Ендоскопска субмукозна дисекция - ESD

Ранен тумор на стомаха, хранопровода или червата може да излезе в едно цяло парче през ендоскопа. В японско проучване с 470 пациенти петгодишната преживяемост е 97 процента.

Това проучване, проведено от Japan Clinical Oncology Group в 29 болници, лекува ранни стомашни карциноми, по-големи от старите ограничения за размер, с ендоскопска субмукозна дисекция. Туморът излезе в едно цяло парче при 99 процента от пациентите. Седем от всеки десет бяха излекувани само с ендоскопията. Те запазиха стомаха си. Останалите преминаха към операция, след като патологът прегледа материала. Изпратете ни своя ендоскопски доклад, снимките и резултата от биопсията и гастроентеролог ще Ви каже дали Вашата лезия може да бъде отстранена по този начин.

Какво представлява ендоскопската субмукозна дисекция?

Ендоскопската субмукозна дисекция, ESD, отстранява плосък или ранен тумор от вътрешната лигавица на храносмилателния тракт в едно цяло непокътнато парче, като работата се извършва изцяло през ендоскоп, въведен през устата или през ануса. Стената на червото има слоеве. Туморите започват в най-вътрешния от тях, лигавицата, и ESD обелва този слой заедно с рехавия слой под него, субмукозата, като мускулната стена остава цяла. Лекарят първо маркира пръстен от точки около лезията. Течност, инжектирана отдолу, повдига лезията от мускула, фин електрохирургичен нож срязва около пръстена, а след това същият нож освобождава долната страна милиметър по милиметър, докато целият диск се отдели. По този начин може да бъде отстранен диск от осем или десет сантиметра.

Размерът не ограничава техниката. Дълбочината я ограничава.

След като ракът е прораснал дълбоко в субмукозата, той може да достигне лимфните възли, а никой ендоскоп не може да отстрани лимфен възел, затова всичко при подбора на пациенти зависи от преценката на дълбочината преди процедурата и измерването ѝ след нея.

ESD, EMR или операция

Ендоскопската мукозна резекция, EMR, по-старата техника, повдига лезията по същия начин и я отстранява с телена бримка. Бримката обхваща два сантиметра. Всичко по-голямо излиза на няколко парчета, с две последствия. Патологът не може да сглоби парчетата, за да провери краищата или да измери най-дълбоката точка на рака, а тъканта, останала между отделните захапвания, израства отново.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

След ESD повторен растеж на шестия месец е настъпил при 1 от 161 пациенти. След EMR на парчета той е настъпил при 8 от 157. Усложненията са били по-чести при ESD.

Рандомизирано проучване RESECT-COLON, Annals of Internal Medicine, 2024

И двете половини на този резултат имат място в решението. При голям доброкачествен полип на дебелото черво EMR на парчета с контролна колоноскопия на шестия месец остава разумен избор, всеки повторен растеж се лекува тогава, а пациентът е избегнал по-дълга процедура с по-висока честота на усложнения. Ракът променя сметката. ESD оправдава допълнителното време и риск, когато има реална вероятност от рак в лезията, защото само цял материал може да покаже дали ракът е излекуван.

Кои лезии са подходящи?

Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия актуализира своето ръководство през 2022 г. и препоръките му се различават според органа. При повърхностни плоскоклетъчни карциноми на хранопровода и при повърхностни лезии на стомаха ESD е методът на избор. Това е установено. При хранопровод на Barrett тя се препоръчва при лезии, които изглеждат така, сякаш може да са навлезли в субмукозата, при карциноми, по-големи от 20 мм, и при лезии в белязани зони, като при останалите се използва EMR. В дебелото черво и преди всичко в ректума ESD трябва да се обмисли, когато повърхностният рисунък поражда съмнение за плитка инвазия, особено над 20 мм, или когато лезията не може да бъде отстранена напълно с бримка. Дванадесетопръстникът е изключението. Там ръководството не препоръчва рутинна ESD, тъй като стената е тънка, а честотата на усложненията висока, и малкото лезии, които я изискват, трябва да се насочват към няколкото звена, които публикуват своите резултати за дванадесетопръстника.

Външният вид решава. Опитен ендоскопист изследва лезията с изображения с висока резолюция и с багрило или виртуално оцветяване, като разчита рисунъка на криптите и съдовете, който отличава повърхностната лезия от тази, която е навлязла дълбоко. Същото ръководство не препоръчва рутинен скенер, ЯМР или ендоскопски ултразвук преди резекцията, тъй като при лезия, която изглежда повърхностна, самият материал е изследването за стадиране.

Някои лезии не са подходящи за ESD. Тумор, който не се повдига при инжектиране, улцерирал карцином с дълбоки белези, нискодиференциран или пръстеновидноклетъчен карцином при биопсия извън строгите ограничения за размер, както и всичко с уголемени лимфни възли на образното изследване, е работа на хирурга. Такъв е и пациентът, който не би понесъл операция, ако перфорация наложи такава.

• Доклада от ендоскопията или колоноскопията със снимките, както и видео, ако е записано.
• Патологичния доклад от биопсията.
• Всеки вече направен доклад от скенер, ЯМР или ендоскопски ултразвук.
• Дали вече е правен опит за отстраняване, тъй като белезите затрудняват втория опит.
• Пълен списък на лекарствата с отбелязани кръворазредители и основните Ви заболявания.

Гастроентеролог отговаря с едно от три становища, а именно подходящ за ESD, по-подходящ за EMR или случай за операция.

Какво се случва по време на процедурата и болничния престой?

Сред 692 пациенти, лекувани в десет северноамерикански центъра, лезиите са излезли в едно парче при 91,5 процента и с чисти краища при 84,2 процента. Кръвоизлив е настъпил при 2,3 процента, а перфорация при 2,9 процента, като един пациент се е нуждаел от операция заради усложнение.

Проспективно многоцентрово проучване, Gastroenterology, 2021

Рискове и защо опитът на лекаря е от значение

Няма ендоскопска процедура, която да е по-трудна за усвояване, и резултатите варират повече според опита, отколкото според апаратурата. Метаанализ на 97 проучвания за колоректална ESD установява отстраняване с чисти краища при 85,6 процента от процедурите в азиатски центрове и при 71,3 процента другаде, както и операция заради усложнения при 0,8 процента срещу 3,1 процента. Авторите на обзора са категорични. Извън Азия, пишат те, стандартната техника все още не достига приемливо ниво на резултати. Северноамериканските данни по-горе, публикувани четири години по-късно, показват, че разликата се стеснява в специализираните звена. Попитайте ендоскописта колко ESD е извършил в съответния орган и какви са личните му проценти на отстраняване в едно парче, чисти краища и перфорация, защото специалист, който върши тази работа всяка седмица, разполага с тези числа, а този, който я прави по няколко пъти в годината, не разполага с тях.

Какво включва възстановяването и какво ще реши патологичният доклад?

1. Първият ден. Бистри течности, щом екипът прецени, че е възможно, след това мляко, супа и кисело мляко.
2. Дни от втория до седмия. Мека, хладка или топла храна. Без алкохол, без противовъзпалителни обезболяващи като ибупрофен. След ESD на стомаха или хранопровода се приема таблетка за потискане на киселината в продължение на четири до осем седмици, докато раната заздравее.
3. Първите две седмици. Без вдигане на тежко, напъване или енергични физически натоварвания. Кръворазредителите се подновяват в деня, който ендоскопистът посочи.
4. От три до дванадесет месеца. Контролна ендоскопия на белега, насрочена според патологията.

Патологията пристига след пет до седем работни дни. Докладът е по-важен от всичко казано в деня на процедурата и отговаря на четири въпроса, колко дълбоко е стигнала лезията, дали краищата са чисти, колко агресивни изглеждат клетките и дали туморът е навлязъл в малки кръвоносни или лимфни съдове.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Некуративният резултат се смята за находка. Той не означава, че процедурата е неуспешна. В японското стомашно проучване при 28 процента от пациентите е добавена операция, след като материалът е бил разчетен, а групата като цяло достига 97 процента преживяемост на петата година. От 317-те пациенти, чието отстраняване отговаря на куративните критерии, нито един не е имал рецидив. Нито един. За тези, които все пак преминават към операция, ESD е струвала няколко седмици и е спестила на всички останали операция, от която не са имали нужда.

• Черни или кървави изпражнения, или повръщане на кръв.
• Силна или засилваща се болка в гърдите или корема, или твърд подут корем.
• Температура над 38 градуса, втрисане или задух.
• Засядане на храна при преглъщане след ESD на хранопровода, което изисква бързо обаждане, а не линейка.

Колко дни са ми нужни в Истанбул?

Планирайте от седем до десет дни. Един ден за консултацията и повторен оглед на лезията, когато насочващите изображения не са достатъчно добри, една или две нощи в болница, след това няколко дни в хотел наблизо, докато отмине първата седмица с риск от кръвоизлив и бъде разчетена патологията. Да останете за този доклад, има смисъл. Ако той казва куративно, летите у дома с приключено лечение, а ако казва висок риск, онкологичният борд заседава, докато още сте тук, и Вие си тръгвате с план, независимо дали операцията ще се направи в Истанбул, където хирургията, химиотерапията и лъчетерапията са на едно място, или у дома.

Късен кръвоизлив може да настъпи до две седмици. Кратките полети след първата седмица са разумни, щом ендоскопистът се съгласи писмено, докато дългите полети и дестинациите далеч от болница с ендоскопско звено е по-добре да се отложат, докато отминат двете седмици.

Какво определя цената?

Времето, консумативите и нощувките определят цената на ESD. Лезия от два сантиметра в долната част на стомаха и лезия от седем сантиметра, обхванала гънка на дебелото черво, са различна работа, а белезите от предишен опит могат да удвоят времето. Ножът, инжекционният разтвор, хемостатичните форцепси и всеки клипс са изделия за еднократна употреба, които се начисляват към случая. Общата анестезия струва повече от дълбоката седация. Нощувките имат значение. Всяка от тях е отделен ред в сметката, а усложнението добавя нощувки. Патологията на ESD материал изисква повече работа, отколкото при биопсия, защото дискът се нарязва на интервали от два милиметра и всеки срез се разчита под микроскоп. Предварителна ендоскопия с оцветяване, когато външните изображения са недостатъчни, е отделна процедура. Вашето собствено здраве също има значение, тъй като кръворазредителите, сърдечните или белодробните заболявания и диабетът добавят кардиологични и анестезиологични прегледи, преди някой да Ви приспи за три часа.

Пакетите, публикувани на този пазар за ендоскопско отстраняване на големи лезии, включват консултацията, процедурата, един ден хоспитализация с медикаменти, престой на придружител, преводачески услуги и трансфери от и до летището, а някои добавят и хотелски нощувки. Четири подробности отличават една оферта от друга. Проверете дали патологията е включена в сумата, колко болнични нощувки са покрити, колко струва нощувка над този брой и дали повторна ендоскопия заради кръвоизлив би се заплащала.

Вашата собствена сума следва след безплатния преглед на Вашия доклад и изображения.

Какво се отнася за езика, придружителите и връщането у дома?

Един координатор от екипа за международни пациенти води Вашия случай от първото съобщение до патологичния резултат. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, осигурява превод на други езици при поискване и предоставя преводач за разговора за информирано съгласие и отново когато се обяснява патологията. Вашата стая има легло за придружител, така че един близък може да остане и двете нощи, а втори чифт уши е полезен, когато се обяснява патологията. Трансферите от летището и хотелът за дните след изписването се организират от офиса за международни пациенти и е добре да поискате хотел на кратко разстояние с кола от спешния вход. Халал, вегетариански и диабетични менюта идват от болничната кухня, която приготвя и меката диета през първите дни. На място има молитвена стая, а молбите за жена лекар се предават на отделението и се изпълняват винаги когато графикът позволява.

След като се върнете у дома, Вашият координатор остава на разположение на същия номер в WhatsApp. Тръгвате си с доклада от процедурата, снимките, патологичния доклад на английски и писмо, в което се посочва кога е дължима контролната ендоскопия, която може да извърши всеки гастроентеролог. Стъклените препарати се предоставят при поискване за второ мнение.

Често задавани въпроси за ESD