Ендоскопска мукозна резекция EMR

От 479 пациенти с големи полипи на дебелото черво, които някога биха означавали операция, 83,7 процента избегнаха операция след ендоскопска мукозна резекция. Никой не почина от процедурата.

Австралийското проучване за колонна ендоскопска резекция проследи всеки пациент, насочен към центровете му за отстраняване на плосък или широкобазов полип от 20 милиметра или повече, със среден размер 35,6 милиметра, и установи, че една сесия е премахнала лезията напълно при 89,2 процента (Moss и колеги, Gastroenterology, 2011). Ендоскопската мукозна резекция, или EMR, повдига лезията от мускулната стена чрез инжектиране на течност и я отстранява с телена примка през обикновен ендоскоп, в хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника или дебелото черво. Тя лекува предракови образувания и най-ранните ракови форми, които са ограничени в повърхностния слой, без разрез, без анестезия за операция и без нощувка в болница. Тази страница обяснява какво премахва EMR, кои лезии са подходящи, как методът се сравнява с алтернативите, какво показват изследванията, какви са рисковете, какво проследяване следва и как пациенти от чужбина могат да организират процедурата в Biruni Hospital в Истанбул.

Какво премахва EMR

Лигавицата на храносмилателния тракт, мукозата, лежи върху рехав слой съединителна тъкан, а под него е мускулът на чревната стена. Образувания, които започват в лигавицата и не са преминали в по-дълбоките слоеве, могат да бъдат отстранени отвътре. Това е целият принцип. Лесен за изричане. По-труден за добро изпълнение.

1. Маркиране и повдигане. Границата на лезията се определя с усилено образно изследване и под нея се инжектира разтвор, съдържащ багрило и понякога адреналин. Лезия, която се повдига чисто, е подходяща. Такава, която не се повдига, вероятно е нахлула по-дълбоко и се оставя за друг подход.
2. Примка. Телена примка се затваря около повдигнатата лезия и електрически ток срязва основата. Лезии под два сантиметра излизат наведнъж. По-големите се отстраняват на няколко парчета.
3. Проверка на ложето. Раната се оглежда за кървене, за увреда на мускула и за остатъчна тъкан, а ръбът се третира с термична сонда.
4. Извличане. Всяко парче се извлича и се изпраща на патолога, ориентирано и обозначено, защото заключението решава дали лечението е пълно.

Кои лезии са подходящи

Най-честият тип голям полип, плосък и гранулиран, носеше 1,4 процента риск от скрит инвазивен рак. Лезиите с вдлъбнат участък, гладка негранулирана повърхност или нарушен повърхностен рисунък носеха много по-висок риск и бяха тези, които се нуждаеха от различен план.

Разчитане на повърхността

Преди каквото и да е инжектиране ендоскопистът изучава лезията под увеличение и синя светлина. Рисунъкът на криптите и съдовете по повърхността предсказва с добра надеждност дали образуванието е доброкачествено, дали е станало рак и дали този рак е започнал да нахлува. Лезия, чийто повърхностен рисунък говори за дълбока инвазия, се биопсира и стадира, вместо да се резецира, защото отстраняването на парчета на инвазивен рак не помага на никого и може да затрудни по-късната операция. В хранопровода и стомаха понякога се добавя EUS за преценка на дълбочината. Решението да се продължи се взема на ендоскопа, от лекар, който прави това често, и пациент, насочен със заключение отвън, трябва да очаква лезията да бъде преоценена, преди да бъде отстранена.

EMR, ESD или операция

EMR отстранява лигавицата. Ендоскопската субмукозна дисекция, ESD, срязва под нея с фин нож и отделя цялата лезия от мускула наведнъж, независимо от размера ѝ. Операцията премахва сегмент от червото.

Кога операцията остава правилният избор

Четири ситуации. Рак, който е нахлул в по-дълбоките слоеве, лезия, която не се повдига, образувание, обхващащо по-голямата част от обиколката на червото, и рецидив, който е сраснал с белег към мускула, са обичайните причини. Операцията става отговорът и когато патологията след EMR показва инвазия с високорискови белези, тъй като тогава лимфните възли трябва да бъдат премахнати. Този изход беше рядък в австралийската серия и повечето от 16-те процента, които отидоха на операция, го направиха, защото лезията не можа да бъде отстранена докрай, а не защото беше открит рак.

Какво показват изследванията

Проблемът с рецидива и неговото решение

Отстраняването на голяма лезия на парчета оставя микроскопични остатъци по ръба при част от случаите и 15 до 30 процента от пациентите са имали повторен растеж при първата контролна колоноскопия в по-ранните серии.

Рискове и дните след това

1. Кървене. По време на процедурата при малка част от пациентите, овладяно на момента. Забавено кървене в дните след това при няколко процента, по-често при големи лезии в дясното дебело черво и при пациенти на антикоагуланти, и се лекува с повторна ендоскопия, ако не спре.
2. Перфорация. Отвор в стената, при приблизително един до два процента от големите EMR на дебелото черво, обикновено разпознат веднага и затворен с клипси. Операция е необходима при малка част от случаите.
3. Болка след процедурата. Изгаряне на мускулния слой води до локализирана болка и температура за ден или два и отшумява с покой, течности и антибиотици.
4. Стриктура. Стеснение след отстраняване на голяма площ от хранопровода, което се лекува с разширяване.
5. Непълно отстраняване. Разпознава се от патологията или при проследяването и се решава с още една ендоскопска сесия.

Седация и анестезия

EMR отнема повече време от диагностичната ендоскопия. Двадесет минути при неголяма лезия. Доста над час при голяма. Пациентът трябва да остане неподвижен през цялото време. Дълбока седация с пропофол под наблюдението на анестезиолог е обичайната организация, със същите правила за гладуване и мониториране като при всяка ендоскопия под седация.

Проследяване и рецидив

Графикът

• Доброкачествена лезия, пълно отстраняване. Контролна ендоскопия на шестия месец за оглед и биопсия на белега, след това през интервали, определени от указанията, обикновено една и три години за дебелото черво.
• Ранен рак, пълно отстраняване, нискорискови белези. Същият график, с по-внимателно наблюдение, а за хранопровода и стомаха още една ендоскопия на третия месец.
• Рак с високорискови белези. Насочване за операция или, когато операцията не е разумна, за обсъждане на алтернативите с мултидисциплинарния екип.

Пристигане от чужбина

Какво да изпратите

Посещението

Един координатор от офиса за международни пациенти се грижи за организацията от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици. Организира писмото покана за виза, трансфери от летището, ежедневен транспорт и настаняване близо до болницата. Кухнята приготвя халал, вегетариански и диабетични ястия, на място има молитвена стая, а искане за жена лекар се удовлетворява винаги, когато графикът позволява.

Защо първият опит е най-важен

Полип, който е биопсиран многократно, отстранен частично или обгорен с термична сонда при по-ранна ендоскопия, сраства с белег към мускула под него. Той вече не се повдига. Равнината, от която зависи EMR, е изчезнала и остава по-трудна, по-рискова процедура с по-малък шанс за успех или операция, от която пациентът може никога да не се е нуждаел. Австралийската серия установи, че предишен опит на друго място почти учетворява вероятността за неуспех, а авторите формулират извода ясно. Първата EMR е важната.

За пациентите следват две поуки. Когато при колоноскопия се открие голям плосък полип, той трябва да бъде заснет, измерен и оставен, докато някой може да го отстрани напълно, някой, който отстранява такива лезии рутинно, а единична биопсия от ръба, ако изобщо се взема, е всичко, което трябва да бъде взето. И пациент, чийто полип вече е частично отстранен, трябва да каже това, да изпрати по-ранното заключение и да очаква откровен отговор какво все още е възможно.

Белегът е врагът. Всеки опит създава още от него.

Баретов хранопровод и хранопроводът по-общо

Две задачи наведнъж.

В хранопровода EMR премахва видимата аномалия и същевременно осигурява на патолога материал, достатъчно дълбок, за да се каже докъде е стигнал евентуалният рак, което биопсията не може. Тази стадираща функция е причината указанията да изискват EMR на всяка видима лезия при Баретов хранопровод, преди да се вземе решение за по-нататъшно лечение. След като лезията е извадена и дълбочината е известна, останалата Баретова лигавица се третира с радиочестотна аблация в две или три сесии, така че тъканта, произвела един рак, да не може да произведе друг. Плоскоклетъчните карциноми на хранопровода, чести в части от Азия, Африка и Близкия изток, следват същия принцип и в повечето центрове се лекуват с ESD, защото материал в едно парче е това, от което патологът се нуждае, за да каже дали ракът е достигнал съдовете, които го пренасят към възлите. Отстраняването на повече от три четвърти от обиколката носи висок риск от стриктура. Курс с инжекции или таблетки кортикостероид предотвратява повечето от тях.

Гълтането се връща към нормалното в рамките на дни. Проследяващите ендоскопии продължават години.

Цена

Оценката следва прегледа на досието и зависи от размера и мястото на лезията, дали се планира EMR или ESD, от анестезията, патологията и евентуален престой за една нощ. Болниците на този пазар посочват цена за ендоскопската резекция като такса за процедура, а анестезията и патологията се изброяват отделно.

Потвърдете какво включва сумата и дали контролната ендоскопия е включена в нея.