Радикална простатектомия - операция за отстраняване на простатата

Изваждането на жлезата е бързата част. Вашият резултат се решава в последния сантиметър.

Тази операция се оценява едновременно по три неща, а именно чисти ръбове, контрол над уринирането и ерекции, и почти всеки технически избор, който печели едното от тях, харчи друго. Тази страница преминава през тези избори в реда, в който хирургът ги среща, дава доказателствата зад всеки от тях и назовава онова, което вашата собствена анатомия вече е решила, преди някой да е взел инструмент в ръка.

Какво се изважда и какво се съединява обратно

Простатата обгражда уретрата между пикочния мехур над нея и мускулния пръстен под нея, затова отстраняването на жлезата означава тази тръба да бъде прерязана на две места и краищата да бъдат съединени отново след това. Работата започва отгоре. Шийката на пикочния мехур се отделя, семенните мехурчета и последният участък от всеки семепровод излизат заедно с препарата, жлезата се повдига напред от ректума зад нея, а след това хирургът достига върха, тесния край, където простатата лежи директно върху сфинктера, и прерязва уретрата точно под него. Препаратът напуска тялото цял. Остават пикочен мехур с отворена шийка, къс маншет уретра и празнина между тях, която трябва да се затвори така, че да задържа урината и въпреки това да я пропуска. Това се постига с шест до осем шева или с един непрекъснат шев, според хирурга. Всичко, което определя как ще уринирате до края на живота си, се случва в тези последни два сантиметра от операцията, а часът, прекаран преди това в освобождаване на жлезата, допринася съвсем малко за него.

Възстановяването на връзката е самата операция

Съединяването между пикочния мехур и уретрата трябва да е достатъчно плътно, за да зарасне без изтичане в таза, достатъчно хлабаво, за да не се превърне в тесен ръбец, и поставено така, че да не опъва сфинктера, върху който лежи. Катетърът, който остава след това, е там като шина, докато се формира тази херметичност, датата за изваждането му се определя от това как е изглеждала връзката при създаването ѝ, а хирурзите, които възстановяват тъканта зад връзката, преди да я направят, стъпка, заимствана от анатомични изследвания за това как е окачен сфинктерът, съобщават за по-бърза ранна континенция без цена някъде другаде.

Отстраняването се преподава лесно. Възстановяването не.

Всеки милиметър се харчи два пъти

Ракът се намира в капсула, която е тънка, на места непълна и залепена за структурите, от които мъжът има нужда след това. Срязването широко встрани от тази капсула предпазва от оставяне на заболяване. Срязването близо до нея предпазва сфинктера, нервните снопчета и шийката на пикочния мехур. И двата инстинкта са правилни и сочат в противоположни посоки, затова операцията е поредица от малки решения за това къде точно да се похарчи тъкан, всяко от които се взема при непълна информация и без възможност за преразглеждане. Хирург, който винаги реже широко, ще показва отлични патологични доклади и кабинет, пълен с мъже с подложки, а хирург, който винаги реже близо, ще показва бързи показатели за континенция наред с постоянна струйка PSA резултати, които отказват да стигнат до нула. Нито една от двете крайности не е защитима и цялото умение в тази операция се състои в това всяка страна на всяка жлеза да се разчита поотделно и да се решава поотделно.

Четири решения носят почти цялата тази тежест.

Как се разделя шийката на пикочния мехур, колко близо минава дисекцията до нервните равнини от всяка страна, колко широко се взема върхът на жлезата и докъде се разпростира дисекцията на лимфните възли. Останалата част от тази страница ги разглежда едно по едно, с доказателствата зад всяко от тях и разказ за това къде доказателствата свършват.

Ръбът на препарата

Патолозите боядисват външната страна на отстранената жлеза с мастило, преди да я нарежат, така че всяка ракова клетка, допираща се до това мастило, е била прерязана, а не отстранена цяла. В докладите това се нарича положителен хирургичен ръб. Публикуваните честоти в хирургичните серии варират от около 7 процента до доста над 30 процента, което отразява по-скоро как са съставени сериите, отколкото как са протекли операциите, тъй като звено, което оперира напреднало заболяване, ще има повече такива случаи от звено, което оперира малки тумори. Върхът на жлезата дава най-големия дял, защото точно там капсулата изтънява до нищо и започва сфинктерът.

Какво променя за вас един положителен ръб

Положителният ръб повишава вероятността PSA да се върне. Това не означава, че PSA ще се върне, и по-голямата част от мъжете с такъв ръб никога не го преживяват, тъй като клетките на този ръб често са били унищожени от каутеризацията или отстранени заедно с околната тъкан. На практика положителният ръб ви носи по-често проследяване на PSA и премества лъчелечението от малко вероятно към възможно. Никой не бива да бъде лекуван само заради положителен ръб, тъй като спусъкът за каквото и да било по-нататък е PSA, което започва да се покачва, а докладът за ръба просто казва на лекаря ви колко внимателно да следи за това.

Шийката на пикочния мехур

Там, където пикочният мехур се стеснява към простатата, един мускулен пръстен се затваря по време на еякулация и допринася нещо и за задържането на урината, а запазването на този пръстен означава дисекция точно до простатата в горната част на жлезата и разделяне на двете структури по равнината между тях, което оставя малък и спретнат отвор, съвпадащ почти точно с уретрата. По-щедрото разделяне оставя широк отвор на мехура. След това този отвор трябва да бъде стеснен с редица допълнителни шевове, стъпка, която хирурзите наричат затваряне тип тенис ракета заради формата, която създава, и всеки допълнителен шев е още едно място, където връзката може по-късно да се ръбцова в пръстен. Запазването скъсява времето, през което мъжът изпуска урина след изваждането на катетъра, и всяка серия, която го отчита, установява същото. Самият пръстен се затваря и по време на оргазъм, така че запазването му не променя нищо по отношение на еякулацията, след като жлезата, произвеждаща течността, вече я няма.

Какво струва запазването в основата

Систематичен обзор събира петнадесет проучвания за запазване на шийката на пикочния мехур, включително две рандомизирани проучвания, с извадки от 50 до 1067 мъже и обхващащи отворена, лапароскопска и роботизирана хирургия. Общите честоти на положителни ръбове варират от 7 до 36 процента, а ръбовете конкретно в основата на жлезата варират от нула до 16,3 процента. Усреднено между проучванията, честотата на ръбовете в основата е 4,9 процента там, където шийката на пикочния мехур е била запазена, и 1,85 процента там, където не е. Авторите предлагат планът за шийката на пикочния мехур да се променя, когато предоперативният MRI показва лезия в предната основа, а това е точно видът решение, за чието информиране един MRI трябва да заслужава мястото си.

Тези две числа са целият спор в умален вид. По-бързо засъхване за повечето мъже, купено с малко по-висок риск от оставяне на заболяване в горната част на жлезата, а компромисът има смисъл само когато образното изследване казва, че горната част на вашата жлеза е чиста.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Дърпайте или плъзнете, за да видите всички колони.

Нервните равнини

Запазването на нервите се описва на пациентите като да или не, а хирурзите мислят за него като за равнина, тъй като три слоя фасция обгръщат задната и страничните повърхности на простатата, а нервите, носещи сигналите за ерекция, минават в тези слоеве и между тях. Дисекцията извън всички тях жертва нервите и дава най-широк ръб. Дисекцията между слоевете запазва по-голямата част от снопчето. Дисекцията директно върху капсулата запазва почти цялото снопче и оставя най-малко тъкан между острието и евентуален рак, достигащ ръба. Хирурзите оценяват направеното по скала, а не като превключвател, и един добър оперативен протокол посочва коя степен е постигната вляво и коя вдясно, защото двете страни често са различни.

Какво го решава в залата

Биопсичната карта казва коя страна и кой участък са съдържали рак и с каква степен. MRI казва дали туморът допира или преминава капсулата и къде. Тези два документа се разчитат заедно преди операцията и се изготвя план за всяка страна, а след това и самата тъкан има глас, тъй като равнина, която се разделя чисто, казва нещо на хирурга, а равнина, която се дърпа, му казва нещо друго. Някои звена изпращат току-що отделената нервна равнина за гефрир, докато мъжът още спи, така че съмнителен резултат превръща запазената страна в пожертвана, преди раната да бъде затворена. Тази услуга изисква патолог в готовност и звено, готово да плати за допълнителния половин час.

Какво вече е решило вашето тяло

Хирурзите си приписват заслугата за резултатите по континенция, а част от тази заслуга принадлежи на анатомия, която никой не е избирал. Участъкът уретра между върха на простатата и мястото, където тя навлиза в луковицата на пениса, носи сфинктера, мъжете се различават доста по това колко дълъг е той, а дългият участък дава на хирурга място да реже и пак да остави работеща клапа. Късият участък означава, че всеки взет милиметър при върха излиза от самия механизъм. Това измерване се вижда на същия MRI, направен за планиране на биопсията, отнема на рентгенолога тридесет секунди и почти никой не го иска.

Възрастта, теглото и всяка предходна операция на простатата принадлежат към същия списък.

Докъде стига дисекцията на лимфните възли

Ракът на простатата, който напуска жлезата, достига първо тазовите лимфни възли, а хирурзите спорят колко от тях да бъдат отстранени. Ограничената дисекция почиства само обтураторните възли. Разширената дисекция добавя външните илиачни, вътрешните илиачни, общите илиачни и пресакралните групи, удвоява или утроява броя на възлите, добавя оперативно време и повишава честотата на лимфните колекции след това, затова бразилски изследователи рандомизират 300 мъже с междинен или висок риск към едната или другата и залагат мощност на проучването да открие предимство от 15 пункта в петгодишната свобода от рецидив по PSA. Не намират нищо подобно. Медианната свобода от рецидив достига 61,4 месеца в ограничената група и не е достигната в разширената група към момента на отрязване, със съотношение на риска 0,91 и доверителен интервал от 0,63 до 1,32. Свободата от метастази показва същата картина с по-широки граници. Нито един мъж в която и да е от двете групи не е починал от рак на простатата.

Една подгрупа се откроява. Мъжете с биопсична група по степен 3, 4 или 5 се справят по-добре с разширената дисекция, със съотношение на риска 0,33 и тест за взаимодействие 0,007, което авторите внимателно наричат пораждащо хипотеза. Разширената дисекция открива и заболяване в лимфните възли, което ограничената дисекция пропуска, така че тя ви стадира по-точно, независимо какво прави за вас, и двата факта принадлежат на разговора, а хирург, който предлага разширена дисекция на всички, е прескочил първия от тях.

Колко такива е направил

Някой взема 7765 операции, извършени от 72 хирурзи в четири американски академични центъра, и нанася рецидива на рака спрямо това колко простатектомии е завършил всеки хирург, преди конкретният мъж да влезе при него. Кривата е стръмна и продължава да пада до около двеста и петдесетия случай, като петгодишният рецидив е 17,9 процента за мъжете, оперирани от хирург с десет предходни случая, и 10,7 процента за мъжете, оперирани от хирург с 250, абсолютна разлика от 7,2 пункта. Същото заболяване, същата епоха, същата корекция за стадий и степен. Единствената променлива е колко пъти хирургът е правил това преди.

Кривата при лапароскопията е по-дълга

Същата група повтаря анализа върху 4702 лапароскопски операции от 29 хирурзи в седем институции в Европа и Северна Америка, като петгодишният рецидив пада от 17 процента при десет предходни случая до 16 процента при 250 и 9 процента при 750, така че подобрението е реално и се натрупва далеч по-бавно, отколкото при отворената хирургия. После идва находката, която никой не е искал. Хирурзите, научили първо отворената простатектомия, показват значимо по-лоши резултати при същия брой лапароскопски случаи от хирурзите, чиято първа простатектомия изобщо е била лапароскопска, с разлика в риска от 12,3 пункта. Уменията при един вариант на тази операция не се пренасят чисто към друг неин вариант, а бележита кариера в отворената хирургия не е гаранция зад конзолата.

Защо отговорът идва бавно

Звената, които броят резултатите си, могат да отговорят и на трите въпроса в едно съобщение. Звената, които никога не са броили, ще отговорят с прилагателни, със снимка на апаратура или с цифра за болницата като цяло. Приемете самото забавяне като информация.

Отворена, лапароскопска и роботизирана

Три пътя достигат до една и съща жлеза и до едни и същи четири решения. Разликите между тях живеят почти изцяло в първите две седмици след това, в кръвозагубата, размера на раната и нощите в болница, а доказателствата за континенцията, ерекциите и онкологичния контрол многократно не успяват да ги разграничат, щом опитът на хирурга бъде задържан постоянен.

• Отворената ретропубична хирургия достига простатата през разрез в долната част на корема. Директен допир, най-бърза крива на обучение, повече кръвозагуба и по-дълъг престой в болница след това.
• Лапароскопската хирургия работи през малки портове с дълги ригидни инструменти. Малки рани, тежка крива на обучение и достъпът, който най-много възнаграждава ранното започване.
• Роботизираната хирургия дава същите малки портове с инструменти със стави като китка и увеличено триизмерно виждане. Най-малка кръвозагуба, най-кратък престой, най-висока цена на апаратурата.
• Перинеалната хирургия, през разрез между скротума и ануса, все още съществува и е рядка, тъй като достига лошо до лимфните възли.

Изречението, за което да се хванете

Достъпът променя първите ви две седмици, а хирургът променя следващото ви десетилетие. Натоварен хирург с отворен достъп ще ви даде по-добър резултат от такъв, който оперира роботизирано рядко, а натоварен роботизиран хирург ще ви даде по-добър резултат от такъв, който оперира отворено рядко, и двамата натоварени хирурзи ще ви дадат резултати, достатъчно близки, че разликата между тях никога не е била надеждно измерена. Изберете човека. Апаратурата идва с него.

Ние използваме достъпа, при който нашите хирурзи имат най-голям брой случаи.

Какво да попитате, преди да запишете

Три въпроса отделят звеното, което измерва, от звеното, което рекламира.

Широка таблица. Плъзнете настрани на тесен екран, за да стигнете до последната колона.

Изпратете тези три въпроса до всяко звено, което обмисляте, включително до това, и сравнете отговорите, а не сайтовете. Звено, което поддържа база данни, отговаря в рамките на ден. Сравнението не ви струва нищо и филтрира по-ефективно от какъвто и да е обем четене.

Денят на операцията

Спирате храната вечерта преди това и бистрите течности няколко часа предварително, след което заспивате под обща анестезия с дихателна тръба и, при достъпите през малки портове, със стръмен наклон с главата надолу, който анестезиологът следи внимателно при всеки със сърдечно или белодробно заболяване. От два до четири часа в залата. Понякога дрен, винаги катетър и събуждане в стая за наблюдение, преди да стигнете до отделението. Кръвопреливането е рядко при лапароскопската хирургия и се случва понякога при отворената. Изправянето вечерта след операцията и разходката по коридора на следващата сутрин намаляват риска от тромб повече от всяко лекарство, затова сестрите ще настояват за това.

Две нощи стигат за повечето мъже. Три за някои.

Животът с катетъра

Седем до четиринадесет дни е обичайният диапазон, определян от това как е изглеждала връзката, а не от календара, като някои звена я проверяват с внимателно контрастно изследване преди изваждането при мъже, чието възстановяване е било трудно. Спазмите на пикочния мехур изненадват почти всички. Усещат се като внезапен схващащ позив с малко изтичане около тръбата, повлияват се от медикамент в рамките на ден и тревожат мъжете, които са приели, че катетърът ще ги остави без никакво усещане там долу.

Изваждането отнема около минута и не изисква анестезия.

Отново сух

Тренировката на тазовото дъно се препоръчва на всички, а доказателствата зад нея са по-интересни от самата препоръка. Събрани са единадесет рандомизирани проучвания, обхващащи 1028 мъже, със средна възраст 64 години и проследяване между три и дванадесет месеца, като едно проучване с 300 мъже в този набор установява, че тренираната група достига континенция по-рано на първия месец, на третия месец и отново на шестия. Добавянето на биофийдбек прави мъжете по-склонни да бъдат сухи или без постоянно изтичане през първите един до два месеца, с относително увеличение на ползата 1,54 и доверителен интервал, който съвсем малко надхвърля 1. Към третия или четвъртия месец това предимство е изчезнало, а биофийдбекът не се представя по-добре от писмени или устни указания. Електростимулацията и магнитната стимулация изглеждат по-добри от упражненията в ранния период в едно-единствено проучване и ги изравняват от третия месец нататък. Картината навсякъде е последователна. Тренировката измества датата напред и оставя крайната точка там, където е била.

Това все пак е причина да се прави както трябва, тъй като месеците между катетъра и засъхването са най-трудната част от тази операция за повечето мъже и скъсяването им има голямо значение, затова научете движението от физиотерапевт преди операцията, а не от брошура след нея, започнете в деня, в който катетърът излезе, и спрете да вдигате тежести за шест седмици, за да зарасне възстановяването, без да бъде изпитвано. Изтичане, което е спряло да се подобрява до дванадесетия месец, рядко се подобрява само след това, а за малкия брой мъже, които стигат до този момент, съществуват хирургични възможности.

Ерекциите и доклада, който следва

Тук нищо не се връща бързо и мъжете, които го очакват на шестата седмица, губят вяра рано, защото нервите, с които е работено внимателно, пак спират да провеждат месеци наред, докато се възстановяват, така че полезният прозорец върви от една до три години, а началната точка е онази функция, която мъжът е имал преди операцията. Еякулацията приключва завинаги, тъй като жлезата и мехурчетата, произвеждали течността, ги няма, докато оргазмът оцелява при почти всички и това трябва да бъде казано на глас, защото почти на никого не се казва. Таблетките, вакуумните устройства и инжекциите работят през периода на изчакване и нито едно от тях не ускорява възстановяването на нервите отдолу.

Бележникът на вашата операция

Две до три седмици след операцията патологът приключва с цялата жлеза и издава доклад, който оценява едновременно вашето заболяване и вашата операция, като дава стадия, групата по степен за целия препарат, статуса на ръбовете с тяхното разположение и броя на лимфните възли с това колко от тях са съдържали заболяване. Първото PSA на шестата седмица след това ви казва дали нещо все още произвежда този белтък. Четете тези два документа заедно и пазете копия и от двата, защото те отговарят на всеки въпрос, който се задава през следващите двадесет години, а никоя друга хартия не го прави.

Разходи, пътуване и полет към дома

Предвидете единадесет до петнадесет нощувки тук. Пристигането и изследванията отнемат две, болницата две или три, останалото е периодът между изписването и изваждането на катетъра плюс преглед след това, а мъжете, които искат катетърът да излезе преди качването на самолета, трябва да планират към по-дългия край на този диапазон.

Годност за полет

Тазовата хирургия повишава риска от тромб в крака за няколко седмици, а дългият полет добавя към него, така че именно тази част от пътуването заслужава планиране, а не самата операция. Ние поставяме компресионни чорапи, предписваме инжекции, които да покрият полета, когато операцията е включвала дисекция на лимфните възли, и молим всеки мъж да върви по пътеката на всеки час и да пие достатъчно течности, като разрешението за полет идва при повечето мъже между осмия и дванадесетия ден. Пътуването с все още поставен катетър е напълно изпълнимо, при условие че лекар от другата страна е потвърдил писмено, че ще го извади, а ние изпращаме на този лекар оперативния протокол и указанията за изваждане, преди да заминете.

Какво движи цената

Четири позиции обясняват по-голямата част от разликите между офертите, а именно дали дисекцията на лимфните възли е ограничена или разширена, кой достъп използва хирургът, колко болнични нощувки са включени и дали патологията на целия препарат е вътре в сумата, или идва като отделна фактура след това. Поискайте и четирите да бъдат записани, преди да приемете каквото и да е, и приемете четвъртата като тест за това как е съставена офертата.

• Биопсичният доклад с групата по степен, броя взети цилиндри и броя на онези, които са съдържали рак от всяка страна.
• Докладът от MRI на простатата и самите образи на диск или чрез връзка, тъй като само доклад не може да бъде преразчетен тук от нашия собствен рентгенолог.
• Всяко PSA, което някога сте правили, всяко с неговата дата и с името на лабораторията, когато е възможно.
• Всяка костна сцинтиграфия или PSMA изследване, списък на лекарствата ви и бележка за всяка предходна операция на простатата или корема.

Един от нашите уролози прочита всичко това и отговаря писмено без такса, включително в случаите, когато отговорът гласи, че вашето заболяване е по-подходящо за наблюдение или лъчелечение, отколкото за операция. След това един координатор ви води от първото съобщение до изхода за заминаване и остава на WhatsApp дълго след като кацнете, а в сградата се говорят английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се превеждат веднага щом поискате. Вашият придружител получава легло във вашата стая. Никой не спи в коридор. Ние резервираме хотела и трансферите от летището около датите на операцията ви, кухнята изпраща халал, вегетариански и диабетични храни като нещо обичайно, а на партерния етаж има молитвена стая. Писмата покани за виза тръгват около десет дни преди да пътувате. След като се приберете у дома, PSA на шестата седмица и всичко след него се разчита тук без такса, затова продължавайте да ги изпращате и продължавайте да изпращате и броя на подложките, тъй като двете заедно ни казват далеч повече, отколкото всяко от тях поотделно.

Ние не публикуваме цени. Всяка цифра, посочена преди уролог да е прочел вашия MRI, е била избрана, за да спечели запитване.

Често задавани въпроси за радикалната простатектомия

Седем въпроса преобладават в съобщенията, които стигат до нас.

Литература

1. Vickers AJ, Bianco FJ, Serio AM, Eastham JA, Schrag D, Klein EA, et al. The surgical learning curve for prostate cancer control after radical prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(15):1171-1177.
2. Vickers AJ, Savage CJ, Hruza M, Tuerk I, Koenig P, Martinez-Pineiro L, et al. The surgical learning curve for laparoscopic radical prostatectomy, a retrospective cohort study. Lancet Oncology. 2009;10(5):475-480.
3. Lestingi JFP, Guglielmetti GB, Trinh QD, Coelho RF, Pontes J, Bastos DA, et al. Extended versus limited pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy for intermediate-risk and high-risk prostate cancer, early oncological outcomes from a randomized phase 3 trial. European Urology. 2021;79(5):595-604.
4. Bellangino M, Verrill C, Leslie T, Bell RW, Hamdy FC, Lamb AD. Systematic review of studies reporting positive surgical margins after bladder neck sparing radical prostatectomy. Current Urology Reports. 2017;18(12):99.
5. Boellaard TN, van Dijk-de Haan MC, Heijmink SWTPJ, Tillier CN, Veerman H, Mertens LS, et al. Membranous urethral length measurement on preoperative MRI to predict incontinence after radical prostatectomy, a literature review towards a proposal for measurement standardization. European Radiology. 2024;34(4):2621-2640.
6. MacDonald R, Fink HA, Huckabay C, Monga M, Wilt TJ. Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence after radical prostatectomy, a systematic review of effectiveness. BJU International. 2007;100(1):76-81.