Топлината върши работата. Игла, поставена в чернодробен тумор, възел на щитовидната жлеза, увредена вена на крака или участък предракова лигавица, се нагрява над 60 градуса и тъканта загива на място. Това ръководство представя рандомизираните проучвания за всяко приложение, рецидивите и усложненията, които те отчитат, кой е подходящ кандидат и по колко дни отнема всяка процедура в Истанбул.
За това отделение
Интервенционална рентгенология
Игла, нагрята до 60 градуса за няколко минути, върши това, което преди вършеше скалпелът. При малък чернодробен рак десетгодишната преживяемост беше равна на тази след операция в рандомизирано проучване.
Радиочестотната аблация прекарва променлив ток през игла, поставена вътре в тумор, възел на щитовидната жлеза, увредена вена или участък от променена лигавица, а топлината, която се натрупва около върха, разрушава тъканта на място. Същата техника днес се прилага в черния дроб, щитовидната жлеза, краката, хранопровода, сърцето и гръбначния стълб, а проучванията зад всяко приложение са представени по-долу, заедно с рецидивите и усложненията, които те отчитат. Изпратете ни вашите изображения и доклади и специалистът за съответния орган ще ви каже дали аблацията е подходяща и какво би заместила.
66% срещу 66%
Петгодишна преживяемост, аблация срещу резекция, ранен чернодробен рак
75%
Намаление на обема на възела в щитовидната жлеза за една година
1 ден
Средно време до връщане към обичайната активност след аблация на вена
Клетките загиват над 60 градуса. Радиочестотната аблация създава тази температура в контролирана сфера около върха на иглата, без да се прави разрез. Иглата се въвежда през кожата или през ендоскоп или катетър, под контрола на ехография, компютърна томография или рентген. Генератор изпраща променлив ток с радиочестота по иглата, йоните в тъканта вибрират и триенето нагрява зона с диаметър от два до пет сантиметра. При повечето цели нагряването отнема от десет до тридесет минути. Мъртвата тъкан остава на мястото си. С месеците тя се смалява и се превръща в белег.
Защо размерът на целта има толкова голямо значение
Една игла нагрява сфера с ограничен размер, а тъканта в края на голям тумор изстива по-бързо от тъканта в центъра, особено до кръвоносен съд, който отнася топлината. При чернодробните тумори резултатите от аблацията се влошават рязко над три сантиметра и този праг, повече от който и да е друг отделен факт, определя на кого се предлага аблация и на кого операция. Микровълновата аблация, сродна техника, която нагрява по-бързо и се влияе по-малко от близките съдове, се използва за по-големи цели в много отделения и присъства на същата страница в повечето ръководства.
Къде се използва и какво показаха проучванията?
Рак на черния дроб
Най-добре проученото приложение. Рандомизирано проучване в Хонконг разпредели 218 пациенти с ранен хепатоцелуларен карцином, единичен тумор от пет сантиметра или по-малко или до три тумора от три сантиметра или по-малко, към хирургично отстраняване или към аблация. Десет години по-късно общата преживяемост беше 47,6 процента след операция и 41,8 процента след аблация, разлика, която не достигна значимост, а петгодишната преживяемост беше еднаква, 66 процента. Аблацията означаваше по-кратка процедура, по-малка кръвозагуба и по-кратък престой. Рецидивът беше чест и в двете групи, 71 процента срещу 82 процента, защото цирозният черен дроб, който е създал първия тумор, продължава да създава и други. Чернодробните метастази от рак на дебелото черво се лекуват по същия начин, когато операция не е възможна.
Възли на щитовидната жлеза
При доброкачествени възли, които притискат трахеята, се виждат на шията или причиняват дискомфорт, аблацията е алтернатива на отстраняването на половината жлеза. Метаанализ на 12 проучвания и 1186 възела установи намаление на обема на възела с 68 процента на шестия месец, 75 процента на една година и 87 процента на три години след радиочестотна аблация, като симптомите от натиск и козметичните оплаквания намаляват успоредно с това. Най-добри резултати имаха възлите под 30 милилитра. Жлезата продължава да работи, така че се избягва доживотен прием на таблетки с тиреоиден хормон. Възелът трябва първо да е доказано доброкачествен с две иглени биопсии.
Разширени вени
Увредената сафенна вена се затваря отвътре с катетър, под местна упойка, и кръвта се пренасочва през здрави вени. Датско рандомизирано проучване с 500 пациенти сравни радиочестотна аблация, лазер, инжектиране на пяна и хирургично изтегляне на вената. След една година вената беше отново проходима при 4,8 процента след радиочестотна аблация, 5,8 процента след лазер, 16,3 процента след пяна и 4,8 процента след изтегляне. Оценките за болка след процедурата бяха най-ниски при радиочестотната аблация, а пациентите се връщаха към обичайната си активност средно за един ден срещу четири след изтеглянето на вената.
Хранопровод на Барет
Когато лигавицата на долната част на хранопровода се е променила след години на киселинно въздействие и започва да показва предракови клетки, през ендоскоп се въвежда балон с електрод, който изгаря променената лигавица. В проучване с имитираща процедура при 127 пациенти предраковата промяна беше премахната при 81 до 91 процента от лекуваните пациенти срещу 19 до 23 процента от контролите, прогресията към по-тежко заболяване спадна от 16,3 на 3,6 процента, а случаите на рак спаднаха от 9,3 на 1,2 процента. При шест процента се разви стеснение, което наложи разширяване.
Сърдечен ритъм
Кардиолозите използват същия ток през катетри в сърцето, за да изолират белодробните вени при предсърдно мъждене. Проучването CABANA рандомизира 2204 пациенти в десет държави към аблация или към медикаментозно лечение. Аблацията намали наполовина рецидива на мъжденето, 49,9 срещу 69,5 процента, и намали смъртните случаи или сърдечносъдовите хоспитализации, без значимо намаление на комбинираната честота на смърт, инвалидизиращ инсулт, сериозно кървене и сърдечен арест. Запитване за сърдечен ритъм се отговаря от екипа по кардиология.
Кости, нерви и болка
Болезнени костни метастази, доброкачествени костни тумори при млади хора, малките нерви, които пренасят болката от артрозни фасетни стави в гръбнака, и нервите към коляното при артроза се третират с аблация със същите генератори, главно за облекчаване на болката. Доказателствата тук са по-слаби, отколкото при приложенията по-горе.
Чернодробен тумор над три сантиметра или повече от три тумора дава по-лоши резултати с една игла. Вместо това се преценяват операция, микровълнова аблация, емболизация или трансплантация.
Тумор, долепен до главните жлъчни пътища, червото, жлъчния мехур или диафрагмата, може да се третира с аблация само със защитни мерки, а при някои разположения изобщо не може.
Възел на щитовидната жлеза, който е съмнителен или злокачествен на цитология, подлежи на операция според повечето ръководства, като аблацията е запазена за подбрани много малки карциноми при пациенти, които не могат да бъдат оперирани.
Разширена вена, която е силно извита или много близо до кожата, се лекува с пяна или чрез отстраняване през малки разрези.
При хранопровод на Барет с видим възел възелът първо се отстранява ендоскопски, а след това се прави аблация на плоската лигавица.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Проучванията зад всяко приложение
Приложение
Проучване
Сравнение
Резултат
Ранен чернодробен рак
Рандомизирано, 218 пациенти, British Journal of Surgery 2017
Аблация срещу хирургично отстраняване
Петгодишна преживяемост 66,4 срещу 66,5 процента. Десетгодишна 41,8 срещу 47,6, в границите на случайността. По-кратък престой и по-малка кръвозагуба при аблация.
Обемът намалява с 68 процента на шестия месец, 75 на една година, 87 на три години. Симптомите и външният вид се подобряват.
Разширени вени
Рандомизирано, 500 пациенти, British Journal of Surgery 2011
Радиочестотна аблация, лазер, пяна, изтегляне
Вената е отново проходима на една година при 4,8, 5,8, 16,3 и 4,8 процента. Най-малко болка и най-бързо възстановяване при радиочестотна аблация и пяна.
Хранопровод на Барет с предракова промяна
Рандомизирано, с имитираща процедура, 127 пациенти, New England Journal of Medicine 2009
Аблация срещу имитираща процедура
Предраковата промяна е премахната при 81 до 91 процента срещу 19 до 23. Случаи на рак 1,2 срещу 9,3 процента. Стеснение при 6 процента.
Предсърдно мъждене
Рандомизирано, 2204 пациенти, JAMA 2019
Катетърна аблация срещу медикаменти
Рецидив 49,9 срещу 69,5 процента. Смъртните случаи или сърдечносъдовите хоспитализации намаляват. Твърдите крайни показатели без значима разлика.
Кой е подходящ кандидат?
Цел, която образната диагностика вижда ясно и до която иглата може да стигне, без да пресича жизненоважна структура.
За черния дроб, един тумор от три сантиметра или по-малко, или до три малки тумора, при пациент, чиято чернодробна функция и съсирване позволяват въвеждане на игла, със или без цироза.
За щитовидната жлеза, доброкачествен възел, потвърден два пъти, който причинява натиск, затруднено преглъщане, видим оток или тревожност, при пациент, който предпочита да не губи половината жлеза.
За краката, рефлукс в сафенната вена на ехография, със симптоми или кожни промени.
За хранопровода, промяна тип Барет с дисплазия, потвърдена от двама патолози.
Всеки, на когото е отказана операция заради възраст, сърдечно или белодробно заболяване или черен дроб, твърде увреден, за да загуби сегмент, тъй като аблацията натоварва тялото далеч по-малко.
Повечето запитвания от чужбина попадат в последната точка. Аблацията започна като лечение за пациенти, които не можеха да бъдат оперирани, и остава лечението, което крехките, възрастните и пациентите с цироза могат да получат, когато нищо друго не се предлага. При здрав пациент с малък тумор изборът спрямо операцията е по-близък. Цитираното по-горе проучване е най-честният ориентир за него.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Аблация или нейните алтернативи, орган по орган
Орган
Аблацията е подходяща при
Алтернативата е подходяща при
Черен дроб
Един тумор от три сантиметра или по-малко, или до три, при пациент, негоден за операция или който избира да я избегне
По-големи или по-многобройни тумори, тумори до хилуса или червото, пациенти, годни за резекция, които предпочитат по-ниския риск от рецидив след отстраняване
Щитовидна жлеза
Доброкачествен възел със симптоми, пациент, който иска да запази работата на жлезата
Съмнителни или злокачествени възли, много големи мултинодозни гуши, възли зад гръдната кост
Вени
Прав сафенен ствол с рефлукс
Извити вени, рецидивирали вени след предишна операция, много повърхностни вени близо до кожата
Хранопровод
Плоска лигавица тип Барет с потвърдена дисплазия
Видим възел, който първо се отстранява ендоскопски
Бъбрек
Малка формация при пациент с един бъбрек, лоша бъбречна функция или висок оперативен риск
По-големи формации и здрави пациенти, при които частичното отстраняване е стандарт
Как да се подготвя и какво включва денят на процедурата?
Изследванията, които показват целта, като изображения, тъй като само доклад не може да покаже път на достъп. За черния дроб скорошна контрастна компютърна томография или магнитен резонанс, за щитовидната жлеза ехографията и двата цитологични резултата. За вените дуплекс ехографията. За хранопровода ендоскопията и хистологичните резултати.
Кръвни изследвания, включително съсирване, тромбоцити, чернодробна и бъбречна функция, а за щитовидната жлеза нивата на хормоните.
Пълен списък на лекарствата, с отбелязани кръворазреждащи средства, и всяка алергия към местна упойка или контраст.
Предишни лечения на същия орган, включително операция, емболизация, лъчетерапия и предишна аблация.
Седация или обща упойка
Аблацията на щитовидната жлеза и на вените се прави под местна упойка, с лек седатив при желание, и вие разговаряте с екипа през цялото време. Аблацията на черния дроб и бъбрека се прави под дълбока седация или обща упойка, защото иглата преминава през капсулата на органа и нагряването се усеща, както и защото пациентът не бива да мърда. Аблацията на хранопровода се прави под седация, както всяка ендоскопия. При случаите с дълбока седация и обща упойка присъства анестезиолог.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Денят на процедурата, орган по орган
Орган
Насочване
Упойка
Време
Престой
Черен дроб
Ехография или компютърна томография, през кожата
Обща упойка или дълбока седация
Един до два часа
Една нощ, две при голям или труднодостъпен тумор
Щитовидна жлеза
Ехография, през кожата
Местна упойка, със седация по избор
30 до 60 минути
У дома същия ден след два часа
Вени
Ехография, катетър през пункция
Местна упойка
45 до 60 минути на крак
У дома същия ден, ходене до един час
Хранопровод
Ендоскоп
Седация
30 до 45 минути
У дома същия ден
Бъбрек
Компютърна томография или ехография
Обща упойка
Един до два часа
Една нощ
Кажете на екипа преди процедурата
Кръворазреждащи лекарства и кога сте ги приели за последно. Пейсмейкър или дефибрилатор, тъй като радиочестотният ток може да им повлияе и е нужен план от кардиолог. Бременност. Алергия към контраст, местна упойка или антибиотици. Метални импланти близо до целта. Диабет и неговото лечение. За черния дроб всяка данна за енцефалопатия или асцит.
1
Планиране
В деня на процедурата рентгенологът сканира целта отново и планира пътя на достъп, броя позиции на иглата и защитните мерки, като течност, инжектирана между черния дроб и червото или между щитовидната жлеза и нерва към гласните връзки.
2
Аблация
Иглата се поставя под непрекъснат образен контрол, генераторът работи планираните минути, а при по-голяма цел иглата се премества веднъж или два пъти, така че нагретите зони да се припокрият. Контрастно изследване в края потвърждава, че цялата цел и зона около нея са третирани.
3
Възстановяване
Наблюдение два часа след процедура на щитовидната жлеза или вените и една нощ след черния дроб или бъбрека, с контрол на кръвната картина сутринта. Болката на мястото за няколко дни се повлиява от парацетамол. Леко повишена температура за ден или два след чернодробна аблация е очаквана, докато мъртвата тъкан се резорбира.
4
Контролни образни изследвания
Контрастна компютърна томография или магнитен резонанс на черния дроб на един месец и след това на всеки три месеца през първата година, тъй като останал ръб от жив тумор се третира с втора сесия, докато е малък. Ехография на щитовидната жлеза на третия, шестия и дванадесетия месец. Дуплекс ехография на вената на една седмица и на един месец.
Какви са рисковете?
Черен дроб
Кървене от канала на иглата, при няколко процента. Лошото съсирване го увеличава. Увреда на жлъчен път, когато туморът е близо до каналите, с жлъчна колекция или стеснение седмици по-късно, и изгаряния на червото или диафрагмата, когато туморът е долепен до тях, което се предотвратява с инжектиране на течност, за да бъдат отдалечени. Абсцес в мъртвата тъкан, при малко малцинство. Разсейване по канала на иглата, рядко, и се предотвратява чрез нагряване на канала при изтеглянето. Цитираното по-горе проучване отчете еднаква смъртност и честота на усложнения при аблация и операция.
Щитовидна жлеза
Болка по време на процедурата и след нея, кръвонасядане и временна промяна на гласа при няколко процента от топлината близо до нерва към гласните връзки, която се възстановява в рамките на седмици почти във всички случаи. Трайна промяна на гласа е рядка. Разкъсване на възела през капсулата седмици по-късно, рядко, с оток, който отшумява с антибиотици.
Вени
Кръвонасядания и опъване по хода на вената за седмица или две. Участък с изтръпване там, където кожен нерв минава до вената, което избледнява в рамките на месеци. Съсирек, разпространяващ се в дълбоката вена, при под един процент, който се проверява на контролната ехография. Изгаряния на кожата, редки, предотвратени от течността, инжектирана около вената.
Хранопровод
Болка в гърдите за няколко дни, която се лекува с течни обезболяващи и щадяща диета. Стеснение на хранопровода, налагащо разширяване, при шест процента от пациентите в цитираното по-горе проучване. Кървене, рядко.
Сред 109 пациенти, лекувани с аблация, и 109, лекувани с операция по повод ранен чернодробен рак, смъртността и честотата на усложненията бяха сходни, докато времето на лечение, кръвозагубата и болничният престой бяха по-ниски при аблацията.
Рандомизирано проучване, British Journal of Surgery, 2017
Тревожни признаци след изписване
Някои симптоми не търпят отлагане.
Отидете в местно спешно отделение същия ден при силна или засилваща се болка, нарастващ оток, температура над 38 градуса, прилошаване, повръщане на кръв или черни изпражнения, пожълтяване на очите след чернодробна процедура, топъл подут прасец след процедура на вена или влошаващо се затруднение в преглъщането след процедура на хранопровода. Вземете със себе си доклада от процедурата.
Колко дни са ми нужни и какво определя цената?
Три нощувки покриват щитовидната жлеза, вените и хранопровода, с процедура на втория ден и контрола на третия. Аблацията на черния дроб и бъбрека изисква пет до седем, защото след нощта в болница следват няколко дни наблизо преди полета и кръвна картина преди заминаване. Втора сесия за останал ръб от жив тумор се планира на изследването след един месец, при повторно посещение или, за пациентите, които остават, в рамките на същото пътуване.
След това полетът.
Летете два дни след процедура на щитовидната жлеза, вените или хранопровода. След черния дроб или бъбрека изчакайте четири до пет дни, докато кръвната картина се стабилизира и болката е овладяна, защото отложеното кървене от черния дроб, колкото и рядко да е, се проявява в този период и се овладява далеч по-лесно в болница, която знае какво е направено, отколкото в самолетен салон над морето. При всеки дълъг полет след аблация на вена ходете на всеки час и носете компресивния чорап, който сте получили.
Иглата определя основата на цената. Еднократна, с цена според размера. Анестезията добавя анестезиолог при черния дроб и бъбрека, но не и при щитовидната жлеза или вените. Образната диагностика преди, по време и след процедурата се таксува по изследване. Контрастната компютърна томография на един месец е част от лечението. Нощувките в болница, защитните мерки като инжектиране на течност, втора сесия и лечението на евентуално усложнение са отделни пера, а комбинираните процедури, преди всичко аблация с химиоемболизация за черния дроб, се оферират заедно и струват далеч повече от самостоятелната аблация. Вашето собствено състояние променя сумата. Цироза, лошо съсирване, пейсмейкър и диабет добавят изследвания и понякога по-дълъг престой.
Пакетите се различават повече, отколкото самите процедури.
Пакетите, публикувани от болници в Истанбул за чернодробна аблация, варират от еднодневна процедура с една седмица в града до пакет с химиоемболизация и три нощувки в болница, а двете са различни лечения за различни пациенти. Разберете кое се предлага за вас и защо. Пакетите за щитовидната жлеза изброяват процедурата, консултацията и трансферите и малко друго, защото самата процедура е цялото лечение. Вашата собствена сума следва след безплатния преглед на вашите изображения.
Един координатор от екипа за международни пациенти се определя от първото ви съобщение и остава с вас до полета ви обратно. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и организира превод на други езици при поискване, а преводач присъства на консултацията и подписването на съгласието. Писмо покана с името на болницата и на лекуващия лекар се изпраща около десет дни преди пътуването. Офисът за международни пациенти организира трансфера от летището, хотела за вас и придружител и пътуванията до болницата, като придружител е необходим в деня на всяка процедура под седация. Стаите за пациенти, приети с нощувка, имат легло за придружител. Налични са халал, вегетарианско и диабетично меню, на място има молитвена стая, а желание за лекар жена се предава на отделението и се изпълнява, когато графикът позволява. След прибирането ви у дома координаторът остава на разположение на същия номер в WhatsApp, а контролните изследвания могат да бъдат изпратени на лекуващия лекар за становище, с изображенията, а не само с докладите.
Често задавани въпроси за радиочестотната аблация
Радиочестотната аблация толкова добра ли е, колкото операцията при рак на черния дроб?
При единичен тумор от три сантиметра или по-малко, или до три малки тумора, рандомизирано проучване с 218 пациенти установи еднаква петгодишна преживяемост, 66 процента, и липса на значима разлика на десетата година. Рецидивът беше донякъде по-висок след аблация. Над три сантиметра операцията дава по-добри резултати.
Боли ли RFA?
Аблацията на щитовидната жлеза и на вените се прави под местна упойка и пациентите описват натиск и топлина. Аблацията на черния дроб и бъбрека се прави под упойка, в сън. След всяка от тях следва лека болезненост за няколко дни.
Колко се смалява възел на щитовидната жлеза след RFA?
С 68 процента на шестия месец, 75 процента на една година и 87 процента на три години според метаанализ на 1186 възела. Възлите под 30 милилитра се смаляват най-много.
Колко време трябва да остана в Истанбул?
Три нощувки за процедура на щитовидната жлеза, вените или хранопровода и пет до седем за черния дроб или бъбрека, включително нощта в болница и кръвната картина преди полета.
Може ли RFA да се повтори?
Да. Останал ръб от жив тумор, открит на изследването след един месец, се третира с втора сесия, а възел на щитовидната жлеза, който расте отново, може да бъде лекуван повторно. Повторното лечение се планира въз основа на контролните образни изследвания.
Може ли семейството ми да дойде с мен?
Да. Офисът за международни пациенти организира хотел за вас и придружител, а стаите за пациенти, приети с нощувка, имат легло за придружител.
Източници
Ng KKC, Chok KSH, Chan ACY, et al. Randomized clinical trial of hepatic resection versus radiofrequency ablation for early-stage hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 2017;104(13):1775-1784.
Trimboli P, Castellana M, Sconfienza LM, et al. Efficacy of thermal ablation in benign non-functioning solid thyroid nodule: A systematic review and meta-analysis. Endocrine. 2020;67(1):35-43.
Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2011;98(8):1079-1087.
Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett's esophagus with dysplasia. New England Journal of Medicine. 2009;360(22):2277-2288.
Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(13):1261-1274.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Rasim Çırpın, Интервенционална рентгенология / Рентгенология.
