв е неговият собствен процент повторни операции, когато го преброи. Публикуван обзор за разполагането на резервоара стига до същото заключение от другата посока, като представя всяка ектопична позиция, анатомията зад нея и съобщените увреждания при погрешна дисекция, и завършва с наблюдението, че решението принадлежи на конкретния таз на операционната маса. Отстранена простата. Трансплантиран бъбрек. Платно в слабините. Всяко от тези неща пренаписва отговора.

Усещането за него и защо то отшумява

Изместването на резервоара от мястото зад пубисната кост повдига очевидна тревога, а именно че балон под коремната стена може да се усеща или дори да се вижда. Немска група измери точно това при 142 мъже, половината от които с високо разполагане и половината с традиционно. Сред 70-те високи разполагания 45 мъже, което е 64,3 процента, можеха да усетят резервоара при натиск върху собствения си корем веднага след операцията.

При четирима от всеки петима от тези мъже резервоарът престана да се опипва до третия месец, след като около него се беше формирала фиброзна капсула и тъканите се бяха успокоили. Един мъж от цялата серия от 142 каза, че наистина може да го види, и той беше най-слабият в групата.

Слабите мъже трябва да бъдат предупредени за това предварително. Възможността да натиснеш собствения си корем и да напипаш устройство е странна няколко седмици и напълно обичайна до лятото.

Самонадуване

Мускулът притиска всичко, което лежи под него. Всеки резервоар, поставен под коремната стена, се притиска всеки път, когато тези мускули се съкратят, и ако налягането в него се покачи над налягането в цилиндрите, течността се придвижва, без някой да я е поискал, което води до устройство, което се втвърдява, докато мъжът кашля, вдига куфар или прави каквото и да е, свързано с коремната му стена. При ранните модели това беше истинско неудобство и остава основният инженерен аргумент, който традиционният джоб все още има в своя полза.

Производителите отговориха с механичен клапан в резервоара, който задържа течността на място, докато помпата активно не я изтегли. Формата на резервоара също се промени, от проста сфера към по-плоски модели, които разпределят налягането по различен начин под мускула. Благодарение на тези две промени проблемът до голяма степен изчезна и именно това направи високото разполагане изобщо практично. Частично самонадуване все още се случва при малка част от мъжете, при повечето от тях отшумява с узряването на капсулата през първите месеци и трябва да се съобщава, а не да се търпи, тъй като понякога то означава, че резервоарът се намира в твърде тесен джоб.

Съобщете за това рано във всеки случай. Устройство, което се пълни само, ви казва нещо, а решението е по-просто през първите три месеца, отколкото през третата година.

Помпата

Позицията има по-голямо значение от самата конструкция на помпата. Тя трябва да стои ниско и напред в скротума, под и пред тестисите, където мъжът може да я намери без търсене и да я натисне без извиване. Поставена твърде високо, тя изчезва зад тестисите и става неудобна за работа до края на живота си, което е механичен неуспех от вид, който никога не се появява в статистиките за преживяемост на устройствата.

Хирурзите фиксират помпата с шев или с внимателно оформен джоб в слоя на dartos и двата подхода работят. Помпа, която се измества нагоре през годините, е рядкост и се коригира с малка операция под местна упойка. Всеки с ограничена сила в ръцете трябва да каже това на консултацията, защото конструкцията на помпите се различава между производителите и една може да подхожда на тези ръце по-добре от друга.

Цилиндрите и тяхната дължина

Цилиндрите се предлагат в фиксирани дължини със задни удължители за фино напасване, а хирургът измерва пространството със специален инструмент, преди да избере. Твърде къс цилиндър оставя главичката на пениса без опора при надуване. Твърде дълъг натиска върха отвътре и с времето води до ерозия. Нито една от тези грешки не може да се поправи, без всичко да се отвори отново, и едно неприбързано измерване има по-голямо значение от всяка друга минута от операцията. Диаметърът е отделен избор от дължината и се определя от това, което кавернозните тела ще приемат след дилатация, а не от това, което някой би предпочел, тъй като насилственото вкарване на широк цилиндър в белязано тяло крие риск от разкъсване на обвивката и превръща едно праволинейно имплантиране в реконструкция с графт. Всеки мъж трябва също да чуе, преди операцията, а не след нея, че имплантът възстановява твърдостта при дължината, която пенисът има сега, и че години без ерекции или дълга анамнеза за болест на Пейрони може вече да са отнели част от тази дължина, защото разочарованието, което мъжете съобщават най-често, идва от очакването устройството да върне нещо, което болестта е отнела.

При мъже, чийто пенис се е скъсил значително, обикновено от тежка болест на Пейрони или от години без ерекции, съществува техника пространството да бъде удължено, вместо да се приеме каквото е. Обвивката се разделя напречно, двете половини се плъзгат една от друга, за да удължат ствола, и дефектът се покрива с графт, преди да бъдат поставени цилиндрите. Малка ранна серия съобщава за 12 мъже със значителна атрофия или изкривяване над шестдесет градуса, седем от които са били подложени на тази процедура, със средно изкривяване преди операцията 66 градуса, средно спечелена дължина 2,6 сантиметра и без съдови усложнения при средно проследяване от петнадесет месеца. Един мъж е останал с остатъчно изкривяване от петнадесет градуса. Това са малки числа от център с опит, а техниката носи реален риск от увреждане на кръвоснабдяването на главичката на пениса, затова мястото ѝ е в разговор, а не в ценова листа. Малко хирурзи я извършват редовно и за повечето мъже стандартното имплантиране при естествената дължина е по-добро от допълнителни сантиметри, купени с такъв риск.

Числото, което контролирате

Многоцентрово проучване проследи 902 имплантационни процедури и зададе тесен въпрос, а именно дали контролът на кръвната захар предсказва инфекция и къде минава границата. Предсказва я, а градиентът е по-стръмен, отколкото повечето хора очакват. Групирането на мъжете според гликирания хемоглобин даде честота на инфекциите 1,3 процента под 6,5 процента, 1,5 процента между 6,5 и 7,5, 6,5 процента между 7,6 и 8,5, 14,7 процента между 8,6 и 9,5 и 22,4 процента над 9,5.

1. Измерете HbA1c, преди някой да определи дата, дори когато диабет никога не е бил диагностициран.
2. Когато е над 8,5, отделете три месеца, за да го свалите заедно с личния си лекар, и после го измерете отново, защото двата края на тази скала разделят риск един на осемдесет от риск един на пет.
3. Излекувайте първо всяка уринарна или кожна инфекция.
4. Спрете цигарите за седмиците преди и след операцията, което помага раната да заздравее чисто, независимо какво друго прави за вас.

Числото, което не контролирате

Същият анализ провери кои фактори независимо предсказват инфекция, след като всичко останало е отчетено. Възрастта не я предсказа. Видът на устройството не я предсказа. Броят на съдовите рискови фактори не я предсказа. Това, което предсказа инфекция, бяха болестта на Пейрони, високият индекс на телесна маса и високият HbA1c, а един фактор действаше в защитна посока, а именно операция от хирург с голям обем дейност.

Обемът на дейност е единственото нещо в този списък, чиято проверка не струва нищо и което не може да бъде подобрено впоследствие. Хирург, който поставя четиридесет такива устройства годишно, вече е срещал белязаното кавернозно тяло, което не се дилатира, таза, пълен с платно, резервоара, който отказва да стои където трябва, и устройството, което трябва да бъде извадено в два през нощта, и работи с екип в операционната, който му подава правилния инструмент, без да го е поискал, което е голяма част от причината оперативното време да намалява в опитни ръце и инфекциите да намаляват заедно с него. Хирург, който поставя четири годишно, препрочита наръчника всеки път. Нито едно от тези изречения не коментира нечии способности. И двете описват натрупан опит, а именно натрупаният опит беше това, което анализът улови, когато установи, че големият обем дейност е защитен след коригиране за всичко останало. Неудобното за пациента е, че обемът на дейност почти никога не се публикува, затова трябва да се поиска директно, а начинът, по който е даден отговорът, ви казва почти толкова, колкото и самото число.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

1. Колко надуваеми устройства поставяте годишно и колко от тях са ревизии.
2. Къде поставяте резервоара при мъж, на когото простатата е отстранена, и защо точно там.
3. Какъв е вашият собствен процент инфекции и откъде го знаете.
4. Кой извършва операцията, ако това устройство се повреди след десет години, и какво става, ако вече не съм в тази страна.

Запишете си отговорите. Четири прави отговора от един хирург струват повече от сто отзива, а хирург, който приема тези въпроси за разумни, вече ви е показал как ще изглежда проследяването.

Възстановяване и циклите на надуване, които имат значение

Отокът в скротума и ствола достига връх около третия ден и това е частта, която мъжете намират за тревожна. Той отшумява за две до три седмици с поддържащо бельо и с помощта на гравитацията. Повечето мъже се прибират у дома в деня след операцията с изпуснато или едва надуто устройство, а първите няколко седмици преминават предимно в изчакване.

Тази таблица също се превърта настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да стигнете до всяка колона.

Всеки, който пътува за тази операция, трябва да има уговорена сесия за активиране, преди да отлети обратно. Научаването как се работи с помпата от написан лист или видео разговор е най-честата причина мъже да стигат до второ мнение, убедени, че устройството им е дефектно, когато то работи напълно изправно.

Болката е умерена и краткотрайна при повечето мъже, овладява се с обикновени обезболяващи и рядко изисква нещо по-силно след първата седмица, а това, което мъжете описват като по-лошо от болката, е странното усещане от подут, посинял скротум, който изглежда плашещо и е напълно обичаен. Раните остават малки. Конците се разтварят сами. Шофирането се връща около десетия ден, работата на бюро на втората седмица, а вдигането на тежести на шестата. Всеки, чиято работа е физическа, трябва да планира пълните шест седмици, вместо да се надява, защото херния, разкъсала заздравяваща коремна стена месеци след като всичко останало е минало добре, е мъчителен начин да се загуби добър резултат. Устройството остава изпуснато, докато хирургът не каже друго, а натискането на помпата рано, за да се провери дали работи, е най-честият начин мъжете сами да си създадат проблем.

Какво е всъщност да живееш с такова устройство

Повечето изследвания върху тези устройства измерват дали работят и колко често се повреждат, което описва машината и пренебрегва човека, който я носи. Италианска група създаде и валидира въпросник, за да отговори на другия въпрос, като го зададе на 69 мъже, получили триелементни хидравлични устройства в продължение на дванадесет години, и обхвана четири отделни области на живота, а именно функционалната, личната, отношенската и социалната. Въпросниците от този вид се пренебрегват като меки данни и това пренебрежение е мързеливо, защото изборът, пред който е изправен мъжът тук, никога не е избор за хидравлика, а избор за това дали останалата част от живота му ще се подобри достатъчно, за да оправдае операция, която не може да бъде върната назад, и единственият инструмент, способен да отговори на това, е този, който го пита директно. Получените числа си заслужават внимателен прочит.

Находката, която си струва да занесете на консултацията

Два резултата в това проучване заслужават повече внимание, отколкото получават. Функционалната област, тоест дали устройството е вършило механично това, за което е предназначено, предсказваше общото качество на живот по-добре от всичко останало, което звучи очевидно и е полезна корекция на представата, че тук става дума главно за психология. И повече от половината мъже смятаха, че партньорът им е много удовлетворен, като изследователите установиха, че удовлетвореността на партньора оформя собственото качество на живот на мъжа, представата му за себе си и начина, по който се отнася към света извън спалнята.

Доведете ги на прегледа. Партньор, който е чул хирург да описва изпуснатото състояние с прости думи, очаква нещо доста различно след това.

Приемете последната точка като аргумент да доведете партньора си на консултацията. Техните очаквания се оказват част от вашия резултат, а най-евтиният начин това да се управлява е да им се позволи сами да зададат въпросите си на хирурга, вместо да получат вашето резюме на отговорите.

Операцията в Истанбул

Какво ни е нужно, преди някой да определи дата

• Скорошен HbA1c, независимо дали някога ви е казвано, че имате диабет, тъй като описаният по-горе градиент важи за всички.
• Оперативният протокол от всяка операция на простатата, пикочния мехур, червата или херния, защото той определя къде резервоарът може да бъде поставен безопасно.
• Какво вече сте опитали за този проблем, в каква доза, за колко време и какъв е бил резултатът.
• Дали в таза ви има трансплантиран бъбрек, което променя плана изцяло.
• Пълният списък на лекарствата ви, с ясно посочени антикоагуланти и антиагреганти.

Уролог прочита всичко това и отговаря писмено, безплатно и без ангажимент, а отговорът казва ясно дали надуваемо устройство подхожда на вашата анатомия или нещо друго е по-подходящо. Тук се говорят седем езика, без да се наема преводач, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, а за всеки друг език се осигурява преводач предварително. Един координатор приема първото ви съобщение и остава със случая ви до изписването, след което продължава да отговаря в WhatsApp, след като се приберете у дома, което при имплант има по-голямо значение, отколкото при повечето операции, защото въпросите обикновено идват през четвъртата седмица, а не през първата. Партньор или близък може да спи до вас на легло, което отделението осигурява. Нощувките в хотел преди и след постъпването, всеки трансфер от летището и обратно, както и всяко пътуване между хотела и клиниката, се резервират преди да кацнете. За кандидатстване за виза писмото покана излиза от нашия офис около десет дни преди полета ви. Храната от кухнята е халал, вегетарианска или съобразена с диабет, а на етажа на отделението има молитвена стая.

Този отговор пристига писмено. Никой не се обажда след това, за да настоява за решение, и немалка част от мъжете, на които отговаряме, избират нещо различно от операция.

Продължителност на престоя, връщане със самолет и повторно идване

Планирайте седем до десет нощувки. Те покриват оценката и кръвните изследвания, операцията, една нощ в отделението, премахването на катетъра на първата сутрин и два прегледа на раната, разпределени през седмицата. Годността за летене се удостоверява писмено около пети до седми ден и не оставяме тази преценка на вас. Устройството се активира на четвъртата до шестата седмица, затова или планирайте кратко второ посещение за това, или ни оставете да уговорим обучителната сесия с уролог близо до вас, което правим без допълнително заплащане и което предпочитаме да организираме, вместо някой да учи последователността от брошура.

Какво влияе върху цената

Тук не публикуваме цифри. Цената зависи от това кое устройство се поставя, дали белезите в кавернозните тела удължават операцията, дали в плана влиза удължаваща стъпка и колко нощувки ще останете в отделението, а нищо от това не може да се определи, преди уролог да прочете изпратеното от вас. Всяка цифра, предложена преди това, е подбрана, за да спечели запитване.

Чести въпроси за надуваемата пенилна протеза

Седем въпроса идват в почти всяко първо съобщение, което получаваме.

Източници

1. Baumgarten AS, Kavoussi M, VanDyke ME, Ortiz NM, Khouri RK, Ward EE, Hudak SJ, Morey AF. Avoiding deep pelvic complications using a five-step technique for high submuscular placement of inflatable penile prosthesis reservoirs. BJU International. 2020;126(4):457-463.
2. Osmonov D, Chomicz A, Tropmann-Frick M, Arndt KM, Jünemann KP. High-submuscular versus space of Retzius reservoir placement during implantation of inflatable penile implants. International Journal of Impotence Research. 2020;32(1):18-23.
3. Van Dyke M, Baumgarten AS, Ortiz N, Hudak SJ, Morey AF. State of the reservoir. Current concepts of penile implant reservoir placement and potential complications. Current Urology Reports. 2021;22(4):20.
4. Habous M, Tal R, Tealab A, Soliman T, Nassar M, Mekawi Z, Mahmoud S, Abdelwahab O, Elkhouly M, Kamr H, Remeah A, Binsaleh S, Ralph D, Mulhall J. Defining a glycated haemoglobin level that predicts increased risk of penile implant infection. BJU International. 2018;121(2):293-300.
5. Clavell-Hernández J, Wang R. Penile size restoration with nondegloving approach for Peyronie's disease. Initial experience. Journal of Sexual Medicine. 2018;15(10):1506-1513.
6. Caraceni E, Utizi L. A questionnaire for the evaluation of quality of life after penile prosthesis implant. Quality of life and sexuality with penile prosthesis. Journal of Sexual Medicine. 2014;11(4):1005-1012.