Операция при уринна инконтиненция

Слингът лекува само един вид изтичане на урина. Изтичането по пътя към тоалетната е различно заболяване и нищо на тази страница не се отнася до него.

Две състояния имат един и същ симптом и постоянно се бъркат. Изтичането на урина при кашлица, вдигане на тежко или смях идва от отслабена опора под уретрата и една операция поправя това, докато изтичането, защото позивът идва по-бързо, отколкото можете да се придвижите, идва от мускул на пикочния мехур, който се свива, когато не трябва, и никаква операция на уретрата не променя това. Разочарованието след операция за инконтиненция почти винаги следва операция, насочена към погрешното състояние.

Две заболявания, един симптом

Операциите при инконтиненция имат репутация на ненадеждни, която заслужават само отчасти. Самите операции работят и най-големият анализ, правен някога в тази област, обедини 175 рандомизирани проучвания с 21 598 жени, за да го докаже, а грешката се случва по-рано, в кабинета, където някой решава каква е причината за изтичането, защото два напълно различни механизма водят до едно и също мокро бельо и само единият от тях има нещо общо с уретрата. Сгрешиш ли там, получава се технически правилна операция върху проблем, който тя не може да засегне, и пациент, който съвсем основателно заключава, че операциите при инконтиненция не действат.

Въпросът, който ги разграничава

Един въпрос разделя двете състояния по-добре от всяко изследване. В момента, в който урината изтече, бързахте ли към тоалетната, или правехте нещо съвсем друго. Бързането означава ургентност. Кашлица, вдигане на тежко, смях или физическо натоварване означава стрес. Човек, който отговаря и двете, има смесена инконтиненция и се нуждае от записано съотношение, за което служи дневникът на пикочния мехур.

Стресова инконтиненция

Уретрата остава затворена, защото лежи върху хамак от тъкан, който се стяга в мига, в който налягането над него се повиши. Раждането разтяга този хамак, възрастта го изтънява, хроничната кашлица и тежкият физически труд го износват, а при мъжете операцията на простатата може да увреди мускулната част на затварящия механизъм пряко, така че щом опората отстъпи, всяко повишаване на коремното налягане избутва урина покрай уретра, която няма върху какво да се опре. Това е целият механизъм и обяснява защо всяка операция в тази област прави едно от две неща. Тя или поставя нова опора под уретрата, или повдига тъканта до нея обратно там, където е стояла преди.

Как изглежда това в реалния живот

Малки количества, в предвидими моменти, без предупреждение и без предхождащ позив. Капка при кихане. Супена лъжица на тенис корта. Нищо през нощта, защото лягането премахва налягането, което е една от по-полезните отличителни особености и такава, която пациентите рядко се сещат да споменат. Човек, който изтича в леглото, показва, че се случва нещо различно.

Ургентна инконтиненция

Тук мускулът на пикочния мехур се съкращава сам, без разрешение, и създава достатъчно налягане, за да преодолее напълно нормална уретра. Предупреждението е определящата черта. Идва позив, той нараства бързо и разстоянието до тоалетната става единственото, което има значение. Познатите отключващи фактори включват студен въздух, течаща вода, пристигане пред входната врата и първата глътка кафе, като всички те действат върху нервна система, която е научила погрешен рефлекс. Към тях се добавят често уриниране и ставане през нощта. Нищо, направено върху уретрата, не поправя мускул, който се свива зад нея без разрешение. Лечението тук е напълно отделно и е описано по-надолу. Преобучение на пикочния мехур, промяна в приема на течности и кофеин, медикаменти, инжекции с ботулинов токсин в стената на пикочния мехур и електрична стимулация на нерва, който захранва мехура, като последните две са сравнени директно в коректно рандомизирано проучване и резултатите са по-интересни от маркетинга около всяка от тях.

Когато имате и двете

Смесената инконтиненция е най-честата форма и тази, която най-вероятно завършва с разочарование, защото операцията лекува половината от проблема, а пациентът я оценява по цялото. Човек, чието изтичане е 80 процента стресово и 20 процента ургентно, ще бъде много доволен от слинг. Човек с обратното съотношение ще разказва на всички, че операцията е била неуспешна, и от своята гледна точка ще бъде прав.

Как се измерва съотношението

Три дни дневник на пикочния мехур вършат работа, която никой въпросник не може. Всяко питие, всяко посещение в тоалетната, всяко изтичане и какво сте правили в момента на всяко изтичане. Три дни, а не един, защото поведението в един-единствен ден изкривява картината. Честното попълване, включително за лошия ден, казва на хирурга дали операцията решава по-голямата част от вашия проблем, или само част от него, и не струва нищо освен внимание, а отделение, което насрочва операция за инконтиненция без такъв дневник, гадае най-важното число в консултацията.

Изследванията, които решават

Четири неща се правят, преди изобщо да се говори за операция, и само едно от тях изисква апаратура.

Прегледът и кашличният тест

Гинекологичен преглед при комфортно пълен пикочен мехур, при който пациентката се моли да покашля. Виждането как урината изтича точно в момента на кашлицата потвърждава стресовата инконтиненция пред очите на хирурга и не изисква апарат. Същият преглед търси пролапс, тъй като издатина, която притиска уретрата, променя и диагнозата, и операцията, и оценява колко добре се съкращава тазовото дъно, което подсказва дали обучението ще подейства.

Защо моментът на изтичането има толкова голямо значение

Изтичане секунда или две след кашлицата, а не по време на нея, подсказва, че кашлицата е отключила съкращение на пикочния мехур. Това е ургентност, облечена в костюм на стрес, и е най-честият начин диагнозата да се сбърка.

На тесни екрани тази таблица се плъзга настрани. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Какво е първо

Всички ръководства в тази област поставят консервативното лечение преди операцията, а пациентите, които идват в частна клиника, рядко са го получили както трябва.

Изследване на урина, дневник, тегло и тазовото дъно

Изследването на урината изключва инфекция, която имитира ургентност съвсем точно и постоянно бива пропускана. Дневникът на пикочния мехур установява модела. Теглото има по-голямо значение, отколкото на когото и да било се иска да чуе, тъй като коремната мазнина повишава налягането, на което уретрата трябва да устои, и отслабването при жени с наднормено тегло води до измеримо подобрение без никаква операция, наред с курс по трениране на мускулите на тазовото дъно под наблюдение, тоест преподавано от човек, който проверява дали се съкращава правилният мускул, провеждан поне три месеца.

Под наблюдение означава проверено

Когато им дадат само брошура, голяма част от жените съкращават погрешните мускули, най-вече коремната стена или седалищните, и стискат по-силно с убеждението, че нищо не се случва, защото не се стараят достатъчно. Едно посещение при физиотерапевт, който потвърждава правилното съкращение, променя резултата от следващите три месеца.

Широка таблица по-долу. Плъзнете я настрани, за да видите всички колони.

Какво постига обучението на тазовото дъно

Числата за обучението заслужават да се прочетат два пъти, защото стоят в онази част от сайта на една болница, която обикновено съдържа едно пренебрежително изречение за упражнения. Преглед на Cochrane, обобщил 31 проучвания от четиринадесет държави, установи, че жените със стресова инконтиненция, които тренират тазовото дъно под наблюдение, имат осем пъти по-голяма вероятност да се определят като излекувани в сравнение с жени, които не получават нищо, при 56 процента срещу 6 процента. Авторите оцениха точно тази находка като високо качество, което е най-високата възможна степен и такава, до която повечето хирургични доказателства никога не стигат. Нежеланите събития в целия преглед бяха редки и леки. Операция с такива числа би се рекламирала по билбордове. До тях обаче стоят две честни уговорки. Проследяването в повечето проучвания е било под дванадесет месеца, така че от тези данни никой не може да каже колко от тези излекувания се запазват пет години, а жените в тези проучвания са провеждали програми под наблюдение на физиотерапевт, а не по разпечатан лист, което е вариантът, който почти никой не получава. Нито една от двете уговорки не прави операцията разумна първа стъпка. И двете обясняват защо част от правилно лекуваните жени все пак стигат до операция и защо тези, които стигат, идват с по-силно тазово дъно и с по-добър резултат.

Операциите при жени

Четири процедури обхващат почти цялата хирургия при стресова инконтиненция при жени и се различават по това какво поставят и къде.

1. Ретропубичен среднауретрален слинг. Тясна лента от полипропиленова мрежа, прекарана под средата на уретрата и нагоре зад срамната кост, която излиза през два малки разреза над нея. В повечето болници е известна с търговското име на първоначалното устройство.
2. Трансобтураторен среднауретрален слинг. Същата лента под уретрата, прекарана странично през обтураторните отвори на таза и навън през ингвиналните гънки. Създаден, за да избегне пространството зад срамната кост, където се намират пикочният мехур и кръвоносните съдове.
3. Слинг с един разрез, наричан също мини слинг. По-къса лента, закрепена в тъканта от двете страни през един вагинален разрез, без никакви изходни рани.
4. Автоложен фасциален слинг и отворена колпосуспензия. Двете операции, които изобщо не използват мрежа. При първата слингът се прави от ивица от собствената коремна фасция на пациентката, а при втората тъканта до уретрата се зашива към връзка зад срамната кост.

Какво е общото между тях

Всяка от тях поддържа уретрата така, че повишаването на коремното налягане да я затваря, вместо да я отваря. Нито една от тях не засяга мускула на пикочния мехур. Точно това изречение е причината първите три раздела на тази страница да съществуват.

Как се класират една спрямо друга

Мрежов метаанализ, публикуван в BMJ през 2019 година, обедини 175 рандомизирани проучвания с 21 598 жени, което го прави най-пълното налично сравнение и вероятно ще остане такова. Той подреди процедурите по вероятността да постигнат излекуване на дванадесетия месец и подредбата изненадва хората, които смятат, че по-новото е по-добро. Традиционният автоложен фасциален слинг е първи с 89,4 процента. Ретропубичният слинг с мрежа е втори с 89,1 процента, достатъчно близо, за да са двата неразличими. Отворената колпосуспензия, операция, която много отделения изоставиха преди две десетилетия, е трета със 76,7 процента. Трансобтураторният слинг, въведен именно за да бъде по-безопасен и по-щадящ от ретропубичния, е четвърти с 64,1 процента, а при пряко сравнение с ретропубичния слинг трансобтураторният път дава отношение на шансовете за излекуване 0,74 с доверителен интервал, който изключва случайността. Нищо от това не прави трансобтураторния слинг лоша операция и причината хирурзите още да го използват е записана в същия анализ. Усложненията се разделят в противоположни посоки. Трансобтураторният път води до повече повторни операции и повече болка в слабините, докато ретропубичният води до повече болка над срамната кост, повече наранявания на кръвоносни съдове, повече перфорации на пикочния мехур или уретрата по време на поставянето и повече затруднено изпразване след това. Хирургът, който избира между тях, избира кой набор от рискове подхожда на пациента пред него, а отделение, което предлага само една от двете, е направило този избор предварително вместо всички. Авторите внимателно добавят, че дългосрочните данни остават ограничени и че качеството на доказателствата за повечето от тези сравнения е ниско, което е вид изречение, което никога не оцелява по пътя до клиничната брошура.

Въпросът за мрежата

Всеки, който проучва темата, се е натъкнал на спора около мрежата и заслужава честен отговор. Полипропиленовата мрежа е служела за две различни цели в тазовата хирургия. Едното приложение е трансвагинална мрежа при пролапс, тоест големи платна, поставяни, за да задържат спуснат пикочен мехур или черво, и това приложение доведе до сериозни усложнения с толкова висока честота, че регулаторните органи в няколко държави изтеглиха продуктите от пазара. Другото е тясната среднауретрална лента при инконтиненция, ивица с ширина около един сантиметър, и това е различно изделие, поставено в различна равнина при различен проблем. Смесването на двете изплаши много жени и ги отдалечи от операцията с най-силната доказателствена база в областта. Казано това, лентата не е без проблеми и да се твърди обратното е точно начинът, по който се стигна до бедствието с мрежата при пролапс. Мрежата може да ерозира през вагиналната стена, което в петгодишното австрийско рандомизирано проучване се е случило при 5,2 процента след ретропубичния път и при 4,5 процента след трансобтураторния, и може да причини трайна болка. Отстраняването ѝ е трудно, а непълното отстраняване е често явление, като няколко държави ограничиха употребата ѝ, докато траеха прегледите, а някои и днес изискват операцията да се прави в специализирани центрове със задължително вписване в регистър. Всеки, който ви предлага слинг с мрежа, трябва да може да каже, без да проверява, каква е честотата на ерозия в неговите собствени ръце и какво се случва, ако се наложи отстраняване.

Мини слинговете и празнината в доказателствата

Слинговете с един разрез са създадени, за да премахнат изходните рани и сляпото преминаване на игла през таза, а преглед на Cochrane, обновен през 2023 година, обедини 62 изследвания с 8051 жени, за да провери дали действат. Спрямо трансобтураторния слинг заключението е ясно и успокояващо. Излекуването или подобрението на дванадесетия месец се оказа еднакво, с относителен риск 1,00 и толкова тесен доверителен интервал, че авторите го оцениха като висока сигурност. Излагането на мрежата се е случвало по-рядко. Следоперативното затруднено изпразване е било по-рядко. Болката на втората година е била значително по-рядка.

Къде картината се усложнява

Две находки в същия преглед сочат в обратната посока и нито една не се цитира в маркетинга. Качеството на живот на дванадесетия месец се оказа по-ниско след слинг с един разрез, отколкото след трансобтураторен слинг, което стои странно до еднаквите нива на излекуване и подсказва, че измерването на излекуването пропуска нещо, а честотата на нуждата от повторна операция за континенция или ревизия на мрежата беше по-висока, с относителен риск 1,42 и достатъчно широк доверителен интервал, за да включва и липса на каквато и да е разлика. Авторите оцениха и двете находки като ниска сигурност и написаха ясно, че са нужни по-дългосрочни данни, за да се изяснят безопасността и ефективността. Сравнението с ретропубичния слинг почива на две проучвания и 297 жени, което е тънка основа за избор на операция, с която ще живеете тридесет години.

Операциите без мрежа

Две операции предхождат изцяло появата на мрежата и двете остават достъпни, което има огромно значение за жените, които са решили срещу синтетичен имплант и на които погрешно се казва, че единственият им избор е да живеят с проблема.

Фасциален слинг и колпосуспензия

Автоложният фасциален слинг използва ивица от собствената здрава тъкан на пациентката, взета от обвивката на коремните мускули през нисък разрез, и прекарана под уретрата като хамак. Той се класира първи по излекуване в мрежовия метаанализ. Той обаче изисква по-голяма операция, по-дълъг престой, втора рана със собствена болка и по-голяма вероятност от затруднено изпразване на пикочния мехур след това, понякога с нужда от самокатетеризация за известен период. Отворената колпосуспензия зашива тъканта до уретрата нагоре към връзка зад срамната кост през коремен разрез, класира се трета по излекуване и носи призната склонност да насърчава пролапс на задната стена на влагалището години по-късно. И двете са реални възможности с реални компромиси, а хирург, който не може да ги опише, предлага по-тясна услуга, отколкото изглежда, което си струва да се установи на първия, а не на втория преглед.

Самият ден

Операцията със среднауретрален слинг отнема половин час и тази краткост подвежда хората да я подценяват.

Една подробност отделя добрия резултат от трудната година и това е опъването. Твърде хлабаво и изтичането продължава. Твърде стегнато и пациентката не може да изпразни мехура си, развива ургентност, каквато не е имала преди, и може да се наложи лентата да бъде разделена месеци по-късно. Няма апарат, който да измерва това. Това е преценка, изградена върху обем работа, което е честната причина опитът на хирурга тук да има по-голямо значение от избора на изделие.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете всички.

Възстановяване

Възстановяването след слинг е кратко, а резултатът по отношение на континенцията е видим почти веднага, което отличава тази операция от повечето други. Жените, които са изтичали при кашлица, спират да изтичат при кашлица в рамките на дни. По-дълго отшумява всичко останало. Струята често се усеща по-бавна няколко седмици, докато отокът изчезне. Ургентността може временно да се обостри, а за да се различи временното обостряне от твърде стегната лента, са нужни няколко седмици наблюдение плюс измерване колко урина остава след уриниране.

Какво може да се обърка

Усложненията след слинг се разделят в четири групи и всяка има характерно време на поява, което ги прави по-лесни за разпознаване от повечето хирургични проблеми.

Болката, която продължава след първите седмици, спада към отделна категория и заслужава хирург, който я приема сериозно, вместо такъв, който чака тя да отшуми.

Изтичане след операция на простатата

Мъжете стигат до тази страница по друг път и тяхното положение се различава достатъчно, за да заслужава собствен раздел, тъй като стресовата инконтиненция при мъж почти винаги е последица от операция на простатата, при която мускулният затварящ механизъм на шийката на мехура е отстранен заедно с простатата и оставащият сфинктер под него трябва да върши цялата работа сам. Повечето мъже се възстановяват през първата година, а малка част не, и размерът на изтичането определя коя операция е подходяща.

Канадски икономически модел проследи двете възможности в продължение на десет години при тежко изтичане и даде резултат, който заслужава цитиране. Изкуственият сфинктер е струвал по-малко общо от слинга за този период и е дал повече години живот, коригирани спрямо качеството, 7,58 срещу 6,43, защото слингът е бил неуспешен по-често при тежките случаи, а тези неуспехи са генерирали собствени разходи, така че при тежка инконтиненция след простатектомия сфинктерът остава референтен стандарт, а клиника, която предлага само слингове, предлага по-тесен отговор, отколкото изисква проблемът.

Лечение на ургентната страна

Човек, чието изтичане е предимно ургентно, се нуждае от другата половина на тази област и тя работи, което е смисълът двете да се разделят толкова внимателно в началото на тази страница. Преобучението на пикочния мехур удължава нарочно интервала между посещенията и отнема седмици. Кофеинът, алкохолът и газираните напитки действат като дразнители при много хора и премахването им не струва нищо. Медикаментите са от две групи, едната по-стара и по-евтина, с цена сухота в устата и запек, другата по-нова, с по-малко такива ефекти, а прегледът на приеманите лекарства спада към същия разговор, тъй като диуретиците, приети късно през деня, няколко лекарства за кръвно налягане и някои антидепресанти влошават ургентността, а преместването на една доза с няколко часа не струва нищо и понякога решава целия проблем. Когато всичко това не помогне, съществуват още две възможности и те са сравнени както трябва.

Проучването ROSETTA рандомизира 386 жени с резистентна ургентна инконтиненция между инжекции с ботулинов токсин в стената на пикочния мехур и имплантиран сакрален нервен стимулатор. И двете са подействали и нито едното не е подействало по-добре. Дневните епизоди на изтичане са намалели с 3,00 при стимулатора и с 3,12 при инжекциите, разлика, равна на нищо, а резултатите за качество на живот съвпаднаха. Разходите не съвпаднаха. За две години стимулаторът е струвал 35 680 долара срещу 7460 и разликата се е запазила и на петата година. Инжекциите се нуждаят от повтаряне на всеки шест до девет месеца и малка част от пациентите трябва да се катетеризират сами временно след това, което са реални недостатъци, но тези недостатъци не оправдават допълнителни двадесет и осем хиляди долара, а клиника, която посяга първо към импланта, трябва да бъде попитана защо.

Да направите това в Истанбул

Операцията със слинг понася пътуването сравнително добре, а причината понякога да го понася зле няма нищо общо със самата операция. Слингът отнема половин час, а възстановяването отнема дни. Работата, която определя дали ще успее, се случва преди някой да резервира полет, в дневника, прегледа и решението коя половина от проблема се лекува, и нищо от това не може да се свърши по кореспонденция.

1. Тридневен дневник на пикочния мехур, попълнен преди да ни пишете, който обхваща всяко питие, всяко посещение в тоалетната, всяко изтичане и какво сте правили в този момент.
2. Всяко заключение от уродинамично изследване и всяка ехография на пикочния мехур или бъбреците, която сте правили.
3. Бележка за предишни операции в таза или на простатата, предишни раждания и всеки вече диагностициран пролапс.
4. Какво вече сте опитали, особено дали обучението на тазовото дъно е било под наблюдение на физиотерапевт и колко дълго.
5. Вашите лекарства, тъй като няколко често използвани влошават изтичането, а промяната не струва нищо.

Един от нашите хирурзи прочита всичко това и отговаря писмено, безплатно, като казва кой вид инконтиненция отговаря на картината и от какво се нуждае този вид. Когато изводът е курс на обучение на тазовото дъно под наблюдение, който можете да правите у дома три месеца, отговорът го казва и не предлага дата. Когато дневникът подсказва ургентност, а не стрес, отговорът казва и това, и слинг не се предлага.

Въпроси, които си струва да зададете

Планирайте четири до пет нощувки за слинг, които обхващат консултацията и прегледа на първия ден, операцията на втория, проверката на изпразването и прегледа на раната преди изписване, както и окончателен преглед с писмено потвърдена годност за полет от лекар, който ви е прегледал същата сутрин. Фасциалният слинг или изкуственият сфинктер изискват повече, шест до седем нощувки, защото и двете са по-големи операции с катетри, които остават по-дълго. Няколко неща, които иначе биха се уреждали отделно, тук са част от пътеката. Работим на седем езика, без да се наема преводач, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като всичко извън този списък се урежда предварително. Един координатор приема първото ви съобщение, остава с вас до изписването и продължава да отговаря в WhatsApp след завръщането ви у дома, където въпрос за струята или за раната получава отговор в същия ден, а писмено проследяване се изпраща на третия месец. Придружител спи в стаята на легло, което отделението осигурява. Хотелските нощувки и трансферите от летището се резервират преди кацането ви. Писмо покана за кандидатстване за виза излиза от офиса ни около десет дни преди полета. Храната е халал, вегетарианска или съобразена с диабет, а на етажа на отделението има молитвена стая. За цените не публикуваме числа, защото цената зависи от това коя операция се прави, дали едновременно с нея се извършва корекция на пролапс и колко нощувки ще ви задържи отделението.

1. Колко операции при инконтиненция извършвате лично за една година и колко от всеки вид.
2. Предлагате ли ретропубичен слинг, трансобтураторен слинг и вариант без мрежа.
3. Каква е вашата собствена честота на излагане на мрежата и колко от вашите пациенти не могат да изпразват мехура си след това.
4. Ако тази лента трябва да бъде извадена, кой прави това и къде.
5. Какво показа моят дневник на пикочния мехур и каква част от изтичането ми е ургентно.

Въпроси, които ни задават, често задавани въпроси за операциите при инконтиненция

Източници

1. Imamura M, Hudson J, Wallace SA, et al. Surgical interventions for women with stress urinary incontinence, systematic review and network meta analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2019;365:l1842.
2. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD005654.
3. Carter E, Johnson EE, Still M, et al. Single incision sling operations for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10(10):CD008709.
4. Tammaa A, Aigmüller T, Hanzal E, et al. Retropubic versus transobturator tension free vaginal tape, five year results of the Austrian randomized trial. Neurourol Urodyn. 2018;37(1):331-338.
5. Harvie HS, Amundsen CL, Neuwahl SJ, et al. Cost effectiveness of sacral neuromodulation versus onabotulinumtoxinA for refractory urgency urinary incontinence, results of the ROSETTA randomized trial. J Urol. 2020;203(5):969-977.
6. Shamout S, Nazha S, Dragomir A, Campeau L. A cost utility analysis of artificial urinary sphincter versus AdVance male sling in post prostatectomy stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2018;37(7):2195-2203.