Имунотерапия при рак

Имунната система може да убие рака. Десетилетия наред ракът я спираше. Лекарствата, които освобождават спирачката, превърнаха някои от най-смъртоносните видове рак в болести, които половината пациенти преживяват с години. При някои. Да се разбере при кои, е цялото изкуство.

Имунотерапията лекува рака, като насочва собствените имунни клетки на пациента срещу него, вместо да отравя директно тумора. Лекарствата, които направиха този подход работещ, наречени инхибитори на имунните контролни точки, блокират сигналите, с които туморът изключва Т-клетките, които иначе биха го унищожили. В проучването, което утвърди подхода, пациентите с напреднал меланом, лекувани с два инхибитора на контролните точки заедно, имаха петгодишна преживяемост 52 процента срещу 26 процента при по-старото единично лекарство и без трайна загуба на качество на живот (Larkin и колеги, New England Journal of Medicine, 2019). При рак на белия дроб с високи нива на маркера PD-L1 един инхибитор на контролните точки удвои петгодишната преживяемост спрямо химиотерапията, от 16.3 на 31.9 процента (Reck и колеги, Journal of Clinical Oncology, 2021). Сериозните нежелани реакции се дължат на това, че имунната система атакува здрави органи, а смъртните случаи от тях настъпват при 0.36 до 1.23 процента от пациентите в зависимост от схемата (Wang и колеги, JAMA Oncology, 2018). Тази страница обяснява какво представлява имунотерапията, защо действа при едни пациенти, а при други не, кои видове рак лекува, какво показват проучванията, какво включва един курс, какви са нежеланите реакции, как се комбинира с други лечения и как пациентите от чужбина организират лечението си в Biruni Hospital в Истанбул.

Какво представлява имунотерапията

Т-клетките обикалят тялото и търсят клетки, в които нещо се е объркало, и убиват това, което открият. Раковите клетки по определение са объркани и много от тях показват по повърхността си фрагменти, които Т-клетката би трябвало да разпознае. Въпреки това те оцеляват, защото са се научили да натискат един превключвател на Т-клетката, контролна точка, който ѝ казва да се оттегли. Превключвателят съществува, за да спира имунната система да атакува здрави тъкани. Туморът го заема за своя сметка.

Три вида

Общата преживяемост на 5 години е 52 процента в групата с ниволумаб плюс ипилимумаб и 44 процента в групата с ниволумаб, спрямо 26 процента в групата с ипилимумаб. Не е наблюдавано трайно влошаване на свързаното със здравето качество на живот (Larkin и колеги, 2019).

Какво означава това изречение

Преди 2011 година пациент с меланом, който се е разпространил, живееше средно шест до девет месеца и почти никой не доживяваше пет години. В цитираното по-горе проучване бяха включени 945 такива пациенти. Повече от половината от тези, които получиха двулекарствената комбинация, бяха живи пет години по-късно, повечето от тях без лечение, а кривата на преживяемост беше станала плоска, което в онкологията е формата на излекуването. Същата форма оттогава се появи при рак на белия дроб, бъбрека, пикочния мехур, главата и шията и при няколко други вида рак, всеки път при малцинство от пациентите. Имунотерапията промени въпроса от колко дълго на дали изобщо.

Защо действа при едни, а при други не

Инхибиторът на контролните точки не прави нищо на самия рак. Той действа само ако вече съществуват Т-клетки, които разпознават рака и са възпрепятствани. Там, където такива клетки няма, освобождаването на спирачката не освобождава нищо.

Маркерите

Три изследвания предсказват, несъвършено, кои тумори ще се повлияят. Оцветяването за PD-L1 върху туморните клетки, изразено в проценти, което е високо при ракови заболявания, активно използващи превключвателя, и което определи резултата от цитираното по-долу проучване при рак на белия дроб. Микросателитната нестабилност, или дефицитна система за поправка на несъответствията в ДНК, която се открива при малка част от раковите заболявания на червата, матката, стомаха и други органи и която кара тумора да произвежда толкова много абнормни белтъци, че имунната система не може да го пропусне. И туморното мутационно натоварване, брой мутации на определен участък ДНК, високо при ракови заболявания, причинени от слънчева светлина и тютюн. Тумор без нито един от тези белези също може да се повлияе, а тумор и с трите може да не се повлияе, което е причината проучванията да имат по-голямо значение от маркерите и причината онкологът да чете и двете.

Кои видове рак лекува

Първо меланомът. След това списъкът се разрасна.

Излекуване или контрол

Какво показват проучванията

Двете проучвания, цитирани на тази страница, са подбрани, защото имат пет години проследяване, което е това, което трябва да знае пациент, който взема решение днес.

Медианата на общата преживяемост е 26.3 месеца при пембролизумаб и 13.4 месеца при химиотерапия. Петгодишната преживяемост е 31.9 процента при пембролизумаб и 16.3 процента при химиотерапия. Тридесет и девет пациенти са получили пълните две години пембролизумаб и 82.1 процента от тях са били живи на петата година (Reck и колеги, 2021).

1. Рак на белия дроб, висок PD-L1. Един инхибитор на контролните точки без химиотерапия. Петгодишната преживяемост приблизително се удвоява.
2. Рак на белия дроб, по-нисък PD-L1. Инхибитор на контролните точки с химиотерапия. Преживяемостта се подобри във всяка PD-L1 група в по-късните проучвания, но по-малко при по-ниски стойности на маркера.
3. Меланом. Комбинация при пациенти, достатъчно годни да я понесат, и при болест в мозъка. Едно лекарство при по-възрастни или по-крехки пациенти. И двете дават петгодишна преживяемост над 40 процента.

Как се четат числата

В цифрата 31.9 процента се съдържат две неща. Първо, че повечето пациенти с този рак все пак умират от него в рамките на пет години и че лечение, което удвоява преживяемостта, не е лечение, което излекува повечето хора. Второ, че пациентите, които са достигнали двегодишната граница на лечение, в по-голямата си част са останали добре, така че първата година решава много и повлияването на третия и шестия месец е това, което трябва да се следи. Ранната прогресия означава смяна на лечението. Повлияването означава лечение до две години, след което проследяване.

Курсът на лечение

Инфузия от тридесет до шестдесет минути, на всеки две, три, четири или шест седмици, до две години. Между инфузиите, обичаен живот.

1. Преди първата доза. Преглед на хистологията и изследване на маркерите, поне PD-L1, микросателитния статус и по-широк панел, когато ракът го изисква. Кръвни изследвания за щитовидна жлеза, черен дроб, бъбреци, захар и кортизол, които служат за изходни стойности за нежеланите реакции по-долу. Преглед на автоимунни заболявания, органни трансплантации и прием на кортикостероиди, които променят решението.
2. Всеки цикъл. Кръвно изследване в деня преди това. Кратка консултация. Инфузията в дневния стационар, с наблюдение един час след първата доза и по-кратко след това. Без косопад, по правило без гадене, без спад в кръвните показатели.
3. На всеки три месеца. КТ или ПЕТ, сравнено с предишното, и решение дали да се продължи.
4. На втората година или по-рано. Лечението спира при пациенти, чийто рак се е повлиял и остава под контрол, а контролните образни изследвания продължават. По-ранното спиране след пълно повлияване се проучва и се предлага при някои видове рак.

• Носете всички свои лекарства, включително кортикостероиди, и кажете дали имате заболяване на щитовидната жлеза, колит, ревматоиден артрит, лупус, псориазис или трансплантация, защото те променят риска, а понякога и избора.
• Записвайте си новите оплаквания между циклите, особено диария, кашлица, обрив, главоболие, умора над обичайната и жажда, и ги съобщавайте при следващото посещение или по-рано.
• Носете със себе си картата, която ви дава отделението и която казва на всеки лекар навсякъде, че сте на инхибитор на контролните точки и какво да прави във връзка с това.

Нежелани реакции

Различни от тези при химиотерапията по вид и по време на поява. По-малко пациенти ги получават. Тези, които ги получат, могат да ги имат навсякъде в тялото.

Правилото, на което отделението учи всеки пациент, е кратко. Ново оплакване, обаждане в същия ден. Диария повече от четири пъти дневно, задух, болка в гърдите, силно главоболие, обърканост или обрив с мехури означава спешно отделение, с картата в ръка.

Комбинации и последователност

Рядко самостоятелно вече.

Комбинацията, която помага най-много, и тази, която вреди най-малко, не са една и съща, и на един в добро състояние петдесетгодишен пациент с меланом в мозъка и на крехък осемдесетгодишен пациент със същата болест се предлагат различни схеми по основателни причини.

Пристигане от чужбина

Пациентите пътуват за имунотерапия, когато лекарството не е регистрирано, не се реимбурсира или не е налично у дома, когато маркерите никога не са били изследвани или когато първата схема не е помогнала и е необходимо второ мнение за последователността. Месеците лечение се съчетават с пътуване по-трудно, отколкото една процедура. Работещата уредба е начало тук и продължаване у дома, или поредица от посещения. Кое от двете подхожда на даден пациент зависи от това дали онколог у дома може да осигури същото лекарство и е склонен да го прилага по протокол, написан другаде, дали пациентът може да понесе цената на лекарството у дома или само тук, и дали нежеланите реакции от първите цикли са били достатъчно леки, за да се разчита, че пациент на три хиляди километра разстояние ще разпознае тези, които имат значение, което е преценка, която онкологът тук прави на втория цикъл и преразглежда при първото образно изследване. Нито една от двете уредби не е по-лоша. Лекарството е едно и също, където и да се прилага, а това, което се променя, е кой наблюдава.

Един координатор от офиса за международни пациенти се занимава с организацията от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp и след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици, а също организира поканата за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняване близо до болницата за пациента и придружител. Халал, вегетариански и диабетични храни, молитвена стая на място и жена лекар при поискване, когато графикът го позволява.

Годност за полет

В деня след инфузия пациентите могат да летят, освен ако не се изяснява нежелана реакция. Престоят при първо посещение е от една до четири седмици в зависимост от това дали маркерите трябва да се изследват тук и дали вторият цикъл се прилага преди заминаването. След тежка имунно свързана нежелана реакция никой не лети, докато тя не отзвучи и дозата кортикостероид не се стабилизира.

Въпроси, които трябва да се изяснят първо

Пет въпроса. Отговорени предварително, те спестяват седмици.

Изследван ли е туморът за PD-L1, микросателитна нестабилност и, където е приложимо, туморно мутационно натоварване. Има ли ракът мутация, подлежаща на таргетно лечение, което при рак на белия дроб означава, че първо идва таргетна таблетка, а имунотерапията по-късно. Какъв е стадият, тъй като данните при ранна болест са по-нови и по-ограничени. Има ли автоимунно заболяване, трансплантация или нужда от кортикостероиди, което променя риска. И прилаган ли е вече инхибитор на контролните точки, тъй като втори курс след прогресия на първия рядко помага и второто мнение трябва да го каже.

Да не знаете отговорите не е ничия вина. Изследванията се правят неравномерно по света и прегледът на документацията съществува, за да се установи какво липсва и то да бъде назначено. Имунотерапията лекува правилния пациент. Да се установи дали вие сте такъв идва преди да бъде поръчано каквото и да е лекарство и се смята за първото лечебно решение, а не за формалност.

Цена

Една цифра, за един цикъл.

Тя зависи от лекарството, дозата, схемата, броя цикли, приложени тук, изследванията на маркери и образните изследвания. Болниците на този пазар оферират имунотерапията на цикъл, като лекарството е основният компонент, а инфузията, консултацията и кръвните изследвания са включени към него, докато изследването на маркери, образните изследвания и лечението на нежелани реакции се остойностяват отделно.

Уточнете какво включва един цикъл. Уточнете как се променя цената, ако се добави комбинация или химиотерапевтичен партньор. И уточнете колко би струвало овладяването на нежелана реакция, изискваща болничен прием, тъй като това е разходът, който пациентите най-малко очакват.