POEM процедура - перорална ендоскопска миотомия

В проучване с 221 пациенти с ахалазия POEM постигна същия контрол на симптомите на две години, както лапароскопската операция. Без нито един разрез по кожата.

Пероралната ендоскопска миотомия, или POEM, лекува ахалазия отвътре на хранопровода. Ендоскопът влиза през устата, създава се къс тунел под лигавицата и мускулният пръстен, който отказва да се отпусне, се разделя отвътре. Многоцентровото проучване, което я сравни с лапароскопската миотомия по Heller, установи клиничен успех при 83,0 процента от пациентите с POEM и 81,7 процента от оперираните пациенти на две години, с по-малко сериозни нежелани събития след POEM (Werner и съавтори, New England Journal of Medicine, 2019). Второ проучване срещу балонна дилатация установи успех при 92 процента от пациентите с POEM срещу 54 процента (Ponds и съавтори, JAMA, 2019). Тази страница обяснява какво прави процедурата, кой е подходящ, как се сравнява с операция и дилатация, как изглежда възстановяването, рефлуксът, който настъпва при част от пациентите, колко струва и как пациенти от чужбина организират лечението си в Biruni Hospital в Истанбул.

Какво лекува POEM

Ахалазията е отпадане на нервите, които карат хранопровода да изтласква, а клапата в долния му край да се отваря. Храната се събира над мускулен пръстен, който не се отпуска. Пациентите връщат храна, отслабват, задавят се нощем и свикват да ядат прави, а докато дойде диагнозата, често години след първия симптом, хранопроводът вече е започнал да се разширява. Нищо не възстановява липсващите нерви. Всяко лечение, което действа, прави едно и също, а именно отслабва или разрязва мускула, който пречи, и POEM го прави отвътре.

При първите 17 пациенти, лекувани в Йокохама, оценката за преглъщане спадна средно от 10 на 1,3, а налягането на сфинктера в покой от 52,4 на 19,9 милиметра живачен стълб, без сериозно усложнение (Inoue и съавтори, Endoscopy, 2010).

Кои състояния са подходящи

1. Вход. Под обща анестезия се прави малък срез в лигавицата на хранопровода около десет сантиметра над стомаха.
2. Тунел. Ендоскопът влиза в пространството под лигавицата и се дисектира тунел надолу, през прехода и два до три сантиметра в стомашната стена.
3. Миотомия. Вътрешният циркулярен мускул се разделя по дължината на тунела с електрохирургичен нож и сфинктерът се освобождава.
4. Затваряне. Ендоскопът се изтегля и входният срез се затваря с клипси. Самият тунел се запечатва от само себе си. Отвън няма рана.

POEM, миотомия по Heller или пневматична дилатация

И трите лечения действат. Всяко има своя характер, а изборът между тях зависи от типа ахалазия, от пациента и от историята.

Как се прави изборът

• Пневматичната дилатация разтяга сфинктера с балон и разкъсва част от мускулните влакна. Без анестезия отвъд седация, връщане у дома в същия ден, но ефектът отслабва и повторните сесии са правило.
• Лапароскопската миотомия по Heller разделя мускула отвън през малки коремни разрези и добавя частично обгръщане на стомаха за защита от рефлукс. Трайна е и е стандартът, спрямо който се оценява POEM.
• POEM разделя мускула отвътре, достига по-високо от операцията и не оставя външна рана. Цената за това е по-висока честота на рефлукс, защото не се добавя обгръщане.

Клиничен успех при проследяването на 2 години беше наблюдаван при 83,0 процента от пациентите в групата с POEM и 81,7 процента от пациентите в хирургичната група. Сериозни нежелани събития настъпиха при 2,7 процента и 7,3 процента (Werner и съавтори, 2019).

Преди процедурата

Диагнозата трябва да е сигурна. Ахалазията засяга приблизително един нов човек на 100 000 годишно, а симптомите ѝ се припокриват с рефлуксната болест, със стриктура и, рядко, с карцином на прехода, който я имитира. Всеки, който идва с диагноза, поставена само по симптоми, получава потвърждение, преди да се разреже каквото и да било.

Изследванията

Възстановяване, ден по ден

По-бързо от операция. По-бавно от дилатация.

1. Ден на процедурата. Нищо през устата. Дискомфорт в гърдите и възпалено гърло са очаквани и се лекуват с обикновени обезболяващи. Прилагат се антибиотици.
2. Първи ден. Контрастно преглъщане или ендоскопия проверява дали входното място е запечатано. Започват бистри течности. Повечето пациенти ходят по коридора до следобед.
3. Втори ден. Изписване за повечето пациенти, на течна диета, с инхибитор на протонната помпа и писмени указания.
4. Трети до седми ден. Преход от течности към мека храна. Пациентите от чужбина могат да летят в края на първата седмица, след като е направен контролният преглед.
5. Втора до четвърта седмица. Нормална храна. Офис работата се подновява през втората седмица, тежката работа и спортът след месец.

При повечето пациенти симптомите се подобряват в рамките на дни, тъй като механичната пречка изчезва в момента, в който мускулът бъде разделен. Измереният резултат, по скалата на Eckardt, по бариевата колона и по налягането на сфинктера, се отчита на третия месец.

Резултати, рискове и рефлукс

Две рандомизирани проучвания определят какво може да очаква един пациент.

Рефлукс след POEM

Другите рискове са редки. Изтичането на въздух в гръдния кош или корема по време на тунелирането е очаквано и се изпуска с игла, когато създава налягане. Кървене в тунела, изтичане на входното място и нараняване на лигавицата се срещат в няколко процента и почти винаги се овладяват ендоскопски. Преминаването към операция, според публикуваните серии, се случва при по-малко от един пациент на сто, а смъртен изход след POEM остава рядкост, която подлежи на докладване.

Пристигане от чужбина

Малко центрове извършват POEM в голям обем, кривата на обучение върви до десетки случаи, а резултатът зависи от ръцете, които държат ендоскопа, което прави тази процедура такава, за която си струва да се пътува.

Десет години по-късно

POEM се прилага от 2008 година. Първите дълги серии вече отчитат десетилетие проследяване и показват лечение, чиято полза се запазва при повечето пациенти, с бавен спад на успеха през годините, който наподобява спада след хирургична миотомия. Някои пациенти се нуждаят от втора процедура, в повечето серии дилатация на мястото на миотомията, а малък брой, чийто хранопровод е бил вече силно разширен при постъпването, стигат до момента, в който самият орган трябва да бъде отстранен, което е крайният стадий на нелекувана ахалазия, а не последица от лечението. Въпросът с рефлукса не е отпаднал и проучванията, които проследяват пациентите след петата година, ще покажат дали по-високата честота на езофагит след POEM се превръща в по-висока честота на хранопровод на Барет, което е причината годишната ендоскопия да остава в плана за цял живот. Центровете с най-дълъг опит, в Япония, Германия и Съединените щати, са усъвършенствали техниката през това десетилетие, като скъсяват миотомията при тип I и II, за да ограничат рефлукса, и я удължават при тип III, за да достигнат спазъма, така че пациент, лекуван днес, се ползва от уроци, платени от първите сто пациенти.

За пациента, който решава сега, практическият прочит на доказателствата е следният. POEM и лапароскопската миотомия по Heller контролират симптомите еднакво добре на две години. POEM причинява по-малко сериозни усложнения през първите седмици и повече рефлукс през следващите години, а рефлуксът е лечим. Балонната дилатация изисква най-малко от пациента и трае най-кратко. Ахалазия тип III, предишна неуспешна операция или ръбцова тъкан в корема са ясна причина да се избере POEM. Голяма хиатална херния или тежък предшестващ рефлукс са ясна причина да се избере операция. Всички останали избират между две добри лечения, а решението принадлежи на пациента, след като компромисът му е обяснен с прости думи от лекар, който извършва и двете или насочва свободно за онова, което не прави.

Хранопроводът не възстановява нервите си. Облекчението обаче остава.

Цена

Ориентировъчната цена се изготвя след преглед на документите и включва процедурата, общата анестезия, две нощи в болница, изследванията, направени тук, и контролния преглед в първата седмица. Болниците на този пазар обявяват POEM като пакет, като изследванията преди процедурата се посочват отделно, когато са направени у дома.

Уточнете какво включва сумата и дали ендоскопията на една година е включена в нея.