Радикална орхиектомия - операция за отстраняване на тестис

Отстраняването на тестис е четиридесет минути стандартизирана хирургия. Грижата около нея изобщо не е стандартизирана.

Три американски референтни центъра прегледаха отново 593 последователни случая и установиха, че близо една трета са били водени извън насоките, най-често чрез назначаване на погрешно образно изследване или чрез лечение на мъже, които не се нуждаеха от лечение. Тези мъже рецидивираха два пъти и половина по-често. Тази страница обяснява какво представлява операцията, какво всъщност назовава думата радикална и къде се струпват грешките.

Какво означава думата радикална

Радикална звучи като предупреждение. В хирургичния език тя няма такава тежест и тук назовава една конкретна маневра, а не мащаба на операцията или сериозността на заболяването, тъй като при радикалната орхиектомия семенната връв се пресича при дълбокия ингвинален пръстен, високо в слабините, преди тестисът изобщо да бъде докоснат. Нищо друго не я отличава от алтернативите. Във всичко останало процедурата прилича на операция на ингвинална херния, раната е дълга пет или шест сантиметра по гънката на слабините, а мъжете напускат болницата същия ден или на следващата сутрин, затова мъжете, които чуват думата за първи път, обикновено са заварени неподготвени, като някои от пишещите ни са прекарали цяла седмица с убеждението, че са записани за голяма коремна операция. Объркването е разбираемо. Радикалната простатектомия, радикалната цистектомия и радикалната нефректомия описват далеч по-големи намеси, а същото прилагателно, прикрепено към тази операция, изобщо не е съизмеримо с тях.

Пресечете връвта ниско и операцията престава да бъде радикална, каквото и да е записано в документацията.

Едно име, няколко различни операции

Орхиектомията се появява в оперативните програми по причини, които почти нямат нищо общо помежду си. Двадесет и шест годишен мъж с бучка има такава. Същото важи и за седемдесет и осем годишен мъж, чийто рак на простатата е дал метастази в костите, и двамата преминават през различни процедури с различна цел и различни последици, тъй като по-младият губи един орган през слабините като част от диагностиката и излекуването на рак, започнал вътре в него. По-възрастният губи и двата през скротума, без никъде наблизо да има рак, единствено за да бъде изключен хормон, който подхранва тумор на съвсем друго място, а съществува и трети вариант за тестиси, загинали от торзио, разрушени от инфекция или превърнали се в източник на болка, която никой не може да овладее, и той стои по-близо до малка скротална процедура, отколкото до която и да е от другите две. Уебсайтове, информирани съгласия и застрахователни кодове често не правят разлика между тях, и така един мъж накрая чете за хормонозаместване и горещи вълни, когато нищо от това не се отнася за него.

Смесването на вариантите не е педантична тревога. Мъж, записан за погрешния, получава разрез на погрешното място, а при рака на тестиса разрезът определя до кои лимфни възли може да стигне заболяването след това.

Всичко по-долу се отнася за първата от тези три операции, тази, която се прави при съмнение за тумор. Където другите две се различават, го посочваме.

С прости думи и какво струва всеки вариант

Осем или девет термина носят по-голямата част от смисъла тук.

Прости думи за термините на тази страница

Семенната връв е снопът, който върви от корема надолу до тестиса и носи неговата артерия, вените му и каналчето, което придвижва сперматозоидите, докато дълбокият ингвинален пръстен е отворът в коремната стена, където този сноп започва, и пресичането на връвта точно там е онова, което прави орхиектомията радикална. Ингвинален означава принадлежащ към слабините. Замразен срез означава парче тъкан, изследвано под микроскоп по време на операцията, докато пациентът още спи, за да може хирургът да действа според отговора. Маркери назовава трите кръвни вещества, които някои тумори на тестиса отделят, алфа фетопротеин, бета hCG и LDH. Onco-TESE означава извличане на сперматозоиди直直 директно от отстранения тестис в лабораторията. Протеза означава силиконов имплант, поставен в изпразнения скротум. Андрогенна депривация означава изключване на тестостерона за лечение на рак на простатата, било чрез отстраняване на двата тестиса, било чрез инжекции с лекарства, които правят същото по химичен път. Семином и несемином назовават двете семейства, в които идват герминативноклетъчните тумори, и патологът решава по препарата кое от тях имате, разграничение, което определя целия лечебен речник оттам нататък. Мултидисциплинарна среща означава седмичната среща, на която хирурзи, онколози, рентгенолози и патолози преглеждат заедно всеки случай, преди да бъде добавено каквото и да е лечение.

Какво отличава трите варианта

• Разрезът. Слабини при онкологичната операция, скротум при другите две, и този избор се прави преди пациентът да заспи.
• Колко се отстранява. Радикалният вариант премахва тестиса с обвивките му и цялата дължина на връвта. Другите вземат по-малко.
• Какво се случва с препарата. Онкологичният препарат отива при патолог, който определя стадия на заболяването по него. Препарат от загинал тестис често едва се изследва.
• Какво следва. Единият води към скенери, маркери и години проследяване. Другият приключва въпроса още същия следобед.

Операцията стъпка по стъпка

Какво се случва, след като заспите

• Прави се разрез в гънката на слабините от засегнатата страна, по естествената кожна линия, за да остане белегът почти невидим.
• Ингвиналният канал се отваря и семенната връв се идентифицира там, където излиза при дълбокия пръстен.
• Мек клампа се поставя напречно на връвта на това ниво, преди каквото и да било под нея да бъде размествано, и точно това е маневрата, която описва думата радикална.
• Тестисът се изважда нагоре от скротума през раната в слабините, с непокътнати обвивки.
• Връвта се лигира с дълъг маркиращ шев и след това се пресича, така че всеки хирург, който оперира в тази област години по-късно, да открие бързо чуканчето.
• Поставя се имплант, ако това е било договорено предварително, и слоевете се затварят с разтворими конци.

Редът в този списък има значение. Клампирането на връвта, преди туморът да бъде манипулиран, означава, че всичко, изтласкано от образуванието по време на изваждането, няма накъде да пътува, и това е логиката зад последователността, а ползата никога не е била измервана в клинично проучване. Хирурзите я наричат принцип на недокосването и я спазват, защото спазването ѝ не струва нищо.

Защо никой не биопсира тестис предварително

Навсякъде другаде в онкологията тъканната диагноза идва преди органът да бъде отстранен. Тук редът се обръща и мъжете приемат това трудно, защото означава да се съгласят да загубят тестис въз основа на образ. Зад това стоят две причини. Игла, прокарана през скроталната стена, отваря втора лимфна територия, до която заболяването не е имало достъп, а тези тумори се разсейват лесно по такива пътища, докато отстраняването на целия орган служи и като биопсия, тъй като тестисът тежи по-малко от двадесет грама и изваждането му през слабините задържа всичко в един дренажен басейн. Трета причина остава неизказана и има реална тежест. Иглената проба от тумор на тестиса често е неинтерпретируема, защото тези образувания съдържат няколко различни тъканни типа, разположени един до друг, и цилиндър, взет от единия ъгъл, казва на патолога твърде малко за останалото. Изследването на целия орган е онова, което позволява в доклада да бъдат изброени всички компоненти и процентът, който всеки от тях заема, а тези проценти променят какво следва нататък.

Това поставя необичайна тежест върху образното изследване. При петдесет мъже с остра скротална болка и лезия на тестиса, която никой не можеше да характеризира, обикновената ехография стигна до категорична диагноза при 34, а контрастно усилената ехография при 48, с чувствителност 76 процента срещу 96 процента и специфичност 45 процента срещу 100 процента. Това бяха трудни, а не рутинни случаи, и обикновената ехография се справя далеч по-добре при очевидна солидна маса при млад мъж. Поуката все пак е обща. Когато образът е двусмислен, поискайте по-добър образ и сериозно обсъждане, преди някой да запази операционна зала.

Какво все още съдържа отстраненият тестис

След като органът напусне тялото, той се третира като препарат, тоест като отговор на въпрос за стадия. Никой не го мисли за нещо повече. Изследователи прегледаха препаратите от 214 последователни радикални орхиектомии и потърсиха нещо, което никой не беше търсил, а именно дали зрели сперматозоиди все още се намират в здравия паренхим редом с тумора. Сперматозоиди бяха открити при 145 от 214, или 67,8 процента. Размерът на тумора предсказваше отговора и нищо друго, като сперматозоиди бяха намерени в 83 процента от тестисите с тумор под четири сантиметра и в 49 процента от тези с тумор четири сантиметра или повече. Помислете какво означава това с обикновени думи. Тестис, носещ рак, не е спрял да работи и в две трети от случаите продължава да върши работата, за която е създаден, чак до сутринта, в която някой го отстранява. Туморът заема част от органа. Останалото просто продължава.

На тесни екрани тази таблица се плъзга настрани. Плъзнете или влачете, за да стигнете до всяка колона.

Една трета от мъжете, водени извън насоките

Три академични центъра в Съединените щати обединиха досиетата на 593 мъже, които дойдоха при тях с рак на тестиса между 2007 и 2016 година, и после сверяваха всеки случай с националните насоки за лечение, действащи по онова време. Грижата се отклоняваше от тези насоки при 177 от 593, което прави тридесет процента. Тази цифра не беше дадена от отдалечени болници, работещи без специалисти. Дадоха я референтни центрове, а повечето отклонения вече се бяха случили другаде, преди мъжът да стигне до тях, в общата практика, в спешните отделения и в районни болници, където някой среща това заболяване може би два пъти годишно, тъй като ракът на тестиса е достатъчно рядък, че личният лекар може да види три случая за цяла кариера, и достатъчно познат по репутация, че всеки да се чувства способен да го разпознае, което се оказва трудна комбинация. Увереността изпреварва опита. Проучване като това е мястото, където пропастта между тях се вижда.

После авторите направиха онова, което прави проучването значимо. След контрол за раса, стадий и тип на тумора те моделираха рецидива спрямо това дали грижата е следвала насоките, и откриха коефициент на риск 2,49 с доверителен интервал от 1,61 до 3,85, което означава, че мъжете, водени извън насоките, рецидивираха два пъти и половина по-често от мъжете, водени според тях. За заболяване, излекувано при огромното мнозинство, това е огромна и напълно избежима разлика, породена не от лоша хирургия, а от назначаване на погрешно изследване, от лекуване на някой, който се нуждаеше от наблюдение, или от наблюдение на някой, който се нуждаеше от лечение. Тук е мястото на една уговорка. Това беше ретроспективен преглед, така че мъжете, чиято грижа е излязла извън насоките, може да са се различавали по начини, които никой модел не може да улови, а коефициент на риск от такъв дизайн по-често надценява причинността, отколкото да я подценява. Намалете ефекта наполовина и пак би си струвало да бъде избегнат.

Къде всъщност падат грешките

Неподходящото образно изследване съставляваше 44 процента от отклоненията, а свръхлечението 40 процента, така че двете заедно образуваха по-голямата част от проблема, следвани от погрешната диагноза с 24 процента и недостатъчното лечение с 16 процента, докато даването на направо погрешно лечение остана рядко, с 6 процента. Прочетете това разпределение внимателно, защото то не е разпределението, от което се страхуват повечето мъже. Почти никой не е подложен на погрешна операция. Случва се образно изследване, което не е трябвало да бъде назначавано, или курс химиотерапия, даден на мъж, чието заболяване вече си е отишло заедно с тестиса, или забавяне, докато някой лекува предполагаема инфекция, която никога не е била инфекция. Цифрата за погрешната диагноза заслужава отделно изречение. Почти една четвърт от отклоненията включваха тумор на тестиса, третиран като епидидимит или орхит, обикновено с два или три курса антибиотици в рамките на няколко седмици, и мъжете, които ни описват това, казват едно и също, а именно че бучката никога не е боляла така, както боли инфекция.

Всяко едно от тези неща е решение, взето в кабинет, за няколко минути, от човек, който вижда това заболяване няколко пъти годишно.

Поправянето им не изисква специалист. Изследване, назначено по протокол, а не по навик, случай, обсъден на среща, преди да бъде добавено лечение, и бучка в тестиса на млад мъж, сканирана още същия ден, вместо след курс антибиотици, биха премахнали заедно по-голямата част от тези тридесет процента. Административни поправки на клинични проблеми рядко се правят, което до голяма степен обяснява защо тези продължават да не се случват.

Въпросите, които ги улавят

Шест въпроса, зададени на глас, затварят по-голямата част от описаната по-горе пропаст. Нито един от тях не изисква медицинско образование и нито един от тях не е неучтив.

1. Какъв разрез използвате и защо точно този.
2. Взети ли са ми маркерите днес, преди упойката, и мога ли да получа стойностите.
3. Какви образни изследвания ми правите, коя насока следвате и изисква ли тази насока точно този набор изследвания.
4. Участва ли някой от лабораторията по репродукция и анализиран ли е еякулатът ми.
5. Кой представя моя случай на мултидисциплинарната среща и в кой ден се провежда тя.
6. Колко мъже с тази диагноза лекува отделението за една година и колко от тях вижда точно този хирург.

Плъзнете таблицата по-долу настрани, когато телефонът отрязва последната колона.

Възстановяване и какво изненадва мъжете

Физически това се смята за малка операция и възстановяването го отразява. Мъжете се прибират същия ден или на следващата сутрин, ходят нормално в рамките на ден или два и се връщат към офис работа до една седмица, докато болката е в слабините, усеща се много като опънат мускул и се повлиява от обикновени обезболяващи. Обичайна е обща анестезия, а операцията може да се направи и под спинална блокада при мъже, при които общата упойка носи допълнителен риск. Никой не се нуждае от катетър. Никой не се нуждае от дрен. Храненето започва веднага щом упойката отмине, а единственото реално ограничение през първите две седмици е да не се вдига тежко, защото слоевете на слабините трябва да зараснат, преди да поемат натоварване.

Три неща изненадват хората и нито едно от тях не е усложнение. Кръвонасядането се придвижва надолу под действието на гравитацията и оцветява скротума и горната част на бедрото в зрелищен цвят около третия ден, което изглежда тревожно и не означава нищо, докато отокът от оперираната страна може да продължи три седмици и поддържащо бельо, носено денем и нощем, помага повече от всяко лекарство. Участък с изтръпнала кожа в горната част на вътрешната страна на бедрото е често срещан, защото малък сетивен нерв пресича разреза, и усещането се връща в рамките на месеци при повечето мъже. Четвъртата изненада идва по-късно и е емоционална. Мъжете съобщават, че отсъствието се усеща най-силно в обикновени моменти, при обличане или докато седят във ваната, и че то избледнява, без някога съвсем да изчезне. Имплантът помага на някои мъже и не прави нищо за други. Разговорът с някой, преминал през същата операция, помага повече, отколкото очакват повечето хирурзи, и ние можем да го уредим.

Ден по ден и кога да позвъните

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Животът с един тестис и десетилетията след това

Един тестис осигурява достатъчно тестостерон за повечето мъже и за повечето случаи на фертилност, а огромното мнозинство не забелязва нищо освен самото отсъствие. Там, където това заслужава повече внимание, е по-далечният хоризонт. Десетгодишната преживяемост при рака на тестиса днес надхвърля 95 процента, а тъй като диагнозата идва около тридесетгодишна възраст, ефективното лечение е купило на средния мъж няколко допълнителни десетилетия живот. Тези десетилетия идват с цена при малка част от случаите, тъй като международната литература за преживелите отчита втори ракови заболявания, сърдечносъдови болести, увреда на нервите, бъбречна и белодробна токсичност, понижен тестостерон, намалена плодовитост и психологични затруднения като признати късни последици, най-вече от платинова химиотерапия, а не от операцията. Съберете двете половини и формата на проблема става ясна. Това заболяване убива много малко от мъжете, които го получават, и оставя значима част от тях да носят нещо друго десетилетия наред, затова целият смисъл на правилните ранни решения е да се избегне лечение, което никога не е било нужно, тъй като всеки избегнат курс химиотерапия е набор избегнати късни ефекти, и това е същественият аргумент за наблюдение при мъжете, които отговарят на условията за него.

От това следват два навика. Останете в проследяване дълго след като всеки е престанал да смята рака за актуален въпрос, и се отнасяйте към кръвното налягане, холестерола и тютюнопушенето със сериозността на човек, чийто сърдечносъдов риск вече е леко повишен. Нито един от двата навика не звучи драматично. И двата имат по-голямо значение, в абсолютни стойности, от всичко случило се в операционната зала.

Другата орхиектомия

Отстраняването на двата тестиса изключва приблизително деветдесет и пет процента от тестостерона на мъжа в рамките на часове, а именно от това се нуждае лечението на напреднал рак на простатата. Инжекциите постигат същото и почти изцяло са изместили операцията. Шведско национално проучване при 41 362 мъже на андрогенна депривация показва колко пълно е станало това, тъй като 26 959 от тях са били на инжекции и само 3747 са били оперирани. Изместването се обяснява с няколко неща и само част от тях са медицински. Инжекциите могат да бъдат спрени, което има значение, когато лечението е периодично или когато мъжът може по-късно да го прекрати, а освен това те разпределят решението в години прегледи, така че никой не трябва да се съгласява с нещо необратимо за един следобед. От другата страна, схемата с инжекции означава цял живот посещения в клиника, първа доза, която повишава тестостерона, преди да го понижи, и текущ разход, който никога не спира. Операцията върши работата си за една сутрин и после не изисква нищо повече от никого.

Същото проучване измери цената на всеки път. Рискът от сърдечносъдови заболявания нарасна и в двете групи спрямо сравнение по възраст, с коефициент на риск 1,21 при инжекциите и 1,16 след операцията, като рискът се концентрираше рязко през първите шест месеца сред мъжете, които вече имаха сърдечносъдови събития зад гърба си. Така двата подхода са близки по вреда, операцията действа веднага, докато инжекциите първо предизвикват скок на тестостерона, и операцията приключва въпроса за една сутрин, без да обвързва мъжа с прегледи години наред. На мъж, който предпочита да няма празен скротум, може да бъде предложен субкапсуларният вариант, при който се премахва хормонопроизвеждащата тъкан и се оставя обвивката, а в едно сравнение тридесет и седем мъже с този вариант срещу тридесет и седем със стандартната операция показаха тестостерон 21 нанограма на децилитър и в двете групи, както и еднакъв отговор на PSA и еднаква преживяемост.

Операцията няма да е подходяща за всеки. Тя заслужава да бъде поставена на масата като възможност, което рядко се случва.

Да направите това в Истанбул

Изпратете скроталната ехография с нейните образи, всички резултати от маркери и техните дати, всяко вече направено образно изследване и хистологията, ако операцията е извършена другаде. Уролог прочита всичко и отговаря писмено, безплатно и без ангажимент. Нашият екип работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като при поискване се осигурява превод и за други езици, и един координатор остава с вас от първото съобщение до изписването и след това в WhatsApp, когато вече сте си у дома. Придружител спи във вашата стая на легло, което осигуряваме, нощувките в хотел преди и след престоя и всички трансфери от летището и до клиниката се организират за вас, а поканата за визово заявление се изпраща около десет дни преди полета. Храната може да бъде халал, вегетарианска или съобразена с диабет, на етажа на отделението има молитвена стая, а файловете можете да изпратите по WhatsApp или по имейл, както ви е удобно, с отговор в рамките на един работен ден.

Не публикуваме цифри на тази страница по една причина. Колко струва лечението зависи от това дали се поставя имплант, дали са включени съхранение на сперматозоиди и лабораторно извличане, колко нощувки ви задържа отделението и дали нещо извън операцията влиза в плана, след като дойде хистологията. Нищо от това не може да се уреди, преди уролог да е прочел вашето изследване. Цена, обявена преди този момент, е число, избрано да спечели запитване. Това, което можем да ви кажем преди да пътувате, е от кои от тези елементи ще има нужда вашият случай, и тази оценка идва от човек, който е разгледал вашите образи, пристига писмено и по пера и важи, освен ако хистологията не промени плана, в който случай ви казваме какво се е променило и защо, преди каквото и да било да бъде записано.

Едно нещо правим различно и то идва директно от доказателствата на тази страница. Всеки случай се поставя на мултидисциплинарна среща, преди след операцията да бъде добавено каквото и да е лечение, защото свръхлечението съставляваше 40 процента от отклоненията от насоките в онази американска серия, а именно срещата е онова, което го улавя.

Често задавани въпроси за радикалната орхиектомия

Седем въпроса пристигат в почти всяко първо съобщение, което получаваме.

References

1. Wymer KM, Pearce SM, Harris KT, Pierorazio PM, Daneshmand S, Eggener SE. Adherence to National Comprehensive Cancer Network guidelines for testicular cancer. Journal of Urology. 2017;197(3 Pt 1):684-689.
2. Shoshany O, Shtabholtz Y, Schreter E, Yakimov M, Pinkas H, Stein A, Baniel J, Golan S. Predictors of spermatogenesis in radical orchiectomy specimen and potential implications for patients with testicular cancer. Fertility and Sterility. 2016;106(1):70-74.
3. Valentino M, Bertolotto M, Derchi L, Bertaccini A, Pavlica P, Martorana G, Barozzi L. Role of contrast enhanced ultrasound in acute scrotal diseases. European Radiology. 2011;21(9):1831-1840.
4. O'Farrell S, Garmo H, Holmberg L, Adolfsson J, Stattin P, Van Hemelrijck M. Risk and timing of cardiovascular disease after androgen-deprivation therapy in men with prostate cancer. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(11):1243-1251.
5. Zhang XZ, Donovan MP, Williams BT, Mohler JL. Comparison of subcapsular and total orchiectomy for treatment of metastatic prostate cancer. Urology. 1996;47(3):402-404.
6. Travis LB, Beard C, Allan JM, Dahl AA, Feldman DR, Oldenburg J, Daugaard G, Kelly JL, Dolan ME, Hannigan R, Constine LS, Oeffinger KC, Okunieff P, Armstrong G, Wiljer D, Miller RC, Gietema JA, van Leeuwen FE, Williams JP, Nichols CR, Einhorn LH, Fossa SD. Testicular cancer survivorship. Research strategies and recommendations. Journal of the National Cancer Institute. 2010;102(15):1114-1130.