Операция при рак на простатата

Една операция спасява осем мъже и не спасява никого. Начинът, по който ракът е открит, решава кое от двете.

Радикалната простатектомия спасява един живот на всеки осем лекувани мъже при карциноми, които сами са се проявили, и не спасява нито един в рамките на петнадесет години при карциноми, открити с кръвен тест при мъже, които се чувстват добре. И двата резултата идват от рандомизирани проучвания. Тази страница разделя двете ситуации, посочва двете функции, които операцията променя надеждно, и оставя спора за апарата там, където го поставят доказателствата.

Какво премахва хирургът

Радикалната простатектомия премахва цялата простатна жлеза заедно със семенните мехурчета, разположени зад нея, след което хирургът свързва пикочния мехур директно с уретрата, тъй като каналът, който изнася урината навън, преминаваше през средата на онова, което току-що е отстранено. Три структури се намират достатъчно близо, за да превърнат това в операция на милиметри. Уринарният сфинктер, пръстен от мускул, който задържа урината, лежи непосредствено под жлезата. Два тънки нервни снопа, отговорни за ерекциите, минават по задната и страничните ѝ повърхности, достатъчно близо, за да се докосват. Шийката на пикочния мехур отгоре трябва да бъде оформена наново, за да пасне на уретрата, която се зашива към нея, а лимфните възли се отстраняват от таза по време на същата операция, когато ракът носи достатъчно риск, за да оправдае премахването им. Всяко решение на хирурга засяга тези структури и всеки компромис, описан по-надолу на тази страница, води началото си от това колко близо е минала дисекцията до една от тях. Простатната тъкан произвежда по-голямата част от течността в спермата, затова еякулацията спира окончателно заедно с жлезата. PSA, белтък, произвеждан само от простатна тъкан, трябва да спадне под границата на откриване в рамките на шест седмици и точно това единствено число се превръща в инструмента, с който мъжът се проследява през следващите двадесет години.

Хирурзите са съгласни по всичко това.

Спорът започва една стъпка по-рано, при въпроса кои мъже изобщо трябва да бъдат оперирани, а две големи рандомизирани проучвания зададоха точно този въпрос и дадоха отговори, които изглеждат направо противоречиви, докато не забележите какво различава мъжете в тях. Едното набира участници преди PSA тестването да достигне населението, от мъже, чийто рак сам се е проявил. Другото набира мъже, чийто рак е изплувал при кръвен тест, направен докато те са се чувствали напълно добре. В първото проучване операцията спаси животи. В рамките на петнадесет години във второто тя не спаси нито един.

Къде всъщност стои решението

Страниците по тази тема започват с техниката. Ние започваме с решението, защото мъж, който избира между три разумни възможности, се нуждае от различна информация от мъж, който вече е избрал операция и иска да знае как ще премине седмицата му. И двамата читатели са стигнали до тази страница. Втората ѝ половина принадлежи на втория читател.

Всяка цифра, цитирана тук, идва от рандомизирано проучване, посочено в края. Където проучванията се разминават, ние го казваме и обясняваме какво различава мъжете в тях, тъй като точно това различие носи по-голямата част от смисъла.

Две болести носят едно име

Рак на простатата, открит защото мъжът вече не е можел да уринира или защото го е боляло гърбът и образно изследване е показало причината, се държи съвсем различно от рак на простатата, открит защото скринингов кръвен тест се е върнал със стойност 4,5 при мъж, който се е чувствал напълно добре. Клетките от двата могат да изглеждат еднакви под микроскоп. Популациите, от които идват, изобщо не си приличат. Скринингът улавя голям брой карциноми, които никога не биха се проявили през един живот, смесени с по-малък брой, които биха се проявили и биха убили, и никой патолог не ги разделя надеждно върху предметното стъкло, нито един скенер не го постига, затова всяко проучване на рак, открит чрез скрининг, в крайна сметка измерва средната стойност на една смес. Проучванията, набирали участници преди да съществува PSA тестването, измерваха нещо много по-близко до чисто заболяване. Тази единствена разлика обяснява почти цялото привидно противоречие между двата водещи резултата и обяснява защо мъж, който чете цифра за преживяемост, трябва да знае кой вид рак я е породил, преди тази цифра изобщо да му каже нещо.

И двете проучвания по-долу набраха участници преди една промяна в практиката. Сегашната практика добавя ЯМР преди биопсията и насочва иглите към онова, което показва изследването, което намали броя на откриваните безобидни карциноми, така че тези резултати от проучванията остават валидни, но описват малко различна смес от мъже спрямо онази, която влиза в клиниката днес.

Мъжете, които тази операция спасява

Шведски изследователи рандомизираха 695 мъже между 1989 и 1999 година, преди PSA скринингът да достигне тази популация, така че почти всеки рак в проучването се беше проявил сам. Половината бяха оперирани. Половината бяха наблюдавани. На 23-ата година от проследяването 63 от 347 мъже в оперираната група бяха починали от рак на простатата срещу 99 от 348 сред наблюдаваните, относителен риск 0,56 и абсолютна разлика от 11 процентни пункта. Осем операции предотвратиха един смъртен изход от рак на простатата. Хормонално лечение се наложи с 25 процентни пункта по-рядко след операция, което тежи много през годините, които мъжът действително живее, тъй като хормоналното лечение му отнема енергия, мускули и сексуална функция много преди да изчерпи действието си.

• Мъжете под 65 години при поставяне на диагнозата спечелиха най-много, като относителният риск спадна до 0,45 в тази група.
• Мъжете със заболяване с междинен риск спечелиха почти толкова, с относителен риск 0,38.
• Мъжете, чийто тумор вече беше излязъл извън капсулата, също спечелиха, тъй като операцията премахна основната му маса и забави всичко, което следва след нея.
• Мъжете със заболяване с нисък риск спечелиха най-малко, а голяма част от наблюдаваната група завърши проучването, без да е имала нужда от каквото и да било палиативно лечение.

Това остава най-силното доказателство, с което операцията разполага където и да било, а скринингът тихо направи рядкост мъжете, които го дадоха.

Какво добави едно второ проучване

Американски изследователи проведоха същото сравнение в епохата на скрининга. 731 мъже бяха насочени към операция или наблюдение и проследени средно 12,7 години. Смъртността от всякаква причина достигна 61,3 процента след операция и 66,8 процента при наблюдение, разлика, която остана малко под статистическата значимост, а ракът на простатата уби 7,4 процента от оперираните мъже срещу 11,4 процента от наблюдаваните, отново точно под нея. Под тези средни стойности се крие находката, която промени практиката навсякъде. Операцията намали смъртността от всякаква причина с 14,5 процентни пункта при мъжете със заболяване с междинен риск, с 0,7 пункта при заболяване с нисък риск и с 2,3 пункта при заболяване с висок риск. Лечение заради прогресия се наложи с 26,2 процентни пункта по-рядко след операция, а по-голямата част от тази прогресия се състоеше в покачващ се PSA при мъж, който не усещаше нищо нередно.

• Заболяване с нисък риск. Операцията купи почти нищо за дванадесет години, а вредите настъпиха в пълен обем.
• Заболяване с междинен риск. Най-голямата абсолютна полза в проучването и групата с най-ясно основание за операция.
• Заболяване с висок риск. Скромна полза от операцията сама по себе си, тъй като рак, който вече напуска жлезата, се нуждае от повече от премахването на жлезата.

Поставете двете проучвания едно до друго и една закономерност важи и за двете. Операцията се изплаща там, където ракът е имал време да има значение, а мъжът е имал години за губене, и нито едно от двете проучвания не откри полза от операция при заболяване с нисък риск, докато и двете откриха страдание на континенцията и ерекциите във всяка рискова група еднакво.

Какво ви струва операцията със сигурност

Всеки мъж, който обмисля тази операция, трябва да може да изрече на глас двете ѝ сигурни последици, преди да подпише информирано съгласие. Нито една от тях не е рядко усложнение. Изтичането на урина настъпва веднага при почти всички и се подобрява в рамките на шест до дванадесет месеца, като завършва някъде между пълна сухота и една подложка на ден, а ерекциите отслабват или спират напълно, възстановяват се частично в рамките на една до три години там, където и двата нервни снопа са запазени, и се възстановяват значително по-малко там, където са пожертвани.

Въпросници от същите тези 1643 мъже бяха събирани преди диагнозата, на шестия и дванадесетия месец и всяка година след това, с попълваемост над 85 процента за повечето показатели, и от трите възможности операцията имаше най-лошото въздействие върху сексуалната функция и върху задържането на урината, с известно възстановяване по-късно, докато и двете останаха по-лоши в оперираната група през целия шестгодишен отчетен период. Лъчетерапията удари сексуалната функция най-силно на шестия месец, възстанови част от загубеното и след това остана стабилна, почти не засегна континенцията, а вместо това увреди функцията на червата, включително нарастваща честота на кървави изпражнения, каквито операцията никога не породи. Сексуалната и уринарната функция намаляваха постепенно и при наблюдението, тъй като мъжете остаряват по време на едно проучване и нищо не спира това, докато тревожността, депресията и общото качество на живот не показаха разлика между трите групи в нито един момент през шестте години.

Двете числа, които да поискате от всеки хирург

Делът на неговите собствени пациенти, които не използват подложка на дванадесетия месец, и делът с ерекции, достатъчни за полов акт, на двадесет и четвъртия месец, преброени чрез въпросник и дадени като цифра. Отделение, което измерва резултатите си, ще има и двете готови за минута. Отделение, което никога не ги е измервало, ще ги опише вместо това, а описанието е онова, което хората предлагат, когато нямат какво да преброят. Публикувани серии от опитни центрове съобщават континенция между 80 и 95 процента на първата година и потентност след запазване на двата нервни снопа между 40 и 70 процента при мъже с добри ерекции преди това. Всяка цифра, стояща далеч над тези граници, заслужава въпрос как е събрана и от кого.

И двете числа зависят повече от мъжа, отколкото от хирурга.

Трите пътя един до друг

Ракът, все още вътре в жлезата, има три разумни отговора. Таблицата по-долу ги поставя един срещу друг по показателите, които действително ги различават, като използва петнадесетгодишното проучване за редовете за преживяемост и въпросниковото изследване за редовете за функцията.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Дръпнете или плъзнете, за да стигнете до всяка колона.

Прочетете една колона отгоре надолу, преди да сравнявате между колоните. Мъж на 55 години със заболяване с нисък риск и тридесет години пред себе си чете тази таблица много различно от мъж на 68 години със заболяване от степенна група 3 и PSA 12, а самата таблица не решава нищо за нито един от тях. Тя обаче спира решение, взето заради едно число, чуто случайно в коридора.

Активното наблюдение на практика

Наблюдението си заслужи колоната в тази таблица по резултат, а се проваля в обичайната практика по съвсем друга причина, тъй като 133 от 545-те мъже, насочени към наблюдение в петнадесетгодишното проучване, близо една четвърт от тях, стигнаха до края живи, без никакво лечение на рак на простатата зад гърба си. Тези мъже запазиха континенцията си, запазиха ерекциите си и не загубиха нищо, а цената падна върху останалите три четвърти, които в крайна сметка бяха лекувани и носеха знанието за нелекуван рак толкова дълго, колкото продължи чакането.

Какво трябва да съдържа една програма за наблюдение

Наблюдение без структура е равносилно на занемаряване с приложени документи. Истинската програма измерва PSA на всеки три до шест месеца, повтаря ЯМР по писмен график и повтаря биопсията, когато тенденцията на PSA или образното изследване покаже промяна. Степента при повторната биопсия определя решението далеч повече от PSA. Мъж, чиято повторна биопсия показва степенна група 1 в един цилиндър от дванадесет, води съвсем различен разговор от мъжа, чиято повторна биопсия показва степенна група 2 в шест цилиндъра, и вторият мъж бива лекуван. Всяко отделение, което ви предлага наблюдение, трябва да ви предаде графика в писмен вид още в началото, като назове кой разчита образните изследвания, колко често се повтаря биопсията и коя находка прекратява наблюдението и започва лечението. Две неща липсват най-често, писменият график и поименно посоченият рентгенолог, а програма, в която липсва едното от двете, ви е дала обещание вместо план.

Какво го прекратява

Повишаване на степента при повторна биопсия го прекратява. Нарастваща лезия на ЯМР го прекратява. PSA, който се покачва трайно през няколко последователни изследвания, го прекратява, тъй като една изолирана висока стойност следва също толкова лесно инфекция, дълго каране на колело и секс, колкото и рак, а тревожност, която никога няма да отшуми, също го прекратява, като никой мъж не дължи никому извинение за тази причина.

Робот срещу отворени ръце

Маркетингът около тази операция се съсредоточава почти изцяло върху апарата, а апаратът носи най-тънките доказателства от всичко на тази страница, празнина, която австралийски изследователи запълниха, като рандомизираха 326 мъже към роботизирана или отворена радикална простатектомия и ги проследиха две пълни години с валидирани въпросници. Оценките за уринарната функция не показаха значима разлика на шестия, дванадесетия или двадесет и четвъртия месец, а оценките за сексуалната функция също не показаха значима разлика, 37,4 срещу 38,6 на шестия месец и 45,7 срещу 46,9 на двадесет и четвъртия месец, като въпросникът за еректилната функция съвпадаше във всяка точка. Показателите за контрол на рака също съвпаднаха. Авторите заключиха, че ползите от роботизирания подход се свързват до голяма степен с неговия минимално инвазивен характер, което е внимателен начин да се каже, че по-малките разрези са реални, а функционалните обещания в брошурите са украса.

Какво всъщност сравни проучването

Един хирург извърши всички роботизирани случаи. Друг извърши всички отворени.

И двамата бяха опитни и работеха в един и същ център, дизайн, който отговаря на много по-тесен въпрос, отколкото внушава маркетингът, тъй като проучването сравни двама добри хирурзи, държащи два различни инструмента, и никога не сравни самите инструменти в средни ръце. Оттогава нито едно по-голямо рандомизирано сравнение не е обърнало този резултат. Регистровите данни, които показват по-добри резултати след роботизирана операция, отразяват най-вече кои болници са можели да си позволят роботи и кои мъже са били насочвани към тези болници.

Какво роботът наистина променя

Кръвозагубата спада рязко, преливането на кръв става рядкост, разрезите са малки и мъжете напускат болницата един ден по-рано. Тези предимства се потвърждават и имат значение за около седмица. Континенцията и ерекциите се решават от това как са били третирани сфинктерът и нервните снопове, от преценката на хирурга колко близо да реже и от възрастта и еректилната функция, с които мъжът е влязъл в залата, затова обемът на случаите предсказва резултатите по-добре от апаратурата, а въпросът към едно отделение се отнася до това колко такива операции извършва всяка година поименно посоченият хирург.

Съхраняването на нервите и какво обещава то

Две ленти от нерви минават от двете страни на простатата и носят сигналите, които произвеждат ерекция, а съхраняването им означава жлезата да бъде отпрепарирана, без те да бъдат срязани, разтегнати или изгорени. Съхраняването и на двата е възможно, когато ракът стои далеч от двете страни. Съхраняването на единия е компромисът, когато туморът доближава капсулата от другата страна. Да не се съхрани нито един е правилният отговор, когато ракът притиска капсулата и от двете страни, тъй като запазен нерв, лежащ до позитивен резекционен ръб, е запазил част от рака заедно със себе си, а това решение се взема в операционната зала с жлезата пред хирурга, водено от ЯМР, картата на биопсията и това как изглежда тъканта, след като е разкрита. Всеки мъж трябва да чуе кое от трите се планира, преди да заспи, и коя находка би променила плана, тъй като възстановяването на ерекциите след съхраняване на двете страни отнема от една до три години, зависи силно от възрастта и от функцията преди това и протича с таблетки или инжекции, които подкрепят мъжа през чакането.

Никой не възстановява това, което не е имал преди.

Програмите за пенилна рехабилитация, което означава редовни таблетки или инжекции, започнати рано, за да поддържат тъканта оксигенирана, се провеждат в повечето отделения, а доказателствата зад тях остават противоречиви и ние въпреки това ги използваме, защото недостатъкът е малък, а възможната полза е реална. Онова, което отказваме да правим, е да обещаваме на мъжа конкретен резултат, тъй като публикуваният диапазон след съхраняване на двете страни при мъже с нормална функция преди това е от 40 до 70 процента на втората година, а мъжът, седнал пред нас, попада някъде в този диапазон по причини, които никой не контролира.

PSA тестът след това

PSA след радикална простатектомия носи повече информация от всяко образно изследване, тъй като всяка негова молекула е дошла от простатна тъкан, а простатата я няма. Първото изследване се прави около шестата седмица. Резултат под границата на отчитане, обикновено записван като под 0,1, означава, че операцията е премахнала всичко, което произвежда белтъка. След това изследването се прави на всеки три до шест месеца в продължение на две години и по-рядко след това, като хистологичният резултат от отстранената жлеза идва в рамките на същите няколко седмици и носи другата половина от прогнозата.

Трите реда в хистологичния резултат

Състояние на резекционните ръбове, тоест дали ракови клетки са достигнали срязания край на препарата. Стадий, тоест дали туморът е останал в капсулата, пробил я е или е достигнал семенните мехурчета. Степенна група, измерена върху цялата жлеза, която често се различава от степента, отчетена при биопсията, защото патологът вече държи цялата тъкан вместо дванадесет иглени цилиндъра. Тези три реда, прочетени заедно с първия PSA, решават дали се препоръчва нещо допълнително и кога. Вземете копие от резултата у дома и го пазете на сигурно място, тъй като всеки лекар, когото срещнете през следващите двадесет години, ще иска тези три неща и никой друг няма да ги притежава.

Широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, за да стигнете до всяка колона.

Малко мъже изобщо стигат до долните редове. За малцинството, което стига, покачващият се PSA след операция открива разговор и не затваря нищо, тъй като интервалът между биохимичния рецидив и каквото и да било видимо на образно изследване се мери в години.

Ако PSA започне да се покачва

Спасителната лъчетерапия лекува простатното ложе след операция, а спорът в продължение на двадесет години се отнасяше единствено до момента на провеждане. Една школа облъчваше всеки мъж, чийто хистологичен резултат изглеждаше опасен, непосредствено след операцията, на основание че микроскопичното заболяване умира най-лесно, когато е най-малко, а другата школа изчакваше, изследваше на всеки няколко месеца и лекуваше само мъжете, чийто PSA действително започваше да се покачва. Всяка позиция имаше своята защита. Първата политика лекува всички и излекува редица мъже, които операцията вече е излекувала, докато втората приема отлагане в замяна на това да спести лъчетерапията изцяло на голяма група мъже.

Какво откри обединеното сравнение

Три рандомизирани проучвания направиха сравнението и техните изследователи се договориха предварително да обединят резултатите, решение в дизайна, което премахна обичайното изкушение анализът да се избере след виждане на отговора. Включени бяха 2153 мъже, 1075 насочени към незабавна лъчетерапия и 1078 към политика на изчакване и ранно лечение, ако PSA се покачи, със средно проследяване между пет и шест години и половина и максимум единадесет. Преживяемостта без събитие на петата година достигна 89 процента при незабавно лечение и 88 процента при политиката на изчакване, разлика от един процентен пункт с доверителен интервал от минус две до плюс три. Съотношението на риска беше 0,95. Само 421 от 1078-те мъже в групата на изчакване бяха имали нужда от лъчетерапия към момента на анализа, така че шест от всеки десет мъже бяха спестени от нея изцяло без никаква цена за техния резултат.

Препоръките и от двете страни на Атлантика се промениха след този резултат и ранното спасително лечение сега е подходът по подразбиране.

Денят и седмиците след него

Приемът става следобеда преди операцията или същата сутрин, като анестезиологът и хирургът ви преглеждат и разговорът за информираното съгласие се повтаря отначало, а самата операция трае от два до четири часа под обща анестезия. Катетър се поставя по време на операцията и остава от седем до четиринадесет дни, докато връзката между пикочния мехур и уретрата се запечата, а повечето мъже ходят още същата вечер, хранят се нормално на следващия ден и напускат болницата на втория или третия ден. Болката остава умерена и таблетките я контролират след първия ден, а малките разрези при роботизиран или лапароскопски подход болят осезаемо по-малко от отворена рана.

Денят, в който се маха катетърът, е онзи, който всеки мъж помни.

Изтичането започва в момента, в който този катетър излезе, и то плаши мъжете, които никога не са били предупредени както трябва. Очаквайте подложки. Очаквайте по няколко на ден през първата седмица и по-малко всяка следваща седмица, като най-голямото подобрение идва между четвъртата и дванадесетата седмица, а упражненията за тазово дъно, научени преди операцията и подновени в деня, в който катетърът излиза, съкращават измеримо целия процес. Вдигането на тежести остава ограничено шест седмици, докато вътрешната реконструкция зараства. Работата на бюро се подновява на втората до третата седмица, а физическата работа на шестата. Ерекциите не се връщат в този прозорец и мъжете, които ги очакват на шестата седмица, погрешно заключават, че никога нищо няма да стане, тъй като часовникът на нервното възстановяване върви в години и почти не дава знак през първите месеци. Шофирането чака, докато аварийно спиране не предизвиква никакво колебание, което при повечето мъже се случва някъде през третата седмица.

Цена, пътуване и полет към дома

Планирайте десет до четиринадесет нощувки в страната. Този период покрива пристигането и оценката, самата операция, две или три нощи в болница, първия отрязък от възстановяването и преглед преди заминаването, и оставя място за мъжа, чийто катетър се нуждае от няколко допълнителни дни.

Пътуването със самолет със зарастваща хирургична връзка не носи особена опасност, а въпросите, които определят датата ви, са съвсем други, тъй като ние разрешаваме на мъжа да лети, когато ходи свободно, няма температура, уринира след премахване на катетъра и кървенето е спряло. Повечето мъже достигат този момент между деветия и тринадесетия ден. Полетът към дома с все още поставен катетър работи напълно добре там, където премахването му е уредено и потвърдено от другата страна, и ние пишем на съответния лекар, преди да напуснете сградата. Компресивните чорапи и редовното движение в самолета намаляват риска от тромб, който остава над нормалния няколко седмици след всяка тазова операция, и ние предписваме инжекции, покриващи пътуването, когато са отстранени лимфни възли. Четири неща влияят върху цената на тази операция. Дали се отстраняват лимфните възли, дали подходът е отворен, лапароскопски или роботизиран, колко нощи продължава болничният престой и дали хистологичното изследване на цялата жлеза влиза в цитираната ви сума. Потвърдете четвъртата точка в писмен вид.

Изпратете ни резултата от биопсията със степенната група и броя на позитивните цилиндри, историята на PSA с дата към всяка стойност, описанието на ЯМР заедно с образите, всяко костно или PSMA изследване и списък с лекарствата си. Уролог прочита всичко това и отговаря без заплащане, а когато отговорът е, че вашият рак е по-подходящ за наблюдение или лъчетерапия, отколкото за операция, именно този отговор пристига във вашата пощенска кутия. Един координатор остава с вас от първото съобщение до полета ви към дома и остава достъпен по WhatsApp след това, а в тази сграда се говорят седем езика, английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като всичко друго се превежда при заявка. Придружител спи в стаята. Хотелските стаи и трансферите от летището се резервират около датите на операцията. Халал, вегетарианска и диабетична храна са нещо обичайно тук, а в сградата има молитвена стая. Писмата за покана за виза се изпращат около десет дни преди пътуването. Координаторът урежда всичко това. Проследяването не струва нищо, след като сте си у дома, затова ни изпратете PSA от шестата седмица и всеки резултат след него и уролог тук ще ги прочете.

На тази страница не фигурират цифри. Цена, посочена преди някой да е прочел вашия хистологичен резултат, е число, избрано, за да спечели едно запитване.

Често задавани въпроси за операцията при рак на простатата

Седем въпроса стигат до нас почти във всяко първо съобщение от чужбина.

References

1. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Metcalfe C, Davis M, Turner EL, et al. Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2023;388(17):1547-1558.
2. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, Rider JR, Taari K, Busch C, et al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2014;370(10):932-942.
3. Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T, et al. Follow-up of prostatectomy versus observation for early prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2017;377(2):132-142.
4. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Walsh E, et al. Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2016;375(15):1425-1437.
5. Coughlin GD, Yaxley JW, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy, 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncology. 2018;19(8):1051-1060.
6. Vale CL, Fisher D, Kneebone A, Parker C, Pearse M, Richaud P, et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer, a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 2020;396(10260):1422-1431.