Рехабилитация след мозъчна травма

Тежката мозъчна травма изглежда най-зле през първите две седмици. Година по-късно половината пациенти са в безопасност сами у дома.

В проучването TRACK-TBI с 362 възрастни с тежка травматична мозъчна травма 12 процента са имали благоприятен изход на втората седмица, а 52 процента на дванадесетия месец. Рехабилитацията, която започва рано и се провежда интензивно, е лечението с най-силни доказателства за придвижване на пациента по тази крива. Изпратете ни болничните доклади, последното образно изследване и кратко видео, и лекар по физикална и рехабилитационна медицина ще Ви каже към какво би могла да се стреми една програма и дали пациентът е готов да пътува.

Сред 362 възрастни с тежка травматична мозъчна травма, проследени в 18 травматологични центъра в САЩ в проучването TRACK-TBI, 12 процента са имали благоприятен изход две седмици след травмата, а 52 процента на дванадесетия месец, според резултати, публикувани в JAMA Neurology през 2021 г. Благоприятен има скромно значение тук. Най-малкото човекът е в безопасност сам у дома в продължение на осем часа от деня.

Хората с умерена травма са преминали от 41 процента към 75 процента в рамките на същата година. Един на всеки пет от групата с тежка травма и един на всеки трима от групата с умерена травма са съобщили за пълна липса на увреждане на дванадесетия месец.

Сред пациентите, които все още са били във вегетативно състояние на втората седмица, 78 процента са възвърнали съзнание в рамките на годината.

Проучване TRACK-TBI, JAMA Neurology, 2021

Авторите извеждат един извод за лекарите и семействата също трябва да го чуят. Изявление, направено през първите две седмици, че пациентът никога няма да се възстанови, често е погрешно, защото тежкото ранно увреждане не е предсказвало лош резултат при голяма част от тези пациенти. Възстановяването след травматично увреждане протича най-бързо през първите шест месеца, продължава по-бавно до края на втората година и с още по-малки стъпки след това. Няколко неща оформят кривата. По-младите пациенти се справят по-добре. Същото важи за тези с кратка кома и с памет за ежедневието, върнала се в рамките на седмици, период, който лекарите наричат посттравматична амнезия. Причината също има значение. Травматичните увреждания, кръвоизливът в мозъка, инфекции като енцефалит, операция за мозъчен тумор и липсата на кислород след сърдечен арест или удавяне стигат до едно и също рехабилитационно отделение, а групата с кислороден недоимък се възстановява по-бавно и по-непълно от останалите. Семейството заслужава да чуе това още в първия ден.

Част от възстановяването настъпва само с времето, затова честният въпрос е какво добавя организираната рехабилитация отгоре. Обзорът на Cochrane за мултидисциплинарна рехабилитация при придобито мозъчно увреждане, актуализиран през 2015 г., разглежда 19 контролирани проучвания с 3480 души на възраст от 16 до 65 години. При умерените и тежките травми той установява силни доказателства за полза от формална рехабилитация, силни доказателства, че по-интензивните програми водят до функционални подобрения по-рано, и умерени доказателства, че продължената амбулаторна терапия помага тези подобрения да се задържат. При леките травми посланието е различно. Повечето хора се възстановяват добре с добра информация и един контролен преглед и не се нуждаят от нищо повече.

След това моментът на започване и интензивността са измерени директно. Мета-анализ от 2018 г. в Archives of Physical Medicine and Rehabilitation обединява 11 контролирани проучвания при умерена до тежка травматична мозъчна травма и установява голяма полза от рехабилитация, започнала рано, докато пациентът е още в травматологичния център (размер на ефекта 1,02), и средна полза от по-интензивни програми в рехабилитационното отделение (размер на ефекта 0,67), всяка в сравнение с обичайната грижа. Размер на ефекта 1,0 означава, че средният пациент в ранната група се е справил по-добре от 84 на всеки 100 пациенти с обичайна грижа.

Започвайте рано. Работете интензивно. Продължавайте амбулаторно.

Рехабилитационните екипи описват възстановяването след мозъчна травма със скалата Rancho Los Amigos, която върви от ниво 1, липса на реакция, до ниво 10, целенасочено и самостоятелно поведение. Семействата разпознават етапите по-бързо от числата.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

Скоростите се различават. Някои пациенти спират на един етап, а един човек може да остане на същото ниво пет седмици и после да се промени за броени дни.

Екипът се ръководи от лекар по физикална и рехабилитационна медицина. Около него работят физиотерапевти, ерготерапевти, логопед и специалист по гълтане, невропсихолог, рехабилитационни медицински сестри и диетолог, като невролог и неврохирург се включват при нужда. Целите се записват в първите дни и се преразглеждат на екипна среща всяка седмица, което е нормата в тази област.

Денят започва с медицински грижи, които същевременно са и терапия. Миенето, обличането и преместването на стол са първите умения за преучаване. Следва физиотерапевтична сесия от 45 до 60 минути, която работи върху контрола на главата и тялото, после върху равновесието в седеж, а след това върху изправянето и ходенето, щом всяко от тях стане възможно. Ерготерапията се заема с ръката и дланта и със задачите от ежедневието. Логопедичната терапия покрива първо гълтането и след това речта, защото безопасното гълтане решава дали хранителната сонда може да бъде премахната. Почивката е вписана в графика между сесиите. Умората след мозъчна травма идва от самото увреждане и пациент, който е претоварен, не научава нищо през следващия час. След обяда идват втора физиотерапевтична сесия, когнитивна сесия и обучение на семейството. Програми, публикувани от рехабилитационни отделения в Истанбул, описват от три до седем часа терапия на ден. За объркан пациент на ниво 4 или 5 няколко кратки сесии са по-добри от една дълга, а по-високата стойност подхожда на хора, напреднали повече.

Когнитивна рехабилитация

Мисловните умения се повлияват от трениране и доказателствата показват кои видове. Работната група по когнитивна рехабилитация на American Congress of Rehabilitation Medicine вече е оценила 491 проучвания в поредица обзори, последно публикувана в Archives of Physical Medicine and Rehabilitation през 2019 г. Нейните най-силни препоръки след травматична мозъчна травма обхващат директно трениране на вниманието, помощни средства за памет като тетрадка и алармите на телефона при леки проблеми с паметта, обучение в социална комуникация, стратегийно обучение за планиране и самонаблюдение, както и комплексни програми, които съчетават всичко това с психологическа подкрепа.

Същата работна група също така съветва против използването на компютърни упражнения самостоятелно, без терапевт.

Езикът е границата на лечението в чужбина

Физиотерапията преодолява езиковата бариера лесно. Терапията на паметта, вниманието и речта работи чрез думи. Екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява превод на други езици при поискване, затова попитайте още в началото как ще се провеждат когнитивните и логопедичните сесии на Вашия език и очаквайте тази част от рехабилитацията да продължи с терапевт у дома.

След тежка мозъчна травма следват три състояния и те лесно се бъркат до леглото на пациента. Кома означава, че очите остават затворени. Вегетативното състояние, наричано още невъзприемчива будност, води до отворени очи и цикли на сън без никакви признаци на осъзнатост, а минималното съзнание добавя ясни признаци за нея, като проследяване на движещ се предмет с очите или изпълнение на проста молба от време на време.

Разграничаването на последните две изисква повтарящо се структурирано изследване по скалата Coma Recovery Scale, провеждано в различни часове от деня. Еднократният поглед до леглото пропуска осъзнатостта при уморен или седиран пациент.

Едно лекарство има солидни доказателства от проучвания тук. В рандомизирано проучване, публикувано в New England Journal of Medicine през 2012 г., 184 пациенти във вегетативно или минимално съзнание от 4 до 16 седмици след травматична мозъчна травма са получавали амантадин или плацебо в продължение на четири седмици по време на болнична рехабилитация. Възстановяването по скалата Disability Rating Scale е било по-бързо с амантадин, сериозните нежелани събития не са били по-чести, а разликата се е стеснила след спиране на лекарството.

Семействата питат дали такъв пациент изобщо може да бъде приет. Критериите за прием, публикувани от рехабилитационни отделения на този пазар, изискват пациентът да е медицински стабилен, да е преминал животозастрашаващата фаза и да понася терапия. Трахеостомата и хранителната сонда не изключват никого. Зависимостта от апарат за дишане изключва, докато пациентът не започне да диша самостоятелно.

Рехабилитацията след мозъчна травма носи малък собствен риск. Рисковете принадлежат на самото увреждане, те излизат наяве в седмиците, в които пациентът е в рехабилитационно легло, и добрата програма е изградена така, че да ги улавя.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

Програмите в рамките на обща болница разполагат с компютърна томография, неврохирургия и интензивно отделение в същата сграда. Това има значение в нощта, в която пациент, който се е справял добре, стане сънлив.

Рехабилитацията трябва да започне в интензивното отделение с позициониране, шини и сядане извън леглото, а преместването в рехабилитационно легло трябва да последва веднага щом пациентът е медицински стабилен. Всяка седмица, прекарана в легнало положение в остро отделение без терапия, струва мускули, обем на движение в ставите и кожа.

Късното начало също носи полза.

Две и три години след травмата естественото възстановяване е забавено до минимум и програмата се стреми към различни цели. Лечението на спастичността може да превърне пациент, който се нуждае от двама помощници, в такъв, който се нуждае от един. По-добра инвалидна количка и седалка предотвратяват декубитални рани. Обучението в стратегии за памет прави човека по-безопасен сам. Обучението на семейството облекчава ежедневното натоварване. За пациенти с бавно възстановяване отделения на този пазар провеждат и интервални програми, тоест болничен блок с интензивна терапия, период у дома, след това нов блок, когато има нещо ново, върху което да се работи.

Готовността за рехабилитационна програма в чужбина идва, когато дишането е самостоятелно, кръвното налягане и температурата са стабилни от седмица или повече, пристъпите са контролирани и всяка операция на черепа е получила разрешение от неврохирурга, който я е извършил.

Изчакайте, ако пациентът е все още на апарат за дишане, има нелекувана инфекция или има рана по черепа, която не е зараснала. Липсващото костно капаче е друго нещо. Хората, на които костното капаче е отстранено, могат да пътуват и да тренират със защитна каска, а операцията за връщане на костта може да се планира около програмата.

Някои хора изобщо не бива да пътуват за това. Сътресението или друга лека травма се възстановява с информация, почивка и постепенно връщане към активност, както установява обзорът на Cochrane, и пътуването в чужбина добавя разход, без да добавя полза. В другата крайност, пациент, който не е показвал осъзнатост от няколко години след кислороден недоимък, е малко вероятно да се събуди заради интензивна програма, а реалистичните цели там са комфорт, по-отпуснати мускули, запазена кожа и добре обучено семейство. Ние бихме казали това в писменото становище.

За това становище изпратете епикризата с датата и причината за травмата, първия резултат по скалата на Глазгоу, ако е записан, продължителността на комата, последния доклад от компютърна томография или ЯМР, оперативните протоколи за всяка операция на черепа или шънт и списъка с лекарства с отбелязани противоепилептични средства. Посочете дали има трахеостома, хранителна сонда, уринарен катетър или декубитална рана. Добавете видео от телефон с продължителност около минута, което показва как пациентът е помолен да направи нещо просто, например да стисне ръка или да погледне към глас, след това как е седнат и как ходи, ако ходенето е възможно. Лекар по физикална и рехабилитационна медицина разчита документите, с участието на неврохирург, когато образните изследвания го налагат. Писменият отговор посочва дали пациентът е готов да пътува, дали е подходящ болничен престой или дневно посещение, колко седмици са разумни за начало и какви биха били първите цели.

Болничните програми за мозъчна травма, публикувани от рехабилитационни отделения в Истанбул, продължават средно осем седмици и са по-кратки или по-дълги според тежестта и повлияването. Пациентите в по-късен етап, които ходят и се обслужват сами, идват за блокове от две до четири седмици, а фокусираните курсове по когнитивна и логопедична терапия на този пазар траят от 10 до 14 дни.

Полет до Истанбул след мозъчна травма

Нищо в рехабилитацията не забавя полета обратно у дома. Полетът до Истанбул изисква повече мисъл. След операция на черепа в главата може да остане въздушен джоб, който се разширява на височина, затова медицинските указания на авиокомпаниите изискват най-малко седем дни след операцията и потвърждение, че въздухът е изчезнал. Пристъпите трябва да са под контрол преди дълъг полет. Всеки пътник, който се нуждае от носилка, кислород или аспирация, или който е имал скорошна операция, трябва да получи разрешение от медицинския отдел на авиокомпанията на собствения ѝ формуляр, а местата за носилка на редовните полети са ограничени и се резервират доста предварително. Човек с трахеостома, който се нуждае от честа аспирация, е по-безопасен във въздушна линейка.

Програмите при мозъчна травма променят курса си повече от повечето други, и то в двете посоки.

Хидроцефалията оглавява медицинските причини. Тя се открива на образно изследване, назначено заради спрял напредък, а операцията за поставяне на шънт прекъсва терапията за седмица или две и след това я ускорява, ефект, който при някои пациенти има и връщането на отстранено костно капаче. Белодробните и уринарните инфекции струват дни. Нито едно от тези неща не изпраща семейството у дома и всяко от тях трябва да дойде с преработен план и преработена оферта в писмен вид.

Добрите новини също променят плановете. Човек, който излиза от етапа на обърканост през третата седмица, се нуждае от различен график през четвъртата, с повече когнитивна работа и по-малко пасивни грижи.

Има и пациент, който не напредва. Седмичният преглед съществува, за да забележи това. След три или четири седмици без промяна правилният отговор е откровен разговор и план за изписване с цели за у дома, защото още платени седмици със същата терапия не помагат на никого.

Нито една публикувана цифра за рехабилитация след мозъчна травма не важи за Вашия пациент, защото общата сума се определя от това колко грижа се нуждае човекът и за колко време, а и двете варират десетократно.

Зависимостта от сестрински грижи оглавява списъка. Пациент с трахеостома, хранене през сонда и обръщане на всеки два часа през нощта изисква далеч повече персонално време от този, който ходи сам до трапезарията, и дневната ставка отразява това. Следват броят часове терапия и броят терапевтични специалности, тъй като програма само с физиотерапия и програма с физиотерапия, ерготерапия, логопедична терапия и невропсихология са различни продукти. Продължителността умножава всичко. Същото прави и самостоятелната стая. Медицинските събития добавят към сметката, когато настъпят, сред тях операция за шънт, нощи в интензивно отделение, повторни образни изследвания и венозни антибиотици. Ботулиновият токсин, индивидуалните шини, каската и подбраната инвалидна количка се таксуват като отделни позиции, а възрастта, телесното тегло, диабетът, сърдечното заболяване и декубиталните рани, налични при пристигането, повишават дела на сестринските и медицинските грижи.

Какво покрива един пакет

Пакетите, публикувани на този пазар, обединяват прегледите на лекаря, сестринските грижи, ежедневните терапевтични сесии, рутинните кръвни изследвания и стая с храна за пациента и един придружител, докато полетите или въздушната линейка, операциите, интензивните грижи, нерутинните образни изследвания, индивидуалното оборудване и лекарствата за несвързани заболявания остават извън тях.

Две оферти са сравними само когато изхождат от едни и същи допускания. Проверете часовете терапия на ден и специалностите зад тях, дали стаята и храната за придружител са включени в сумата, какво би добавила една нощ в интензивно отделение, дали седмичен писмен доклад за напредъка е част от услугата и какво се случва с оставащите седмици, ако екипът препоръча по-ранно връщане у дома.

Реалните цифри следват след реален преглед на документите. Този преглед е безплатен.

Който пътува с пациента, е човекът, който ще продължи програмата у дома, затова придружителят е обучаван от първата седмица. Стаите на пациентите имат легло за придружител и един роднина може да остава да нощува през целия престой. По време на престоя този роднина се научава да премества пациента безопасно между легло и стол, да го храни, без да предизвиква задавяне, да разтяга схванатите крайници, да използва тетрадката за памет и да реагира спокойно, когато пациентът е възбуден или каже нещо нараняващо. Координатор от екипа за международни пациенти се назначава още от първото съобщение и остава със семейството до изписването, а екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като превод на други езици се осигурява при поискване. Трансферите също се организират. Посочете в първото си съобщение дали пациентът пътува седнал, в инвалидна количка или на носилка. За семействата, които идват като дневни пациенти, същият офис организира настаняване близо до болницата и транспорт между двете.

Потвърждението за час и писмото-покана съдържат името на болницата и на лекуващия лекар и консулствата ги изискват при заявление за медицинска виза.

Халал, вегетарианска и диабетична диета се приготвят от болничната кухня. На място има молитвена стая. Молбата за лекар жена се отправя към отделението и се изпълнява, когато графикът позволява, и помага тя да бъде отправена в първото съобщение.

Тръгнете си с документи. Нуждаете се от епикриза с резултатите от първата и последната седмица, план за лекарствата, програма за упражнения и грижи у дома, списък с оборудване, което да си набавите, и писмо до лекаря и терапевтите, които ще поемат нататък. Поискайте епикризата на език, който Вашият екип у дома чете.

Приемайте противоепилептичното лекарство точно както е предписано, докато невролог у дома не го промени.

Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, след като се приберете, за въпроси относно програмата и за изпращане на видео, когато нещо се промени. Някои неща трябва да отидат първо в местно спешно отделение и чак после при координатора. Нова сънливост, повтарящо се повръщане, главоболие, което се засилва, първи пристъп или пристъп, по-дълъг от пет минути, температура със схванат врат, бистра течност от носа или от оперативна рана и подуване по хода на шънта принадлежат към тази група.

Грижата за човек след мозъчна травма изтощава семействата с години, затова осигурете помощ от самото начало и приемайте изтощението на самия болногледач като медицински въпрос.