Стационарна рехабилитация - Отделение за интензивна рехабилитация

Почивката не връща движението. Връща го ежедневната практика под наблюдение.

Отделението за интензивна рехабилитация е болнично отделение, в което човек, възстановяващ се след инсулт, травма на гръбначния мозък, мозъчна травма или голяма операция, тренира поне три часа на ден, пет дни в седмицата, под наблюдението на лекар по рехабилитация, който го преглежда всеки ден. Резултатите могат да бъдат измерени. В проучване с 99 185 пациенти с инсулт, публикувано в JAMA Network Open през 2019 г., лекуваните в стационарна рехабилитация са подобрили резултата си за подвижност с 11,6 точки, срещу 3,5 точки при насочените към заведение за сестрински грижи.

Какво е отделение за интензивна рехабилитация?

Пациентите постъпват в отделение за интензивна рехабилитация, когато медицинската спешност вече е отминала, а те все още не могат да ходят, да се мият, да се обличат, да говорят или да преглъщат както преди. Отделението се намира вътре в болница. Стационарната рехабилитация е лечението, което се провежда там. Пациентът живее в отделението и терапията изпълва всеки работен ден.

Думата интензивна обърква много семейства.

Тук тя няма нищо общо със спешността. Болниците използват термина, за да отделят това ниво на грижа от подострата рехабилитация, която върви с по-бавно темпо, често в заведение за сестрински грижи, с един до два часа терапия на ден и лекарски преглед веднъж седмично или по-рядко. В Съединените щати същата услуга се нарича заведение за стационарна рехабилитация, а националният регулатор, Centers for Medicare and Medicaid Services, приема само пациенти, които могат да участват в три часа терапия на ден.

Отделението се ръководи от физиатър. Това е лекар с обучение по физикална медицина и рехабилитация, специалност, която обхваща медицинските проблеми след неврологично увреждане, като мускулната скованост, наречена спастичност, контрола над пикочния мехур и червата, болката, колебанията в кръвното налягане и настроението. Около този лекар работи екип, който ръководството за рехабилитация след инсулт от 2016 г. на American Heart Association и American Stroke Association определя като ядро на лечението, съставен от рехабилитационни медицински сестри, физиотерапевти, които работят върху ходенето, равновесието и силата, ерготерапевти, които възстановяват обличането, къпането, храненето и функцията на ръката, логопеди, които лекуват както говора, така и небезопасното гълтане, психолози, диетолози и социални работници. Ръководството посочва, че без комуникация и координация между тези хора отделните усилия за рехабилитация на преживял инсулт няма да постигнат онова, което е възможно. Затова екипът заседава всяка седмица, преглежда всеки пациент спрямо писмено заложените цели и променя плана, когато напредъкът спре. Медицинските сестри продължават обучението през останалите двадесет и един часа от денонощието. Отиването до тоалетната, изправеното седене по време на хранене и обръщането в леглото също се превръщат в упражнения.

Сравнение между интензивна рехабилитация, подостри грижи и амбулаторна терапия

Три форми на грижа осигуряват рехабилитация след болничен престой. Те се различават по броя часове терапия, които пациентът получава, и по това колко отблизо го проследява лекар. Данните по-долу идват от правилата за прием в заведенията за стационарна рехабилитация в Съединените щати и от описанията, които болничните отделения публикуват за себе си, а същите разграничения важат и в други държави.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Отделението за интензивна рехабилитация осигурява поне три часа терапия на ден в пет дни от седмицата, а подострата или специализираната сестринска грижа осигурява един до два часа.

За пациент, който пътува в чужбина, изборът е по-прост, отколкото подсказва таблицата. Никой не лети до друга държава за две амбулаторни сесии седмично. Четири седмици в отделение за интензивна рехабилитация съдържат 60 часа терапия, а при две едночасови амбулаторни сесии седмично същите 60 часа отнемат седем месеца.

Кой се приема и кой трябва да изчака

Инсултът е най-честата причина за прием в стационарна рехабилитация. Останалите причини имат една обща черта с него, внезапна загуба на функция при човек, който преди това е бил независим.

• Инсулт, независимо дали от запушена артерия или от кръвоизлив
• Травматична мозъчна травма и мозъчно увреждане след сърдечен арест или инфекция
• Травма на гръбначния мозък след злополука, тумор, инфекция или операция
• Операция на мозъчен тумор или тумор на гръбначния стълб
• Синдром на Гилен-Баре, пристъп на множествена склероза и други неврологични заболявания
• Множествени фрактури, фрактура на бедрената шийка, ампутация и сложно ендопротезиране на става
• Тежка мускулна слабост след дълъг престой в интензивно отделение

Приемът зависи от четири условия. Пациентът е медицински стабилен, без незавършени изследвания и без лечение, което изисква отделение за активно лечение. Нуждае се от поне два вида терапия. Може да участва три часа на ден, дори когато това е разделено на кратки сесии с почивка между тях. И има реалистична цел, например ходене с проходилка, преместване от легло в инвалидна количка без чужда помощ или безопасно гълтане.

Някои хора не бива да пътуват за това лечение. Пациент, който все още е на апаратна вентилация, пациент в кома или в състояние на минимално съзнание, както и пациент, чийто инсулт е настъпил през последните две седмици, трябва да бъдат в болница за активно лечение близо до дома. Човек с лека слабост, който ходи сам и се справя в банята, получава нужното от амбулаторна терапия по местоживеене. Човек, чието увреждане е отпреди много години, трябва да очаква по-малък резултат, защото Cochrane прегледът за рехабилитация при мозъчни травми установява най-ясните ползи при програми, започнали рано, и писмената оценка от Biruni Hospital ще посочи това, преди някой да резервира самолетен билет.

Интензивната стационарна рехабилитация действа, а разликите са големи

Записите на Medicare предоставят най-голямото сравнение, защото Hong и колеги са ги използвали, за да проследят 99 185 души в Съединените щати, изписани след инсулт през 2013 и 2014 г., от които 66 082 са постъпили в заведение за стационарна рехабилитация, а 33 103 в заведение за специализирани сестрински грижи. Пациентите в стационарна рехабилитация са се подобрили с 11,6 точки по скалата за подвижност и с 13,6 точки по скалата за самообслужване. Пациентите в заведенията за сестрински грижи са се подобрили с 3,5 и 3,2. Двете групи се различават в началото, тъй като насочените към сестрински заведения са средно с четири години по-възрастни, затова авторите повтарят анализа с три статистически метода, които коригират подобни разлики. Разликата остава със същия размер. JAMA Network Open публикува проучването през 2019 г.

Тройни разлики във възстановяването са рядкост в която и да е област на медицината.

Рандомизираните проучвания сочат в същата посока. Cochrane преглед от 2020 г. на Langhorne и Ramachandra обединява 29 проучвания с 5 902 участници и сравнява организираните стационарни грижи при инсулт, тоест координиран екип в специализирано отделение, с грижите в общо отделение. На всеки 100 пациенти, лекувани от организирания екип, двама повече са оцелели, шестима повече са живеели у дома и шестима повече са живеели самостоятелно една година по-късно. Ползата се запазва при всяка възраст и както при леки, така и при тежки инсулти. Смесените рехабилитационни отделения, които приемат и други диагнози наред с инсулта, също понижават вероятността за лош изход, с отношение на шансовете 0,65. При мозъчна травма при възрастни в трудоспособна възраст Cochrane прегледът, ръководен от Turner-Stokes, обхваща 19 проучвания и 3 480 души. Той намира силни доказателства, че пациентите с умерена до тежка травма имат полза от формална рехабилитация, и силни доказателства, че по-интензивните програми водят до функционални подобрения по-рано. Хората с лека травма се възстановяват добре само с информация и проследяване. Тази находка обяснява защо едно внимателно отделение отказва прием на някои кандидати.

По-възрастните пациенти също имат полза. В 13 проучвания с 3 036 участници в Cochrane преглед от 2021 г. за грижите при фрактура на бедрената шийка екипната стационарна рехабилитация намалява броя на хората, които са починали или са постъпили в институционална грижа в рамките на една година, а авторите изчисляват, че лечението на 25 пациенти по този начин предотвратява един такъв изход.

Нито едно от тези проучвания не обещава определен резултат за конкретен човек. Колко функция ще се възстанови зависи от големината и мястото на увреждането, от възрастта и от това колко рано започва тренировката. Травмата на гръбначния мозък има по-малко рандомизирани проучвания от инсулта, защото никоя етична комисия не би позволила на изследователи да лишат парализиран пациент от рехабилитация заради сравнение.

Кога трябва да започне рехабилитацията?

Рано, с едно предупреждение. Проучването AVERT, публикувано в The Lancet през 2015 г., разпределя 2 104 пациенти с инсулт в пет държави или към обичайните грижи в отделение за инсулти, или към по-интензивен протокол, който ги вдига от леглото по-рано и по-често в рамките на първите 24 часа. Интензивната група се справя по-зле. На третия месец 46 процента от тях имат благоприятен изход, срещу 50 процента при обичайните грижи.

Този урок се отнася за първия ден или два, когато мозъкът все още е уязвим, и обяснява защо отделението за интензивна рехабилитация приема пациенти едва след като те се стабилизират, и не по-рано. От този момент посоката на доказателствата се обръща. По-голямата част от възстановяването след инсулт се случва през първите три до шест месеца, затова всяка седмица чакане за терапия в този период струва повече от седмица, загубена по-късно.

За пациент от чужбина пътуването става възможно, след като лекуващият лекар потвърди стабилност, около третата седмица след много инсулти, а първите няколко месеца остават най-доброто време за идване. По-късният прием също носи полза, особено когато предишната рехабилитация е била оскъдна. Целите стават по-тесни, например по-безопасно преместване, по-силен захват или по-малко падания.

Една седмица в отделението

Първите два дни са за оценка. Лекарят по рехабилитация преглежда пациента и прецизира лекарствата, а всеки терапевт измерва изходно ниво, което включва мускулна сила, равновесие, скорост на ходене, когато ходенето е възможно, функция на ръката, памет и внимание, говор и тест за гълтане, преди да се разреши каквато и да е храна или течност през устата. Отделенията оценяват независимостта със стандартна скала като Functional Independence Measure или индекса на Barthel. Същата скала се повтаря при изписването, така че напредъкът се превръща в число, което всички могат да видят.

След това целите се записват, по възможност с думите на самия пациент.

Работният ден започва със сестрински грижи, които сами по себе си са терапия, защото пациентът се мие и облича с толкова малко помощ, колкото ерготерапевтът е преценил за безопасно. Сутринта носи най-тежката физическа работа, която при човек, който се учи отново да ходи, означава упражнения в изправено положение, крачки с частично поемане на телесното тегло и много повторения, тъй като повторението движи преобучението на нервната система. Някои отделения на този пазар добавят роботизирани тренажори за походка като Lokomat или роботи за ръка като Armeo, които позволяват стотици крачки или посягания в една сесия. Машините добавят повторения. Те не заместват терапевта, а броят часове терапия с ръцете на терапевта в една програма казва повече от списъка с апарати. След обяд следват ерготерапия, логопедична терапия или терапия на гълтането и предварително планирани почивки. Умората след мозъчна травма е физическа и преодоляването ѝ през сила връща пациента назад. Вечерите са за семейството. В събота и неделя програмата е по-лека.

Веднъж седмично целият екип заседава за всеки пациент. Постигнатите цели се заменят с нови, а непостигнатите се анализират.

Придружителите участват във всичко това. Съпруг, съпруга, син или дъщеря, които ще помагат у дома, усвояват преместванията, упражненията, предпазните мерки при гълтане и проверките на кожата в отделението, под наблюдението на терапевт, и упражняват, докато това стане рутина.

Колко дълго ще останете в Истанбул?

От две до осем седмици. Това е диапазонът в рехабилитационните програми, които турските болници и агенциите за медицински туризъм публикуват за международни пациенти, а програмите от два месеца при травма на гръбначния мозък са чести. Отделенията в Съединените щати съобщават средно само 10 до 16 дни, а разликата има ясна причина, тъй като пациент, който живее наблизо, продължава амбулаторно следващата седмица, докато пациент, който е долетял, трябва да отнесе целия резултат със себе си у дома.

Никой не определя продължителността, преди да е минала първата седмица. Екипът трябва да види колко бързо реагира пациентът. Публикуваните програми за пациент с инсулт, който пристига ходещ с помощ, продължават две до четири седмици, а човек с пълна травма на гръбначния мозък, който от самото начало усвоява умения с инвалидна количка, управление на пикочния мехур и грижа за кожата, се нуждае от значително повече време. Поискайте дата за преразглеждане в писмен вид. Същият документ трябва да посочва и показателите, по които ще се реши дали престоят ще бъде удължен.

Кога можете да долетите и кога можете да се приберете със самолет?

Британската UK Civil Aviation Authority съветва да се изчакат поне две седмици след инсулт, преди да се лети. Авиокомпаниите определят свои допълнителни правила и изискват медицински информационен формуляр, известен като MEDIF, попълнен от лекуващия лекар за всеки пътник, който наскоро е бил в болница, нуждае се от кислород или не може да седи изправен при излитане и кацане. Пътниците, които не могат да седят, пътуват с резервация за носилка или с въздушна линейка. И двете трябва да се организират доста предварително. Офисът за международни пациенти в Biruni Hospital изпраща потвърждение на часа и покана с името на болницата и на лекуващия лекар десет дни преди пътуването и организира трансфера от летището. Посочете в първото съобщение дали пациентът седи, стои прав или пътува легнал, защото превозното средство се избира според този отговор. Полетът към дома изисква по-малко организация, защото изписването има планирана дата, пациентът си тръгва по-силен, отколкото е пристигнал, а лекарят по рехабилитация изготвя удостоверение за годност за полет с тази дата.

Дългите полети повишават риска от съсирек във вените на крака при всеки със слаб крак, затова планът при изписване включва прием на течности, упражнения за прасеца, място до пътеката и, когато лекарят ги предпише, компресивни чорапи или инжекция за разреждане на кръвта.

Рискове в рехабилитационното отделение и как се управляват

Самата терапия носи малко опасност. Рисковете в рехабилитационното отделение идват от основното увреждане и от обездвижването, а рутината в отделението е изградена около наблюдението за тях.

Когато пациентът се разболее, терапията спира и лечението е на първо място.

Ако планът се промени

Рехабилитационните планове се променят и в двете посоки. По-бърз напредък от очаквания скъсява престоя и никой не бива да бъде задържан в отделение само за да се запълни платен пакет, затова попитайте как се третират неизползваните дни, преди да платите.

Усложненията дърпат в другата посока. Някои пациенти развиват медицински проблем по време на рехабилитацията, например уринарна инфекция, епилептичен пристъп, белодробна инфекция или нов проблем със сърдечния ритъм. В самостоятелен рехабилитационен център това означава линейка до друга болница, докато рехабилитационно отделение вътре в обща болница се справя в същата сграда, с образна диагностика, интензивно отделение и останалите специалности на място, а терапията се възобновява, когато лекарите преценят. Оценката при пристигане понякога открива проблем, който трябва да се лекува, преди терапията да може да действа, например натрупване на течност в мозъка след кръвоизлив, декубитална рана, която изисква операция, или спастичност, достатъчно тежка за ботулинов токсин или баклофенова помпа. Всяко от тези неща е отделно решение със собствено информирано съгласие и собствена оферта. При пациенти, чиято слабост се дължи на мозъчен тумор или тумор на гръбначния стълб, лъчелечението и химиотерапията се провеждат в Biruni Hospital на същата площадка, така че рехабилитацията и онкологичното лечение могат да вървят в един престой без прехвърляне на документация.

Какво определя цената

Цената на стационарната рехабилитация означава малко, преди някой да е прочел досието, защото разходът следва плана, а планът следва пациента. Шест неща движат общата сума. Продължителността на престоя я движи най-силно. След това идва нуждата от сестрински грижи, тъй като пациент с трахеостома, сонда за хранене или нужда от двама помагащи при всяко преместване използва повече сестрински часове от този, който стига до банята с проходилка. Броят на видовете терапия има значение, а план с логопедия, терапия на гълтането и невропсихология в допълнение към физиотерапията и ерготерапията струва повече от само физиотерапия. Много центрове на този пазар таксуват роботизираните сесии допълнително. Процедури като инжекции с ботулинов токсин, видеофлуороскопско изследване на гълтането или нови образни изследвания влизат в сметката само когато са необходими. Оборудването, което се взема у дома, като ортеза за глезена, възглавница за инвалидна количка по мярка или помощно средство за ходене, идва накрая и е елементът, който най-често липсва в офертата.

Факторите, свързани с пациента, действат по същите канали. Възрастта, телесното тегло, диабетът, сърдечните и белодробните заболявания, лекарствата за разреждане на кръвта и времето от увреждането променят колко бързо напредва човек и от колко сестрински грижи се нуждае, което е причината двама пациенти с една и съща диагноза да получат различни оферти.

Пакетите, които турските болници и агенциите за медицински туризъм публикуват за стационарна рехабилитация, включват стаята и храненето за пациента и един придружител, ежедневен лекарски преглед, сестрински грижи, договорените часове терапия, рутинни кръвни изследвания, трансфери от и до летището и превод. Самолетните билети, пътническата застраховка, лекарствата за несвързани заболявания, ортезите по мярка, допълнителните образни изследвания, лечението на усложнение и дните над договорения престой са обичайните изключения.

Пет точки отличават реалната оферта от рекламната.

• Часовете индивидуална терапия на ден, включени в сумата, и броят дни в седмицата
• Видовете терапия, които се зачитат
• Дали роботизираните сесии са включени в сумата, или се таксуват за сесия
• Цената за допълнителна седмица и какво става с неизползваните дни
• Дали леглото и храната за придружителя са включени

Само след като лекар по рехабилитация е прочел документите, една сума означава нещо, а този преглед е безплатен.

Планиране на пътуването с пациент, който не може да ходи

Координатор от офиса за международни пациенти се определя от първото съобщение и остава със семейството до изписването, а екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и организира превод на други езици при поискване. Езикът има по-голямо значение в рехабилитацията, отколкото в хирургията. Логопедичната терапия след инсулт трябва да се провежда на езика, на който пациентът мисли, затова посочете този език в първото съобщение и попитайте как ще бъде осигурена логопедична терапия на него.

Болничните стаи имат легло за придружител. Един човек остава в стаята през нощта за целия престой, а в рехабилитацията този човек е толкова обучаващ се, колкото и посетител, затова когато семейството има избор, изпратете този, който ще помага у дома.

Настаняването за нощите преди и след престоя, трансферите от летището и превозът между хотела и болницата се организират от офиса за международни пациенти. Болничната кухня осигурява халал, вегетарианска и диабетична диета. На място има молитвена стая. Искане за жена лекар се отправя към отделението и се изпълнява, когато графикът позволява. Направете го рано.

Дългите престои повдигат визов въпрос, какъвто едноседмичното хирургично пътуване няма. Пребройте дните, които вашата виза или безвизов престой позволява, преди да определите датите, както за придружителя, така и за пациента. Поканата подкрепя кандидатстването.

След като се приберете у дома

Рехабилитацията продължава след изписването. Cochrane прегледът за мозъчни травми установява, че продължаващата амбулаторна терапия помага да се задържи постигнатото в стационарната фаза, а документацията при изписване е изготвена точно за това предаване. Тя съдържа медицинско заключение на английски език, резултатите при приема и при изписването по една и съща скала, писмена програма за упражнения у дома, указания за гълтането и храненето, списък с лекарствата и дозите, списък с оборудването и размерите и писмо, адресирано до лекаря или терапевта, който ще поеме грижата у дома.

WhatsApp поддържа връзката със семейството след полета към дома. Координаторът остава достъпен на същия номер, въпросите за упражнение, оборудване или доза лекарство отиват там, а всичко клинично се предава на рехабилитационния екип за отговор.

Някои неща никога не бива да чакат съобщение до Истанбул. Потърсете местно спешно отделение при всяко от следните.

• Внезапна нова слабост, увиснало лице или нова трудност в говора
• Подут и болезнен прасец или внезапен недостиг на въздух
• Температура с кашлица след епизод на задавяне
• Епилептичен пристъп
• След травма на гръбначния мозък, силно пулсиращо главоболие със зачервяване и изпотяване
• Падане с удар по главата при прием на лекарства за разреждане на кръвта

Някои семейства планират втори, по-кратък престой шест до дванадесет месеца по-късно, за да се работи по нови цели, което има смисъл, когато първият престой е довел до измерима промяна и домашната програма е била спазвана.

Какво да изпратите за безплатен преглед

Изпратете епикризата от болницата, заключенията от последните образни изследвания на мозъка или гръбначния стълб, актуалния списък с лекарства и кратка бележка за това какво може пациентът днес, която обхваща седене, стоене прав, ходене, хранене и говорене. Споменете, ако има трахеостома, сонда за хранене, уринарен катетър или декубитална рана. Добавете видео. Една минута, в която пациентът седи или се премества от легло на стол, заснета с телефон, казва на лекаря по рехабилитация повече от страница описание.

Всяко досие отива при лекар по рехабилитация. Отговорът казва дали стационарната рехабилитация подхожда на този пациент сега, кои цели изглеждат реалистични, за колко седмици да се планира и какво трябва да е осигурено за полета. Прегледът е безплатен и не ви обвързва с нищо. Координатор отговаря на вашия език.

Често задавани въпроси за стационарната рехабилитация - Отделение за интензивна рехабилитация