Операция за камъни в бъбреците

Вашето изследване избира операцията. Техният скенер избира успеваемостта.

Три измервания от компютърната томография решават коя процедура е подходяща за камък в бъбрека и нито едно от тях не е търговска марка. Процентът на пълно изчистване от камъни, който една клиника рекламира, е друг вид число, защото зависи от това колко внимателно тази клиника е търсила след това. Тази страница разделя двете неща и ви казва какво са установили големите проучвания.

Изследването взема решението

Три числа идват от нискодозовата компютърна томография и заедно те решават почти всичко. Колко широк е камъкът в най-голямата си точка, измерено в милиметри. Къде се намира, тоест в бъбрека, в някое от долните му чашки или някъде по хода на тръбата към пикочния мехур. И колко е плътен, отчетено в Хаунсфийлдови единици, което показва колко упорит ще бъде под ударните вълни. Всичко останало следва от тези три неща. Пациент, който ги разбира, може да води смислен разговор с всеки уролог във всяка държава и веднага разпознава кога дадена препоръка се е отдалечила от доказателствата. Пациент, на когото е казано само името на един апарат, не може. Затова тази страница е подредена първо около измерванията и след това около процедурите, което е обратното на повечето клинични страници и същият ред, по който всъщност мисли хирургът. Вземете тези три числа, преди да се съгласите на каквото и да било. Ако никой не ви ги е дал, оценката не е завършена.

Коя операция за кой камък

Медицината предлага четири подхода тук и те не се конкурират по цялото поле. Всеки заема своя част от територията, а припокриването, при което два от тях са еднакво разумни, е по-тясно, отколкото подсказва рекламата.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Имената, които нямат значение

Страниците на клиниките се пълнят с търговски марки. Видове лазери, марки ендоскопи, поколения апарати, наставка, прикачена към позната дума, за да звучи една обикновена процедура патентована. Почти нищо от това не променя какво се случва с вас. Холмиевият лазер и тулиевият влакнест лазер превръщат камъка в прах, а разликата между тях се вижда в минутите на операцията, а не в това дали ще се приберете без камъни. Вашият резултат се променя от размера на камъка, от това къде се намира, колко е плътен, колко опитен е хирургът и дали някой изобщо е потърсил причината, поради която сте образували камък. Тези пет неща, приблизително в този ред. Всичко в една брошура, което не докосва някое от петте, е украса. Нищо от това не означава, че апаратурата е без значение, защото отделение без гъвкав ендоскоп не може да достигне камък в долния полюс, а отделение без модерна ударна глава ще ви лекува зле със стара, и такава апаратура е минимум, който всеки сериозен център е покрил преди години, което я прави лоша тема за реклама.

Как да четете следващото

Раздели от трети до седми вървят от бездействие до най-голямата операция, в този ред, така че можете да спрете да четете на реда от таблицата, който отговаря на вашия камък. Спрете там. Раздели от девети до тринадесети са тези, които повечето страници пропускат, и именно те са причината много хора да минават през тази операция два пъти.

Повечето камъни излизат без помощ

Болката води хората в болница и тя е наистина силна, затова инстинктът веднага да се направи нещо е разбираем. Често този инстинкт е погрешен. Всичко с размер 4 mm или по-малко, разположено в долната част на тръбата, излиза само в голямото мнозинство от случаите при течности, обезболяващи и няколко седмици, а всяка процедура носи рискове, каквито бездействието няма. Отново размер и разположение, преди всичко останало. Камъните в долната трета на тръбата излизат много по-лесно от камък, разположен там, където тръбата излиза от бъбрека, и само тази разлика променя шансовете достатъчно, че уролог, който не ви е казал къде се намира вашият камък, не ви е дал информацията, нужна да решите каквото и да било. Попитайте къде е.

Лекарството, което не прави това, за което се дава

Някой вероятно ще ви предпише тамсулозин. Разсъждението зад него звучи отлично, тъй като отпускането на мускула в стената на тръбата би трябвало да позволи на камъка да премине по-лесно, и десетки малки проучвания съобщиха точно това. После правилно оразмерено проучване в 24 болници разпредели на случаен принцип 1167 пациенти с единичен камък от 10 mm или по-малко към тамсулозин, към нифедипин или към плацебо таблетка за четири седмици, без никой да знае кой какво получава. Делът на преминалите камъка без операция даде отношение на шансовете 1,04 за лекарствата спрямо плацебо, абсолютна разлика от 0,8 процента, а доверителният интервал пресичаше нулата. Анализите на чувствителност по пол, по размер на камъка и по разположение на камъка не промениха нищо. Нито едно от двете лекарства не надделя над другото. Авторите на проучването добавиха изречение, което заслужава да бъде цитирано по смисъл. Те отбелязаха нуждата да се проучи защо големите висококачествени проучвания постоянно дават по-малки ефекти от обобщените анализи на много малки нискокачествени проучвания. Този модел не е уникален за камъните в бъбреците и е най-полезното нещо, което един пациент може да отнесе със себе си във всяка консултация.

Приемът на таблетката вреди много малко и няма да спорим, ако вашият лекар вече я е започнал. Да се вярва, че тя върши работата, е частта, която трябва да се избегне, защото камък, който не е помръднал за четири седмици, се нуждае от решение, а не от още един месец същата рецепта.

Кога изчакването престава да е разумно

Четири ситуации слагат край на спора и прехвърлят камъка в оперативната програма независимо от размера му. Инфекцията зад запушването е първата и тя идва с температура. Урина, задържана над камък, който е инфектиран, се превръща в спешно хирургично състояние, измервано в часове, което се лекува чрез незабавно дрениране на бъбрека с тръба или стент, а камъкът се решава по-късно, след овладяване на инфекцията. Болка, която не отшумява с подходящи обезболяващи, е втората. Бъбрек, който губи функция според изследванията, или пациент с един работещ бъбрек, е третата, тъй като времето, прекарано в запушване, е функция, която не се връща. Четвъртата е просто изтичането на седмици без движение, защото камък, спрял на едно място в продължение на месец, започва да създава ръбци в тръбата около себе си. Извън тези четири случая календарът е ваш. Камък, който стои спокойно в долна чашка на бъбрека, без да причинява нищо, открит при изследване, направено по съвсем друг повод, не задължава никого да си купува самолетен билет. Ще го кажем направо, когато това е положението, а го казваме доста често.

Литотрипсия с ударни вълни

Ударни вълни, фокусирани отвън върху камъка, го разбиват на парчета, достатъчно малки, за да излязат през следващите дни и седмици. Нищо не навлиза в тялото ви. Повечето хора я правят в будно състояние със седация, излизат до няколко часа и се връщат на работа на следващия ден, и за подходящия камък тя остава най-щадящото нещо в урологията. Работата върху камъка от разстояние е нейната слабост и означава, че някои камъни не се поддават. Плътност над приблизително хиляда Хаунсфийлдови единици предсказва неуспех. Разстоянието от кожата до камъка има значение, така че по-едрото телосложение намалява шансовете. Камъните в най-долната чашка на бъбрека се раздробяват много добре и после си остават там, защото гравитацията не оставя на парчетата накъде да отидат. А фрагментите все пак трябва да излязат, което означава, че болката от изхождането на камък е отложена, а не избегната, нещо, което рядко се споменава, преди някой да подпише съгласие.

Какво установи директното сравнително проучване

613 пациенти с единичен камък в тръбата бяха разпределени на случаен принцип към ударни вълни или към телескоп и проследени шест месеца в проучване, създадено да провери дали неинвазивният вариант е достатъчно добър. Шестдесет и седем от 306 в рамото с ударни вълни се нуждаеха от допълнително лечение, което е 22,1 процента, срещу 31 от 307 в рамото с телескоп, или 10,3 процента. Разликата от 11,7 процентни пункта беше в полза на телескопа и въпреки това остана в границата, определена от изследователите, така че ударните вълни издържаха теста, който им беше поставен. Прочетете това внимателно, защото означава, че и двата отговора са защитими. Телескопът изчиства камъните по-надеждно при едно посещение. Ударните вълни спестяват анестезия, спестяват стент и струват по-малко, срещу един на пет шанс да се върнете за още лечение.

Уретероскопия и лазерът

Телескоп, по-тънък от графит на молив, преминава по естествения път от пикочния мехур до камъка, лазерно влакно минава по работния му канал и камъкът или се превръща в пясък, или се раздробява на фрагменти, достатъчно малки, за да бъдат извадени с кошничка. Никъде няма разрез. Гъвкавата версия достига до самия бъбрек, което превърна този метод в работния кон на съвременната хирургия на камъните и измести ударните вълни към по-тясна роля. Две разработки свършиха по-голямата част от работата. Ендоскопите станаха достатъчно тънки и управляеми, за да се огъват назад и да гледат в долните чашки на бъбрека, а лазерите станаха достатъчно фини, за да преминават по толкова тесен канал, без да правят инструмента твърд, така че процедура, някога запазена за тръбата, днес достига почти навсякъде, където може да се скрие камък.

Два честни недостатъка стоят редом с високия процент на изчистване. Общата анестезия е първият, а ударните вълни обикновено я избягват. Стентът е вторият, мека пластмасова тръбичка, оставена от бъбрека до пикочния мехур, за да държи пътя отворен, докато отокът отшуми, и той е единственото нещо, което пациентите определят като най-лошата част от тази операция. Причинява болка в кръста при уриниране, често ходене по малка нужда, кръв в урината и тъпо неудобство, което свършва в деня на изваждането му. Стент не е винаги необходим. Дали ще имате такъв и кога ще бъде изваден, принадлежи на разговора преди операцията, а не на епикризата, и всеки, който си тръгва, без да знае датата на изваждане, е подведен. Когато камъкът е бил в тръбата, когато пътят не е травмиран и когато нищо не е останало, ние не оставяме стент и го записваме в документацията, тъй като доброто половината от оплакванията след тази операция принадлежат на тръбичката, а не на операцията преди нея.

Перкутанна хирургия при големи камъни

Над около 20 mm и при разклонените камъни, които изпълват отводняващата система като корал, телескопът престава да бъде ефективен и прекият път печели. Игла преминава през гърба в бъбрека под образен контрол, каналът се разширява до ширината на сламка за пиене и камъкът се разбива и изважда през него в един сеанс. Смятайте това за истинска операция с болничен престой и тя изчиства големите камъни по-добре от всичко друго налично. Позиционирането варира между отделенията, като някои оперират по корем, а други по гръб или настрани, и този спор има далеч по-малко значение от това дали хирургът, който прави пункцията, прави разумен брой такива операции всяка година, защото безопасният достъп до бъбрека през игла е частта от тази операция, която опитът подобрява най-очевидно.

По-тесни канали и какво дават те

Съществуват по-тесни варианти на същата операция, при които каналът е близо до ширината на пълнител за химикалка, и те кървят по-малко. Те също отнемат повече време и изчистват големи обеми камък по-бавно, така че разумният прочит е, че по-тесният канал е подходящ за умерен камък, докато каналът с пълен размер все още е подходящ за голям. Всеки, който предлага най-тесния възможен канал за най-големия възможен камък, оптимизира погрешната променлива. Същата предпазливост важи и за дренажната тръба след това. Да не се остави тръба съкращава престоя и боли по-малко, и това е подходящо при чиста единична пункция без кървене и без нищо останало, докато труден случай с няколко канала или фрагмент, останал някъде, заслужава тръба и втори поглед, като ранната изписване, която изглежда добре в брошура, се жертва. В повечето такива случаи тръбите така или иначе излизат на следващата сутрин, така че всъщност се губи много малко.

Какво се случва в деня на процедурата

Вземаме уретероскопията за пример, тъй като тя е най-честата от трите.

1. Урокултура преди всичко останало. Операция през инфектирана урина е начинът, по който рутинна процедура се превръща в сепсис, затова положителна култура отлага датата и първо се лекува.
2. Обща анестезия и около 45 до 90 минути. По-дълго при камък в бъбрека, отколкото при камък в тръбата, и още по-дълго, ако пътят е тесен и се нуждае от предварителен стент.
3. Лазер, след това изваждане или превръщане в прах. Фрагментите или се изваждат с кошничка, или се намаляват до достатъчно фин пясък, който да бъде отмит, и изборът влияе върху това колко ще изхвърлите след това.
4. Стент или без стент. Решава се накрая според това как изглежда пътят, като датата на изваждане се записва, преди да си тръгнете.
5. У дома в същия или на следващия ден. Кръв в урината в продължение на няколко дни се очаква, парене при уриниране се очаква, а температура над 38 градуса не се очаква.

Живот със стент

Пийте повече, отколкото ви се струва нужно, очаквайте болка в кръста, когато пикочният мехур се изпразва, и приемайте обезболяващите по график, без да чакате неудобството. Повечето стентове се изваждат между четири дни и две седмици, в клиника, за по-малко от минута, по пътя, по който са влезли. Облекчението е незабавно и несъразмерно с това колко малка е процедурата, и изненадващо много хора описват този момент като истинския край на лечението. Някои отделения вече оставят конец, прикрепен към стента, за да можете сами да го извадите у дома на определена дата, което е подходящо за хора, които са летели далеч и предпочитат да не летят обратно, и това работи, при условие че някой ясно е обяснил как и кога. Поискайте конец, ако географията го налага.

Без камъни е твърдение за един скенер

Защо две клиники могат да посочват съвсем различни числа и двете да казват истината

Без камъни означава, че не са видени фрагменти. Видени как, кога и колко малко е достатъчно малко, за да се пренебрегне. Обикновена рентгенова снимка на шестата седмица пропуска много, което компютърната томография би уловила, и клиника, която проверява с рентген, ще съобщи по-висок процент на пълно изчистване от същия хирург, който проверява с компютърна томография. Преместете прага от какъвто и да е фрагмент към фрагменти под 4 mm и числото се покачва отново. Проверете на първия ден вместо на третия месец и то се променя трети път. Нищо от това не включва нечестност. Означава, че числото в една брошура не може да се сравнява с числото в друга брошура, освен ако и двете не посочват образното изследване и границата, а почти никоя не го прави.

Фрагментите, наречени незначителни

Останалите парчета от 4 mm или по-малко, които не причиняват симптоми и не носят инфекция, имат название в литературата, което показва какво е приела професията. Клинично незначителни остатъчни фрагменти. Екип в Кливланд и Истанбул реши да ги проследи, вместо да приема, като включи 430 пациенти след перкутанна хирургия с общ процент на пълно изчистване 74,5 процента и остатъчни фрагменти при 22 процента на третия месец, след което проследи 38 от тези пациенти в продължение на поне две години. Десет от 38, което е 26,3 процента, имаха симптоматичен епизод, нуждаещ се от лечение. Фрагментите нараснаха при осем пациенти, останаха непроменени или се смалиха при 27 и излязоха сами при трима. Метаболитното изследване не предсказа кои ще нараснат. Струвит се откри при три от осемте камъка, които се увеличиха. Това е логично, тъй като фрагментите, зародени от инфекция, носят бактериите, които ги растят, и нищо под пълното изчистване не спира това. За всеки друг състав никой не може да каже предварително кой малък фрагмент ще стои мирно десетилетие и кой ще се удвои за година.

Рискове в реда, в който ги срещате

Първите две седмици, от най-честото към най-сериозното

Кръв в урината в продължение на няколко дни, което е нормално след всичките три процедури. Парене и често уриниране, по-силни при стент. Бъбречна колика при изхождане на фрагменти, особено след ударни вълни. Инфекция на урината, а културата предварително е това, което я предотвратява. Температура над 38 градуса с втрисане, която е случаят, налагащ връзка с някого в същия ден, вместо изчакване. Нараняване на стената на тръбата, нечесто и обикновено овладявано със стент. Кървене, изискващо кръвопреливане, което принадлежи почти изцяло на перкутанната хирургия и нараства с размера на камъка. Стент, останал твърде дълго и покрит с отлагания, което е усложнение на организацията, а не на операцията, и напълно се предотвратява чрез записване на датата на изваждане.

Числото, което трябва да ви тревожи най-много

Сепсисът е рядък. Той е причината всяка точка по-горе относно урокултурите и температурата да е написана така, както е. Инфектирана урина под налягане засява кръвта в рамките на часове, а хората, които се справят зле, почти винаги са тези, които са изчакали ден, за да видят дали температурата ще отшуми. Ако развиете температура с разтрисане след каквато и да е процедура за камъни, в която и да е държава, това е посещение в спешно отделение, а не съобщение. Изпратете ни документите след това и ще ги прочетем, и предпочитаме едно ненужно посещение в болница пред алтернативата. Две неща намаляват риска, преди той да се появи. Урокултура, взета достатъчно рано, за да е готов резултатът преди датата на операцията, и антибиотици, избрани срещу това, което действително е израснало, вместо срещу това, което обикновено расте, като и двете звучат твърде очевидно, за да се казват, докато не преброите колко процедури за камъни по света се правят без нито едно от тях.

От какво е изграден вашият камък

1. Калциев оксалат. Голямото мнозинство. Управлява се с обем течности, ограничаване на натрия, нормален хранителен прием на калций и внимание към оксалата в храната.
2. Пикочна киселина. Образува се в кисела урина, вижда се слабо или изобщо не се вижда на обикновена рентгенова снимка и е единственият вид камък, който наистина може да се разтвори с алкализиращо лекарство.
3. Струвит. Израства от инфекция на урината, образува разклонените камъни, които изпълват бъбрека, и се връща бързо, освен ако всеки фрагмент не е изчистен.
4. Цистин. Наследствен, започва в млада възраст, рецидивира упорито и изисква доживотно специализирано проследяване, а не общи съвети.
5. Калциев фосфат. Насочва към дефект в начина, по който бъбрекът се справя с киселините, или към паратиреоиден проблем, който заслужава кръвно изследване.

Четири от тези пет променят плана на лечение. Клиника, която отстранява камък, без да ви каже какъв точно сте имали, е завършила операцията и е оставила болестта непроучена.

Спиране на следващия

В центъра на това стоят две проучвания и те сочат в противоположни посоки, затова съществува този раздел.

Широка таблица. Плъзнете настрани на тесен екран, за да стигнете до всички колони.

Водата намали наполовина честотата на рецидивите за пет години и отложи следващия камък с повече от година. Таблетката, изпитана в три дози срещу плацебо при 416 души с рецидивиращи камъни, доведе до рецидив при 49 до 62 процента от пациентите в зависимост от дозата срещу 59 процента при плацебо, без връзка между дозата и ефекта, като същевременно причини измеримо повече вреди. Този резултат разтърси много практики, когато се появи, и не е бил опроверган. Течностите остават интервенцията с най-добри доказателства зад себе си, а количеството, което има значение, е обемът урина, който произвеждате, а не броят чаши, които изпивате, и затова целта се посочва в литри отделена урина, която се проверява, а не се предполага. Нищо от това не прави лекарствата безполезни. То прави лекарствата нещо, което се насочва към конкретна находка, така че пациент, който губи твърде много калций в урината или чиято урина е постоянно твърде кисела, има какво конкретно да лекува, а пациент, чиито изследвания са излезли без отклонения, е получил странични ефекти и много малко друго.

Числото, което е по-важно от успеваемостта

Камъните в бъбреците са хронично състояние, което се изявява като остро събитие, и почти всяка написана за тях страница описва събитието и пренебрегва състоянието. Приблизително половината от хората, които образуват един камък, образуват втори в рамките на пет до десет години. Това число е по-голямо от разликата между които и да е две операции на тази страница, по-голямо от разликата между които и да е два лазера, и мястото му е в началото на разговора, а не в брошура, подадена на излизане. Никой не го рекламира. Страница, която продава операция, няма причина да започне с новината, че операцията лекува епизод от състояние, което не излекува, и пропускът е толкова последователен в целия бранш, че липсата му е престанала да се забелязва.

Какво съдържа едно пълно лечение

Анализиран камък. Кръвни изследвания, обхващащи калций, пикочна киселина, бъбречна функция и паратхормон, когато картината го налага. 24 часова проба от урина при всеки, който е образувал повече от един камък, или е млад, или чийто камък не е от честия вид. Писмен план, в който са посочени целта за прием на течности, хранителните промени, които важат за вашия вид камък, и всяко лекарство с причината за него. И дата за следващото изследване. Нашите обобщения съдържат и петте, адресирани до лекаря, който ще ви види у дома, и ако клиника, която ви дава цена, не е споменала нито едно от тях, вие получавате цена за операцията, а не за лечението. Тази разлика е най-скъпата на тази страница, защото втората операция струва колкото първата, полетите струват колкото струват, а изследването, което би могло да я предотврати, би добавило скромна сума към една единствена фактура.

Цена, срокове и полет към дома

Продължителността на престоя следва процедурата. Лечението с ударни вълни изисква две до три нощи в страната за сеанса и проверката. Уретероскопията изисква четири до шест, покриващи оценката, операцията, една нощ и преглед, и още повече, ако стентът се изважда преди да пътувате. Перкутанната хирургия изисква седем до десет, тъй като включва две или три нощи в болница и следоперативно изследване. Заложете резерв в края, а не в началото. Оценката и операцията вървят по график далеч по-надеждно от възстановяването, а дните, за които хората съжаляват, че не са купили, винаги са тези след операцията.

Годност за полет и въпросът за стента

Самото летене не натоварва лекуван бъбрек. Датата се определя от това дали сте без температура, уринирате комфортно и сте извън периода, в който би се появило кървене, което за повечето хора означава 24 до 48 часа след уретероскопия и няколко дни след перкутанна хирургия. Стентовете изненадват хората. Полет към дома с поставен стент е напълно възможен и често разумен, и това означава да се уреди изваждане у дома и тази уговорка да се потвърди, преди да заминете, защото стент, оставен месеци, се покрива с отлагания и превръща едноминутна процедура в клиника в още една операция. Ние записваме датата на изваждане в епикризата, изпращаме я на този, който ще я извърши, и ви молим да ни потвърдите, че стентът е изваден, което звучи прекалено, докато не срещнете някого, който е носил стент цяла година.

Четири неща влияят върху цената. Коя процедура се прави и дали един сеанс ще изчисти камъка. Дали се поставя стент и дали се изважда тук или у дома. Дали престоят е еднодневен или с хоспитализация. И дали метаболитното изследване и анализът на камъка са включени, което би трябвало да е така и често не е. Даваме писмена оферта, след като компютърната томография бъде разчетена, и не публикуваме цифри на тази страница, тъй като цена, предложена преди някой да е измерил вашия камък, е число, избрано да спечели запитване. Проследяването, след като се приберете, е безплатно. Изпратете изследванията, изпратете анализа на камъка, ако е направен другаде, изпратете резултата от 24 часовата урина и ние ще ги прочетем и ще отговорим.

Пътуване до Истанбул

Изпратете изследването първо, преди да обсъждате дати, цени или каквото и да било друго. Таблицата по-долу показва какво прави едно дистанционно мнение полезно.

На тесен екран таблицата по-долу се плъзга настрани. Дръпнете я, за да стигнете до двете колони.

Често задавани въпроси за операцията при камъни в бъбреците

Повечето първи съобщения съдържат поне един от тези въпроси.

References

1. Pickard R, Starr K, MacLennan G, Kilonzo M, Lam T, Thomas R, et al. Use of drug therapy in the management of symptomatic ureteric stones in hospitalised adults. The SUSPEND trial. Health Technology Assessment. 2015;19(63):1-171.
2. Dasgupta R, Cameron S, Aucott L, MacLennan G, Thomas RE, Kilonzo MM, et al. Shockwave lithotripsy versus ureteroscopic treatment as therapeutic interventions for stones of the ureter (TISU). A multicentre randomised controlled non-inferiority trial. European Urology. 2021;80(1):46-54.
3. Xue W, Pacik D, Boellaard W, Breda A, Botoca M, Rassweiler J, et al. Management of single large nonstaghorn renal stones in the CROES PCNL global study. Journal of Urology. 2012;187(4):1293-1297.
4. Altunrende F, Tefekli A, Stein RJ, Autorino R, Yuruk E, Laydner H, et al. Clinically insignificant residual fragments after percutaneous nephrolithotomy. Medium-term follow-up. Journal of Endourology. 2011;25(6):941-945.
5. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis. A 5-year randomized prospective study. Journal of Urology. 1996;155(3):839-843.
6. Dhayat NA, Bonny O, Roth B, Christe A, Ritter A, Mohebbi N, et al. Hydrochlorothiazide and prevention of kidney-stone recurrence. New England Journal of Medicine. 2023;388(9):781-791.