IGRT лъчетерапия - лъчетерапия с образен контрол

Туморът никога не е точно на едно и също място два пъти. IGRT го открива отново преди всяка сесия.

Нуждаете се от лъчетерапия. Буквите IGRT се появяват в плана на лечението или в офертата. Те описват как се насочва всяка сесия. Преди лъчът да се включи, образно изследване, направено на лечебния апарат, докато вече лежите в позиция, се съпоставя с планиращата КТ и масата се премества с няколко милиметра, докато двете съвпаднат. Тази малка стъпка има измерими резултати. В Memorial Sloan Kettering мъжете, лекувани за рак на простатата с ежедневен образен контрол, са имали наполовина по-ниска честота на трайни уринарни странични ефекти в сравнение с мъже, получили същата доза без него, 10,4 процента срещу 20,0 процента на третата година. Тази страница обяснява какво вижда апаратът, при кои онкологични заболявания ползата е най-голяма, каква лъчева доза ви струва самото образно изследване и как да планирате престой от няколко седмици в Истанбул около курс, който протича пет дни в седмицата, от първото планиращо изследване до полета към дома.

Стъпката на насочване при лъчетерапията

IGRT лъчетерапия - лъчетерапия с образен контрол звучи като вид лъчение. Всъщност описва начин за насочването му. Лъчът, дозата и биологията остават същите, а различното е, че апаратът проверява къде се намира мишената преди всяка сесия и коригира разликата.

Планът се прави веднъж. Тялото се променя всеки ден. IGRT затваря разликата между двете, като прави образно изследване на лечебния апарат и премества масата, преди лъчът да се включи.

Всеки курс започва с планираща КТ. Тя се прави в точно същата позиция, в която ще бъдете лекувани, лъчетерапевтът очертава тумора и органите за защита върху нея срез по срез, а след това физиците изготвят и проверяват план, работа, която може да отнеме цяла седмица. След това лечението протича от една до тридесет и девет сесии. Маркировките по кожата и лазерите в залата подравняват външната страна на тялото всеки ден. В продължение на десетилетия не е съществувало нищо повече. Всички са приемали, че вътрешността следва.

Не е така.

Тъй като никой не можеше да види мишената, планиращите очертаваха предпазен отстъп от сантиметър или повече около нея, което означаваше, че здравото черво, пикочният мехур или белият дроб получават пълната доза всеки ден. Ежедневното виждане на мишената позволява този отстъп да се намали до няколко милиметра.

Защо туморът никога не е на едно и също място два пъти

Туморите се движат по съвсем обикновени причини. Простатата се намира между пикочния мехур и ректума и се измества с няколко милиметра, понякога над сантиметър, в зависимост от това колко пълен е всеки от тях. Тумор в долната част на белия дроб изминава два до три сантиметра при всяко вдишване. Черният дроб и панкреасът се движат нагоре и надолу под диафрагмата. Пикочният мехур променя формата си от час на час.

Бавните промени също имат значение. В хода на шест седмици лечение в областта на главата и шията хората губят тегло, отокът спада и самият тумор се смалява, така че анатомията в последния ден вече не съответства на изследването от първия, а маска, която е прилягала плътно през първата седмица, е хлабава през петата.

Ако това се пренебрегне, се случва едно от две неща. В някои дни част от тумора остава незасегната или в други дни здрав орган получава свръхдоза.

Как апаратът вижда мишената

Няколко метода носят името образен контрол и подходящият зависи от това какво трябва да се види.

Съществува още един метод при специализирани апарати, които съчетават ЯМР скенер с ускорителя. Контролът с ЯМР показва меките тъкани по-добре от всеки рентгенов метод и се използва главно при тумори на панкреаса и други тумори в горната част на корема. Малко центрове по света разполагат с такъв апарат.

IGRT, IMRT, VMAT и SBRT са части от едно лечение

Офертите за лъчетерапия изброяват четири съкращения, сякаш са конкуриращи се продукти. На практика те работят като слоеве на едно лечение и съвременният курс използва няколко от тях едновременно.

IMRT и VMAT оформят дозата

Лъчетерапията с модулиран интензитет извива зоната с висока доза около тумора и встрани от съседните органи, а VMAT прави същото, докато апаратът се върти в една непрекъсната дъга, което скъсява сесията.

IGRT я насочва

Доза, оформена с точност до милиметри, е полезна само ако попада с точност до милиметри. Образният контрол върши тази работа. IMRT без него има малко смисъл при движеща се мишена.

SBRT и SRS я доставят в много малко сесии

Стереотаксичното лечение подава много висока доза в една до пет сесии към малка мишена в белия дроб, черния дроб, гръбначния стълб, простатата или мозъка. Толкова малко сесии не оставят място за отклонение. Всяка от тях е с образен контрол, а изследването често се повтаря по средата.

Какво показват проучванията

Ракът на простатата е дал най-задълбочената проверка на образния контрол, защото мишената се движи всеки ден, а рисковите органи са на милиметри от нея.

470 мъже, 21 центъра, ежедневен образен контрол срещу седмичен. Остро ректално кървене 6 процента срещу 11 процента. Късна ректална токсичност по-ниска с 29 процента. Биохимична прогресия по-ниска с 55 процента. De Crevoisier и сътрудници, 2018 година.

Две проучвания носят най-голяма тежест. Zelefsky и сътрудници в Memorial Sloan Kettering сравняват 186 мъже, лекувани с 86,4 Gy с ежедневна корекция по имплантирани маркери, със 190 мъже, получили същата доза две години по-рано без маркери, и публикуват резултатите в International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics през 2012 година. Късната уринарна токсичност степен 2 или по-висока на третата година е 10,4 процента с образен контрол и 20,0 процента без него. И двете групи имат ниска ректална токсичност, 1,0 и 1,6 процента. Сред пациентите с висок риск контролът на PSA на третата година е значимо по-добър с образен контрол. Второто проучване е рандомизирано изпитване фаза 3 от 21 френски центъра, публикувано в същото списание през 2018 година, което разпределя 470 мъже към образен контрол при всяка сесия или веднъж седмично. Ежедневният образен контрол намалява острото ректално кървене от 11 процента на 6 процента, намалява късната ректална токсичност с коефициент на риск 0,71 и намалява биохимичната прогресия с коефициент на риск 0,45.

Това изпитване съобщава и нещо, което никой не е очаквал. Групата с ежедневен образен контрол има по-лоша обща преживяемост, с коефициент на риск 2,12, като разликата идва от други онкологични заболявания, а не от рака на простатата. Авторите не могат да я обяснят. Изпитването не е замислено да я проверява. Това остава причина дозата от образния контрол да се поддържа толкова ниска, колкото задачата позволява.

Извън простатата доказателствата са непреки, но последователни. Обзор от 2012 година в Seminars in Radiation Oncology на Bujold и сътрудници заключава, че по-доброто съответствие между планираната и доставената доза води до по-високи нива на контрол, по-малко токсичност и до лечения като SBRT на бял дроб и черен дроб, които изобщо не са били възможни, преди мишената да може да се вижда.

Допълнителната лъчева доза от изследванията

Всеки рентгенов образ добавя малко лъчение. Киловолтовата конично-лъчева КТ подава на изследваната област между част от сантигрей и няколко сантигрея, докато една лечебна сесия доставя около 200 сантигрея към мишената и далеч повече при стереотаксично лечение.

Работна група 180 на American Association of Physicists in Medicine разглежда тези дози в Medical Physics през 2018 година и препоръчва дозата от образния контрол да се включва в плана на лечението, щом надхвърли 5 процента от предписаната доза, като отбелязва, че сегашните киловолтови процедури обикновено остават под тази граница. Физиците я намаляват допълнително, като сканират по-къс участък от тялото, използват нискодозови настройки при деца и слаби пациенти и избират повърхностни камери или планарни образи в дните, в които пълното сканиране не добавя нищо.

Съотношението е в полза на пациента. Няколко сантигрея от образния контрол купуват отстъп от милиметри и този отстъп спестява на пикочния мехур, червата или белия дроб многократно повече от това, което изследванията добавят през целия курс.

Заболявания, при които образният контрол има най-голямо значение

Голяма полза

Рак на простатата, по изброените по-горе причини. Тумори на белия дроб, които се движат с дишането и са разположени до сърцето, хранопровода и гръбначния мозък. Тумори на черния дроб и панкреаса, невидими на обикновена рентгенова снимка и обградени от черва, които понасят малко лъчение, така че отклонение от няколко милиметра в която и да е посока има цена. Тумори на главата и шията, където гръбначният мозък и слюнчените жлези са на милиметри от мишената, а анатомията се променя в хода на шест или седем седмици. Рак на пикочния мехур и на маточната шийка, защото тези органи променят формата си всеки ден. Тумори на гръбначния стълб, лекувани стереотаксично, където дозата спада рязко на няколко милиметра от гръбначния мозък. И всеки повторен курс лъчетерапия към област, лекувана преди това, тъй като съседните органи вече са изчерпали част от поносимостта си. При всички тези случаи отстъпът около мишената определя колко здрава тъкан се облъчва, а този отстъп може да се намали само когато мишената се вижда на лечебния апарат всеки ден.

Малка полза

Единична палиативна сесия към болезнена кост. Кожни тумори, лекувани под пряк визуален контрол. Облъчване на целия мозък. При тях също се прилага образен контрол в проста форма, а оферта, която начислява ежедневна конично-лъчева КТ в такива ситуации, заслужава въпрос.

От първото съобщение до последната сесия

Лечението в чужбина следва фиксирана последователност. Познаването ѝ ви позволява да резервирате полети и настаняване с известна увереност.

1. Дистанционен преглед. Лъчетерапевт разчита вашата хистология и образни изследвания и ви казва дали лъчетерапията е подходяща, самостоятелно или с химиотерапия, и приблизително колко сесии са нужни.
2. Консултация и информирано съгласие. Преглед, обсъждане на всички възможности, включително тези без лъчение, и кръвни изследвания. Маркерите, ако са необходими, се поставят на този етап и им трябва около седмица да се стабилизират преди планиращото изследване.
3. Симулация. Планиращата КТ, в лечебна позиция, с маска за глава и шия или с отлята подложка за тялото. Малки точки с мастило маркират кожата. Указанията за пълнене на пикочния мехур и червата започват тук и остават същите всеки ден.
4. Планиране. Очертаването, изчисляването на дозата и физичните проверки отнемат пет до десет работни дни при сложен план. През това време сте свободни.
5. Ежедневни сесии. От понеделник до петък. В залата сте 15 до 20 минути, от които образният контрол и съпоставянето отнемат пет, а лъчът работи от две до пет. Нищо не се усеща.
6. Седмичен преглед. Лъчетерапевтът ви вижда веднъж седмично, за да лекува страничните ефекти рано и да прегледа ежедневните образи за отклонения.
7. Приключване. Обобщение на лечението с доза, брой сесии, техника и дозите, получени от съседните органи, написано за лекаря, който ще ви проследява у дома.

Колко седмици в Истанбул

Продължителността на престоя се определя от броя сесии, по пет седмично, плюс периода на планиране в началото.

Някои хора отлитат към дома през паузата за планиране и се връщат за първата сесия. Това работи, когато полетът е кратък.

Летенето е без ограничения. Външното лъчелечение не ви прави радиоактивни и в нито един момент не сте риск за деца, бременни жени или спътници. Датата на полета към дома се определя от това как се чувствате, тъй като умората и кожните или чревните реакции достигат връх през последната седмица от лечението и една или две седмици след него. Мнозина остават още седмица по тази причина.

Странични ефекти според лекуваната област

Страничните ефекти на лъчетерапията са местни. Появяват се в лекуваната област и никъде другаде, с умората като единствено общо изключение, а образният контрол ги намалява, като държи здравата тъкан извън зоната с висока доза.

Таз

Често или парещо уриниране и по-редки изпражнения, които се задържат по-трудно, започват около третата седмица и отшумяват до месец след края, а таблетки, които отпускат шийката на пикочния мехур, заедно с диета с ниско съдържание на фибри се справят с повечето от това. Трайно ректално кървене или уринарни проблеми засягат малка част от пациентите. Именно тук посочените по-горе проучвания показват разликата, която прави образният контрол.

Гръден кош

Болезнено преглъщане се развива, когато хранопроводът е близо до мишената, и се овладява с течни обезболяващи и мека храна, докато суха кашлица или задух един до три месеца по-късно може да означава възпаление на белия дроб и налага обаждане, защото кратък курс кортикостероиди го лекува.

Глава и шия

Най-трудният курс за преминаване. Болки в устата, гъста слюнка, загуба на вкус и кожна реакция нарастват от третата седмица, а диетолог и хранителен план са част от лечението от първия ден. Сухотата в устата може да остане. Щаденето на слюнчените жлези е една от основните причини, заради които е разработена IMRT с ежедневен образен контрол.

Гърда

Зачервяване на кожата като слънчево изгаряне, с връх седмица след последната сесия. Лечението със задържане на дъха при лявата гърда държи сърцето извън лъча.

Когато планът се промени по средата

Планът се променя при около един от десет курса за рак на главата и шията и по-рядко при другите локализации, а именно ежедневните образи разкриват нуждата. Когато конично-лъчевата КТ покаже, че загубата на тегло или смаляването на тумора е променило анатомията, екипът повтаря планиращата КТ и изготвя нов план, което отнема няколко дни, през които лечението продължава по стария. Това се нарича адаптивна лъчетерапия. Тя не добавя сесии.

Химиотерапията, провеждана успоредно с лъчелечението, се прилага в Biruni Hospital на същото място, от екипа по медицинска онкология, в същите дни, в които идвате за лъчетерапия, а операциите също се извършват там, за случаите, при които планът е първо лъчение и операция след това.

Апаратите се нуждаят от сервиз. Пропуснат ден се добавя в края, а при бързорастящи тумори екипът компенсира по-дългите прекъсвания с втора сесия в друг ден, с шест часа разлика, което е стандартна практика.

А ако се наложи да спрете и да се приберете, по семейни или други причини, си тръгвате с обобщение на получената досега доза, така че център близо до вас да може да довърши курса.

От какво се формира офертата за лъчетерапия

Болниците офертират лъчетерапията за цял курс. Тази страница не дава цифра, защото курсът се определя едва след планиращата КТ.

Шест неща определят общата сума. Броят сесии е на първо място. Техниката е на второ, като стереотаксичният план струва повече за сесия от план с IMRT и изисква далеч по-малко сесии. Честотата на образния контрол е на трето, като ежедневната конично-лъчева КТ е нормата за изброените по-горе локализации. Управлението на движението добавя към сумата, което означава 4D КТ, оборудване за задържане на дъха или имплантирани маркери и кратката процедура за поставянето им. Химиотерапията заедно с лъчелечението се остойностява отделно, лекарство по лекарство. Повторен план по време на лечението е последен, реален разход, който някои оферти включват, а други изпускат. Пакетите, публикувани от турски болници и агенции за медицински туризъм за лъчетерапия, покриват консултацията, планирането, всички сесии, сестринските грижи и трансферите, някои добавят престой на придружител и почти всички изключват полетите, застраховката, лекарствата за странични ефекти, изследванията, назначени за стадиране, и най-вече седмиците настаняване, които при дълъг курс могат да се изравнят с медицинската сметка.

Затова питайте какво приема офертата. Колко сесии. Коя техника. Ежедневен образен контрол или не. Дали е покрит втори план. Колко струва настаняването на седмица.

Вашата цифра идва след безплатния преглед на хистологията и образните изследвания. Тя става окончателна, след като планиращата КТ е направена.

Един месец в Истанбул, на практика

Шест седмици далеч от дома са различен вид пътуване. Практическата организация тук значи повече, отколкото при която и да е операция. Biruni Hospital определя координатор от първото ви съобщение, а офисът за международни пациенти осигурява настаняване за вас и придружител за целия курс заедно с ежедневния транспорт между него и болницата, което при лечение, отнемащо двадесет минути на ден, е частта от рутината, която хората забелязват най-много. Посещавате амбулаторно, така че вечерите и почивните дни са ваши. Повечето хора се чувстват достатъчно добре да се разхождат, да пазаруват и да разгледат града през първата половина на курса и забавят темпото през втората. Кухня, пералня и кратък, предвидим път до болницата значат повече от гледката. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици, така че седмичният преглед протича на разбираеми за вас думи.

За виза, покриваща престой с такава продължителност, офисът издава потвърждение на час и покана, в която са посочени болницата и лекуващият лекар, което е документът, който повечето консулства изискват при кандидатстване за медицинска виза, и се изпраща около десет дни преди пътуването. Жена лекар може да бъде поискана още в първото ви съобщение. Болничната кухня осигурява халал, вегетарианско и диабетично хранене в дните, в които сте в сградата, а на място има молитвена стая. Ако бъдете приети по някаква причина, стаята разполага с легло за вашия придружител.

След полета към дома

Лъчението продължава да действа седмици след последната сесия. Първата оценка на резултата идва по-късно, отколкото хората очакват.

След като се приберете, вашият онколог поема грижата с обобщението на лечението в ръка. При рак на простатата това означава изследване на PSA на всеки три до шест месеца, с бавен спад в рамките на година или две като нормална картина, а при тумори на белия дроб, черния дроб и главата и шията означава образно изследване около три месеца след лечението, тъй като по-ранните изследвания показват възпаление, което лесно се бърка с тумор. Късните ефекти, ако се появят, се проявяват от шестия месец нататък, а обобщението изброява дозата, получена от всеки съседен орган, така че лекар, който никога не е срещал нашия екип, да може да разтълкува даден симптом. Вашият координатор остава на същия номер в WhatsApp, а лъчетерапевтът ще прегледа контролните изследвания, които изпратите. Кожните и чревните реакции от последната седмица отшумяват през следващия месец, а умората може да отнеме два или три месеца, за да премине, което изненадва хората, очаквали да се чувстват нормално в деня, в който сесиите са спрели.

Отидете първо при местен лекар при температура, кървене, което не спира, задух или затруднено преглъщане на течности.

Често задавани въпроси за IGRT лъчетерапия - лъчетерапия с образен контрол