Рехабилитация след инсулт

Възстановяването след инсулт има най-благоприятен период, а това са първите три месеца. Този период не се затваря след това.

Тренировката учи оцелелите части на мозъка отново да движат слабата ръка, да ходят, да говорят и да преглъщат. В проучването Critical Period After Stroke Study, публикувано през 2021 г., пациентите, получили 20 допълнителни часа тренировка на ръката два до три месеца след инсулта, са постигнали с 6,87 точки по-висок резултат на тест за функция на ръката една година по-късно в сравнение с пациентите на стандартни грижи. По-късната тренировка също работи, но при по-висока доза. В Queen Square в Лондон 224 души, лекувани средно 18 месеца след своя инсулт, са се подобрили по всички показатели за ръката след програма от 90 часа.

Рехабилитацията след инсулт лекува загубата на функция, която инсултът оставя след себе си, и единственият ѝ инструмент е упражнението. Мозъчната тъкан, загинала при инсулт, не израства отново. Съседните области, а понякога и срещуположната страна на мозъка, поемат част от изгубената работа, когато бъдат тренирани за това, свойство, наречено невропластичност.

Кои терапии са нужни на човек зависи от това къде е ударил инсултът.

Слаба ръка и длан

Функцията на ръката се връща по-бавно от ходенето и пациентите питат за нея първо. Терапията означава повторение. Стотици пъти на ден пациентът посяга към чаша, завърта ключ или закопчава копче и всяка задача е степенувана така, че да е точно на границата на възможното. Терапията с принудително използване на крайника отива крачка напред. Ръкавица покрива здравата ръка за няколко часа на ден, така че слабата да е принудена да работи. Какво постига високата доза беше показано в Queen Square, националната болница по неврология и неврохирургия в Лондон, където Ward и колеги лекуваха 224 души средно 18 месеца след инсулта им с 90 часа терапия на ръката за три седмици. По Action Research Arm Test, който се движи от 0 до 57, медианният резултат се повиши от 18 при приемането до 27 шест месеца след програмата. Подобрението продължи и след като пациентите се прибраха у дома. Авторите, публикували в Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry през 2019 г., не намериха начин да се предвиди кой ще отговори, освен по изходния резултат, което означава, че възрастта и времето от инсулта не изключваха никого.

Ходене и равновесие

Ходенето се връща чрез упражнения за стоеж, прехвърляне на тежестта, пристъпване с част от телесното тегло, поддържано от сбруя, работа на бягаща пътека и по-късно стъпала и неравен терен. Роботизираните тренажори за походка държат пациента изправен и движат краката по модела на ходенето, така че човек, който още не може да стои сам, прави по няколкостотин крачки в една сесия. Преглед на Cochrane от 2020 г. на Mehrholz и колеги обедини 62 проучвания с 2440 участници. Пациентите, които са имали тази тренировка заедно с физиотерапия, са имали два пъти по-голяма вероятност да ходят самостоятелно, с отношение на шансовете 2,01, а авторите изчислиха, че осем пациенти трябва да получат лечението, за да проходи самостоятелно един от тях. Най-много са спечелили хората в първите три месеца. Същото важи за хората, които не са можели да ходят в началото, докато тези, които вече са ходели, са спечелили малко от машината.

Говор и език

Един на всеки трима души има афазия след инсулт. Афазията означава затруднение в намирането на думи, в разбирането на речта, в четенето или писането, докато самото мислене остава запазено. Прегледът на Cochrane на Brady и колеги обхвана 57 проучвания и 3002 участници и установи, че логопедичната терапия подобрява всекидневното общуване, четенето, писането и говоримия език в сравнение с липсата на терапия и че терапията, провеждана с висока интензивност или във висока доза, дава по-добри резултати от по-малкото количество.

Терапията на афазията работи само на език, който пациентът знае. Всеки, който планира лечение в чужбина, трябва да изясни този въпрос преди всички останали, а разделът за пътуването на тази страница се връща към него.

Преглъщане

Проблемите с преглъщането, наречени дисфагия, имат значение, защото храна или течност, която попадне в дихателните пътища, причинява пневмония. Логопед проверява преглъщането преди първото хранене, определя консистенцията на храната и плътността на напитките и тренира мускулите на гърлото с упражнения. Диетата се разширява с възстановяването на преглъщането.

Внимание, памет и неглект

След инсулт в дясната половина на мозъка някои хора спират да забелязват лявата половина на света, състояние, наречено неглект. Те ядат само от едната страна на чинията и се блъскат в касите на вратите. Ерготерапевти и невропсихолози го лекуват с упражнения за сканиране на пространството, а цялото отделение се адаптира, тъй като пациент, който не внимава наляво, не може да научи безопасно преместване, докато това не бъде овладяно.

Скованост на мускулите

Спастичността издърпва лакътя, китката, пръстите или глезена в фиксирано положение и се натрупва през първите седмици и месеци. Първо идват разтягането, позиционирането и шините. Когато сковаността пречи на функцията или затруднява миенето на ръката, лекар по рехабилитация инжектира ботулинов токсин в свръхактивните мускули.

Възстановяването след инсулт е най-бързо в началото и се забавя с всеки месец.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Dromerick и колеги изследваха момента директно в Critical Period After Stroke Study, рандомизирано проучване, публикувано в Proceedings of the National Academy of Sciences през 2021 г. Пациенти след инсулт започнаха 20 допълнителни часа насочена към конкретни задачи терапия на ръката в рамките на 30 дни от инсулта, на два до три месеца или на шест месеца и по-късно, като всяка група беше сравнена с пациенти на стандартна рехабилитация. Една година след инсулта групата, започнала на два до три месеца, постигна с 6,87 точки по-висок резултат от контролите по Action Research Arm Test. Започването в рамките на 30 дни даде 5,25 точки. Започването на шест месеца или по-късно даде 2,41 точки, разлика, твърде малка, за да бъде отделена от случайността.

Двадесет часа е малка доза.

Тази подробност променя начина, по който трябва да се чете късният резултат. Късната група в проучването получи 20 часа и спечели малко, докато пациентите от Queen Square, лекувани средно 18 месеца след инсулта си, получиха 90 часа и спечелиха клинично значимо подобрение. В ранния период мозъкът отговаря на умерено количество тренировка. По-късно той също отговаря. Просто са нужни много повече упражнения, за да се стигне дотам.

Повече, отколкото осигуряват повечето здравни системи. Ръководството от 2016 г. на American Heart Association и American Stroke Association препоръчва преживелите инсулт, които отговарят на критериите, да получават рехабилитацията си в болнично рехабилитационно заведение, където стандартът е три часа терапия на ден, пет дни в седмицата. Програмите, които болниците в Истанбул публикуват за международни пациенти, посочват между три и шест часа на ден, разделени на сесии от 30 до 45 минути с почивка между тях. Амбулаторните грижи след изписване често се свеждат до две или три сесии седмично.

90 часа за 3 седмици

Дозата терапия на ръката в програмата Queen Square. При две амбулаторни сесии от 50 минути седмично същите 90 часа отнемат малко повече от година.

Само часовете не решават резултата. Упражнението трябва да е на задачата, която пациентът иска да си върне, достатъчно трудно, за да е предизвикателство, и повтаряно далеч по-често, отколкото изглежда естествено.

Пътуването се изплаща най-много за пациент, който е медицински стабилен, намира се между три седмици и шест месеца от инсулта, може да следва прости указания и да ги помни на следващия ден и идва с близък, който ще продължи програмата у дома. Човек, който е по-далеч от шест месеца, все още е подходящ, когато има конкретна цел, например отваряне на дланта, ходене без втори човек или говорене в изречения, и когато семейството приема, че програмата трябва да е интензивна, за да работи.

Няколко групи трябва да останат там, където са. Никой не бива да лети през първите две седмици след инсулт, а пациент с нестабилен сърдечен ритъм, неконтролирано кръвно налягане или инсулт, чиято причина не е открита, се нуждае първо от изясняване на това от лекуващия екип. Пациент, който не може да задържи нищо от една сесия до следващата поради тежка деменция или много голям инсулт, няма да има полза от тренировъчна програма, независимо колко часа съдържа тя, и семейството ще бъде обслужено по-добре от добри сестрински грижи и помощни средства у дома. Човек с лек инсулт, който ходи, говори и използва ръката си, но се чувства по-бавен от преди, се нуждае от амбулаторна терапия и план за връщане на работа близо до дома. А пациент, чийто основен проблем е афазията, трябва да помисли добре, преди да пътува до държава, където терапевтите не говорят неговия език, тъй като езиковата терапия чрез преводач е слаб заместител на терапията на майчин език. Biruni Hospital го заявява в писменото становище, когато някое от тези условия е налице.

Да ви кажат да не идвате също е отговор и той не струва нищо.

Рискът от нов инсулт е най-висок през първите седмици след първия.

Рехабилитационният престой поставя пациента под лекарско наблюдение всеки ден в продължение на седмици. Това време се използва. Кръвното налягане се измерва по няколко пъти на ден, в покой и след натоварване, а таблетките се коригират, докато стойностите се задържат. Лекарят проверява дали лечението за разреждане на кръвта отговаря на вида инсулт, което означава антиагрегант като аспирин или клопидогрел след повечето инсулти, причинени от запушена артерия, и антикоагулант, когато неравномерен сърдечен ритъм, наречен предсърдно мъждене, е изпратил съсирек към мозъка. След хеморагичен инсулт решението е в обратна посока и тези лекарства често се спират. Лечението на холестерола със статин се преразглежда. Проследяването на сърдечния ритъм по време на престоя може да улови предсърдно мъждене, пропуснато в първата болница, което променя лечението изцяло. Контролът на диабета, спирането на тютюнопушенето, храненето и безопасният план за физическа активност влизат в документите при изписване, написани така, че личният лекар у дома да може да ги продължи без догадки.

Седем стъпки превеждат пациент от друга държава през рехабилитацията в Biruni Hospital в Истанбул.

Колко седмици да се планират

Публикуваните програми за инсулт в Истанбул са с три различни продължителности. Интензивни блокове от две до три седмици подхождат на пациент с една или две ясни цели, често на някого по-далеч от инсулта. Месечните пакети са обичайният избор през първите шест месеца. Няколко болници посочват болничен престой от два месеца и повече за пациенти, които пристигат без да могат да седят или стоят прави. Това са числата, които публикуват болниците и агенциите за медицински туризъм, а екипът на Biruni Hospital определя действителната продължителност след първата седмица лечение, когато темпът на напредък е станал видим за всички участници.

Добавете по два или три дни от двете страни за пристигане, почивка след полета и изследванията при изписване. Полетът към дома не изисква фиксиран период на изчакване. Пациентът заминава в по-добро състояние от това, в което е пристигнал, а лекарят по рехабилитация изготвя писмото за разрешение.

От какво се изгражда една оферта

Няма двама пациенти след инсулт, които получават еднаква оферта. Няма двама, които се нуждаят от еднаква програма. Таблицата показва какво движи общата сума и в коя посока.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Пакетите, публикувани от болници в Истанбул и от агенции за медицински туризъм за програми след инсулт, обикновено включват стаята, храната за пациента и един придружител, лекарските визитации, сестринските грижи, договорените терапевтични часове, рутинните кръвни изследвания, трансферите от и до летището и преводач. Те не включват самолетните билети, пътната застраховка, лекарствата за други заболявания, изработените по поръчка ортези, допълнителните образни изследвания, лечението на усложнение и всички дни над договорения престой.

Когато получите оферта, прочетете я за броя терапевтични часове на ден и дали тези часове са индивидуални или в група, за това кои терапии се броят, дали роботизираните сесии са вътре в сумата и какво се случва с дните, които не са използвани. Ниска крайна цена с 90 минути терапия на ден е хотелски престой с малко упражнения.

Оферта, която значи нещо, идва след лекарския преглед на документацията.

Пътуване с човек, преживял инсулт

Езикът е на първо място. Екипът за международни пациенти в Biruni Hospital работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и привлича преводачи за други езици, а координатор се определя от първото съобщение и остава със семейството до изписването. Това покрива медицинските разговори, информираното съгласие и ежедневието. Логопедичната терапия е отделен въпрос, както обясни разделът за афазията, затова посочете майчиния език на пациента в началото и попитайте как би била проведена езиковата терапия на него. За пациент със запазен говор въпросът не стои.

Един близък спи в стаята на пациента на легло за придружител през целия престой. Изберете този човек внимателно, защото той ще наблюдава терапевтите седмици наред, ще научи как да помага при преместване, без да нарани собствения си гръб, и ще стане треньорът, след като всички се приберат у дома.

Хотелските нощувки преди и след приемането, трансферите от летището и превозът между хотела и болницата се резервират от офиса за международни пациенти. Храната може да бъде халал, вегетарианска или диабетична. Болницата разполага с молитвена стая. Ако пациентът желае лекар жена, кажете го рано и отделението ще го уреди, където графикът позволява.

Пребройте дните. Вашата виза трябва да покрива планирания престой и за двамата пътуващи, а това трябва да се провери, преди да бъде резервиран какъвто и да е полет.

Усложнения, за които екипът следи

Преживелите инсулт са изправени пред известен набор от усложнения през месеците след събитието и рехабилитационното отделение е организирано около тях. Паданията водят списъка. Ръководството на American Heart Association съобщава, че до 70 процента от преживелите инсулт падат през първите шест месеца след напускането на болницата, затова всяко преместване е под наблюдение, докато терапевт не го прецени като безопасно, а тренировката за равновесие минава през цялата програма. Депресията засяга около една трета от преживелите. Тя забавя всяка друга част от възстановяването и се повлиява от лечение, затова екипът я проследява и я лекува с консултиране, медикаменти или и двете. Болката в рамото от слабата страна идва от става, която парализираните мускули вече не държат на място, и тя се предотвратява с правилно позициониране, поддръжка за ръката и внимателно боравене при премествания. Слабият крак повишава риска от кръвен съсирек в подбедрицата. Оток, затопляне и болка са признаците. Профилактиката означава ранно раздвижване, а за пациентите, които не могат да ходят, инжекции за разреждане на кръвта или компресивни устройства. Епилептични пристъпи се появяват при малка част от пациентите след инсулт и се лекуват с медикаменти.

Нито едно от тези усложнения не спира рехабилитацията задълго, когато бъде уловено рано.

Ако нещо се промени по време на престоя

Новите симптоми на инсулт по време на рехабилитация са спешен случай и реакцията трябва да се мери в минути. Тъй като рехабилитационното звено в Biruni Hospital се намира в рамките на обща болница, образната диагностика на мозъка, интензивното отделение и останалите специалности са в същата сграда и пациентът не трябва да бъде транспортиран през града. По-малко драматичните промени са по-чести. Инфекция на пикочните пътища, белодробна инфекция или падане могат да спрат терапията за няколко дни. Програмата се подновява, когато лекарят прецени.

Напредъкът също може да бъде по-бърз или по-бавен от прогнозирания. Попитайте две неща, преди да платите, а именно как болницата процедира при престой, който завършва по-рано, и колко струва добавена седмица.

Месеците след изписването решават дали постигнатото ще се задържи. Програмата за дома изрежда всяко упражнение с броя повторения и дните от седмицата, а писмото до местния лекар или терапевт дава резултатите от тестовете, медикаментите и целите, които са останали отворени, така че онзи, който поема случая, да може да започне там, където екипът в Истанбул е спрял. Семействата, които поддържат ежедневните упражнения, запазват постигнатото. Тези, които спират, губят част от него в рамките на месеци.

Научете предупредителните признаци на нов инсулт преди заминаване, като използвате думата FAST. Face, увиснало лице от едната страна, Arm, слабост в ръката, Speech, говор, който е завален или няма смисъл, и Time, време незабавно да се обадите на местния спешен номер. Минутите имат значение. Не изпращайте първо съобщение до Истанбул. Внезапно силно главоболие, внезапна загуба на зрение, подута болезнена подбедрица, задух и епилептичен пристъп също изискват местно спешно отделение.

Някои пациенти се връщат шест до дванадесет месеца по-късно за по-кратък блок, насочен към следващата цел.