Хирургия на рак на бъбрека - операция при бъбречен карцином

Запазването на бъбрека предпазва бъбрека. Предпазването на човека е отделен въпрос.

Само едно рандомизирано проучване някога е сравнявало отстраняването на бъбрека с изрязването на тумора от него и резултатът противоречи на онова, което очакваше всеки хирург. Бъбречната функция се запази далеч по-добре след съхраняващата операция. Преживяемостта не последва. Тази страница разглежда тази находка, какво позволява и какво не позволява тя, както и петте други решения, които стоят около нея.

Тумор, който никой не е търсил

Почти никой вече не стига до тази диагноза чрез симптоми.

Някой изследва корема Ви заради жлъчни камъни, заради болка в гърба, заради камък, който Ви е събудил в четири сутринта, и рентгенологът забелязва нещо на бъбрека, което няма нищо общо с причината да отидете. Преди едно поколение картината беше различна и много по-лоша, защото хората идваха с кръв в урината, тъпа болка в хълбока и бучка, която можеше да се напипа, а дотогава ракът обикновено беше растял години наред. Скенерите промениха това. Туморите вече се откриват на три сантиметра вместо на десет, което звучи като безспорен напредък и до голяма степен е така, с изключение на това, че постави голяма група хора пред нов и по-труден проблем. Малката формация на скенера не е същият обект като рак, който може да се напипа, защото някои от тези образувания изобщо не са рак, голяма част от онези, които са рак, никога няма да притеснят човека, който ги носи, а образната диагностика, открила формацията, не може надеждно да отличи едното от другото.

Първо идва решение, което няма нищо общо с това коя операция. Дали изобщо да се оперира.

Две операции под едно име

Хирургията на рака на бъбрека описва две процедури, които не споделят почти нищо освен органа, за който се отнасят. Едната отнема целия бъбрек. Другата отнема тумора и оставя бъбрека работещ. И двете рутинно се наричат операция за рак на бъбрека, и двете фигурират под едно и също заглавие в сайтовете на болниците, а разликата в това какво Ви струват е истинската тема на тази страница.

Изборът между тях се прави, преди някой да знае какво представлява туморът. В повечето случаи не се взема биопсия, хистологията идва седмица след операцията, а хирургът поема ангажимент въз основа на образ и измерване.

Прости думи за термините на тази страница

Ренален е медицинското прилагателно за всичко, свързано с бъбрека, така че ренален рак и рак на бъбрека назовават едно и също заболяване. Бъбречноклетъчният карцином, съкратено RCC, обхваща огромното мнозинство от тези ракови заболявания. Радикална нефректомия означава отстраняване на целия бъбрек заедно с мастната тъкан около него, а парциална нефректомия, наричана още нефрон-съхраняваща хирургия, означава изрязване на тумора и възстановяване на бъбрека, който остава около дефекта. Нефрон е микроскопичната филтрираща единица и всеки бъбрек съдържа около един милион от тях. eGFR дава изчислена по кръвен тест оценка на това колко филтрираща способност Ви е останала, като шестдесет и над шестдесет се смята за запазена, а тридесет и под тридесет за напреднало бъбречно заболяване. T1a означава тумор до четири сантиметра, T1b между четири и седем. Исхемия означава минутите, през които кръвотокът към бъбрека е прекъснат с клампа, докато туморът се изрязва, циторедуктивна нефректомия означава отстраняване на първичния тумор при човек, който вече има вторични огнища другаде, а адювантно лечение означава медикаменти след операцията, които намаляват вероятността ракът да се върне. Аблация означава унищожаване на тумора на място със студ или топлина, вместо изрязване. Онкоцитомът и ангиомиолипомът са две чести доброкачествени образувания, които имитират рак на скенера.

Двете операции една до друга

Радикалната нефректомия изважда бъбрека, мастната капсула около него и понякога надбъбречната жлеза отгоре, като лигира бъбречната артерия и вена и прекъсва уретера, и тази операция протича по-бързо, технически е по-лесна, кърви по-малко и не оставя нищо, което би могло да съдържа тумор. Парциалната нефректомия е работа от друг вид. Хирургът разкрива бъбрека, намира артерията, обикновено я клампира, изрязва тумора с ивица нормална тъкан, затваря кървящото ложе с шевове и освобождава клампата, работейки срещу часовника. Повече неща могат да се объркат. Кървене след операцията, изтичане на урина от срязаната събирателна система и връщане в операционната са измеримо по-чести.

Какво всъщност решава между тях

Три неща, в този ред. Колко голям е туморът и къде се намира в бъбрека, тъй като малко образувание на външната повърхност се изолира лесно, а такова, разположено дълбоко до събирателната система, не. Колко бъбречна тъкан можете да си позволите да загубите, което зависи от другата страна и от изходните Ви кръвни изследвания, и накрая дали хирургът пред Вас прави по-трудната операция достатъчно често, за да я прави добре.

Проучването, което изненада всички

Европейски центрове в продължение на единадесет години набираха хора със солитарен бъбречен тумор от пет сантиметра или по-малко и нормален бъбрек от другата страна, след което ги разпределяха на случаен принцип към отстраняване на целия бъбрек или към изрязване на тумора. Петстотин четиридесет и един пациенти влязоха, преди проучването да бъде спряно по-рано поради бавно набиране. Всички участващи очакваха съхраняващата операция да спечели или в най-лошия случай да се окаже не по-лоша, защото точно това беше смисълът на проучването. Медианата на проследяване достигна девет години и една трета. На десетата година 81,1 процента от групата, загубила бъбрек, бяха живи срещу 75,7 процента от групата, чийто бъбрек беше запазен, със съотношение на риска 1,50, което не издържа теста за не по-лоша ефективност и издържа теста за превъзходство на радикалната операция.

От 117-те смъртни случая, регистрирани в цялото проучване и неговите девет години проследяване, само 12 бяха причинени от рак на бъбрека. Четири след отстраняване на бъбрека и осем след неговото запазване. Каквото и да е разделило двете групи в рамките на едно десетилетие, в по-голямата си част то не е било това заболяване.

Какво каза същото проучване за бъбрека

Четири години по-късно изследователите се върнаха при същите пациенти и погледнаха кръвните изследвания. Бъбречната функция беше измервана през цялото време.

Ако се вземе най-ниският eGFR, регистриран по време на проследяването за всеки човек, 85,7 процента от загубилите бъбрек паднаха под шестдесет в някакъв момент срещу 64,7 процента от онези, чийто бъбрек беше запазен, абсолютна разлика от двадесет и една процентни пункта. Така че съхраняващата операция направи точно онова, за което е предназначена. След това разликата спря да се разширява. Напреднало бъбречно заболяване, тоест eGFR под тридесет, се появи при 10,0 процента след отстраняване и при 6,3 процента след запазване, разлика под четири пункта, която доверителният интервал не можа да отличи от нула. Бъбречна недостатъчност, eGFR под петнадесет, настъпи съответно при 1,5 процента и 1,6 процента, тоест идентично, така че органът беше защитен в средата на скалата и остана незащитен в нейния край, а краят на скалата е мястото, където живее диализата.

Как да държим и двата резултата едновременно

Циркулират две прочита на това проучване и всеки взема по половината от доказателствата. Ентусиастите сочат разликата от двадесет и един пункта в бъбречната функция, отбелязват, че хроничното бъбречно заболяване съкращава живота във всяка друга ситуация, и заключават, че находката за преживяемостта трябва да е случайност на проучване с недостатъчна мощ, спряно по-рано. Скептиците сочат съотношението на риска 1,50 и питат защо бъбрек, който си струва да бъде спасен, не донесе дивидент в преживяемостта за едно десетилетие проследяване, и нито един от двата лагера не е неразумен, макар и двата да подминават находката, която всъщност ги помирява, а именно че хирургично предизвиканото бъбречно увреждане се държи различно от бъбречното заболяване, причинено от диабет и хипертония. Загубата на бъбрек от нож оставя здрав остатък, който работи по-усилено. Загубата на бъбречна тъкан от десетилетия съдово увреждане оставя болна тъкан навсякъде. Тези две ситуации дават едно и също число в кръвния тест и не носят едно и също бъдеще.

Което е смиряващата част. Числото никога не е било същината.

Практиката не се върна към отстраняване на бъбреците, след като това проучване беше публикувано, и не трябваше да го прави. За малък тумор на достъпно място съхраняващата операция остава стандарт, отчасти защото по-късни наблюдателни данни от далеч по-големи популации я свързват с по-добра преживяемост, и отчасти защото собствената подгрупа на потвърдените ракови заболявания в проучването не показа никаква значима разлика. Онова, което проучването унищожи, е аргументът, че запазването на бъбрека е толкова очевидно по-добро, че оправдава разтягането на операцията към тумори, твърде големи или твърде дълбоки за нея, и звената, които продължават да поддържат този аргумент, цитират интуиция, а не резултат.

Кога бъбрекът трябва да излезе цял

Някои ситуации отнемат избора и хирург, който предлага да запази бъбрек при която и да е от тях, или е много добър, или не е откровен с Вас.

1. Тумор, изпълващ голяма част от бъбрека, при който оставащото е твърде малко, за да си струва запазването.
2. Тумор, който расте в бъбречната вена или нагоре в долната куха вена, което превръща операцията в съдова хирургия.
3. Уголемени лимфни възли в хилуса, тъй като те трябва да излязат заедно с препарата.
4. Тумор, обвит около събирателната система и главните съдове, при който освобождаването му означава реконструкция на отводняването на бъбрека под клампа.
5. Човек, чийто друг бъбрек е напълно нормален и чийто тумор е разположен така, че запазването му би било дълго и кърваво начинание без функционална полза.

Надбъбречните жлези някога се отстраняваха рутинно заедно с бъбрека, а сега вече не. Освен ако жлезата не изглежда абнормна на скенера или туморът не е разположен в самия горен полюс на бъбрека, тя остава, и въпросът дали Вашата се отстранява е бърз начин да разберете доколко актуална е практиката на дадено звено.

Клампиране и часовникът

Бъбреците кървят. За да изрежат тумор от бъбрек и да зашият дефекта, повечето хирурзи първо поставят клампа на бъбречната артерия, което изчиства работното поле и прави прецизното рязане възможно, и от този момент бъбрекът работи без кръвоснабдяване, докато някой работи срещу хронометър. Топла исхемия е името на тези минути. Под двадесет и пет е цифрата, която хирурзите цитират помежду си, след това се натрупват увреждания, а увреждането е върху остатъка, който се опитват да спасят, а не върху частта, която се отстранява.

На тесни екрани тази таблица се плъзга настрани. Плъзнете или влачете, за да стигнете до всяка колона.

Отворена, лапароскопска или роботизирана

Как хирургът влиза има по-малко значение от това какво се прави вътре, а рекламата в болничните страници обръща този акцент почти без изключение.

Влачете таблицата по-долу настрани, когато телефонът отрязва последната колона.

Въпроси, които различават звената

Четири на брой и отговорът им отнема минута.

1. Колко парциални нефректомии прави този хирург за година и каква част от работата му при рак на бъбрека е парциална, а не радикална.
2. Какво е обичайното време на топла исхемия тук и записва ли се то в оперативния протокол.
3. При какви обстоятелства планирана парциална операция би била превърната в радикална по време на операцията.
4. Отстранява ли се надбъбречната жлеза и на какво основание.

Онези, които се оказват не рак

Прочетете критериите за включване на самото рандомизирано проучване и една фраза изпъква. Пациентите бяха включвани с тумори, съмнителни за бъбречноклетъчен карцином. Доказан рак никога не е бил изискване за включване, а когато анализаторите по-късно стесниха сравнението до пациенти, чиито препарати се върнаха злокачествени, числата се промениха, което може да означава единствено, че някой в това проучване е бил опериран за нещо различно от рак. Онкоцитомът е обичайният виновник, доброкачествено образувание, което на скенера изглежда много подобно на рака, който имитира, а бедният на мазнини ангиомиолипом е другият. Нито един рентгенолог в света не ги разграничава надеждно на око при контрастно изследване.

Иглата може. Перкутанната биопсия на бъбречен тумор е станала рутинна в звената, които мислят внимателно за малките формации, отнема двадесет минути под местна упойка и отговаря на единствения въпрос, на който скенерът не може, а старите възражения срещу нея не издържаха, тъй като разсейването на тумор по хода на иглата се оказа изключително рядко, а пробите се връщат диагностични далеч по-надеждно, отколкото подсказва репутацията на метода. Онова, което биопсията променя, е кой бива опериран. Човек, на когото са казали, че неговата тримилиметрова формация е онкоцитом, спира да бъде онкологичен пациент още същия следобед, а човек, чиято биопсия показва високостепенен светлоклетъчен рак, спира да се пита дали наблюдението би било разумно.

Значи един въпрос към хирурга. Защо да не се вземе биопсия първо.

Наблюдение вместо операция

Двадесет и едно проучвания, обхващащи 1386 души, проследиха малки бъбречни формации с повторни образни изследвания, вместо да ги отстраняват, а систематичен обзор обедини онова, което тези изследвания показаха. Средната възраст беше шестдесет и девет години. Средното проследяване беше тридесет и девет месеца. За всички тумори средната скорост на растеж беше 0,27 сантиметра годишно, което е достатъчно бавно, за да отнеме на тримесантиметрова формация десетилетие и половина, за да стигне седем сантиметра. Това не изненада никого. По-важната находка е какво се случи, когато изследователите отделиха доброкачествените формации от злокачествените, защото доброкачествените образувания растяха с 0,3 сантиметра годишно, а раковите с 0,35, разлика, по която нито един клиницист не може да действа, което оставя скоростта на растеж, единственото измерване, около което са изградени програмите за наблюдение, неспособна да Ви каже дали нещото, което наблюдавате, е рак.

Неудобен резултат с практическа последица. Наблюдението е подходящо за хора, чиито съпътстващи здравословни проблеми правят операцията по-големия риск, и то работи, защото повечето малки формации се държат спокойно, а не защото наблюдението разкрива нещо. Всеки, който иска да знае какво носи, се нуждае от иглата.

Замразяване и изгаряне на място

Между операцията и наблюдението стои трета възможност. Игли се прокарват през кожата в тумора под образен контрол и тъканта се унищожава там, където се намира, или чрез замразяване в повторни цикли, или чрез нагряване с радиочестотен ток. Нищо не се изважда. Мъртвият тумор остава в бъбрека и се свива бавно в продължение на години, което означава, че контролните образни изследвания изглеждат различно и рентгенологът трябва да знае какво е било направено.

За кого наистина е подходящо

По-възрастни хора с други заболявания, всеки, при когото анестезията е по-голямата заплаха, хора с единствен бъбрек и малък периферен тумор, както и хора с наследствени синдроми, които са изправени пред повторни лечения през целия си живот. Локалният рецидив е по-чест, отколкото след изрязване на тумора, макар че повторна аблация остава възможна, докато тумори близо до събирателната система или до червата са лоши кандидати, а всичко над около три сантиметра започва да надхвърля онова, което една игла може да покрие.

Годината след операцията

Десетилетия наред отговорът на въпроса какво следва беше нищо. Операцията отстраняваше тумора, следваха образни изследвания през определени интервали, а всяко изпробвано след това лекарство не успяваше да подобри този резултат. Имунотерапията промени отговора за една група хора.

Какво носи сега адювантното лечение

Деветстотин деветдесет и четирима души с висок риск от рецидив след отстраняване на бъбрека бяха рандомизирани към една година пембролизумаб или към плацебо, седемнадесет инфузии през три седмици, без пациентът и лекарят да знаят кое от двете. На втората година 77,3 процента от лекуваната група бяха живи и без заболяване срещу 68,1 процента на плацебо, със съотношение на риска 0,68. Преживяемостта в същия момент беше 96,6 процента срещу 93,5 процента. Нищо от това не идва безплатно. Сериозни нежелани събития с каквато и да е причина настъпиха при 32,4 процента от лекуваните пациенти срещу 17,7 процента на плацебо, а имунните лекарства причиняват проблеми с щитовидната жлеза, червата, черния дроб и кожата, които понякога остават и след спиране на медикамента, докато седемнадесет инфузии в рамките на една година означават и седемнадесет посещения в болница, което за всеки, долетял за операция, се превръща в практичен въпрос дали лекарството може да се прилага по-близо до дома. В повечето държави може и изясняването на това преди заминаване спестява много затруднения след това.

Високият риск от рецидив е определена категория, а не усещане. Той почива на стадия, степента и на това дали огнища другаде са били отстранени по същото време, а всеки извън тази категория не печели нищо от една година инфузии, като същевременно запазва целия профил на нежеланите реакции.

Проследяването след операцията означава образни изследвания и кръвни тестове по график, който се разрежда в рамките на пет до десет години, по-плътен при по-висок стадий и по-рядък при малък тумор, отстранен чисто, като всеки път се изобразяват и гръдният кош, и коремът, защото белите дробове са мястото, където този рак отива първо, а пропуснато огнище там струва повече от всяко друго. Към това върви и измерване на креатинина. Бъбрекът, който сте запазили, върши работата на два и някой трябва да го наблюдава.

Самият ден и седмиците след него

Очаквайте два до три часа под обща анестезия за роботизирана парциална нефректомия. Събуждате се с малки портни разрези, един дрен в много звена, катетър, който излиза на следващата сутрин, и по-малко болка, отколкото хората очакват от коремна операция. Радикалната нефректомия по същия път отнема още по-малко време. Отворената операция през разрез в хълбока боли значително повече през първата седмица, защото разрезът минава между ребрата и всяко вдишване използва тези мускули.

1. Ден първи, сядане извън леглото, пиене на течности, ходене по коридора. Уринният катетър обикновено се маха.
2. Дни втори до четвърти, дренът се маха, щом отделянето е малко и бистро, и повечето хора се прибират у дома в този период след ендоскопска операция.
3. Седмица първа до втора, умора, напълно несъразмерна с размера на раните. Това е нормално и преминава.
4. Седмица втора до шеста, без вдигане на тежести над няколко килограма, особено след парциална операция, при която възстановеното бъбречно ложе зараства под напрежение.
5. От шестата седмица нататък, пълна активност за повечето хора, с кръвно изследване, за да се види къде се е установила бъбречната функция.

Две усложнения принадлежат специално на съхраняващата операция и двете се проявяват, след като решите, че най-трудното е минало. Кървене от възстановеното ложе може да се появи през втората седмица като внезапна болка в хълбока и кръв в урината, а изтичане на урина от срязана събирателна система се проявява като трайно отделяне по дрена или като колекция на образно изследване. И двете в повечето случаи се овладяват без нова операция. И двете са причина да останете достижими през седмиците, в които се чувствате възстановени.

Когато вече се е разпространил

Отстраняването на първичния тумор при човек, който вече има огнища в белите дробове или костите, беше стандартна практика двадесет години, подкрепена от проучвания от епохата преди съвременните лекарства, докато 450 пациенти с междинен или лош риск при метастатично заболяване не бяха рандомизирани или към отстраняване на бъбрека и след това започване на сунитиниб, или към прием само на сунитиниб, оставяйки тумора на мястото му. Само лекарството се оказа не по-лошо. Медианата на преживяемост беше 18,4 месеца без операцията срещу 13,9 месеца с нея, а честотата на отговор и преживяемостта без прогресия също не показаха значимо разделяне. Никой не твърди, че това премахва хирургията при напреднало заболяване, тъй като проучването умишлено включи хора с по-висок риск и изключи благоприятната група. Онова, което премахна, е допускането, че бъбрекът трябва да излезе първо по подразбиране. Рисковата група носи тежестта в това изречение. Хора с благоприятни характеристики и единично малко огнище никога не бяха включени и за тях операцията, последвана от отстраняване на огнището, все още дава най-добрите резултати, които някой е записвал.

Второ проучване изпита реда, а не самата операция. Деветдесет и девет пациенти бяха разпределени към незабавна операция, последвана от сунитиниб, или към три цикъла сунитиниб, последвани от операция, и отложената група живя медианно 32,4 месеца срещу 15,0 месеца.

Това проучване беше спряно по-рано с твърде малко пациенти, за да реши каквото и да било само по себе си, а основният му показател, делът без прогресия на двадесет и осмата седмица, излезе идентичен в двете рамена, 42 и 43 процента. Разликата в преживяемостта е вторична находка от малко проучване и трябва да се чете като такава. Механизмът ѝ заслужава внимание, защото даването на лекарството първо разкрива кой отговаря на него. Четиринадесет от четиридесет и деветте пациенти в отложената група прогресираха по време на тези три цикъла и на всеки от тях беше спестена операция, която изобщо нямаше да им помогне. Деветдесет и осем процента от отложената група действително получиха лекарството срещу осемдесет процента от оперираните първо, защото операцията пречи на част от хората изобщо да започнат лечението, което е трябвало да я последва.

Операция в Истанбул

Изпратете КТ или ЯМР, своя креатинин и eGFR, както и всичко, което патолог вече е написал, и уролог прочита всичко това и отговаря със становище дали бъбрекът може да бъде запазен. Това становище не струва нищо и не Ви задължава с нищо. Нашият екип работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като преводач за други езици се осигурява при заявка, и един координатор остава с Вас от първото съобщение до изписването и след това във WhatsApp, когато сте си у дома. Придружител спи в стаята Ви на легло, което осигуряваме, нощувките в хотел преди и след приема и всички трансфери от летището и до клиниката се организират за Вас, а писмо покана за визово заявление се изпраща около десет дни преди полета. Храната може да бъде халал, вегетарианска или съобразена с диабет, а на етажа на отделението има молитвена стая.

Не публикуваме цифри на тази страница. Колко струва лечението зависи от това коя операция Ви е нужна, дали се прави ендоскопски или отворено, колко нощувки Ви задържа отделението и дали в плана влиза година адювантни инфузии, и нищо от това не може да се реши, преди някой да е прочел Вашето изследване. Цена, посочена преди този момент, е число, избрано да спечели запитването.

Чести въпроси за хирургията на рака на бъбрека

Седем въпроса пристигат в почти всяко първо съобщение, което получаваме.

Източници

1. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, Matveev V, Bono A, Borkowski A, Colombel M, Klotz L, Skinner E, Keane T, Marreaud S, Collette S, Sylvester R. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. European Urology. 2011;59(4):543-552.
2. Scosyrev E, Messing EM, Sylvester R, Campbell S, Van Poppel H. Renal function after nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy. Results from EORTC randomized trial 30904. European Urology. 2014;65(2):372-377.
3. Méjean A, Ravaud A, Thezenas S, Colas S, Beauval JB, Bensalah K, Geoffrois L, Thiery-Vuillemin A, Cormier L, Lang H, Guy L, Gravis G, Rolland F, Linassier C, Lechevallier E, Escudier B. Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. New England Journal of Medicine. 2018;379(5):417-427.
4. Bex A, Mulders P, Jewett M, Wagstaff J, van Thienen JV, Blank CU, van Velthoven R, Del Pilar Laguna M, Wood L, van Melick HHE, Aarts MJ, Lattouf JB, Powles T, Haanen J. Comparison of immediate versus deferred cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma receiving sunitinib. The SURTIME randomized clinical trial. JAMA Oncology. 2019;5(2):164-170.
5. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, Venugopal B, Ferguson T, Chang YH, Hajek J, Symeonides SN, Lee JL, Sarwar N, Thiery-Vuillemin A, Gross-Goupil M, Mahave M, Haas NB, Sawrycki P, Powles T. Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. New England Journal of Medicine. 2021;385(8):683-694.
6. Nayyar M, Cheng P, Desai B, Cen S, Desai M, Gill I, Duddalwar V. Active surveillance of small renal masses. A review on the role of imaging with a focus on growth rate. Journal of Computer Assisted Tomography. 2016;40(4):517-523.