Актиний-225 PSMA насочва алфа лъчение към клетките на простатния карцином и може да действа, след като лутеций-177 вече не помага. При 488 мъже с много проведени лечения средната преживяемост е 15,5 месеца. Лечението все още не е одобрено, а сухота в устата засяга две трети от пациентите. Това ръководство обяснява кой може да бъде разгледан, коя е одобрената алтернатива, как протича един цикъл и какви въпроси да зададете.
За това отделение
Нуклеарна медицина
Актиний-225 PSMA доставя алфа лъчение, което е далеч по-мощно на далеч по-късо разстояние от одобреното лечение с лутеций-177. Засега то остава експериментална възможност и се прилага, след като одобрените лечения са изчерпани.
Актиний-225 PSMA се насочва към същия белтък по клетките на простатния карцином като лутеций-177 PSMA, радиолигандът, одобрен след проучването VISION. В обобщена серия от 488 мъже с напреднал простатен карцином, повечето вече лекувани с химиотерапия и една трета с лутеций, средната преживяемост е 15,5 месеца. Нито един голям регулаторен орган не го е одобрил. В ход са рандомизирани проучвания, а сухота в устата засяга две трети от пациентите. Изпратете ни своето PSMA PET/CT, историята на PSA и всички проведени до момента лечения и специалист по нуклеарна медицина ще Ви каже дали одобрена възможност все още е подходяща, дали актиний-225 може да бъде разгледан и какво би включвало лечението.
15,5 месеца
Средна преживяемост при 488 мъже, лекувани с актиний-225 PSMA
68%
Сухота в устата след първия цикъл
15,3 срещу 11,3
Месеци преживяемост с одобрения лутеций-177 PSMA, VISION
Насочената алфа терапия с 225Ac-PSMA-617, макар и все още експериментална, очевидно има силен потенциал да донесе значителна полза на пациенти с напреднал простатен карцином.
Първо съобщение за актиний-225 PSMA при двама пациенти, Journal of Nuclear Medicine, 2016
Актиний-225 PSMA се намира в късен етап от последователността на лечения при простатен карцином, който вече не се повлиява от хормонална терапия.
Хормонална терапия, понижаваща тестостерона, със или без по-нови лекарства като абиратерон или ензалутамид.
Химиотерапия с таксани, доцетаксел и след това кабазитаксел.
Лутеций-177 PSMA, одобрен при PSMA-позитивно заболяване след хормонална терапия и химиотерапия.
Актиний-225 PSMA, експериментален.
Клинични проучвания, включително по-нови насочени лекарства и комбинации, във всеки момент от последователността.
1
Мишената
PSMA, простатно-специфичният мембранен антиген, покрива в големи количества повърхността на повечето клетки на простатния карцином. PSMA PET/CT показва каква част от тумора го носи.
2
Алфа частицата
Актиний-225 освобождава четири алфа частици при разпада си. Всяка изминава само няколко клетъчни диаметъра, но отлага голяма доза и причинява разкъсвания и в двете вериги на ДНК, които раковите клетки трудно възстановяват.
3
Слюнчените жлези
Същата молекула се натрупва и в слюнчените и слъзните жлези, които носят PSMA. Това е причината за сухотата в устата, страничният ефект, който ограничава броя цикли, които един пациент може да получи.
Експериментално лечение
Актиний-225 PSMA не е одобрен от Агенцията по храните и лекарствата на Съединените щати или от Европейската агенция по лекарствата. Там, където се прилага, това става по националните правила за неодобрени лечения или в рамките на проучвания, с писмено съгласие, което обяснява какво се знае и какво не. Лутеций-177 PSMA, който е одобрен, трябва да бъде разгледан първи, когато е подходящ.
Алфа срещу бета
По какво актиният се различава от лутеция
Лутеций-177 излъчва бета частици, които изминават до два милиметра в тъканта и достигат клетки в съседство с тези, които са поели лекарството, което е полезно при по-големи туморни отлагания. Актиний-225 излъчва алфа частици, които изминават под една десета от милиметъра и носят многократно повече енергия. Алфа дозата остава в клетките, поели молекулата, и в непосредствените им съседи.
По тази причина актиният може да действа при карцином, станал резистентен на лутеций, и може да достигне малки отлагания в костния мозък. Същата концентрация прави слюнчените жлези по-уязвими, тъй като те поемат PSMA лиганди много активно, а алфа лъчението ги уврежда повече. Затова лекарите поддържат дозите ниски, измервани в килобекерели на килограм, и ограничават броя на циклите.
Какво показват доказателствата
2016 г., първите пациенти. Двама мъже в Хайделберг с разпространено заболяване постигат пълен отговор, като PSA спада под измеримите нива.
2016 до 2023 г., натрупващ се опит. Центрове в Германия, Южна Африка, Индия и Австралия лекуват стотици пациенти, много от тях там, където лутеций не е бил достъпен.
2024 г., обобщеният анализ. WARMTH Act събира 488 пациенти от седем центъра, най-голямата серия досега.
Сега, проспективни проучвания. В ход са рандомизирани изследвания на актиний-225 PSMA лиганди и техните резултати ще определят одобрението.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.
68 процента от оценените, всички пациенти след повече от седем цикъла
Тежка анемия, нисък брой тромбоцити, бъбречна токсичност
13, 7 и 5 процента. Не са регистрирани смъртни случаи, свързани с лечението
Как да четем тези числа
WARMTH Act разглежда ретроспективно пациенти, лекувани в различни центрове по различни правила за подбор, без контролна група. Неговата стойност за преживяемостта дава надежда на мъже с напреднало и многократно лекувано заболяване. Рандомизираното проучване е друг вид доказателство и двете не могат да се поставят едно до друго.
Одобрената алтернатива, лутеций-177 PSMA
Какво показаха VISION и TheraP
VISION рандомизира 831 мъже с PSMA-позитивен метастатичен кастрационно-резистентен простатен карцином, вече лекувани с хормонални лекарства и химиотерапия с таксани. Добавянето на лутеций-177 PSMA-617 към стандартното лечение удължава средната преживяемост от 11,3 на 15,3 месеца, а преживяемостта без прогресия по образни критерии от 3,4 на 8,7 месеца, без да уврежда качеството на живот.
TheraP сравнява лутеций с химиотерапия с кабазитаксел при 200 мъже. PSA спада наполовина или повече при 66 процента с лутеций срещу 37 процента с кабазитаксел, а тежките странични ефекти са по-редки, 33 срещу 53 процента. Регулаторните органи в Съединените щати и в Европа са одобрили лутеций-177 PSMA.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.
Рандомизирани проучвания на лутеций-177 PSMA
Проучване
Пациенти
Сравнение
Основен резултат
VISION, 2021
831
Лутеций плюс стандартно лечение срещу стандартно лечение
Средна преживяемост 15,3 срещу 11,3 месеца
TheraP, 2021
200
Лутеций срещу кабазитаксел
Отговор на PSA 66 срещу 37 процента. Тежки странични ефекти 33 срещу 53 процента
Кой може да бъде разгледан за актиний-225
Подходящи са пациенти с метастатичен кастрационно-резистентен простатен карцином със силно натрупване на PSMA PET в цялото заболяване. Отлагания, видими на FDG PET и липсващи на PSMA скенера, биха останали нелекувани, затова изключват пациента. Бъбречната функция и кръвните показатели трябва да са достатъчни. Съществуваща сухота в устата е довод против.
Повечето са получили хормонални лекарства и химиотерапия, а много са получили лутеций-177. Лутеций е първи навсякъде, където е наличен и още не е прилаган. Лекарите обмислят актиний-225, когато лутеций е спрял да действа, когато не може да бъде осигурен или когато засягането на костния мозък прави алфа лъчението с по-малък обхват по-подходящо.
Тандемни и комбинирани подходи
Някои центрове комбинират ниска доза актиний-225 с лутеций-177 в един и същ цикъл с цел да постигнат ефекта и на двете с по-малко странични ефекти от страна на слюнчените жлези. Тези тандемни схеми остават експериментални, а резултатите идват от малки серии.
Наличност и достъп
Комисия на Lancet Oncology, публикувана през 2024 г., проучва радиофармацевтичната терапия по света и установява, че нейното приложение е силно различно, ограничено от веригите за доставка на изотопи, обучения персонал и регулацията. Малък брой съоръжения произвеждат актиний-225 в малки количества. Затова наличността и цената варират между държавите и с времето.
Скорошно PSMA PET/CT.
Резултати за PSA през изминалата година и всички лечения с дати, включително всички цикли с лутеций-177 и отговора към всеки от тях, което показва на екипа как се е държало заболяването и дали алфа терапията вероятно ще добави нещо.
Скорошна кръвна картина, бъбречна функция и бележка за наличие на сухота в устата.
Въпроси, които да зададете на всеки център
Попитайте откъде идва актиний-225 и как се проверява неговата чистота, кой лиганд се използва, колко пациенти е лекувал центърът, как измерва отговора, какво се случва, ако слюнчените жлези бъдат увредени, и какво е правното основание за лечението в съответната държава. Център, който не може да отговори ясно, не е правилният. Второто мнение от независим специалист по нуклеарна медицина струва малко в сравнение с лечение, чиито доставка, качество и правен статут трябва да са изрядни още преди първата инфузия.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.
Протичане на един цикъл с актиний-225 PSMA
Стъпка
Време
PSMA PET/CT и кръвни изследвания
Преди първия цикъл
Инфузия
30 минути, с кратко наблюдение след това
Кръвни изследвания
На всеки две до четири седмици
Следващ цикъл
Осем седмици по-късно, ако кръвните показатели и отговорът позволяват
Контролно изследване за отговор
След два цикъла
Какво включва един цикъл на лечение?
1
Оценка
Консултация, кръвни изследвания и преглед на PSMA PET/CT от туморния борд. Ако лутеций-177 е по-добрият избор, планът го посочва.
2
Инфузията
Венозна инфузия от 30 минути. Успоредно се вливат течности, а в някои центрове слюнчените жлези се охлаждат с ледени компреси, за да се намали натрупването. Алфа лъчението почти не напуска тялото, затова престоят е една нощ или по-малко при повечето пациенти, а предпазните мерки у дома са прости.
3
Между циклите
Кръвни изследвания на всеки няколко седмици у дома, PSA след всеки цикъл и PSMA PET/CT след два цикъла, за да се реши дали лечението да продължи. Повечето пациенти получават два до четири цикъла.
Колко дни в Истанбул и какво определя цената?
Всеки цикъл е кратко пътуване.
Планирайте три до четири дни за всеки цикъл, които включват оценка, инфузия и изписване. Между циклите има осем седмици, така че пациентите се прибират у дома и правят кръвните си изследвания на място. Полетът към дома е в деня след изписването. Близкият контакт с бременни жени и малки деца се ограничава за няколко дни.
Цената зависи преди всичко от самия актиний-225, чиито доставки са оскъдни и чиято цена се мени с времето, както и от броя на циклите. PSMA PET/CT, кръвните изследвания и болничният престой съставляват останалото. Вашата конкретна стойност следва след безплатния преглед на досието Ви.
Един координатор се грижи за Вашето посещение. Екипът работи на седем езика, с преводачи за останалите. Десет дни преди пътуването се изпраща покана с името на болницата и на лекаря, а отделът за международни пациенти резервира трансфера и хотел за Вас и придружител. При заявка се предлагат халал, вегетариански и диабетични храни, на място има молитвена стая, а желанието за лекар жена се предава на отделението и се изпълнява винаги, когато графикът позволява. След прибирането у дома координаторът остава на разположение на същия номер в WhatsApp между циклите, събира резултатите от кръвните изследвания от Вашата местна лаборатория, предава ги на лекаря, който Ви е лекувал, и записва следващия цикъл едва когато показателите и PSA позволяват това, така че решението за продължаване винаги почива на най-новите Ви резултати, а не на дата, определена месеци по-рано.
Често задавани въпроси за терапията с актиний-225 PSMA
Одобрена ли е терапията с актиний-225 PSMA?
Не. Тя не е одобрена от регулаторните органи на Съединените щати или на Европа и се прилага по националните правила за неодобрени лечения или в рамките на проучвания. Одобреният радиолиганд е лутеций-177 PSMA.
Колко ефективен е актиний-225 PSMA?
При 488 многократно лекувани мъже средната преживяемост е 15,5 месеца, а преживяемостта без прогресия 7,9 месеца. Това са ретроспективни резултати без контролна група.
Какви са страничните ефекти?
Най-честият е сухота в устата, при 68 процента след първия цикъл. Тежка анемия се наблюдава при 13 процента, нисък брой тромбоцити при 7 процента и бъбречна токсичност при 5 процента.
Може ли да действа, след като лутеций-177 е спрял да помага?
При много пациенти, да. Една трета от 488-те мъже в обобщената серия вече са получавали лутеций.
Колко цикъла се прилагат?
Повечето пациенти получават два до четири цикъла през осем седмици, в зависимост от отговора и страничните ефекти.
Може ли семейството ми да дойде с мен?
Да. Отделът за международни пациенти организира хотел за Вас и за един придружител при всеки цикъл.
Литература
Kratochwil C, Bruchertseifer F, Giesel FL, et al. 225Ac-PSMA-617 for PSMA-Targeted alpha-Radiation Therapy of Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Journal of Nuclear Medicine. 2016;57(12):1941-1944.
Sathekge MM, Lawal IO, Bal C, et al. Actinium-225-PSMA radioligand therapy of metastatic castration-resistant prostate cancer (WARMTH Act): a multicentre, retrospective study. Lancet Oncology. 2024;25(2):175-183.
Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al. Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2021;385(12):1091-1103.
Hofman MS, Emmett L, Sandhu S, et al. [177Lu]Lu-PSMA-617 versus cabazitaxel in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (TheraP): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet. 2021;397(10276):797-804.
Abdel-Wahab M, Giammarile F, Carrara M, et al. Radiotherapy and theranostics: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncology. 2024;25(11):e545-e580.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Prof. Dr. Mustafa Teoman YANMAZ, Медицинска онкология.
