Биопсия под ехографски контрол

При 145 928 тиреоидни аспирации най-големият проблем не беше погрешният отговор. Неопределените резултати носеха 27 процента риск от рак.

Мета-анализ, обединил 51 проучвания и 145 928 тънкоиглени аспирации на щитовидната жлеза, разгледа двете категории резултати, които не решават нищо. Сред материалите от пациенти, стигнали до операция, 27 процента от описаните като атипия с неопределено значение се оказаха рак, заедно с 31 процента от определените като фоликуларна неоплазия. Авторите заключиха, че публикуваната класификационна рамка е подценила риска при първата група.

Две решения идват преди иглата, а пациентите не питат за нито едно от тях

Почти всеки, изпратен за биопсия под ехографски контрол, задава първо един и същ въпрос. Опасно ли е. Този въпрос има успокояващ отговор и по важност е трети сред нещата, които се решават в тази стая, след два други, които никой не повдига.

Редът има значение тук, защото първите две решения се вземат преди да дойдете, от някого, който разчита вашето изследване, и докато легнете на кушетката, те вече са взети. Пациент, който ги разбира, може да ги постави на обсъждане. Пациент, който пита само дали ще боли, получава верен отговор на малък въпрос.

Редът, в който тази страница ги разглежда

Трите въпроса следват по-долу точно в този ред.

Дали изобщо трябва да се поставя игла

Ехографията намира неща. Това е нейният смисъл и същевременно нейният проблем, защото огромното мнозинство от онова, което се появява в щитовидна жлеза, гърда или шия, не вреди на никого.

Как рентгенолозите решават кой получава игла

Когато Американският колеж по радиология представи своята система за щитовидната жлеза през 2017 година, той формулира трудността ясно още в първите редове. Възлите на щитовидната жлеза се откриват често при ехография на шията, повечето от тях се оказват доброкачествени и на много от тях се прави биопсия, за да се открие малкият брой, които са злокачествени или изискват операция за окончателен отговор. Комисията изгради точкова система въз основа на вида на възела, включваща неговия състав, ехогенност, форма, граници и евентуални ярки включвания в него, след което съчета получения резултат с размерен праг, така че двете числа заедно решават кой получава игла. Възел, който изглежда силно съмнителен, получава игла при един сантиметър, възел, който изглежда леко съмнителен, изчаква до един и половина сантиметра, и разликата между тези два прага се дължи изцяло на вида му. Възел, който изглежда доброкачествен, може да не се нуждае от нищо, независимо от размера си, и точно този последен случай пациентите приемат най-трудно. Нищо е основателна препоръка.

Размерът сам по себе си е най-лошата възможна причина за биопсия и остава най-честата, която се съобщава на пациентите. Голям възел със спокоен вид е по-безопасен от малък възел със съмнителен образ.

Образната диагностика на гърдата работи по същия начин чрез категориите BI-RADS, при които лезия, оценена като вероятно доброкачествена, се проследява, вместо да се пунктира, докато лезия, оценена като съмнителна, се биопсира, а шийните лимфни възли се преценяват по форма, по загубата на нормалната им вътрешна структура и по характера на кръвотока в тях. Различен орган, идентична логика.

Въпросът, който да зададете на този, който е назначил биопсията

Изяснете първо в коя категория е поставена вашата лезия и какво означава тази категория. Ако никой не може да ви каже, решението за биопсия е взето въз основа на нещо друго, а не на образното изследване.

Цитология или хистология и защо двете не са взаимозаменяеми

Два инструмента, две различни изследвания, и разликата не е в дебелината на иглата.

Плъзнете таблицата настрани на тесен екран.

Числото, което решава въпроса при гърдата

Дванадесет проспективни проучвания сравниха двете изследвания пряко при едни и същи пациенти, обединени в един систематичен преглед, обхващащ 1802 души със съмнителни лезии на гърдата. Биопсията с дебела игла достигна чувствителност от 87 процента, с доверителен интервал от 84 до 88 процента. Тънкоиглената аспирационна цитология достигна 74 процента, интервал от 72 до 77. Специфичността се оказа близка, 98 процента срещу 96 процента. И двете изследвания се представиха по-добре при образувания, които могат да се опипат, отколкото при лезии, открити само с образна диагностика, и този детайл има голямо значение тук, тъй като лезиите, биопсирани под ехографски контрол, са точно онези, които никой не може да опипа. Така условията, при които разликата между двете игли е най-голяма, се оказват условията, в които се използва ехографски контрол, което е неудобен факт и съвсем не е причина да не се доверявате на нито едно от двете изследвания. Попитайте кое от тях ви предстои.

Тринадесет процентни пункта чувствителност не са технически детайл. Това означава един рак от всеки осем, получил фалшиво успокояващ отговор.

Разберете коя игла е планирана и какво ще може да направи патологът с получения материал.

Колко опасно е всъщност

Сега въпросът, с който всички започват и който има най-успокояващия отговор на тази страница.

Един систематичен преглед и мета-анализ събра 51 кохортни проучвания, обхващащи 12 481 пациенти с перкутанна чернодробна биопсия под ехографски контрол, която хората се страхуват най-много, тъй като черният дроб кърви и е разположен близо до белия дроб. Обединената честота на големите усложнения се оказа нула. Същото важи и за обединената честота на малките усложнения. Конкретните стойности за кървене, болка, пневмоторакс, вазовагални реакции и смърт също бяха обединени на нула. Размерът на иглата оказа малка разлика. Най-дебелите игли носеха единствените измерими стойности на малки усложнения в подгруповия анализ, а авторите заключиха, че процедурата е безопасна за извършване.

Кървене, болка, пневмоторакс, вазовагални реакции и смърт бяха обединени на нула при 12 481 пациенти. Това е отговорът на въпроса, който всички задават първи.

Страхът от разнасяне на рака

Разсейване по хода на иглата означава тумор, който расте по пътя, минат от иглата, и това е възражението, което пациентите повдигат най-често, след като са прочели нещо в интернет. Преглед, разгледал въпроса при сарком, където опасението се обсъжда най-отдавна, установи, че обединените данни от четири големи референтни центъра поставят риска от разсейване по хода на иглата при ретроперитонеален сарком на 0,37 процента. Съобщени са само няколко случая при сарком на крайниците. Изрязването на канала на иглата заедно с тумора, което някои хирурзи правят рутинно, не е доказано да подобрява изхода, а прегледът описа доказателствата за това като слаби. Авторите заключиха, че ползите от поставянето на диагноза преди лечението превишават риска от разсейване. Гастроинтестиналните стромални тумори носят теоретичен риск от разпространение в коремната кухина след перкутанен достъп, поради което при тях се предпочита ендоскопска ехография там, където е налична, а прегледът отбеляза, че дори този теоретичен риск остава недоказан.

По-малко от един случай на двеста и петдесет, при туморния тип, при който опасението е най-старо, срещу сигурността да се лекува рак, без да се знае какъв е. Това е компромисът, който се прави.

Истинските рискове са по-малки и по-обикновени. Синини. Болезненост за ден или два. Малка вероятност от кървене, което изисква наблюдение. Пневмоторакс, когато иглата минава близо до бял дроб. Биопсиите на гръдната стена и горната част на корема се планират точно с това предвид.

Какво включва прегледът

Двадесет до четиридесет минути в залата. На иглата се падат две от тях.

1. Рентгенологът сканира областта отново, за да открие целта и да избере път, който избягва съдове, нерви и всичко, съдържащо въздух.
2. Кожата се почиства и се поставя местна упойка, първо в кожата, а след това по планирания път. Това е частта, която пари, и трае няколко секунди.
3. Иглата влиза под ехографски контрол в реално време, така че се вижда на екрана през цялото време и рентгенологът наблюдава как върхът ѝ достига целта.
4. Вземат се проби. Тънкоиглената аспирация включва няколко преминавания с движение напред и назад, а биопсията с дебела игла издава силно щракване всеки път, когато устройството се задейства, което си струва да знаете предварително, защото шумът стряска хората повече от самото усещане.
5. Прилага се натиск, поставя се превръзка и сте под наблюдение за кратко, преди да се приберете у дома.

Какво се усеща

Упойката пари при поставянето. След това повечето хора съобщават за натиск и тъп натиск вместо за остра болка, а щракването при биопсията с дебела игла е по-скоро силно, отколкото неприятно. Биопсиите на щитовидната жлеза предизвикват позив за преглъщане или кашляне, който пациентите са помолени да сдържат за по няколко секунди, и повечето посочват това като най-неприятната част. Дълбоките биопсии на черния дроб или бъбрека могат да създадат тъпа болка след това, понякога с отражение към рамото. Обикновените обезболяващи се справят с нея, а всичко по-силно е причина да се обадите, вместо да изчаквате.

Когато биопсията не дава отговор

Никой не подготвя пациентите за този изход, а той се случва достатъчно често, за да заслужава собствен раздел.

Несъответстващият случай е опасният. Доброкачествен резултат от биопсия на лезия, която е изглеждала съмнителна на образното изследване, не затваря въпроса, защото иглата може да е пропуснала, и приетият подход е да се действа според по-високата от двете степени на съмнение, а не според по-удобната. Всеки, на когото е казано, че биопсията е доброкачествена, трябва да попита дали резултатът съответства на онова, което изследването е предполагало. Отрицателен отговор тук се нуждае от приложен план.

Кръворазредители и останалата подготовка

Повечето биопсии под ехографски контрол изискват много малко подготовка. Лекарствата, които влияят на съсирването, са единственото изключение и въпросът с тях трябва да се уреди дни предварително, а не в самата сутрин.

Плъзнете таблицата настрани, ако екранът ви е тесен.

Двете неща, които най-често се объркват

Два въпроса се решават при записването. Дали да се спре кръворазредител и за колко време, и дали са необходими кръвни изследвания предварително. И двете се объркват по-често от самата биопсия.

Как да четете доклада, когато пристигне

Патологичните доклади се пишат за клиницисти и се четат от пациенти, несъответствие, което никой не е решил.

Структурата под езика

Повечето доклади имат три части. Описание на това какво е получено и видяно под микроскоп, диагноза и понякога коментар, който обяснява разсъжденията или отбелязва ограничение. Този коментар е частта, която пациентите пропускат, и често частта, която има значение, защото там патологът пише, че материалът е бил оскъден, или че определена диагноза не може да бъде изключена, или че се препоръчва съпоставяне с образното изследване. Прочетете първо коментара и след това диагнозата.

Вземете копие от самия доклад, а не резюме от него. Това има най-голямо значение за всеки, който ще го покаже на втори лекар по-късно, защото формулировката в коментара е частта, която специалистът чете първа.

Колко време отнемат резултатите и защо

Защо хистологията отнема повече време от цитологията

Цитологичните стъкла се разчитат в рамките на ден или два. Тъканта от биопсия с дебела игла трябва да бъде фиксирана, обработена, включена в парафин, нарязана и оцветена, преди някой да я погледне, което само по себе си отнема един или два работни дни, а диагнозата след това изисква допълнителни оцветявания, всяко от които отнема още ден или повече. Така реалните срокове са два до четири работни дни за обикновена цитология, три до седем за рутинна хистология и една до три седмици, когато се включват имунохистохимия, молекулярно изследване или второ мнение от друг патолог. Лимфомът и саркомът са в дългия край, тъй като диагнозата там зависи от панели от оцветявания, а не само от вида. Случай, който отива на мултидисциплинарна среща, изчаква следващата среща, което е забавяне заради график и никога не е знак за лоши новини. Да знаете по кой от тези три пътя върви вашият случай превръща безкрайното чакане в ограничено, и тази единствена информация прави за усещането през тези две седмици повече от всяко успокоение, което някой може да предложи.

Получете очакваната дата още при биопсията и вземете името на човека, който ще ви се обади. Резултати, които отиват при насочващ лекар, на когото не е казано да ги очаква, са най-честата причина пациент да чака три седмици за доклад, който е бил готов за четири дни.

Към какво да бъдете скептични

Пет неща, които трябва да породят въпрос

И едно нещо в обратната посока. Бъдете също толкова предпазливи към всеки, който описва биопсията като нищо, защото игла, поставена в орган, е процедура с малка честота на усложнения и реална вероятност за отговор, който поражда още въпроси.

Биопсия далеч от дома

Биопсията означава кратък преглед с дълго продължение, а продължението изисква организация, когато сте далеч от мястото, където живеете.

Колко време реално ви задържа

Престоят тук се мери в часове, а не в нощувки. По-малко от час покрива процедурата заедно с наблюдението, а повърхностните биопсии позволяват нормална активност още същия ден, като полет е разрешен почти веднага. Резултатът е това, което ви задържа на място. Цитологията може да е готова, преди да отлетите. Хистологията от биопсия с дебела игла рядко е готова, а всичко, което изисква имунохистохимия или второ патологично мнение, със сигурност няма да е, затова въпросът, който трябва да се реши, е дали възнамерявате да сте тук, когато дойде отговорът. Диагноза рак, съобщена по имейл на човек, който вече е отлетял у дома, е лош начин да я получите и още по-лош начин да започнете планиране на лечение, а пренасрочването на обратен полет след това струва повече, отколкото би струвал един допълнителен престой от седмица. Решете това преди да резервирате полета на отиване, а не в дните след иглата, и заложете една седмица резерв в това, което резервирате, защото разликата между доброкачествен и злокачествен резултат е разликата между прибиране у дома и започване на разговор за лечение.

След като се върнете у дома

Три неща пътуват с вас у дома. Докладът, изображенията на диск или чрез споделена връзка и данните за контакт на патолога, който го е подписал, тъй като всеки, който преглежда вашия случай по-късно, ще поиска и трите, а контактът на патолога е онова, което никой не се сеща да поиска, докато е лесно да се получи. Поискайте го при изписването, защото получаването му по-късно от друга държава е далеч по-трудно.

Как се формира офертата за биопсия

На тази страница не фигурират цени. Сумата зависи от това от какво се взема проба и от това какво след това се изисква от патолога да направи с нея, а тези две неща са отделни пера, които по-често се посочват като едно.

Пет пера и онова, което хората забравят

Плъзнете таблицата настрани на малък екран.

Едно перо, което хората забравят. Допълнителната патология променя офертата повече от всяко друго перо и се споменава най-малко при изготвянето ѝ. Установете дали имунохистохимията и молекулярните изследвания са включени, или се фактурират допълнително, защото при лимфом или сарком те не са незадължителни добавки, а частта от изследването, която дава диагнозата.

Често задавани въпроси за биопсия под ехографски контрол

Източници

• Straccia P, Rossi ED, Bizzarro T, Brunelli C, Cianfrini F, Damiani D, Fadda G. A meta-analytic review of the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Has the rate of malignancy in indeterminate lesions been underestimated? Cancer Cytopathology. 2015;123(12):713-722.
• Wang M, He X, Chang Y, Sun G, Thabane L. A sensitivity and specificity comparison of fine needle aspiration cytology and core needle biopsy in evaluation of suspicious breast lesions. A systematic review and meta-analysis. Breast. 2016;31:157-166.
• Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS). White paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology. 2017;14(5):587-595.
• Tian G, Kong D, Jiang T, Li L. Complications after percutaneous ultrasound-guided liver biopsy. A systematic review and meta-analysis of a population of more than 12,000 patients from 51 cohort studies. Journal of Ultrasound in Medicine. 2020;39(7):1355-1365.
• Berger-Richardson D, Swallow CJ. Needle tract seeding after percutaneous biopsy of sarcoma. Risk and benefit considerations. Cancer. 2017;123(4):560-567.