Жлъчката изнася билирубина, пигментът, останал от старите червени кръвни клетки, от черния дроб към червата. Когато каналът е запушен, билирубинът се натрупва в кръвта, кожата и очите пожълтяват, урината става с цвят на чай, изпражненията избледняват, а жлъчните соли под кожата предизвикват сърбеж, който не дава на хората да спят.
Дотук видимите признаци. Опасните следват. Застоялата жлъчка се инфектира и холангитът, инфекция на жлъчните пътища, води до температура, разтрисане и болка и може да изпрати бактерии в кръвообращението в рамките на часове. Самият черен дроб спира да работи правилно след седмици запушване, кръвосъсирването се нарушава, бъбреците страдат и всяка операция или химиотерапия става далеч по-рискова. Стентът премахва причината за всичко това и билирубинът спада наполовина в рамките на една до две седмици след успешен дренаж.
Пластмаса или метал, покрит или непокрит?
Трите вида стент
Пластмасовият стент е права или извита тръбичка с диаметър няколко милиметра, евтина, лесна за отстраняване и склонна да се запуши с жлъчна утайка след три до четири месеца. Саморазширяващият се метален стент е мрежа от никел-титанова тел, която се отваря до един сантиметър в канала и остава проходима значително по-дълго. Покритият метален стент има мембрана върху мрежата, която спира прорастването на тумора през нея и позволява отстраняване, с цената на малко по-голяма вероятност да се измести и да запуши цистичния канал към жлъчния мехур. Непокритите метални стентове се вгражданат в стената и не могат да бъдат отстранени, затова се запазват за потвърден рак.
Какво показват проучванията
Два големи метаанализа изясниха въпроса пластмаса или метал при рак, който не може да бъде отстранен. Единият обедини 20 рандомизирани проучвания с 1713 пациенти и установи, че металните стентове остават проходими с 4,45 месеца по-дълго, с по-малко късни усложнения, наполовина по-ниска честота на сепсис или холангит, десет пъти по-ниска честота на запушване от утайка и по-малко повторни процедури. Общата преживяемост не се различава. Другият обедини 19 проучвания с 1989 пациенти и установи холангит при 8 процента от пациентите с метални стентове срещу 21 процента с пластмасови, както и неуспех на лечението при 7 срещу 13 процента.
Хиларните тумори получиха собствен отговор.
Вторият обзор ги разгледа, там където каналът се разделя на ляв и десен, и установи, че стентирането на двете страни не дава по-малко запушвания от стентирането на едната. Европейското ръководство, което последва, препоръчва метален стент за палиативен дренаж на запушена долна част на канала, непокрит метален стент при хиларни тумори и, когато причината за запушването не е потвърдена, никакъв непокрит метален стент, тъй като постоянен стент, поставен при нещо, което се оказва доброкачествено стеснение, е грешка, която не може да бъде поправена.
Как се подготвям и какво включва денят?
Гладуването е единствената подготовка, която правите сами, а останалото го прави екипът.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.
Денят, според достъпа
| |
Ендоскопски стент |
Перкутанен стент |
| Гладуване |
Шест часа за храна, два за бистри течности |
Същото |
| Анестезия |
Дълбока седация, провеждана от анестезиолог, или обща анестезия при дълга процедура |
Седация и местна упойка, обща анестезия при тревожни пациенти или при сложна процедура |
| Време |
30 до 60 минути |
45 до 90 минути |
| Антибиотици |
Дават се, когато дренажът може да е непълен, преди всичко при хиларни тумори |
Дават се рутинно |
| След това |
Два до четири часа наблюдение, прибиране у дома същия ден или една нощ, ако билирубинът е много висок или има опасение за панкреатит |
Една до две нощи, с външен дренаж, който се затваря и отстранява в рамките на дни |
| Първо кръвно изследване |
Билирубин и чернодробни ензими на следващия ден, след това седмично, докато се нормализират |
Същото |
Кажете на екипа преди процедурата
Кръворазреждащи лекарства и кога сте ги приемали последно, тъй като разрезът при отвора на канала кърви. Алергия към контрастна материя. Пейсмейкър. Предишни операции на стомаха или жлъчните пътища, които променят анатомията, по която трябва да премине ендоскопът. Панкреатит в миналото. Бременност. Всяка предишна ERCP и какво се е случило при нея.
Процедурата
При ендоскопски стент лежите по корем или на лявата си страна, заспали под седация. Ендоскопът стига до дванадесетопръстника и лекарят намира малкия отвор, където се изливат жлъчният и панкреасният канал. Тънък катетър се въвежда в жлъчния канал и се инжектира контраст под рентгенов контрол, за да се покаже запушването, неговата дължина и разположение. През него се прокарва водач, прави се разрез на отвора, ако стентът е голям, балон разширява запушването там, където е тясно, и стентът се избутва по водача, докато не покрие стеснението със запас от двата края. Жлъчката потича веднага. Лекарят я вижда. Рентгеновите образи показват стента на място и Вие се събуждате в стаята за възстановяване час по-късно с възпалено гърло и леко подуване. Перкутанното поставяне следва същата логика от другата посока, през игла в страничната част на гръдния кош, и завършва с малък дренаж през кожата, който се затваря, щом стане ясно, че стентът работи, и се отстранява няколко дни по-късно.
Седация и анестезиологът
ERCP се извършва под дълбока седация или обща анестезия в присъствието на анестезиолог, защото процедурата е по-дълга от диагностичната ендоскопия, пациентът лежи по корем и всяко движение има значение. Турските болници осигуряват анестезиолог и за двата достъпа. Сънна апнея, сърдечно или белодробно заболяване и пълен стомах променят избора и всяко от тях трябва да бъде съобщено.
Рисковете
- Панкреатит след ERCP. Възпаление на панкреаса от манипулирането на отвора на неговия канал, при няколко процента от пациентите, с болка и една или повече нощи в болница. Супозитория, приложена в края на процедурата, и временен панкреасен стент при пациенти с висок риск намаляват честотата.
- Холангит. Инфекция при непълен дренаж, преди всичко при хиларни тумори, където канал, получил контраст, не е бил дрениран. Антибиотици и допълнителна дренажна процедура.
- Кървене. От разреза при отвора на канала, по-често при кръворазреждащи лекарства, и овладявано през ендоскопа в почти всички случаи.
- Перфорация. Рядка, от водача или от разреза, лекува се с антибиотици и понякога с операция.
- По-късни проблеми със стента. Запушване от утайка или от прорастване на тумор и изместване на покрит стент. И двете означават повторна процедура за смяна или почистване, а завръщането на жълтеницата или на температурата е признакът.
- Перкутанен достъп. Кървене в черния дроб или в жлъчката, изтичане на жлъчка в корема и болка на мястото на влизане през гръдната стена.
Холангит е настъпил при 8 процента от пациентите с метални стентове и при 21 процента с пластмасови стентове, а металните стентове са налагали по-малко повторни намеси.
Метаанализ на 19 проучвания, Gastrointestinal Endoscopy, 2015
- Температура или разтрисане по всяко време след поставянето на стента, което означава инфекция или запушване и налага болница същия ден.
- Връщане на пожълтели очи, тъмна урина или бледи изпражнения седмици или месеци по-късно, което означава, че стентът се е запушил или е изместен.
- Силна коремна болка в първия ден, която насочва към панкреатит или перфорация.
- Черни изпражнения или повръщане на кръв.
- Задух или болка в гърдите след перкутанна процедура.
ESGE не препоръчва рутинен предоперативен билиарен дренаж при пациенти със злокачествена екстрахепатална билиарна обструкция.
Ръководство на European Society of Gastrointestinal Endoscopy, Endoscopy, 2018
Колко дни са ми нужни в Истанбул?
Три нощи за ендоскопски стент. Консултацията, кръвните изследвания и образната диагностика се падат в първия ден, процедурата във втория, а проверка на билирубина и преглед в третия, след което можете да летите. Перкутанен стент изисква пет до шест нощи, защото външният дренаж се затваря и отстранява през следващите дни и се прави рентгенова снимка на гръдния кош преди полета. Панкреатит или холангит, когато се появят, добавят по няколко нощи.
Много пациенти пристигат с все още неизяснена диагноза.
При много пациенти запушеният канал е първият признак на рак, който още никой не е назовал, и стентът се поставя по време на същото посещение, в което туморът се стадира и от него се взема материал, чрез компютърна томография, чрез ендоскопски ултразвук с игла или чрез четкови проби, взети от самия канал по време на ERCP. Това посещение отнема от една седмица до десет дни и завършва с туморен борд и план, който за някои пациенти означава операция тук, за други химиотерапия у дома около стент, който ще издържи, а за малцина новината, че стеснението е доброкачествено и стентовете ще бъдат извадени след една година.
Какво определя цената?
Стентът определя цената.
Той има по-голямо значение от самата процедура. Металният стент струва няколко пъти повече от пластмасовия, а покритият метален стент струва още повече, затова офертата трябва да посочва стента. Анестезиолог за дълбока седация, сфинктеротомия, балон за разширяване на стеснението, временен панкреасен стент, четкови проби за цитология и всяка биопсия през ендоскопа се таксуват поотделно. Перкутанният достъп добавя залата по интервенционална рентгенология, дренажа и една до две нощи, а образната диагностика преди процедурата и кръвните изследвания след нея са на отделни редове. По-късна смяна струва колкото първото поставяне. Състоянието на самия пациент влияе на общата сума, тъй като холангитът означава антибиотици и хоспитализация, а много високият билирубин означава нощ на наблюдение.
Пакетите, публикувани от болниците в Истанбул за ERCP, посочват базова процедура и добавят сфинктеротомията и поставянето на стент като отделни пера, като самият стент понякога удвоява сумата, и включват една до две нощи и трансфери. Попитайте кой стент включва посочената сума.
Вашата собствена сума следва след безплатния преглед на образните Ви изследвания и кръвните тестове.
Език, придружители и връщането у дома
Един координатор от екипа за международни пациенти се определя от първото Ви съобщение и остава с Вас до полета обратно. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и организира превод на други езици при заявка. Преводач присъства на консултацията, при подписването на информираното съгласие и при разговора за резултатите. Покана с името на болницата и на лекуващия лекар се изпраща десет дни преди пътуването, по-бързо при заявка за пациент с жълтеница. Офисът за международни пациенти организира трансфера от летището, хотела за Вас и придружител и превозите до болницата, а в деня на процедурата е необходим придружител. Стаите на пациентите, приети за една нощ, разполагат с легло за придружител. Халал, вегетариански и диабетични храни се приготвят в кухнята на болницата, а за дните след дренажа се подготвя нискомаслена диета. На място има молитвена стая, а заявка за жена лекар се предава на отделението и се изпълнява, когато графикът позволява. Гастроентерологията, интервенционалната рентгенология, хирургията и онкологията са на едно място, така че стентът, биопсията, туморният борд и операцията, когато има такава, се случват без смяна на болница.
Три факта пътуват с Вас.
След връщането у дома координаторът остава на разположение на същия номер в WhatsApp. В епикризата Ви са посочени стентът, неговият размер и датата на поставяне, и всеки лекар, който Ви лекува по-късно, ще се нуждае от тях, защото пластмасовият стент трябва да се смени в рамките на три до четири месеца, а металният трябва да бъде разпознат при всяко бъдещо образно изследване или операция. Температура или връщане на жълтеницата означава местна болница същия ден, с тази епикриза в ръка.
