PTBD облекчава запушен жлъчен канал чрез поставяне на дренажна тръбичка през кожата и черния дроб под ултразвуков и рентгенов контрол, когато ендоскопският път е неуспешен или не може да достигне запушването. Текстът обяснява защо жлъчката трябва да се дренира, кои ракови заболявания и доброкачествени стриктури причиняват обструкция, как PTBD се сравнява с ERCP и с дренажа под ендоскопски ултразвук, самата процедура, живота с дрен, рисковете, какво показват проучванията и как пациентите от чужбина организират процедурата в Истанбул.
За това отделение
Интервенционална радиология
Когато жлъчката не може да напусне черния дроб, кожата пожълтява, сърбежът става непоносим и следва инфекция. Тръбичка, поставена през кожата в жлъчен канал, го дренира за часове. Първо облекчение. После причината.
Перкутанният трансхепатален билиарен дренаж, или PTBD, е процедура, при която интервенционален радиолог прекарва игла през кожата и черния дроб в разширен жлъчен канал под ултразвуков и рентгенов контрол и оставя тръбичка, която отвежда жлъчката навън през кожата, към червото или и двете. Радиолозите прибягват до нея, когато каналите са запушени от тумор, камък или белег и ендоскопският път през устата е неуспешен или не може да се използва. В десетгодишен анализ на 385 пациенти и 2468 дрена усложнение, свързано с дрена, най-често запушване, изместване или инфекция, е засегнало 23 процента от дрените и 40 процента от пациентите в хода на лечението им (Nennstiel и колеги, Journal of Clinical Gastroenterology, 2015). Мета-анализ на девет проучвания и 483 пациенти установява, че дренажът под контрола на ендоскопски ултразвук, където е наличен, води до по-малко нежелани събития и по-малко повторни процедури в сравнение с PTBD (Sharaiha и колеги, Gastrointestinal Endoscopy, 2017). Тази страница обяснява защо жлъчката трябва да се дренира, кой се нуждае от PTBD, как процедурата се сравнява с ендоскопските пътища, самата процедура, живота с дрен, рисковете, какво показват проучванията и как пациентите от чужбина организират процедурата в Biruni Hospital в Истанбул.
23
Процента от 2468 перкутанни билиарни дрена, които са се запушили, изместили или инфектирали в хода на десетгодишно проследяване
483
Пациенти в девет сравнителни проучвания на дренаж под ендоскопски ултразвук срещу PTBD при неуспешна ERCP
41
Процента смъртност при перкутанен дренаж срещу 11 процента при ендоскопски дренаж в проучването при операбилен рак на жлъчните пътища, което беше прекратено предсрочно
Безплатно
Преглед на вашето МРТ или КТ изследване, билирубина и плана за лечение на основната причина
Черният дроб произвежда около литър жлъчка на ден и я изпраща надолу по дървовидна система от канали към червото. Ако дървото бъде запушено някъде под разклоненията, жлъчката се връща назад, каналите се разширяват и веществата, които жлъчката пренася, преди всичко билирубинът, преминават в кръвта. При PTBD едно от разширените разклонения се открива с ултразвукова сонда върху кожата, пунктира се с тънка игла, през канала се прекарва водач и по него се плъзга тръбичка. Жлъчката потича в момента, в който тръбичката е на място.
Защо първо не се мине през устата?
Ендоскопският път, ERCP, е предпочитан винаги, когато е възможен, защото не оставя тръбичка навън, не пунктира нищо и носи по-нисък риск от кървене. Гастроентеролог прекарва ендоскоп до дванадесетопръстника, влиза в жлъчния канал отдолу и поставя стент през запушването. ERCP е неуспешна или не може да бъде направена при около един на всеки десет пациенти, когато туморът е деформирал дванадесетопръстника, когато предишна операция е променила хода на червото, когато запушването е високо в черния дроб, където каналите вече са се разклонили, или когато пациентът е твърде увреден, за да лежи по време на дълга ендоскопия. Тези пациенти идват за PTBD.
Защо жлъчката трябва да се дренира
Жълтеницата сама по себе си не вреди на никого. Това, което тя показва, вреди.
Какво се случва, ако запушен жлъчен канал не бъде дрениран?
Четири неща, приблизително в този ред. Сърбежът, от жлъчните соли в кожата, който не оставя пациентите да спят и не се повлиява от обичайните средства. Инфекцията, наречена холангит, защото застоялата жлъчка зад запушването отглежда бактерии, които стигат до кръвта в рамките на дни, с температура, разтрисане и, ако не се лекува, септичен шок. Увреждане на черния дроб, тъй като налягането на жлъчката вътре в черния дроб уврежда клетките и след седмици черният дроб започва да отказва. И загубата на всяко друго лечение, защото химиотерапия не може да се прилага при пациент с билирубин над определено ниво, а операция на жълтеничав черен дроб носи далеч по-висок риск. Дренажът премахва и четирите. Пациент с холангит се дренира в рамките на 24 часа, независимо от причината.
Кой се нуждае от нея
Пациентът със запушен канал и без възможност за достъп отдолу.
Кои ракови заболявания запушват жлъчните пътища?
Ракът на главата на панкреаса, който обгръща долния канал, е най-честият. Ракът на самия жлъчен канал, холангиокарцином, особено видът при сливането на десния и левия канал, наречен тумор на Klatskin, до който ендоскопът достига трудно. Ракът на жлъчния мехур. Лимфни възли в хилуса на черния дроб, уголемени от лимфом или от метастази на рак на стомаха, червата или гърдата. И чернодробни метастази, които притискат каналите отвътре. При всички тези състояния PTBD облекчава жълтеницата, за да може да се проведе химиотерапия или операция, или, когато нито едно от двете не е възможно, за да бъде пациентът без оплаквания.
Причини за билиарна обструкция и обичайният първи път на достъп
Причина
Първи избор
Кога се използва PTBD
Рак на главата на панкреаса
ERCP със стент
Неуспешна ERCP, инвазия на дванадесетопръстника
Хилусен холангиокарцином, тумор на Klatskin
Зависи от нивото и от плана за операция
Високо запушване, нужда от дренаж от двете страни или преди обширна чернодробна резекция
Рак на жлъчния мехур, хилусни лимфни възли
ERCP или PTBD
Сложна анатомия в хилуса
Камъни в жлъчния канал
ERCP
Камъни над стриктура или след стомашен байпас
Доброкачествена стриктура след операция или трансплантация
ERCP
Жлъчният канал е свързан с червото, така че ендоскопът не може да достигне
Изтичане от жлъчния канал след операция
ERCP
Отклоняване през перкутанен дрен, когато ERCP не може да достигне
Само при рак ли се прилага?
Не. Около една трета от процедурите PTBD в десетгодишната германска серия са били при доброкачествено заболяване. Стриктури, които се формират след операция на жлъчния мехур, след чернодробна трансплантация или при хронично възпалително заболяване на каналите, наречено първичен склерозиращ холангит, се разширяват с балон през перкутанния канал, понякога в няколко сесии, а камъни, до които ендоскопът не може да достигне, се избутват в червото или се разбиват по същия път. При тези пациенти тръбичката е временна и целта е канал, който остава отворен без нея.
PTBD, ERCP или ендоскопски ултразвук
Три пътя към един и същ канал. Отдолу, през устата. Отстрани, през стомашната стена под ултразвуков контрол, и отгоре, през кожата и черния дроб, което е пътят, описан на тази страница.
По-новата алтернатива
Какво представлява билиарният дренаж под контрола на ендоскопски ултразвук (EUS)?
Процедура, при която ендоскопистът използва ултразвукова сонда на върха на ендоскопа, вътре в стомаха или дванадесетопръстника, за да види разширения жлъчен канал през чревната стена, да го пунктира и да постави стент, който свързва канала директно с червото. Тя не оставя нищо извън тялото. Мета-анализът на девет проучвания и 483 пациенти установи технически успех, равен на този при PTBD, по-добър клиничен успех, по-малко нежелани събития с отношение на шансовете 0,23 и по-малко повторни процедури с отношение на шансовете 0,13, и заключи, че там, където има необходимият опит, този метод може да е предпочитан пред PTBD при неуспешна ERCP (Sharaiha и колеги, 2017). Болницата предлага и двете, а изборът зависи от анатомията, нивото на запушването и от това дали се планира операция.
PTBD запазва три предимства. Достига до запушване високо в черния дроб, където каналите вече са се разделили, до което нито един от ендоскопските пътища не достига добре. Осигурява канал, през който по-късно хирург или радиолог може да работи, разширявайки стриктура, отстранявайки камъни или поставяйки стент под директен контрол. И работи при пациент, който е твърде увреден за дълга ендоскопия под седация, тъй като може да се извърши под местна анестезия за двадесет минути, при нужда дори до леглото в отделение за интензивно лечение.
Процедурата
Тридесет до шестдесет минути. Местна анестезия и седация при повечето пациенти. Обща анестезия при малцина.
1
Преди
Кръвни изследвания за съсирване, тромбоцити, билирубин и бъбречна функция. Антибиотици през вена, винаги, защото жлъчката зад запушване се приема за инфектирана. Антикоагулантите се спират. Скорошно КТ или МРТ изследване на екрана, за да знае радиологът от коя страна на черния дроб да влезе и кои канали са разширени.
2
Позициониране
По гръб, с дясна ръка над главата при достъп отдясно през долните ребра, или достъп отляво под гръдната кост, когато левите канали са разширените или когато пациентът ще се справя по-добре с дрена от тази страна.
3
Анестезия
Местна упойка в кожата и чернодробната капсула, със седация през вена и присъствие на анестезиолог. Пункцията на чернодробната капсула и преминаването на тръбичката са моментите, които се усещат най-силно, и двата са кратки.
Два инструмента насочват иглата. Ултразвукът открива разширения канал и показва как иглата влиза в него. Рентгеновата скопия, след като през иглата е инжектиран контраст, показва цялото дърво, нивото и формата на запушването, както и водача и тръбичката, докато се придвижват. Радиологът се опитва да премине запушването още при първата сесия, за да може жлъчката да се оттича в червото, както е по природа, и успява в повечето случаи. Когато запушването не може да бъде преминато, се оставя външен дрен и се прави втори опит няколко дни по-късно, след като отокът е спаднал.
Пункция. Тънка игла през кожата между ребрата в периферен канал, под ултразвуков контрол.
Контраст. Няколко милилитра контрастно вещество очертават каналите и показват запушването на рентген.
Водач. Водачът преминава надолу по канала и, когато е възможно, през запушването в дванадесетопръстника.
Дилатация. Каналът през черния дроб се разширява по водача със серия дилататори.
Дрен. Мека тръбичка със странични отвори, с размер 8 до 12 French, се поставя по водача, с връх в червото или над запушването, като външният ѝ край се фиксира към кожата и се свързва с торбичка.
Проверка. Контраст през дрена потвърждава позицията и оттичането. Поставя се превръзка. Пациентът почива четири часа с проследяване на кръвното налягане и пулса.
Три вида дрен
Външен дрен. Тръбичката завършва над запушването и цялата жлъчка излиза през торбичката. Използва се, когато запушването не може да бъде преминато или когато жлъчката е инфектирана и трябва да бъде напълно промита за няколко дни.
Вътрешно-външен дрен. Тръбичката преминава запушването, с отвори над и под него, така че жлъчката може да се оттича в червото, когато външният край е затворен, и навън в торбичката, когато е отворен. Обичайното решение за седмиците след процедурата.
Метален стент. Саморазширяваща се мрежеста тръбичка, поставена през запушването по същия път, след което външната тръбичка се отстранява и нищо не остава извън тялото. Избира се при рак, който няма да бъде опериран, тъй като остава отворен месеци наред и спестява на пациента дрена.
Живот с дрен
Торбичката се пълни. Жълтото избледнява. След това започва ежедневната рутина.
1
Първите дни
Жлъчката в торбичката е тъмна и често мътна в началото, след това се избистря. Билирубинът спада приблизително наполовина на всеки три до четири дни. Сърбежът отшумява в рамките на седмица. Температура през първия ден, от бактерии, вкарани в кръвта от процедурата, е честа и се лекува с вече започнатите антибиотици.
2
Затваряне на дрена
След като жлъчката е бистра и температурата е преминала, вътрешно-външният дрен се затваря, за да се оттича жлъчката в червото, и торбичката се маха. Пациентът носи затворената тръбичка толкова дълго, колкото е необходимо, като я промива ежедневно.
3
Смяната
Дренът се сменя на всеки два до три месеца или по-рано, ако се запуши, в двадесетминутна процедура по водач през съществуващия канал. Метален стент, поставен през канала, премахва нуждата от смени.
Запушване, дислокация и холангит бяха най-честите усложнения, наблюдавани по време на лечението с PTBD, а рисковите фактори за холангит и запушване бяха злокачествено заболяване, предходна поява на усложнения и двустранен дренаж (Nennstiel и колеги, 2015). Пациент, който се научи да промива дрена и да разпознава запушването рано, избягва повечето от тях.
Промиване. Десет милилитра стерилен физиологичен разтвор през дрена веднъж или два пъти дневно, за да остане проходим.
Превръзка. Сменя се на всеки два до три дни и веднага, ако е мокра. Кожата около тръбичката се почиства, подсушава и се следи за зачервяване.
Наблюдение. Температура, втрисане, връщане на жълтия цвят или на сърбежа, болка на мястото, изтичане на жлъчка около тръбичката или торбичка, която е спряла да се пълни, когато би трябвало да е отворена, всяко от тези означава обаждане още същия ден.
Живот. Къпане под душ с покрито място, ходене, работа, пътуване със самолет със затворен дрен и консумативите в ръчния багаж. Плуването и ваната са двете неща, които трябва да се избягват.
Рискове
По-високи, отколкото при повечето процедури през кожата, защото черният дроб кърви, жлъчката е инфектирана, а пациентите често са в крехко състояние.
1
Кървене
В черния дроб, в канала или в коремната кухина, при 2 до 4 процента, обикновено спира самостоятелно и понякога налага емболизация на съда през артерия. Това е причината да се изследва съсирването и да се спират антикоагулантите.
2
Инфекция
Холангит или сепсис в часовете след процедурата при няколко процента въпреки антибиотиците, лекувани в болница с венозни антибиотици и, при нужда, с втори дрен.
3
Изтичане на жлъчка
Около тръбичката или в коремната кухина при малка част от пациентите, лекува се чрез препозициониране или смяна с по-голям дрен.
По-късно
Запушване и изместване на дрена, двете най-чести събития при продължителен дренаж, се случват при около една четвърт от дрените и се овладяват чрез смяна. Туморен растеж по хода на канала е рядък. Смърт, свързана със самата процедура, се съобщава при около 1 процент в големите серии, почти винаги при пациенти, които вече са били септични или чийто черен дроб е започнал да отказва преди поставянето на дрена, което е аргументът за ранно, а не за късно дрениране. Два навика намаляват късните усложнения повече от всичко, което радиологът прави при първата сесия. Първият е ежедневното промиване, което поддържа страничните отвори чисти от утайката, която жлъчката образува при застой. Вторият е ранното обаждане, защото дрен, който е спрял да се оттича, се почиства за минути в деня, в който се запуши, и се превръща в септична спешност към третия ден, а пациентите в серията от Мюнхен, които се справиха най-зле, бяха тези, чиито запушени дрени останаха несъобщени през уикенда.
Какво показват проучванията
PTBD се извършва от петдесет години и резултатите му са известни в детайли. Проучванията, които имат значение за пациента днес, са тези, които я сравняват с алтернативите.
Три проучвания
Доказателствата
Проучване
Какво е изследвало
Какво е установило
Серия от Мюнхен, 2015, 385 пациенти, 2468 дрена
Усложнения при дълготраен перкутанен дренаж в продължение на десет години
Поне едно усложнение с дрена при 40 процента от пациентите и 23 процента от дрените. Най-чести запушване, изместване и инфекция. Ракът, предходни усложнения и дрени от двете страни повишават риска
Мета-анализ, 2017, 9 проучвания, 483 пациенти
Дренаж под контрола на EUS срещу PTBD при неуспешна ERCP
Еднакъв технически успех. Дренажът под EUS има по-добър клиничен успех, по-малко нежелани събития и далеч по-малко повторни процедури
Проучване DRAINAGE, 2018, 54 пациенти
Ендоскопски срещу перкутанен дренаж преди операция при хилусен рак на жлъчните пътища
Прекратено предсрочно. Смъртност 41 процента след PTBD срещу 11 процента след ендоскопски дренаж, при сходни усложнения от дренажа. Повече от половината от ендоскопската група по-късно така или иначе се нуждаят от PTBD
1
Какво означава и какво не означава проучването
В проучването DRAINAGE са включени пациенти с конкретен и труден рак, в хилуса, които са подготвяни за обширна чернодробна операция. Числата са малки и авторите призовават за предпазливост. То не се отнася за пациента с рак на панкреаса, чиято ERCP е била неуспешна, нито за пациента с доброкачествена стриктура. Това, което то казва, е, че при хилусен рак изборът на път принадлежи на екип с хирурзи, ендоскописти и радиолози в една и съща стая и че PTBD трябва да е първи избор само когато има основание за това.
2
Какво означава мета-анализът
Че пациент с неуспешна ERCP трябва да бъде попитан дали е възможен дренаж под контрола на EUS, преди да се насрочи PTBD, и че болница, която предлага PTBD, трябва да предлага и алтернативата. Болницата го прави.
Честното обобщение
Едновременно последна и първа възможност.
Последна, защото ендоскопските пътища не оставят нищо извън тялото и носят по-малко усложнения там, където работят. Първа, защото PTBD работи, когато те не работят, работи при най-тежко болните пациенти и достига до частите на черния дроб, до които те не могат. Пациент, на когото е казано, че е необходима PTBD, трябва да попита защо не са избрани другите пътища, и добър отговор съществува във всеки случай, в който изборът е бил правилен.
Пристигане от чужбина
Малко пациенти пътуват само заради дрен.
PTBD е първата стъпка при пациент, който пристига с жълтеница за лечение на рак, или втората стъпка при пациент, чиято ERCP е била неуспешна у дома, и се извършва в първите дни, за да може да последва лечението на причината. Пациент с температура и жълтеница трябва да бъде дрениран там, където се намира, в най-близката болница, и да пътува след това.
Какво да изпратите
Преди пътуването
Документ
Защо
Формат
МРТ или КТ на черния дроб и панкреаса
Показва нивото на запушването и кои канали са разширени, което определя пътя на достъп
Файлове с изображенията, а не само заключението
Билирубин, чернодробни ензими, показатели на съсирването и кръвна картина
Определя спешността и дали антикоагулантите трябва да бъдат спрени
От последната седмица
Протоколът от ERCP, ако е бил правен опит
Предотвратява втори неуспешен опит
С причината за неуспеха
Хистологията и планът за лечение на причината
Определя дали е подходящ временен дрен или постоянен стент
Заключения и дати
Списъкът с лекарства
Кървенето е основният риск при процедурата
С отбелязани антикоагуланти
Колко дълго трябва да остана?
Една седмица само за дрена, което включва прегледа, процедурата, две до три нощи в болница, затварянето на дрена и обучението, както и проверката за годност за полет. Пациентите, които остават за химиотерапия или операция, просто продължават и тогава престоят се определя от това лечение. Пациентите са годни за полет, след като дренът е затворен, температурата е преминала и билирубинът спада, при повечето през втората седмица. Координаторът осигурява писмо за авиокомпанията и запас от превръзки и разтвори за промиване за пътуването, а дренът се сменя у дома във всяко отделение по интервенционална радиология с протокола от процедурата в ръка.
Седмицата
Посещението
Ден
Какво се случва
Къде
Ден 1
Консултация, преглед на образните изследвания, кръвни изследвания, започване на антибиотици при наличие на холангит
Клиника
Ден 1 или 2
PTBD под седация, външен или вътрешно-външен дрен, четири часа наблюдение
Интервенционална радиология, след това отделението
Дни 2 до 4
Жлъчката се избистря, билирубинът спада, дренът се затваря, пациентът или придружител се обучава на промиване и смяна на превръзката
Отделение
Дни 4 до 7
Онкологична комисия за причината, план за стент, операция или химиотерапия, годност за полет
Клиника и хотел
След това
Смяна на два до три месеца тук или у дома, същият координатор е достъпен в WhatsApp
У дома
Един координатор от офиса за международни пациенти организира всичко от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици, а също така организира поканата за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняване близо до болницата за пациента и един придружител. Халал, вегетариански и диабетични менюта, молитвена стая на място и жена лекар при заявка, когато графикът позволява.
Цена
Една сума, след преглед на документацията.
Тя покрива процедурата, седацията, дрена и торбичката, антибиотиците, нощувките в болницата и обучението, а болниците на този пазар обявяват PTBD като такса за процедура, като металният стент, ако се поставя, и по-късните смени се остойностяват отделно, така че пациент, който преминава към стент в рамките на същото посещение, трябва да поиска двете да бъдат оферирани заедно, вместо да открие второто в крайната сметка.
Уточнете какво включва сумата. Уточнете също дали втора сесия за преминаване на запушването, ако първата не успее, се брои за отделна процедура.
Литература
Nennstiel S, Weber A, Frick G, et al. Drainage-related complications in percutaneous transhepatic biliary drainage. An analysis over 10 years. J Clin Gastroenterol. 2015;49(9):764-770.
Sharaiha RZ, Khan MA, Kamal F, et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails. A systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2017;85(5):904-914.
Coelen RJS, Roos E, Wiggers JK, et al. Endoscopic versus percutaneous biliary drainage in patients with resectable perihilar cholangiocarcinoma. A multicentre, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(10):681-690.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Rasim Çırpın, Интервенционална рентгенология / Рентгенология.
