Антиангиогенната терапия блокира VEGF, сигнала, чрез който туморите изграждат собствени кръвоносни съдове. Bevacizumab се прилага венозно заедно с химиотерапия или имунотерапия, а таблетки като sunitinib, axitinib, cabozantinib и lenvatinib се приемат у дома. Лечението се използва при рак на дебелото черво, черния дроб, бъбрека, яйчниците, маточната шийка, белия дроб и щитовидната жлеза. Нашите онколози проверяват кръвното налягане, риска от кървене и времето спрямо операция преди първата доза и проследяват състоянието ви след завръщането у дома.
За това отделение
Медицинска онкология
Туморът не може да нарасне над няколко милиметра без собствени кръвоносни съдове. Антиангиогенните лекарства блокират сигнала, който ги изгражда.
Антиангиогенната терапия лекува рака, като блокира VEGF, растежния фактор, който туморите отделят, за да насочат растежа на нови кръвоносни съдове към себе си. Това правят два вида лекарства. Антитела като bevacizumab, прилагани венозно на всеки две или три седмици, улавят VEGF в кръвта, преди той да достигне своя рецептор, а таблетки като sunitinib, axitinib, cabozantinib и lenvatinib блокират рецептора отвътре в клетката. Добавянето на bevacizumab към химиотерапията при рак на дебелото черво с разсейки повиши медианата на преживяемост от 15,6 на 20,3 месеца в проучването, довело до одобрението му (Hurwitz и колеги, New England Journal of Medicine, 2004), а в комбинация с имунотерапевтичното лекарство atezolizumab той се превърна в първо лечение при рак на черния дроб, който не може да бъде отстранен (Finn и колеги, 2020). По този начин се лекуват и тумори на бъбрека, маточната шийка, яйчниците, белия дроб, щитовидната жлеза и мозъка. Тази страница обяснява как действат лекарствата, кои видове рак лекуват и с какви резултати, кой не бива да ги получава, страничните ефекти и как се овладяват, как лечението се планира спрямо операция и как пациентите от чужбина го организират в Biruni Hospital в Истанбул.
20,3
Месеца медиана на преживяемост при добавяне на bevacizumab към химиотерапията при рак на дебелото черво с разсейки, срещу 15,6 месеца
67
Процента живи на една година при atezolizumab плюс bevacizumab при рак на черния дроб, срещу 55 процента при sorafenib
11
Месеца до прогресия на бъбречния рак при таблетки sunitinib, срещу 5 месеца при интерферон
Безплатно
Преглед на вашия патологичен резултат и образни изследвания от екипа по медицинска онкология
Ангиогенезата означава растеж на нови кръвоносни съдове. Тумор, който е надраснал кислорода, достигащ до него чрез дифузия, изпраща химичен сигнал, главно белтък, наречен VEGF, съдов ендотелен растежен фактор. Съседните съдове отговарят, като изпращат разклонения към него. Тези нови съдове са течащи, извити и зле организирани, но хранят тумора и дават на клетките му път към кръвообращението.
Къде действа всяко лекарство
Мишена
Вид лекарство
Примери
Самият VEGF в кръвта
Антитяло венозно
Bevacizumab и неговите биоподобни лекарства
Рецепторът на VEGF, отвън
Антитяло венозно
Ramucirumab
VEGF и сродни фактори, като примамка
Слят белтък венозно
Aflibercept
Рецепторът на VEGF и други растежни рецептори, отвътре в клетката
Инжекции с анти-VEGF лекарства в окото се използват при влажна макулна дегенерация и диабетна очна болест, в нищожна част от дозата при рак. Тази страница разглежда само онкологичното лечение.
Стомах с paclitaxel, бял дроб с docetaxel, дебело черво, черен дроб при високо ниво на AFP
Aflibercept
На всеки две седмици
Дебело черво, с химиотерапия FOLFIRI след предходно лечение
Bevacizumab вече се произвежда от няколко производители като биоподобно лекарство, тоест копие, изпитано да действа по същия начин, и биоподобните лекарства свалиха цената в повечето страни. Първата инфузия продължава 90 минути. Ако премине гладко, следващата отнема 60, а после 30.
Таблетки, приемани у дома
Лекарство
Схема
Основни видове рак
Sunitinib
Всеки ден в продължение на четири седмици, след това две седмици почивка, или две седмици прием и една почивка
Бъбрек, гастроинтестинален стромален тумор, невроендокринен тумор на панкреаса
Axitinib
Два пъти дневно
Бъбрек, с pembrolizumab или avelumab
Cabozantinib
Веднъж дневно
Бъбрек с nivolumab, черен дроб, щитовидна жлеза
Lenvatinib
Веднъж дневно
Щитовидна жлеза, черен дроб, бъбрек и матка с pembrolizumab
Regorafenib и fruquintinib
Три седмици прием, една почивка
Дебело черво след други лечения, а regorafenib и при чернодробни и стромални тумори
Таблетките не изискват болнично кресло. Изискват обаче пациент, който измерва кръвното си налягане у дома и съобщава рано за нови оплаквания.
Защо туморите не умират просто от глад
Блокирането на VEGF рядко унищожава тумора напълно.
Първоначалната надежда беше, че спирането на новите съдове ще умори раковите образувания от глад и при мишки това понякога се случваше. При пациентите bevacizumab самостоятелно свива малко тумори. Ползата от него идва главно в съчетание с химиотерапия или имунотерапия и обяснението отне години. Като подрязва хаотичните и течащи съдове, които туморът изгражда, лекарството оставя по-малка мрежа, която пренася кръвта по-равномерно, така че химиотерапията достига до по-голяма част от тумора и налягането в него спада. Блокирането на VEGF освобождава и спирачката, която VEGF поставя върху имунната система, тъй като този растежен фактор задържа имунните клетки извън тумора и потиска активността им, след като попаднат вътре, и това е причината комбинацията с имунотерапия да действа при рак на черния дроб и бъбрека. В крайна сметка туморите се приспособяват. Те преминават към други растежни фактори, използват съществуващи съдове или растат по тях и в рамките на месеци се развива резистентност.
При таблетките е различно. Те блокират едновременно няколко рецептора, включително някои върху самите ракови клетки, и самостоятелно свиват тумори на бъбрека и щитовидната жлеза при голяма част от пациентите.
Рак на дебелото черво
Проучването, довело до одобрението
Медианата на преживяемост е 20,3 месеца в групата, получавала IFL плюс bevacizumab, в сравнение с 15,6 месеца в групата, получавала IFL плюс плацебо (Hurwitz и колеги, 2004).
Днес bevacizumab се добавя към химиотерапия FOLFOX или FOLFIRI при рак на дебелото черво с разсейки, най-вече когато туморът няма RAS мутация и е в дясната част на колона или носи такава мутация независимо от разположението. Приложението продължава и с втората химиотерапия, след като първата престане да действа. По-късните линии използват ramucirumab или aflibercept с FOLFIRI, а след това таблетките regorafenib или fruquintinib, или trifluridine и tipiracil с bevacizumab. Bevacizumab няма място след операция за рак на дебелото черво без разсейки, тъй като проучванията не откриха полза в тази ситуация.
1
Преди чернодробна операция
Когато химиотерапията с bevacizumab свие чернодробните метастази достатъчно, за да бъдат отстранени, последната доза bevacizumab се прилага поне шест седмици преди операцията, а лечението се възобновява не по-рано от четири седмици след нея, след като раната е зараснала.
Рак на черния дроб
Atezolizumab плюс bevacizumab срещу sorafenib
Показател
Atezolizumab плюс bevacizumab
Sorafenib
Живи на 12 месеца
67,2 процента
54,6 процента
Медиана на времето до прогресия
6,8 месеца
4,3 месеца
Сериозни странични ефекти, степен 3 или 4
56,5 процента
55,1 процента
При пациенти с неоперабилен хепатоцелуларен карцином atezolizumab в комбинация с bevacizumab води до по-добра обща преживяемост и преживяемост без прогресия в сравнение със sorafenib (Finn и колеги, 2020).
1
Първо ендоскопия
Ракът на черния дроб при повечето пациенти е съпроводен от цироза, а цирозата води до разширени вени на хранопровода, които могат да кървят. Bevacizumab повишава този риск. Преди първата доза гастроскопия проверява за тези вени и по-големите се лигират. Проучването изискваше това да стане в рамките на шест месеца преди началото на лечението.
Пациентите, които не могат да получат комбинацията заради риск от кървене, автоимунно заболяване или трансплантация, приемат вместо това таблетки lenvatinib или sorafenib. След прогресия възможностите включват cabozantinib, regorafenib и, когато кръвният маркер AFP е 400 или повече, ramucirumab. За да помогне което и да е от тези лекарства, самият черен дроб трябва да работи сравнително добре, в обхвата, който лекарите наричат Child-Pugh A.
2
Съчетаване с локално лечение
Химиоемболизация, радиоемболизация и лъчелечение на черния дроб могат да се използват преди, едновременно с или след лекарствата, а последователността се планира от чернодробния туморен борд.
Рак на бъбрека
Светлоклетъчният рак на бъбрека е туморът с най-голяма нужда от кръвоносни съдове в тялото. Дефектен ген, VHL, кара клетките му да се държат така, сякаш им липсва кислород, и те постоянно отделят VEGF. Таблетките, които блокират рецептора на VEGF, бяха първите лекарства, променили прогнозата при този рак.
Медианата на преживяемост без прогресия е значително по-дълга в групата със sunitinib (11 месеца), отколкото в групата с интерферон алфа (5 месеца), а честотата на обективен отговор е 31 процента срещу 6 процента (Motzer и колеги, 2007).
Първо лечение при рак на бъбрека с разсейки
Комбинация
Лекарства
Начин на приложение
Имунотерапия с таблетка срещу VEGF
Pembrolizumab с axitinib, nivolumab с cabozantinib, pembrolizumab с lenvatinib
Инфузия на всеки три до шест седмици, таблетка всеки ден
Две имунотерапевтични лекарства
Nivolumab с ipilimumab
Инфузия, без таблетка
Само таблетка срещу VEGF
Sunitinib, pazopanib, cabozantinib, tivozanib
За пациенти, които не могат да получат имунотерапия
Комбинациите от имунотерапевтично лекарство с таблетка срещу VEGF свиват туморите при повече от половината пациенти и днес са обичайният първи избор.
Други видове рак
Антиангиогенни лекарства при други видове рак
Рак
Лекарство
Приложение
Рак на яйчниците
Bevacizumab
С химиотерапия и след това като поддържащо лечение, самостоятелно или с olaparib
Рак на маточната шийка
Bevacizumab
С химиотерапия и с pembrolizumab, когато ракът е рецидивирал или се е разпространил
Рак на белия дроб, несквамозен
Bevacizumab, ramucirumab, nintedanib
С химиотерапия, никога при сквамозен рак заради риск от кървене
Рак на стомаха
Ramucirumab
С paclitaxel като второ лечение
Рак на щитовидната жлеза
Lenvatinib, sorafenib, cabozantinib
Когато радиоактивният йод вече не действа
Рак на матката
Lenvatinib
С pembrolizumab след химиотерапия
Рецидивирал глиобластом
Bevacizumab
Облекчава отока и симптомите и намалява нуждата от кортикостероиди
Сарком на меките тъкани
Pazopanib
След химиотерапия, при видове, различни от липосарком
1
Рак на маточната шийка
В проучването GOG 240 с 452 жени с рецидивирал или разпространен рак на маточната шийка добавянето на bevacizumab към химиотерапията повиши медианата на преживяемост от 13,3 на 17,0 месеца, а честотата на отговор от 36 на 48 процента (Tewari и колеги, 2014). Цената беше повече високо кръвно налягане, 25 процента срещу 2, и чревни фистули при 3 процента, които се наблюдаваха главно при жени с предходно облъчване на таза.
Кой не бива да получава това лечение
1
Изследвания преди първата доза
Кръвно налягане, изследване на урина за белтък, кръвни картини, показатели на съсирването, бъбречни и чернодробни проби, изследване на щитовидната жлеза преди таблетки и преглед на данните за скорошна операция, кървене, инфаркт и инсулт. При рак на черния дроб и описаната по-горе гастроскопия.
Кой не е подходящ за това лечение?
Пациенти, претърпели голяма операция през последните четири седмици или с още отворена рана, пациенти с активно кървене или изкашляне на кръв, както и тези, които са имали инсулт или инфаркт през последните шест месеца. Кръвно налягане, което остава високо въпреки лекарствата, трябва първо да бъде овладяно. Тумор, който прораства в голям кръвоносен съд или го обгръща, запушено черво или абсцес на червото, както и бременност също изключват лечението. Антикоагуланти като хепарин в повечето случаи могат да продължат при внимателно проследяване.
Възрастта сама по себе си не изключва никого. Пациенти над осемдесет години получават bevacizumab и таблетките, когато сърцето, бъбреците и кръвното им налягане позволяват, а онкологът преценява ползата спрямо повишения риск от тромби при по-възрастните пациенти.
Странични ефекти
Страничните ефекти се дължат на действието на лекарството върху нормалните съдове. Те се различават от тези при химиотерапията. Косопадът и гаденето са редки при антителата, а кръвните картини рядко се засягат.
Хипертония степен 3 е по-честа при лечение с IFL плюс bevacizumab, отколкото с IFL плюс плацебо, 11,0 процента срещу 2,3 процента, но се овладява лесно (Hurwitz и колеги, 2004).
Високо кръвно налягане, най-честият ефект, овладяван с обичайни лекарства за кръвно налягане при почти всеки пациент.
Белтък в урината, проверяван с тест лентичка преди всяка доза.
Кръвотечение от носа и от венците, в повечето случаи леко.
При таблетките, зачервена и белеща се кожа по дланите и стъпалата, диария, умора, афти в устата, дрезгав глас и понижена функция на щитовидната жлеза.
Редки, но сериозни ефекти
Ефект
Колко рядък
Предупредителен признак
Перфорация на червото
Един до два процента при bevacizumab
Внезапна силна болка в корема, температура
Тромб в артерия
Няколко процента
Болка в гърдите, слабост в едната половина на тялото, внезапна промяна в говора
Тежко кървене
Под един до няколко процента, по-високо при сквамозен рак на белия дроб
Изкашляне или повръщане на кръв, черни изпражнения
Лошо зарастване на рани
Рядко, когато операцията е планирана добре
Рана, която се отваря или не се затваря
Оток в мозъка, наречен PRES
Много рядко
Главоболие, обърканост, гърчове, промяна в зрението
Всеки пациент си тръгва от първото посещение с карта, в която са изброени тези предупредителни признаци, и с телефонен номер, на който се отговаря денонощно.
График и операция
1
Ден на инфузията
Кръвно налягане и тест лентичка на урина, кръвно изследване, ако химиотерапията се прилага в същия ден, след това инфузията, 30 до 90 минути за bevacizumab. Пациентите се прибират у дома същия следобед.
Лечението продължава, докато контролира рака и страничните ефекти са приемливи. При рак на яйчниците поддържащото лечение с bevacizumab спира след общо 15 месеца. При рак на дебелото черво и на черния дроб то продължава до прогресия.
2
Таблетки у дома
Таблетките започват с определена доза и през първите седмици се коригират според кръвното налягане, кожата и червата на пациента. Домашният апарат за кръвно налягане е част от лечението, като в началото измерванията са два пъти дневно.
Операцията изисква планиране. Bevacizumab се задържа в организма седмици наред, затова планови операции се насрочват поне шест седмици след последната доза. Таблетките се спират между една и три седмици преди това, в зависимост от лекарството. Изваждането на зъби следва същата логика.
Колко дълго продължава лечението?
При заболяване с разсейки няма фиксирана продължителност. Някои пациенти приемат таблетка срещу VEGF при рак на бъбрека в продължение на няколко години. Други сменят лечението след няколко месеца, когато образните изследвания покажат растеж или страничните ефекти станат прекалено тежки. Образните изследвания на всеки два до три месеца насочват решението.
Лечение за пациенти от чужбина
Какво да изпратите преди първото посещение
Документ
Защо
Формат
Патологичен резултат и, ако е налично, туморни блокчета
Потвърждава диагнозата и позволява допълнителни изследвания
PDF, блокчетата с куриер
Скорошни образни изследвания
Стадиране и изходна точка за оценка на отговора
Файлове с изображенията заедно с писмените заключения
Проведено до момента лечение и текущи лекарства
Планира следващата линия и открива взаимодействия
Списък или епикризи
Антителата, прилагани на всеки две или три седмици, се вписват в два модела. Някои пациенти остават в Истанбул за целия курс химиотерапия с bevacizumab, в апартамент близо до болницата. Други идват за консултацията и първия един или два цикъла, след което продължават при онколог у дома, който следва плана, който изпращаме, и се връщат тук за образни изследвания на всеки два до три месеца. Таблетките се вписват най-добре във втория модел, като количеството се отпуска преди заминаването, а резултатите от кръвното налягане и кръвните изследвания се изпращат до нас от дома.
Типично първо посещение
Ден
Какво се случва
Продължителност
Ден 1
Консултация, кръвни изследвания и изследване на урина, кръвно налягане
Половин ден
Дни 2 до 4
Образни изследвания или гастроскопия при нужда, обсъждане от туморен борд
Един до три дни
Ден 5
Първа доза, наблюдение, писмен план за дома
По-голямата част от деня
1
Продължителност на престоя и годност за полет
Една до две седмици за първото посещение. Пациентите са годни да летят в деня след инфузия без усложнения, а при започване на таблетки след като премине първата седмица със стабилно кръвно налягане.
Един координатор от отдела за международни пациенти организира всичко от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp след завръщането ви у дома. Отделът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици, а също така урежда поканата за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняването близо до болницата. Предлагат се халал, вегетариански и диабетични хранения, на място има молитвена стая, а при желание се осигурява жена лекар, когато графикът позволява.
Живот по време на лечението
Работата, пътуването и физическата активност продължават при почти всички.
Домашният режим е прост. Измервайте кръвното налягане всяка сутрин и вечер и го записвайте. При таблетките мажете ръцете и стъпалата с овлажняващ крем два пъти дневно, носете меки обувки и обработвайте удебелената кожа, преди да се напука. Казвайте на всеки лекар и зъболекар за лечението преди всяка процедура, тъй като изваждането на зъб или малка операция изискват същата пауза като голямата хирургия. Бременност трябва да се избягва по време на лечението и шест месеца след bevacizumab.
Цена
Цената зависи от лекарството, от това дали се използва биоподобно лекарство, от теглото на пациента при антителата и от химиотерапията, която се прилага с тях. Таблетките се остойностяват за месец. Сравнявайте оферти за едно и също лекарство и един и същ брой цикли.
Какво покрива офертата за антиангиогенна терапия
Позиция
Включено
Остойностява се отделно
Лекарството
Всяка доза от антитялото или един месец таблетки
Съпътстващата химиотерапия или имунотерапия, когато се оферира отделно
Ден на лечение
Консултация, кръвно налягане, изследване на урина, място в дневния стационар
Хоспитализация при усложнение
Изследвания
Рутинни кръвни изследвания
Образни изследвания, гастроскопия, сърдечни изследвания
Източници
Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004;350(23):2335-2342.
Finn RS, Qin S, Ikeda M, et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2020;382(20):1894-1905.
Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007;356(2):115-124.
Tewari KS, Sill MW, Long HJ, et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med. 2014;370(8):734-743.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Assistant Professor Gültekin AKYOL, Спешна медицина.
