Реверсия на вазектомия - вазовазостомия

Вашият хирург избира коя операция да извърши, след като вече сте под упойка. Уверете се, че той може да извърши и двете.

Капка течност, изцедена от прерязания край на канала, решава всичко. Ако в нея има цели сперматозоиди, повторното съединяване на двата края работи почти винаги. Ако в нея няма сперматозоиди, блокажът се е преместил в епидидима, което изисква много по-трудна операция, каквато много хирурзи, рекламиращи реверсии, не могат да извършат. Никой не знае кой от двата случая сте вие, докато разрезът не бъде отворен.

Решението, което се взема след като заспите

Мъжете си запазват час за реверсия на вазектомия така, както запазват час за ремонт на кола. Каналът е бил прерязан, значи каналът се съединява отново, а цената на сайта покрива това. Това описание отговаря на около трима от всеки четирима мъже, които влизат в операционна зала за това, а останалият един се нуждае от напълно различна операция, за която се решава по средата, въз основа на една-единствена капка течност, докато той е в безсъзнание, а партньорката му чака в чакалнята. Ето защо. Вазектомията блокира канала в една точка, но системата зад блокажа продължава да произвежда сперматозоиди и налягането трябва да отиде някъде. Понякога то остава ограничено и системата зад блокажа издържа. Понякога създава втори, по-фин блокаж по-назад в епидидима, плътно навитото каналче до тестиса, където сперматозоидите узряват, и щом това се случи, повторното съединяване на семепровода не постига абсолютно нищо. Течността все така не може да премине. Операцията изглежда безупречна, а спермограмата три месеца по-късно не показва нищо.

Съществува само един начин да се разбере, а именно да се отвори прерязаният край и да се види какво излиза от него.

Ако тази течност е водниста и пълна с цели сперматозоиди, епидидимът е непокътнат и обикновеното повторно съединяване на двата края на семепровода почти сигурно ще доведе до проходимост. Ако течността е гъста, пастообразна и изобщо не съдържа сперматозоиди, вторият блокаж е настъпил и правилната операция е епидидимът да бъде изцяло заобиколен, като семепроводът се зашие директно към едно негово каналче. Тази втора операция, вазоепидидимостомия, е една от технически най-взискателните процедури в урологията. Тя отнема часове. Изисква истински микрохирургични умения. А хирург, който не може да я извърши, въпреки всичко ще направи по-лесната операция и ще ви остави да разберете на спермограмата три месеца по-късно. Нищо от това не присъства в ценоразписа. Клиника, която рекламира реверсия на вазектомия на една фиксирана цена, тихомълком ви е обещала едната от тези две операции и е изключила другата от залата по ценови причини, което е търговско решение, вземано за вашата фертилност, докато вие сте в безсъзнание.

Две операции, един разрез

Думите, преди числата

Литературата за реверсиите е написана със съкращения, а съкращенията скриват това, което има значение. Това са термините, които се появяват в една консултация и в оперативния протокол.

На тесни екрани тази таблица се превърта настрани. Плъзнете или влачете, за да стигнете до всяка колона.

Капката течност

След като семепроводът бъде прерязан и белязаният сегмент отстранен, хирургът изстисква тестикуларния край и събира всичко, което излезе, върху предметно стъкло. Това отнема секунди. Първо го разглежда с очи, преценявайки дали изтича бистро и воднисто или стои гъсто и кремообразно, а след това го поставя под микроскоп в залата, което е стъпката, която отличава сериозното отделение от немарливото. Реверсия, извършена без микроскоп за течността, е реверсия, извършена наслуки, а такива слепи реверсии се правят всяка седмица от отделения, които притежават операционен микроскоп за шевовете и никога не се сещат да го насочат към единственото доказателство, което решава от коя операция мъжът всъщност се нуждае.

Какво показва микроскопът

Възможни са четири находки и те се подреждат в скала. Цели подвижни сперматозоиди са най-добрата от тях. Цели сперматозоиди, които не се движат, идват след това и от хирургична гледна точка означават почти същото. Сперматозоидни глави или фрагменти без опашки стоят по средата и се тълкуват предпазливо. Пълната липса на сперматозоиди в гъста пастообразна течност е находката, която променя операцията, защото показва, че епидидимът зад блокажа е поддал.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Каква е стойността на тази находка

Двама хирурзи обобщиха 1331 последователни двустранни реверсии, извършени между 2006 и 2013 г., и зададоха въпроса кои фактори действително предсказват дали каналът ще се отвори след това. Медианата на възрастта беше 39 години, а медианата на периода от вазектомията беше седем години. Проходимостта се оказа 98 процента, като 24 мъже останаха запушени, а 410 двойки съобщиха за зачеване.

Спрете се върху формата на този резултат. Всичко, което една двойка може да знае преди операцията, не предсказва почти нищо, а единственото нещо, което предсказва много, не може да се узнае, докато хирургът вече не работи. Това е неудобна находка за всеки, който иска да чуе процент на консултацията, и изясняваща за всеки, който избира къде да бъде извършена операцията, защото измества целия въпрос далеч от вашата история и го насочва към това дали отделението поставя тази капка течност под микроскоп и знае какво да прави и с двата отговора.

Числата, обобщени

Мета-анализ събра 31 проучвания, обхващащи 6633 мъже, преминали микрохирургично повторно съединяване на семепровода. Средната възраст при реверсията беше 38,9 години. Средният период от вазектомията беше 7,2 години. Претеглено спрямо размера на извадките, сперматозоиди се появиха отново в еякулата при 89,4 процента, а бременност последва при 73,0 процента. Тези две числа заслужават да се четат като двойка, а не като едно заглавие, защото първото описва какво е постигнал хирургът, а второто описва заради какво е дошла двойката, и разликата от шестнадесет пункта между тях се състои почти изцяло от неща, които нямат нищо общо с операцията, а именно възрастта на жената, нейната собствена фертилност, колко дълго двойката продължава да опитва и дали някой я е изследвал, преди да бъде записана операцията на мъжа.

Същият анализ реши един стар спор за техниката. Хирурзите отдавна се делят по въпроса дали семепроводът да се зашива в един или в два слоя, като двуслойният метод отнема повече време и се преподава като по-прецизния вариант. Обобщаването на проучванията даде съотношение 1,04 за проходимостта между двата метода, с доверителен интервал, който докосва 1,00, което на прост език означава липса на разлика, заслужаваща спора.

Така че слоевете нямат особено значение. Това, което хирургът вижда, преди да започне да шие, има огромно значение.

Отбележете също, че 89 процента е обобщена стойност от публикувани серии, които се пишат от отделения, които публикуват, а тези отделения не са случайна извадка от всички, които предлагат тази операция. Четете я като това, което постига добрата микрохирургия, и си направете труда да попитате конкретния хирург за неговите собствени резултати, вместо да приемате обобщено число от литературата, сякаш то описва него.

Времето от вазектомията

Почти всеки мъж пита първо това. Отговорът се оказва по-малко страшен, отколкото подсказва интернет, и се разделя по интересен начин между двата изхода.

Един хирург прегледа 213 реверсии и ги групира според годините от вазектомията. Проходимостта почти не се променя в целия диапазон, като е 91 процента под пет години, 88 процента между пет и десет, 91 процента между десет и петнадесет и 89 процента след петнадесет. Бременността се държи различно. Тя е 89 процента, 82 процента и 86 процента в първите три групи, след което спада до 44 процента, щом са минали повече от петнадесет години, спад, достатъчно голям, за да достигне статистическа значимост. Каналът все още се отваря и след двадесет години. Двойката просто е с двадесет години по-възрастна и по-голямата част от този срив се дължи на възрастта на жената, а не на анатомията на мъжа. Това води до практичен извод, който мъжете в това положение рядко чуват. Там, където реверсия изобщо ще се прави, доводът тя да се направи по-рано е довод, свързан с нея, и няма нищо общо с каквото и да е влошаване на канала, който се възстановява.

Същият обобщен мета-анализ стига до по-мека версия на същия извод, като открива умерено по-добра проходимост и бременност под десет години, отколкото над тях, със съотношения съответно 1,17 и 1,24. И двете проучвания сочат в една посока. Времето има значение и то има по-малко значение за операцията, отколкото за биологията на двойката.

Същият преглед откри нещо противоречащо на интуицията в данните за сперматозоидната гранулома. Мъжете с гранулома на мястото на вазектомията, малък болезнен възел, който се образува там, където сперматозоидите са изтекли, имаха проходимост 95 процента срещу 78 процента при мъжете без такава, разлика, която беше близо до статистическа значимост. Обяснението има смисъл, щом го видите. Гранулома означава, че налягането зад блокажа е намерило къде да се освободи, което е предпазило деликатния епидидим от разкъсване под него. Нещото, което след вазектомията е изглеждало като усложнение, се оказва тихо полезно.

Реверсия срещу пътя през ин витро

Два пътя към едно и също място

Двойките в това положение имат две реални възможности. Да възстановят проходимостта и да опитват по естествен път или да оставят вазектомията непокътната, да се вземат сперматозоиди директно от епидидима или тестиса с игла и те да се инжектират в яйцеклетки, събрани от партньорката. И двете работят. Разликата е в това кой носи тежестта, какво се случва, ако опитът е неуспешен, и колко деца може в крайна сметка да донесе на двойката една-единствена процедура.

1. Успешната реверсия възстановява фертилността, вместо да доведе до една бременност, така че двойка, която иска две или три деца, пътува само веднъж и след това опитва колкото време пожелае.
2. Пътят през извличането на сперматозоиди изисква жената да премине през хормонална стимулация и вземане на яйцеклетки, което носи свои собствени рискове за нея и което тя повтаря при всеки опит.
3. Неуспешната реверсия оставя пътя през извличането все така отворен, тъй като сперматозоиди могат да бъдат взети от тестиса по всяко време след това.

И тази таблица се превърта настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да стигнете до всяка колона.

1. Това сравнение е от 2000 г. и оттогава и двете области се развиха, като успеваемостта на инжектирането се подобри значително.
2. Групите не бяха рандомизирани, така че двойките, избиращи всеки от двата пътя, се различаваха от самото начало.
3. Посоката на находките се потвърди в по-късни работи дори там, където точните числа не се потвърдиха.

Когато жената е над късните си тридесет години или когато има собствен фертилен проблем, сметката се накланя към извличане и инжектиране, защото месеците, от които реверсията се нуждае, преди сперматозоидите изобщо да се появят, са месеци, които тя няма за губене. Когато тя е по-млада и здрава, а двойката иска повече от едно дете, реверсията печели убедително. И в двата случая клиника, която продава единия път, без изобщо да попита за нея, вече ви е казала от кой път печели.

Когато първата реверсия е била неуспешна

Мъжете, при които първата реверсия не е дала резултат, обикновено приемат, че вратата се е затворила. Тя не се е затворила.

Тя е широко отворена.

Корейски център съобщи за 62 повторни реверсии, извършени след неуспешен първи опит другаде. Проходимостта се оказа 92 процента, бременността 57 процента, а естественото раждане 52 процента. Тези стойности са близки до постигнатото при първите опити, което изненадва хората, а причината, която авторите посочват, е поучителна. При повечето от тези мъже първоначалната операция е била неуспешна, защото самото съединение е зараснало с ръбцова тъкан и се е затворило, а не защото нещо не е било наред по-дълбоко в системата, така че правилно извършеният втори опит е разполагал с непокътнат епидидим. Откриването на сперматозоиди в течността по време на втората операция не промени изхода в техните ръце, както и изминалите години от вазектомията. Възрастта на съпругата беше единственият фактор, който предсказваше бременност, което е моделът, към който цялата тази тема непрекъснато се връща.

Така че неуспешната реверсия е основание да зададете трудни въпроси за това кой я е извършил и какво пише в оперативния протокол, и сама по себе си не е основание идеята да бъде изоставена.

Вземете протокола.

Всяко отделение, което не може да го предостави, вече ви е казало нещо полезно за това как води документацията си.

Възстановяване и изчакване

Физическото възстановяване е лесно. Наистина лесно. Две седмици болезненост, поддържащо бельо и без вдигане на тежести, като работата на бюро се подновява след няколко дни, а всичко останало до три или четири седмици, а усложненията в публикуваните серии са няколко процента, най-често кръвоизлив в скротума или инфекция на раната, което е приблизително това, което самата вазектомия причинява в по-малък мащаб. Никой не намира тази част за трудна и почти всеки мъж, преминал и през двете операции, описва реверсията като не по-тежка от вазектомията, което го изненадва и отразява факта, че трудността на тази операция принадлежи на хирурга, а не на пациента.

Трудното е календарът след това.

Сперматозоидите не се появяват отново седмицата след операцията. Повторно съединен семепровод обикновено показва сперматозоиди в еякулата някъде между шест седмици и шест месеца, а заобикалянето на епидидима отнема още по-дълго, понякога година или повече, защото сперматозоидите имат по-дълъг път през по-тясно възстановяване. Първата спермограма се прави около втория или третия месец и резултат без сперматозоиди в този момент сам по себе си означава много малко. Изследванията продължават на всеки два или три месеца, а отделение, което спира да изследва на шестия месец и обявява неуспех, се е отказало рано от част от мъжете, при които проходимостта би се възстановила по-късно. Изяснете това в самото начало. Десет до дванадесет месеца изследвания са разумен ангажимент, за който да помолите, а клиника, която предлага три, вече ви е казала как възнамерява да отчита собствените си резултати.

Тази практична стъпка е част от плана от самото начало. Когато сперматозоиди все пак се появят, незабавното замразяване на проба предпазва двойката от късно образуване на ръбцова тъкан, което отново затваря съединението, нещо, което се случва при малка част от мъжете и което е невидимо, докато изследване не го покаже. Замразяването струва малко в сравнение с операцията и превръща крехкия резултат в траен.

Въпроси, които си струва да зададете

Шест въпроса отличават микрохирургичното отделение от клиниката с ценоразпис. Нито един от тях не е неучтив, а начинът, по който хирургът отговаря на втория, ви казва почти всичко, от което се нуждаете.

1. Извършвате ли сам вазоепидидимостомия и колко такива направихте миналата година.
2. Ако течността от едната страна не показва сперматозоиди, какво ще направите в действителност и остава ли в сила посочената цена.
3. Изследва ли се вазалната течност под микроскоп в самата операционна зала и от кого.
4. Какви са вашите собствени резултати и за двете.
5. Колко месеца ще продължите да изследвате спермата ми, преди да наречете това неуспех.
6. Изследвана ли е моята партньорка и ако не, защо записваме първо моята операция.

Вторият въпрос е най-важният, защото фиксирана цена, рекламирана за реверсия, създава тих стимул да се извърши по-евтината операция независимо какво показва течността, и този стимул действа на свестните хирурзи също толкова надеждно, колкото и на лошите, тъй като на никого не му е приятно да се обажда на чакаща партньорка, за да обясни, че операцията е станала по-дълга и по-скъпа, отколкото пише на сайта. Отделение, което отговаря ясно и обявява цената на по-трудната операция отделно и открито, преди изобщо някой да се е записал, се е обвързало с вашия резултат, а не с вашето капаро. Слушайте колко бързо идва отговорът. Хирург, който е мислил за това преди, ще има подготвен отговор, а подготвеният отговор тук е добър знак.

Извършване на тази операция в Истанбул

Изпратете датата на вазектомията, оперативния протокол от нея, ако го имате, всеки протокол от предишна реверсия, вашата спермограма, ако е правена, както и възрастта на партньорката ви заедно с всяко фертилно изследване, което тя е правила. Уролог прочита всичко това и отговаря писмено, безплатно и без ангажимент, а когато разумният отговор е извличане на сперматозоиди с инжектиране вместо операция при вас, отговорът го казва ясно.

Планирайте три до четири нощувки. Това покрива консултацията и кръвните изследвания, операцията под обща или спинална анестезия, една нощ в отделението и преглед на раната, преди да отлетите. Годността за летене се потвърждава писмено около третия ден от лекар, който ви е прегледал същата сутрин, а място до пътеката заедно с поддържащо бельо прави полета удобен. Работим на седем езика, без да се налага да се ангажира преводач, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, а всичко останало се организира предварително. Един координатор приема първото ви съобщение и остава с вас до изписването, след което продължава да отговаря в WhatsApp, когато вече сте у дома, което при тази операция означава кореспонденция, продължаваща година, а не седмица. Партньорката може да спи в стаята на легло, което отделението осигурява. Хотелските нощувки преди и след постъпването и всички трансфери се резервират, преди да кацнете, а писмо покана за кандидатстване за виза излиза от офиса ни около десет дни преди полета. Храната е халал, вегетарианска или съобразена с диабет, а на етажа на отделението има молитвена стая.

Доведете партньорката си, ако можете.

След като се приберете у дома, спермограмите могат да се правят на място, и точно тук връзката с отделение в чужбина или работи, или тихо се разпада, защото изследване на третия месец, което не показва нищо, означава нещо съвсем различно от изследване на десетия месец, което не показва нищо, а мъж, който чете което и да е от тях без помощ, ще си направи грешен извод от едното от двете. Изпращайте ни всеки резултат. Ние отговаряме какво означава той и какво следва, а когато се появят сперматозоиди, ще ви кажем ясно да отидете и да замразите проба.

Никой не бива да пита два пъти.

Относно цената не публикуваме числа. Цената зависи от това дали едната или и двете страни се нуждаят от епидидимален байпас, от това колко дълго продължава операцията и от това дали след нея се организира замразяване. Нищо от това не може да се знае, преди уролог да прочете изпратеното от вас, а единично число, посочено преди това, или изключва по-трудната операция, или е изчислено за по-лесната.

Ако не се получи

Приблизително един на всеки десет мъже излиза от добре извършена реверсия, без каналът изобщо да се отвори, а при по-голям брой каналът се отваря, без да последва бременност. И двата изхода заслужават план, направен предварително, а не импровизиран след това в кабинета.

Три врати остават отворени. Назовете и трите предварително. Втора реверсия, за която корейската серия подсказва, че може да се справи почти толкова добре, колкото първият опит, навсякъде, където причината за неуспеха е било самото съединение. Извличане на сперматозоиди с инжектиране, което работи независимо дали проходимостта изобщо е била възстановявана и което не се влияе от неуспешна реверсия. И спирането, което е легитимен отговор, изричан на глас далеч не достатъчно често в тази област. Всяка от тези три възможности има различна форма и различна цена, а двойка, която е претеглила и трите преди операцията, посреща резултата много различно от двойка, която чува възможностите за първи път в кабинета при проследяването, все още носейки разочарованието от сутринта. Решете коя врата бихте избрали сега, докато въпросът остава теоретичен и никой от двама ви не е разстроен от него.

Едно нещо, което да организирате преди операцията и което лесно се отменя след това, е разговор с консултант по фертилитет и за двамата партньори. Двойките, които запазят час и никога не го използват, не губят нищо. Двойките, които се нуждаят от такъв и трябва да го търсят от нулата, в седмиците след неуспешен резултат, описват това търсене като най-тежката част от целия процес. В тази диагноза има особена самота, която мъжете описват зле и често изобщо не описват, защото неуспешната реверсия носи лично усещане, че са пропилели парите на семейството заради решение, което мъжът е взел години по-рано, и тази мисъл стои под много разговори, в които нито един от партньорите не казва нищо истинско. Консултант, който работи с фертилитет, я чува в първите десет минути, назовава я и я сваля от масата като нещо, което някой от двама ви трябва да носи насаме, което е и основното предназначение на този час.

Често задавани въпроси за реверсия на вазектомия

Източници

1. Herrel LA, Goodman M, Goldstein M, Hsiao W. Outcomes of microsurgical vasovasostomy for vasectomy reversal, a meta-analysis and systematic review. Urology. 2015;85(4):819-825.
2. Ramasamy R, Mata DA, Jain L, et al. Microscopic visualization of intravasal spermatozoa is positively associated with patency after bilateral microsurgical vasovasostomy. Andrology. 2015;3(3):532-535.
3. Boorjian S, Lipkin M, Goldstein M. The impact of obstructive interval and sperm granuloma on outcome of vasectomy reversal. Journal of Urology. 2004;171(1):304-306.
4. Heidenreich A, Altmann P, Engelmann UH. Microsurgical vasovasostomy versus microsurgical epididymal sperm aspiration or testicular extraction of sperm combined with intracytoplasmic sperm injection, a cost-benefit analysis. European Urology. 2000;37(5):609-614.
5. Paick JS, Park JY, Park DW, et al. Microsurgical vasovasostomy after failed vasovasostomy. Journal of Urology. 2003;169(3):1052-1055.
6. Baker K, Sabanegh E. Obstructive azoospermia, reconstructive techniques and results. Clinics. 2013;68(Suppl 1):61-73.