Чернодробните тумори се хранят от чернодробната артерия, а здравият черен дроб от порталната вена, затова радиоактивните микросфери, въведени в артерията, се задържат в тумора и го облъчват отвътре. Едно посещение за картиране и едно за лечение, разделени от една до три седмици, персонализирана доза, която удвои честотата на отговор в рандомизирано проучване, и същата преживяемост като при сорафениб с наполовина по-малко тежки странични ефекти при напреднал чернодробен рак.
За това отделение
Интервенционална рентгенология и нуклеарна медицина
Милиони радиоактивни микросфери, всяка с диаметър една трета от косъм, пренесени от кръвта в чернодробния тумор. Дозата се планира с точност до грей и именно дозата решава резултата.
Трансартериалната радиоемболизация доставя лъчение до чернодробните тумори отвътре, през собственото им кръвоснабдяване. Катетър преминава от китката или слабините в чернодробната артерия, а стъклените или смолните микросфери, заредени с итрий-90, се задържат в малките съдове на тумора, където го облъчват отвътре в продължение на около две седмици. В проучването LEGACY при 162 пациенти с единичен неоперабилен чернодробен рак 88 процента от туморите отговориха на лечението, а 87 процента от пациентите бяха живи три години по-късно. В рандомизирано проучване планирането на дозата спрямо тумора вместо спрямо чернодробния дял удвои честотата на отговор, от 36 на 71 процента.
88 на 100
Единични чернодробни карциноми с отговор, Hepatology 2021
71% срещу 36%
Отговор при персонализирано спрямо стандартно дозиране, Lancet Gastroenterol Hepatol 2021
27,7% срещу 50,6%
Тежки странични ефекти, радиоемболизация срещу сорафениб, J Clin Oncol 2018
Безплатно
Преглед на вашите чернодробни образни изследвания и функционални тестове
Безплатна консултация
Изпратете най-новото КТ или МРТ на черния дроб със заключението, чернодробните функционални проби, включително билирубин и албумин, хистологичния резултат или диагнозата в сегашния ѝ вид, проведената досега химиотерапия и предишните чернодробни лечения. Интервенционален рентгенолог и хепатолог ще ви кажат дали радиоемболизацията е подходяща за вашия случай, дали единичен тумор може да бъде лекуван с лечебна доза и как биха били планирани двете необходими посещения. Прегледът не струва нищо и не ви обвързва с нищо.
Лечението има три имена. Интервенционалните рентгенолози казват TARE, проучванията го наричат селективна вътрешна лъчетерапия или SIRT, а пациентите търсят Y-90, затова заглавието на тази страница, TARE лечение - трансартериална радиоемболизация, съдържа двете най-търсени. И трите означават една и съща процедура. По-нататък е обяснено как действа, кои чернодробни тумори лекува, какво показаха и какво не показаха рандомизираните проучвания и как пациент от чужбина вмества двете необходими посещения в едно пътуване.
Какво представлява TARE и защо изисква две посещения
Чернодробните тумори се хранят почти изцяло от чернодробната артерия, докато здравият черен дроб получава по-голямата част от кръвта си от порталната вена. Цялото лечение почива на тази разлика. Микросферите, въведени в артерията, протичат предимно към тумора, задържат се в най-малките му съдове и доставят бета лъчение, което изминава само няколко милиметра, така че туморът получава доза, която би била невъзможна за доставяне отвън тялото, докато околният черен дроб получава далеч по-малко. Итрий-90 има период на полуразпад 64 часа. Почти цялата му енергия се изразходва в рамките на две седмици. Микросферите остават на мястото си завинаги и не причиняват вреда.
Първото посещение картира, второто лекува. Преди да бъдат въведени каквито и да е микросфери, се прави катетърно изследване на чернодробните артерии и се инжектира маркер, албуминови частици, маркирани с технеций, със същия размер като микросферите, за да се види къде биха отишли. След това скенер показва каква част би изтекла към белите дробове и дали някаква част би достигнала стомаха или червата, а физик по нуклеарна медицина изчислява дозата по образите. Лечението следва една до три седмици по-късно, при второ катетърно посещение, с доза, съобразена с резултата от картирането.
В Biruni Hospital картирането и лечението се извършват от екипа по интервенционална рентгенология заедно с нуклеарна медицина, а пациентът се оценява предварително на онкокомисия за чернодробни тумори с хепатолозите, хирурзите и медицинските онколози, които осигуряват алтернативите на същото място. Химиотерапията, когато е част от плана, се провежда от екипа по медицинска онкология в същата сграда.
За кого е подходящо
Четири групи пациенти обхващат почти всички радиоемболизации, като целта при всяка е различна.
Чернодробен рак, който не може да бъде отстранен, единичен тумор
Хепатоцелуларен карцином до осем сантиметра в черен дроб, който все още работи добре, при пациент, който не може да бъде опериран или чака трансплантация. Тук дозата може да се планира на аблативно ниво към един сегмент, а целта е туморът да бъде унищожен или задържан под контрол до трансплантация. Това е групата с най-добри резултати.
Чернодробен рак, враснал в порталната вена
Тумор в порталната вена изключва химиоемболизацията, защото блокирането на артерията би оставило черния дроб без кръвоснабдяване. Радиоемболизацията не блокира артерията, затова остава възможна. Рандомизираните проучвания в тази група я сравниха с таблетки сорафениб и установиха същата преживяемост с далеч по-малко странични ефекти.
Чернодробни метастази от рак на червата след първа линия химиотерапия
Пациенти, чиито чернодробни метастази са нараснали въпреки първа линия химиотерапия, при които радиоемболизацията, добавена към втора линия химиотерапия, забави прогресията в черния дроб. Преживяемостта не беше подобрена в проучването и страницата посочва това по-долу.
Подготовка на черния дроб за операция
При подбрани пациенти лечението на един дял с радиоемболизация свива тумора и кара нелекувания дял да нарасне, така че хирургът по-късно да може да отстрани болния дял и да остави достатъчно чернодробна тъкан. Това приложение се планира заедно с чернодробния хирург от самото начало.
Лошата чернодробна функция го изключва, тъй като клас по Child-Pugh извън A или повишен билирубин означава, че здравият черен дроб не може да понесе дозата, която ще получи. Същото важи и за скенер при картиране, показващ, че над определена част от микросферите биха достигнали белите дробове, когато заболяването извън черния дроб доминира картината, или когато пациентът е твърде увреден, за да лежи на ангиографската маса два часа.
Какво установиха проучванията и какво не
При напреднал чернодробен рак не по-дълъг живот от таблетките, но много по-лек живот
SARAH и SIRveNIB, две рандомизирани проучвания срещу сорафениб
SARAH рандомизира 459 пациенти във Франция с локално напреднал чернодробен рак към радиоемболизация със смолни микросфери или към таблетки сорафениб. Медианната преживяемост беше 8,0 месеца при радиоемболизация и 9,9 при сорафениб, разлика, която не беше статистически значима. Тежка умора, свързана с лечението, засегна 9 процента срещу 19 процента, тежка диария 1 процент срещу 14 процента, а кожна реакция по дланите и ходилата под 1 процент срещу 6 процента. Vilgrain и колеги, Lancet Oncology, 2017. SIRveNIB рандомизира 360 пациенти в единадесет страни от Азия и Тихоокеанския регион по същия начин. Медианната преживяемост беше 8,8 срещу 10,0 месеца, отново без значима разлика, а тежки странични ефекти настъпиха при 27,7 процента с радиоемболизация срещу 50,6 процента със сорафениб. Chow и колеги, Journal of Clinical Oncology, 2018. И в двете проучвания от една пета до една четвърт от пациентите, разпределени към радиоемболизация, така и не я получиха, защото посещението за картиране откри причина да не се продължи.
Дозата и пациентът решават
DOSISPHERE-01 и LEGACY
Отрицателните проучвания използваха стандартна доза към целия лекуван дял. DOSISPHERE-01 рандомизира 60 пациенти с големи чернодробни карциноми към тази стандартна доза или към персонализирана доза от поне 205 грей, насочена към самия тумор. Туморът отговори при 71 процента от пациентите с персонализирано дозиране срещу 36 процента със стандартното, а сериозните нежелани събития бяха по-малко, 20 срещу 33 процента. Garin и колеги, Lancet Gastroenterology and Hepatology, 2021. След това LEGACY разгледа 162 пациенти с единичен неоперабилен чернодробен рак до осем сантиметра, медиана 2,7, лекувани със стъклени микросфери с аблативни дози към малка част от черния дроб. Независими оценители откриха отговор при 88,3 процента, продължил шест месеца или повече при 62,2 процента, а тригодишната преживяемост беше 86,6 процента общо и 92,8 процента сред 45-те пациенти, които след това преминаха към трансплантация или резекция. Salem и колеги, Hepatology, 2021. Поуката от четирите проучвания заедно е, че радиоемболизацията действа най-добре като високодозово лечение, насочено към ясно определен тумор в черен дроб, който може да го понесе, и най-слабо като лечение на цял дял при напреднало заболяване.
При метастази от рак на червата повече време до прогресия в черния дроб, но не повече време общо
EPOCH, радиоемболизация, добавена към втора линия химиотерапия
EPOCH рандомизира 428 пациенти от 95 центъра, чиито колоректални чернодробни метастази бяха прогресирали на първа линия химиотерапия, към втора линия химиотерапия със или без радиоемболизация. Прогресията в черния дроб беше забавена, с медиана 9,1 месеца срещу 7,2, а туморът отговори при 34 процента срещу 21 процента. Общата преживяемост беше 14,0 месеца срещу 14,4, без разлика. Нежеланите събития от степен 3 бяха по-чести при радиоемболизация, 68,4 срещу 49,3 процента. Авторите призоваха за по-нататъшна работа, за да се определи кой има полза. Mulcahy и колеги, Journal of Clinical Oncology, 2021.
Двете процедури стъпка по стъпка
1
Консултация и онкокомисия
Образните изследвания, чернодробната функция и анамнезата се преглеждат, а комисията потвърждава, че радиоемболизацията е правилният избор, и дали целта е излекуване, контрол или подготовка за операция. Кръворазредителите се спират по график, определен от вашия собствен лекар.
2
Картираща ангиография
Под местна упойка и лека седация катетър навлиза в артерията на китката или слабините и се насочва към черния дроб. Артериите се картират, малките съдове, водещи към стомаха или червата, се затварят със спирали, когато е необходимо, и се инжектира маркерът. Един до два часа на масата и няколко часа наблюдение.
3
Дозиметрия
Скенер на маркера показва частта, която достига белите дробове, и разпределението в черния дроб. Физикът и рентгенологът изчисляват активността на итрий-90, необходима за планираната доза към тумора и за безопасната доза към здравия черен дроб. Белодробна фракция над границата прекратява плана, което е причината малка част от пациентите да не преминат към лечение.
4
Лечение
Една до три седмици по-късно, по същия път, катетърът се поставя в артерията, идентифицирана при картирането, и микросферите се вливат бавно в продължение на няколко минути. Скенер след това потвърждава къде са се задържали. Повечето пациенти остават една нощ и си тръгват на следващия ден.
5
Първите седмици
Умора, тъпа болка под ребрата, леко гадене и ниска температура за една до две седмици са очаквани и идват от действието на лъчението. Обезболяващи и таблетки против гадене ги покриват. За два до три дни пациентът спазва известна дистанция от малки деца и бременни жени, а епикризата обяснява причината.
Рискове и странични ефекти
Повечето странични ефекти идват от действието на лъчението. Сериозните идват от микросфери на погрешно място.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или придърпайте, за да видите всички колони.
Усложнения на радиоемболизацията
Усложнение
Колко често
Какво се прави
Синдром след радиоемболизация, тоест умора, болка, гадене и ниска температура
При повечето пациенти, за една до две седмици
Таблетки, почивка и преминава
Лъчево увреждане на черния дроб, с жълтеница и течност в корема седмици по-късно
Няколко процента, повече при лоша чернодробна функция или доза към цял дял
Предотвратява се чрез подбор на пациентите и дозиметрия. Лекува се с кортикостероиди и поддържащи грижи
Язва в стомаха или дванадесетопръстника от микросфери, попаднали на друго място
Рядко, откакто затварянето със спирали на страничните съдове стана рутинно
Потискане на киселинността, ендоскопия и време
Лъчево възпаление на белия дроб
Много рядко и се предотвратява чрез границата за белодробната фракция при картирането
Причината лечението да се спре, когато шънтът е голям
Възпаление на жлъчния мехур
Понякога
Антибиотици, рядко отстраняване
Кървене или синина на мястото на пункцията
Често и незначително
Натиск и почивка
Алергия към контраст или натоварване на бъбреците от контрастната материя
Много рядко
Предварителен скрининг, течности
Тежките странични ефекти бяха по-малко при радиоемболизация, отколкото при сорафениб, и в двете рандомизирани проучвания, и по-чести, отколкото при самостоятелна химиотерапия, когато тя беше добавена към химиотерапия. Това означава лечение, което е по-леко от таблетките при напреднало заболяване и добавя собствена тежест, когато се комбинира с медикаменти.
TARE, TACE, аблация и медикаменти
Радиоемболизация или химиоемболизация
Химиоемболизацията, TACE, блокира артерията на тумора с микросфери, носещи химиотерапевтик, и го лишава от хранене. Тя е по-старото и по-широко достъпно лечение за чернодробен рак в междинен стадий и се повтаря няколко пъти. Радиоемболизацията оставя артерията отворена, доставя лъчение вместо медикамент, провежда се обикновено веднъж, причинява по-малко болка и температура след това и остава възможна, когато туморът е в порталната вена. Проучвания, сравняващи двете пряко, показаха сходна преживяемост с по-малко време в болница след радиоемболизация.
Радиоемболизация или аблация
Микровълновата или радиочестотната аблация лекува тумори под три сантиметра през игла в една сесия с лечебна цел и е предпочитана за тях. Радиоемболизацията лекува по-големи тумори, няколко тумора в един дял или тумори, до които иглата не може да достигне безопасно.
Радиоемболизация или медикаменти
Сорафениб, ленватиниб и по-новите имунотерапевтични комбинации лекуват цялото тяло и са стандартът при напреднал чернодробен рак. Радиоемболизацията лекува само черния дроб, изравни се със сорафениб по преживяемост с по-малко странични ефекти в две проучвания и все по-често се комбинира с медикаменти в проучвания. При метастази от рак на червата медикаментите са на първо място, а радиоемболизацията се добавя към тях.
Дни в Истанбул, цена и пътуването
Две посещения или едно дълго. Таблицата показва и двата варианта.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или придърпайте, за да видите всички колони.
Колко време да планирате
Вариант
Какво се случва
Време в Истанбул
Две отделни посещения
Картиране при първо посещение от три до четири дни, лечение при второ посещение от четири до пет дни една до три седмици по-късно
Две пътувания, общо седем до девет дни
Едно пътуване, и двете процедури
Картиране през първата седмица, изчакване за дозиметрията и доставката на микросферите, лечение през втората или третата седмица
Дванадесет до осемнадесет дни
И двата дяла, на етапи
Лечение на втория дял четири до осем седмици след първия
Трето посещение от четири до пет дни
Всяка доза микросфери се поръчва за поименно определен пациент с определена активност и за определена дата. Затова двете процедури не могат да се вместят в една седмица. Цената зависи от микросферите, които са най-голямото перо и се таксуват за доза, от това дали се лекуват един или два дяла, от картиращото изследване със спиралите и маркера, от ангиографията и нощувката в болница, както и от образните изследвания преди и след това. Публикуваните пакети в Истанбул включват консултацията, картирането, дозиметрията, лечението с микросферите, една нощувка, контролното изследване, преводач и трансфери, а не включват хотела, самолетните билети, химиотерапията и лечението на усложнение. Чернодробната функция, бъбречната функция и кръворазредителите променят плана. Сумата се дава след преглед на вашите образни изследвания и кръвни проби, а този преглед е безплатен. Един координатор води случая от първото съобщение, на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански, или чрез преводач, изпраща потвърждението за часа и покана с името на болницата и лекуващия лекар десет дни преди пътуването и резервира хотела и трансферите за всяко посещение. Стаята разполага с легло за придружител. Предлагат се халал, вегетариански и диабетични менюта, на място има молитвена стая, а жена лекар може да бъде поискана още при първото ви писмо. Можете да летите два дни след която и да е от двете процедури.
Резултати и след връщането у дома
Отговорът се проявява с времето. Лекарите правят първото МРТ или КТ на третия месец, тъй като лекуваният тумор се подува, преди да се свие, и по-ранно изследване подвежда, след което изследванията продължават на всеки три месеца през първата година. Чернодробната функция се проверява на втората, четвъртата и осмата седмица. След като се приберете у дома, епикризата казва на вашия онколог как да продължи. Координаторът остава достъпен на същия номер в WhatsApp, като клиничните въпроси се предават на лекуващия рентгенолог.
Чернодробни кръвни изследвания на втората, четвъртата и осмата седмица, изпратени на вашия лекар
МРТ или КТ на черния дроб на третия месец, след това на всеки три месеца през първата година
Туморен маркер при всяко образно изследване, алфа-фетопротеин при чернодробен рак или CEA при рак на червата
Химиотерапия или таргетни медикаменти, продължени у дома, когато планът ги включва
Местен лекар още същия ден при жълтеница, подуване на корема, черни изпражнения, повръщане на кръв, температура над 38,5 градуса след втората седмица или задух
Често задавани въпроси за TARE лечение - трансартериална радиоемболизация
Излекува ли TARE чернодробния рак?
При единичен неоперабилен чернодробен рак, лекуван с аблативна доза, това е възможно. В проучването LEGACY 88 процента от туморите отговориха и 87 процента от пациентите бяха живи на третата година, а някои преминаха към трансплантация или операция. При напреднало заболяване TARE контролира черния дроб и се изравни със сорафениб по преживяемост, а при метастази от рак на червата забавя прогресията в черния дроб, без да удължава живота общо.
Защо са ми нужни две процедури?
Първата е картираща ангиография с маркер, който показва къде ще отидат микросферите и каква част би достигнала белите дробове. Дозата се изчислява от нея, а микросферите се поръчват за вас с тази активност. Лечението следва една до три седмици по-късно по същия път.
Радиоактивен ли съм след TARE?
Съвсем слабо, за няколко дни. Итрий-90 излъчва бета лъчение, което изминава милиметри, и почти цялото се изразходва в рамките на две седмици. Спазването на малка дистанция от малки деца и бременни жени за два до три дни е единствената предпазна мярка.
Как се сравнява TARE с TACE?
Химиоемболизацията блокира артерията и доставя медикамент, повтаря се няколко пъти и причинява повече болка и температура след това. Радиоемболизацията оставя артерията отворена, доставя лъчение, провежда се обикновено веднъж и остава възможна, когато туморът е в порталната вена. Преживяемостта е сходна в сравненията.
Колко дълго оставам в Истанбул?
Седем до девет дни в две пътувания или дванадесет до осемнадесет дни в едно пътуване, което покрива картирането, изчакването за микросферите и лечението. Можете да летите два дни след която и да е от двете процедури.
Какви са страничните ефекти?
Умора, тъпа болка под ребрата, гадене и ниска температура за една до две седмици при повечето пациенти. Лъчевото увреждане на черния дроб, язвата от заблудени микросфери и възпалението на белия дроб са редки и са причината за картиращото изследване и изчисляването на дозата. Тежките странични ефекти бяха наполовина по-чести, отколкото при сорафениб, в рандомизирано проучване.
Източници
Vilgrain V, Pereira H, Assenat E, et al. Efficacy and safety of selective internal radiotherapy with yttrium-90 resin microspheres compared with sorafenib in locally advanced and inoperable hepatocellular carcinoma (SARAH): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(12):1624-1636.
Chow PKH, Gandhi M, Tan SB, et al. SIRveNIB: Selective Internal Radiation Therapy Versus Sorafenib in Asia-Pacific Patients With Hepatocellular Carcinoma. J Clin Oncol. 2018;36(19):1913-1921.
Garin E, Tselikas L, Guiu B, et al. Personalised versus standard dosimetry approach of selective internal radiation therapy in patients with locally advanced hepatocellular carcinoma (DOSISPHERE-01): a randomised, multicentre, open-label phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(1):17-29.
Salem R, Johnson GE, Kim E, et al. Yttrium-90 Radioembolization for the Treatment of Solitary, Unresectable HCC: The LEGACY Study. Hepatology. 2021;74(5):2342-2352.
Mulcahy MF, Mahvash A, Pracht M, et al. Radioembolization With Chemotherapy for Colorectal Liver Metastases: A Randomized, Open-Label, International, Multicenter, Phase III Trial. J Clin Oncol. 2021;39(35):3897-3907.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Rasim Çırpın, Интервенционална рентгенология / Рентгенология.
