ERCP - ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

ERCP отдавна не е изследване. Днес процедурата отпушва запушен жлъчен канал през устата, без операция.

ERCP, съкращение от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, достига жлъчния канал и панкреасния канал с гъвкав ендоскоп и лекува намереното под рентгенов контрол, независимо дали се оказва камък, стеснение, изтичане на жлъчка или тумор, който притиска канала. Кожата не се срязва. Обзор на 21 проспективни проучвания с 16 855 пациенти установява, че 93 от всеки 100 нямат никакво усложнение и че три четвърти от усложненията, които все пак настъпват, са леки или умерени.

Какво представлява ERCP

ERCP събира два инструмента в една зала. Единият от тях, дуоденоскопът, е гъвкав ендоскоп с камера отстрани. Той преминава през устата и стомаха до дванадесетопръстника, първата част на тънкото черво, където жлъчният канал и панкреасният канал се оттичат през малък издаден отвор, наречен папила. Рентгеновият апарат осигурява втория образ. Лекарят прокарва тънък катетър през ендоскопа в папилата, инжектира контрастна материя и наблюдава на екрана как каналите се изпълват.

Всичко след това е лечение. Малък срез в мускулния пръстен при папилата, наречен сфинктеротомия, разширява отвора. Балони и телени кошнички изваждат камъните. Пластмасови или метални тръбички, наречени стентове, поддържат стеснения канал отворен, а четки и миниатюрни щипки вземат проби от стеснение, което изглежда подозрително.

6 до 15 на 100

Обхватът на нежеланите събития след ERCP, посочен в ръководството на Американското дружество по гастроинтестинална ендоскопия от 2019 година. Тази цифра обяснява защо ръководствата запазват ERCP за лечение и оставят диагностиката на образните изследвания.

ERCP, MRCP или ендоскопска ехография?

Преди двадесет години лекарите използваха ERCP, за да гледат. Днес гледането вършат две по-безопасни изследвания. MRCP, магнитнорезонансно изследване на каналите, не изисква нито ендоскоп, нито лъчение, а ендоскопската ехография, известна като EUS, поставя ехографска сонда в дванадесетопръстника непосредствено до жлъчния канал. Европейските препоръки съветват едно от тези две изследвания винаги когато има съмнение за камък в жлъчния канал и обикновената ехография с кръвни изследвания не е изяснила въпроса.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Всеки, на когото предлагат ERCP само за да се установи какъв е проблемът, трябва да попита защо първо не се прави образно изследване.

Какво лекува ERCP

Камъни в жлъчния канал

Повечето камъни се образуват в жлъчния мехур и се промъкват в канала, където блокират оттичането на жлъчка и причиняват болка, жълтеница, инфекция или панкреатит. Manes и колеги, в ръководството на Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия, публикувано през 2019 година, препоръчват изваждане на камъка при всеки пациент с камък в жлъчния канал, който е достатъчно годен за процедурата, независимо дали камъкът вече е причинил оплаквания. След сфинктеротомия лекарят прочиства канала с балон или кошничка. Големите камъни изискват повече. За тях ръководството посочва като първи избор ограничена сфинктеротомия в съчетание с голям дилатационен балон, а за камъните, които все още не помръдват, миниатюрна камера, въведена в самия канал, наречена холангиоскопия, позволява на лекаря да ги разруши с лазер или с ударновълнова сонда. Малко камъни издържат и трите стъпки. Тези, които издържат, се заобикалят със стент, докато хирурзите и ендоскопистът решат какво следва.

Инфекцията на запушен канал, наречена холангит, превръща планираната процедура в такава, която не търпи отлагане. Същото ръководство изисква дренаж в рамките на 12 часа при пациент в септичен шок и в рамките на 48 до 72 часа при умерена инфекция.

Канал, запушен от тумор

Раковите заболявания на панкреаса, жлъчния канал и жлъчния мехур често се заявяват като безболезнена жълтеница. ERCP върши тук две задачи. Стентът възстановява оттичането на жлъчка, което изчиства жълтеницата и сърбежа в рамките на дни и прави възможна операция или химиотерапия, а четка или щипки събират клетки за патолога. Химиотерапията и лъчетерапията се провеждат в Biruni Hospital на същото място, така че пациент, чиито проби потвърдят рак, може да премине към онкологичния екип без прехвърляне на документация.

Изтичане на жлъчка, белези и панкреасният канал

Изтичането на жлъчка след операция на жлъчния мехур се затваря за седмици, след като стент намали налягането в канала. Белезите отнемат повече време. Стесненията след операция или от хроничен панкреатит се разширяват и се поддържат отворени със стентове, които лекарят сменя на всеки няколко месеца в продължение до една година, а камъните и стесненията в самия панкреасен канал получават същото лечение при избрани пациенти с хроничен панкреатит.

Кой трябва да изчака или да избере друго

Няколко групи не бива да си резервират полет за ERCP. Температура, разтрисане и жълтеница заедно означават холангит и такъв пациент се нуждае от най-близката болница още днес. Хората, на които е нужна само диагноза, се нуждаят от MRCP или EUS. Тези, чийто стомах или черво са преустроени от операция, например стомашен байпас, също могат да бъдат лекувани, но пътят е по-дълъг и по-труден, затова протоколът от операцията трябва да бъде видян, преди да се даде каквото и да е обещание. Бременност, тежка реакция към контрастна материя в миналото и тежко сърдечно или белодробно заболяване, което прави анестезията рискована, налагат първо обсъждане между специалисти.

Лекарствата за разреждане на кръвта повдигат въпрос за планиране, но никога не са пречка. Посочете ги още в първото съобщение.

Процедурата от начало до край

Преди деня на процедурата

Вземат се кръвни изследвания за чернодробна функция, съсирване и кръвна картина, преглеждат се образните изследвания, а анестезиолог проверява сърцето, белите дробове и дихателните пътища.

Лекарства за разреждане на кръвта

Повечето пациенти продължават аспирина. Клопидогрел, варфарин и по-новите антикоагуланти като апиксабан или ривароксабан се спират за определен брой дни преди сфинктеротомия, а лекарят, който ги е предписал, трябва да се съгласи с плана, защото спирането носи собствен риск при хора със сърдечни стентове или неравномерен сърдечен ритъм.

Гладуване и редовните таблетки

Нищо за ядене шест до осем часа и нищо за пиене два часа. Таблетките за кръвно налягане и за сърцето се вземат с глътка вода, а анестезиологът коригира лекарствата за диабет за периода на гладуване, тъй като инсулин без храна е опасен.

В ендоскопската зала

Лежите по корем или на лявата страна върху рентгеновата маса. Повечето звена в този регион използват дълбока седация или обща анестезия, проведена от анестезиолог, така че вие спите през цялото време. Протектор пази зъбите, ендоскопът се въвежда и работата в канала отнема 30 до 90 минути в зависимост от това какво трябва да се направи. Публикуваните програми в Турция посочват този диапазон, а труден камък се намира в горната му част.

Първите часове след това

Първо следват един до два часа в зоната за събуждане. Възпалено гърло и подуване от въздуха, използван по време на процедурата, са нормални и отзвучават за един ден.

Бистри течности започват след няколко часа, ако няма болка. Лека храна следва вечерта. Сестрите питат за коремна болка преди всичко друго. Болката в часовете след ERCP дава най-ранното предупреждение за панкреатит, а пациент, който съобщи рано за нея, получава рано течности и обезболяване, което скъсява заболяването.

Рискове и тяхната честота

Колко често нещо се обърква

ERCP носи повече риск от всяка друга рутинна ендоскопия и пациентът заслужава да знае цифрите, които Andriulli и колеги обобщават от 21 проспективни проучвания с 16 855 пациенти в American Journal of Gastroenterology през 2007 година. Усложнения, причинени от процедурата, настъпват при 6,85 процента. Те са леки или умерени при 5,17 процента и тежки при 1,67 процента, а 0,33 процента от пациентите, тоест един на 300, починали. Тези средни стойности включват спешни процедури при много болни и много възрастни пациенти, а планираната ERCP при стабилен човек се намира в долния край на всяка една от тях.

Панкреатит, 3,5 на 100

Инфекция, 1,4 на 100

Кървене, 1,3 на 100

Перфорация, 0,6 на 100

Как се намалява рискът

Една евтина мярка има най-добрите доказателства. Elmunzer и колеги рандомизират 602 пациенти с висок риск от панкреатит към еднократен супозиторий с индометацин или плацебо веднага след ERCP и съобщават резултата в New England Journal of Medicine през 2012 година. Панкреатит следва при 9,2 процента с индометацин и при 16,9 процента с плацебо. Въз основа на това и на по-късни проучвания ръководството от 2020 година за нежеланите събития, свързани с ERCP, на Dumonceau и колеги препоръчва 100 милиграма ректален диклофенак или индометацин за всеки пациент, който може да приема такива лекарства, и временен стент в панкреасния канал за тези с най-висок риск. Попитайте дали и двете са стандарт там, където се лекувате.

Колко да останете и кога да летите

Планирайте три до четири дни в Истанбул за неусложнена ERCP.

Частните болници в града обявяват изписване в същия ден или една нощ в отделението, а програмите им съветват още един до три дни наблизо преди полета. Поне една публикувана турска програма задържа пациентите две нощи в болница и две в хотел точно по тази причина, а именно да се изключи панкреатит, преди някой да се качи на самолет. Логиката е вярна. Панкреатитът се заявява в първите 24 часа, инфекцията в рамките на 48, а пациент, който се храни нормално, няма болка и няма температура на третата сутрин, е преминал периода, в който се появяват почти всички ранни усложнения. Отложено кървене след сфинктеротомия остава възможно до две седмици, затова носете протокола от процедурата на полета и познавайте предупредителните признаци. Пациентите, при които е поставен метален стент заради тумор, или които приемат спрени лекарства за разреждане на кръвта, остават ден или два по-дълго, докато се види, че жълтеницата спада, и лекарствата бъдат възобновени.

Лекарят дава датата за полета писмено при изписването.

Ако планът се промени

Образните изследвания насочват плана, а каналът понякога крие изненада.

Камъкът не излиза

Някои камъни изискват две посещения. Много големите или здраво заклещените устояват на първия опит. Ръководствата препоръчват да се остави временен пластмасов стент, за да се оттича жлъчката безопасно, и да се върнете за втора сесия с голям балон или холангиоскопия, което за пътуващия означава или по-дълъг престой, или второ пътуване. Повдигнете тази възможност преди първата процедура винаги когато образното изследване показва камък над 15 милиметра.

Каналът не може да бъде достигнат

Оток, издутина в чревната стена до папилата или тумор понякога пречат на катетъра да влезе в жлъчния канал. Това се случва при малка част от пациентите и остават четири пътя, а именно втори опит след ден или два, дренаж под контрол на ендоскопска ехография, дренаж, поставен през кожата от рентгенолог, или операция.

Пробите показват рак

Хистологичният резултат отнема няколко дни. С медицинска онкология, лъчетерапия и хирургия на същото място следващата стъпка може да се планира в Истанбул, или препаратите и заключението да пътуват у дома с пациента за лечение там.

От какво зависи цената

Двама пациенти, записани за ERCP, получават много различни оферти и разликата идва от това какво се случва в канала. Консумативите я определят. Процедура, която приключва след оглед и прочистване с балон, използва малко от тях, изваждането на камък добавя сфинктеротом и балон или кошничка, а саморазширяващ се метален стент при тумор е сред най-скъпите отделни елементи в ендоскопията, многократно над цената на пластмасовия. Холангиоскопията с лазерна или ударновълнова литотрипсия добавя камера за еднократна употреба и втори набор специализирана апаратура. Времето под анестезия се брои. Същото важи за нощите в отделението и за всички предварителни образни изследвания като MRCP или EUS. Обстоятелствата на самия пациент идват накрая, тъй като лекарствата за разреждане на кръвта, диабетът, сърдечното заболяване и предишна стомашна операция удължават както подготовката, така и престоя, а спешен прием заради холангит струва повече от планирана еднодневна процедура. Всяка позиция трябва да присъства в офертата.

Пакетите, които болниците в Истанбул и агенциите за медицински туризъм обявяват за ERCP, покриват консултацията, кръвните изследвания, анестезията, процедурата със стандартни консумативи, една нощ в самостоятелна стая, трансферите и преводач. Те не включват полетите, хотела, металните стентове, втора сесия, лечението на усложнение и всяко ново състояние, открито по пътя. Прочетете внимателно този втори списък. Когато получите оферта, проверете четири неща. Това са консумативите, които тя предполага, нощите, които допуска, дали повторна ERCP е остойностена и колко би струвало усложнение.

Никоя цифра не означава много, докато специалист не прочете образните изследвания, а това четене не струва нищо.

Пътуването

Координатор от офиса за международни пациенти поема случая от първото съобщение и остава с него до изписването. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и привлича преводачи за други езици, което има най-голямо значение при разговора за информираното съгласие, където лекарят обяснява описаните по-горе рискове и вие трябва да разберете всяко изречение. Потвърждение за час и писмо покана, в което са посочени болницата и лекуващият лекар, се изпращат десет дни преди пътуването за кандидатстването за виза. Същият офис резервира хотела. Той организира и трансферите от летището и пътуванията до болницата.

Вземете някого със себе си. Никой не бива да е сам през първата нощ след седация. Ако бъдете приети, стаята има легло за вашия придружител. Кухнята приготвя халал, вегетариански и диабетични храни, на място има молитвена стая, а желание за жена лекар се изпълнява винаги когато графикът позволява.

След като се приберете у дома

Ако е поставен стент

Пластмасовият стент е временен. С времето се запушва и трябва да бъде изваден или сменен след три месеца, а забравен стент причинява точно онази инфекция, за чието предотвратяване е поставен. Преди да заминете, уточнете кой ще го извади. Изваждането се извършва или в Истанбул при повторно посещение, или от ендоскопист във вашата страна, а документацията при изписване съдържа вида, размера и датата на стента, рентгеновите изображения и писмо на английски за този лекар.

Въпросът за жлъчния мехур

Изваждането на камъни от канала не премахва техния източник. Лапароскопското премахване на жлъчния мехур в рамките на две седмици след ERCP е препоръката на европейското ръководство за камъните, защото изчакването повишава вероятността за нов камък, нов пристъп на панкреатит или инфекция. Затова решете преди пътуването къде ще се направи тази операция. И двете се събират в едно пътуване. Или операцията изчаква седмицата, в която се прибирате у дома.

Въпросите за протокола, стента или хистологичния резултат отиват при координатора. Номерът в WhatsApp остава същият и след като се приберете у дома.

Често задавани въпроси за ERCP - ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография