Интраоперативната лъчетерапия подава еднократна доза лъчение към ложето на тумора по време на органосъхраняваща операция на гърдата, така че избрани жени с ранен рак на гърдата завършват лъчелечението в деня на операцията. Тази страница обяснява кой отговаря на условията, какво показаха проучванията TARGIT-A и ELIOT и защо се различават, какво се случва в операционната зала, възстановяването и страничните ефекти, другите видове рак, лекувани по този начин, и как пациентите от чужбина организират процедурата в Истанбул.
За това отделение
Интраоперативна лъчетерапия
При избрани жени с ранен рак на гърдата целият курс лъчетерапия може да бъде подаден в операционната зала, в рамките на двадесетте минути след отстраняването на тумора. Една доза. Без повторни посещения.
Интраоперативната лъчетерапия, или IORT, подава еднократна доза лъчение към ложето на тумора, докато пациентката е още под анестезия, чрез апликатор, поставен в раната. Проучването TARGIT-A рандомизира 2298 жени на възраст 45 години и повече с малки тумори на гърдата към еднократна интраоперативна доза или към три до шест седмици външно лъчелечение и установи локален рецидив на петата година от 2,11 процента срещу 0,95 процента, в рамките на границата, която проучването беше задало за еквивалентност, без разлика в преживяемостта при рак на гърдата за медиана от 8,6 години (Vaidya и колеги, BMJ, 2020). Приблизително при една от всеки пет жени се наложи добавяне на външно лъчелечение, когато патологията показа по-висок риск. Тази страница обяснява кой отговаря на условията, какво показаха двете големи проучвания и къде се разминават, какво се случва в операционната зала, страничните ефекти, другите видове рак, лекувани по този начин, и как пациентите от чужбина организират процедурата в Biruni Hospital в Истанбул.
2 298
Жени, рандомизирани в TARGIT-A между еднократна интраоперативна доза и седмици външно лъчелечение
2,11
Процента локален рецидив на петата година след IORT, срещу 0,95 процента след външно лъчелечение
20
Процента от пациентките с IORT, при които се наложи добавяне на външно лъчелечение след патологичния резултат
Безплатно
Преглед на вашата мамография, биопсия и оперативен план
Лъчелечението след органосъхраняваща операция на гърдата съществува, за да унищожи раковите клетки, които може да са останали в тъканта около кухината. Девет от всеки десет рецидива в гърдата възникват в рамките на няколко сантиметра от мястото, където е бил туморът. IORT приема това наблюдение буквално. След като хирургът отстрани тумора и провери ресекционните граници, в кухината се поставя апликатор с нейния размер, тъканта се събира около него и доза, за чието подаване отвън биха били необходими три до пет седмици, се подава при едно облъчване с продължителност двадесет до тридесет минути. Персоналът излиза от залата. Анестезията продължава. След това апликаторът се изважда и раната се затваря по обичайния начин.
Два начина за подаване
Едната система генерира нискоенергийни рентгенови лъчи във върха на сонда, разположена в сферичен апликатор. Дозата достига максимум на повърхността на кухината и спада в рамките на един сантиметър, което почти напълно щади кожата, ребрата, белия дроб и сърцето. Другата използва подвижен линеен ускорител, вкаран в операционната зала, за да подаде електрони през цилиндър, поставен върху ложето на тумора, достигайки малко по-дълбоко и обхващайки по-широка област за няколко минути. Проучванията по-долу изследваха по една от всяка. Коя система ще бъде използвана от болницата при дадена пациентка зависи от размера и дълбочината на туморното ложе и прегледът на случая ще даде отговор.
Кой отговаря на условията
Малка част от жените с рак на гърдата. Правилната част.
Възраст. Четиридесет и пет години и повече в проучването TARGIT-A, от 48 до 75 години в ELIOT. При по-младите жени честотата на рецидивите е по-висока и те се лекуват с лъчелечение на цялата гърда.
Размер. Единичен тумор с размер 3,5 сантиметра или по-малко на образното изследване, а на практика под 2,5 сантиметра, от обичайния дуктален тип.
Лимфни възли. Клинично чисти преди операцията, потвърдено чрез биопсия на сентинелен възел по време на операцията.
Рецептори. Естроген рецептор положително и HER2 отрицателно заболяване носи най-нисък риск от рецидив и има най-голяма полза.
Ресекционни граници. Чисти на гефрира по време на операцията и потвърдени при окончателното хистологично изследване.
Какво става, ако патологичният резултат след операцията покаже по-висок риск?
Тогава се добавя външно лъчелечение, а интраоперативната доза служи като буст, който и без това би бил подаден. В TARGIT-A това се случи при около една от всеки пет жени, когато окончателният резултат показа лобуларен карцином, позитивни лимфни възли, обширно in situ заболяване или близка ресекционна граница. Пациентката не губи нищо от това, че е имала IORT. Тя печели буст, подаден прецизно точно в ложето на тумора, и все пак не избягва нищо, поради което критериите се прилагат стриктно преди операцията, за да се запази ниско съотношението.
Подходът, съобразен с риска
Може ли IORT да замени напълно лъчелечението?
При жена, която отговаря на критериите и чието окончателно хистологично изследване потвърждава нисък риск, да. В TARGIT-A еднократната доза беше единственото лъчелечение при около 80 процента от жените в това рамо. Думата, която трябва да се запомни, е избрани. IORT, предлагана на всяка жена с рак на гърдата, би довела до честотата на рецидивите, наблюдавана в проучването ELIOT по-долу. Предлагана на жените, които проучванията идентифицираха, тя дава честота в рамките на един процентен пункт от лъчелечението на цялата гърда.
Подходящост накратко
Характеристика
Подходящо
По-добре обслужени от лъчелечение на цялата гърда
Възраст
50 години и повече
Под 45 години
Размер на тумора
До 2,5 см, единичен
Над 3 см или повече от един
Тип
Инвазивен дуктален, степен 1 до 2
Лобуларен, степен 3, обширен DCIS
Лимфни възли
Негативни
Позитивни
Рецептори
ER положителен, HER2 отрицателен
Трикратно негативен или HER2 положителен
Генетика
Без известна мутация
Носител на BRCA
Какво показват проучванията
Две големи рандомизирани проучвания. Те съвпадат по отношение на преживяемостта и се разминават по отношение на рецидивите, а причината за разминаването е поуката.
Еднократната доза толкова ефективна ли е, колкото три седмици лъчелечение?
За правилната пациентка отговорът от TARGIT-A е да, в рамките на границата, зададена от проучването. Локалният рецидив на петата година беше 2,11 процента след IORT и 0,95 процента след външно лъчелечение, разлика от 1,16 процентни пункта при граница на не по-ниска ефективност от 2,5. При дългото проследяване нямаше значима разлика в преживяемостта без локален рецидив, преживяемостта без мастектомия, преживяемостта без далечно заболяване, общата преживяемост или смъртността от рак на гърдата, а смъртните случаи по причини, различни от рак на гърдата, бяха по-малко в групата с IORT (Vaidya и колеги, 2020).
Двете проучвания едно до друго
Показател
TARGIT-A (рентгенови лъчи, 2298 жени)
ELIOT (електрони, 1305 жени)
Локален рецидив на 5 години
2,11 процента IORT, 0,95 процента външно
4,2 процента IORT, 0,5 процента външно
Локален рецидив при дълго проследяване
Няма значима разлика в преживяемостта без локален рецидив на 8,6 години
12,6 процента IORT, 2,4 процента външно на 15 години
Обща преживяемост
Няма разлика, смъртните случаи, несвързани с гърдата, са по-малко след IORT
Няма разлика на 5, 10 и 15 години
Добавено външно лъчелечение, когато патологията показа риск
Да, около 20 процента
Не
Кой беше включен
Възраст 45 години и повече, дуктален карцином до 3,5 см, съобразено с риска
Възраст от 48 до 75 години, тумор до 2,5 см, всички подтипове
ELIOT подаде еднократната доза на всяка жена, рандомизирана към нея, независимо какво показа окончателното хистологично изследване, и неговата честота на рецидивите беше повече от четири пъти по-висока от тази при лъчелечението на цялата гърда, макар преживяемостта да беше идентична (Orecchia и колеги, Lancet Oncology, 2021).
TARGIT-A добави външно лъчелечение, когато патологията показа риск, и неговата честота на рецидивите остана в рамките на един процентен пункт.
И двете изследователски групи стигнаха до едно и също заключение със свои думи, а именно че ELIOT трябва да се предлага на избрани пациентки с нисък риск от рецидив и че TARGIT-IORT трябва да се обсъжда с подходящите пациентки, когато се планира органосъхраняваща операция на гърдата.
Как пациентът да чете числата
Рецидив в гърдата след IORT се лекува, обикновено с втора операция и външно лъчелечение, и в нито едно от двете проучвания той не съкрати живота. Това, което пациентката преценява, е малък допълнителен риск от второ локално лечение срещу сигурността да избегне три до пет седмици ежедневни посещения, кожната реакция, умората и облъчването на сърцето и белия дроб. За жена на 70 години с малък хормон чувствителен тумор изборът е лесен. За жена на 46 години с тумор степен 3 това е избор, който критериите съществуват, за да предотвратят.
Денят на операцията
Същата операция като всяка органосъхраняваща операция на гърдата, удължена с около четиридесет минути.
1
Преди
Мамографията, ехографията и биопсията се преглеждат, туморът се маркира, сентинелният възел се картографира, а случаят се обсъжда съвместно от хирурга на гърдата, лъчетерапевта и физика. Информираното съгласие обхваща както IORT, така и възможността по-късно да бъде добавено външно лъчелечение.
2
По време на
Хирургът отстранява тумора и сентинелния възел и изпраща и двата за гефрир. Ако ресекционните граници и възелът са чисти, апликаторът се избира така, че да пасне на кухината, тъканта се зашива около него, щит предпазва гръдната стена там, където е необходимо, и дозата се подава, докато екипът е извън залата, а анестезиологът наблюдава през прозорец и мониторите. Апликаторът се изважда и раната се затваря.
3
След
Възстановяване като след всяка лумпектомия. Повечето пациентки се прибират у дома същия ден или на следващата сутрин.
Ако гефрирът каже не
Какво се случва, ако възелът или ресекционната граница са позитивни по време на операцията?
IORT не се прилага. Хирургът завършва операцията, изчаква се окончателното хистологично изследване и лъчелечението се планира по обичайния начин. Нищо не е изгубено, а решението е взето с наличната информация, а не въпреки нея.
Възстановяване и странични ефекти
По-малко, отколкото след външно лъчелечение, и различни по време на поява.
1
Първите седмици
Натъртване и отичане на гърдата за по-дълго, отколкото само след операция, и по-твърда област в ложето на тумора, която омеква в рамките на месеци. Без кожна реакция върху гърдата, защото кожата е била извън облъчваното поле.
2
По-късно
Събиране на течност в кухината, наречено сером, при част от пациентките, която се дренира с игла, ако създава дискомфорт. Мастна некроза, твърда бучка от цикатризирала мастна тъкан на мястото, при малка част, която може да имитира рецидив при образно изследване и се изяснява с биопсия. Фиброза, която леко променя формата на гърдата при някои.
Ще ми е необходимо ли друго лечение?
Хормонална терапия за пет години или повече при рецептор положително заболяване, химиотерапия там, където патологията го налага, и същото проследяване с мамография като при всяка жена, лекувана за рак на гърдата. Лъчелечебната част приключва в деня на операцията.
Какво проучванията не измериха
ELIOT не събра дългосрочни данни за нежелани събития. TARGIT-A съобщи за по-малко усложнения, свързани с лъчелечението, при IORT и за по-ниска честота на смърт по причини, различни от рак на гърдата, което авторите приписаха на по-малкото облъчване на сърцето и белия дроб. Това е находка, която трябва да се следи, а не установен факт.
Извън гърдата
Рандомизираните доказателства са при рака на гърдата. Самата техника го предхожда с десетилетия и специализирани центрове я използват навсякъде, където туморът опира до структура, която не може да получи пълна доза отвън, защото хирургът може да повдигне червото, уретера или нерва извън полето с ретрактор и дозата може да отиде там, където нито един външен сноп не би достигнал безопасно.
Локално авансирал и рецидивирал рак на ректума, където еднократна електронна доза към страничната стена на таза след отстраняване на тумора повишава локалния контрол при пациенти с близки ресекционни граници.
Рак на панкреаса, където дозата отива в ложето на тумора след резекция или, при нерезектабилно заболяване, в самия тумор за контрол на болката.
Сарком на меките тъкани на крайник или ретроперитонеума, където IORT към ложето на тумора намалява необходимата външна доза и предпазва нервите и червата наблизо.
Рецидивирали гинекологични и тумори на глава и шия в предварително облъчена тъкан, където по-нататъшна външна доза не е възможна.
Тези приложения изискват подвижен електронен ускорител в операционната зала и хирургичен и лъчетерапевтичен екип, който работи съвместно рутинно. Те се планират случай по случай и прегледът на документацията ще покаже дали даден пациент е от тези, при които техниката е разумна.
Какво не замества
Химиотерапията, хормоналната терапия и самата операция. IORT променя начина, по който се подава лъчението. Нищо на тази страница не променя това дали лъчелечение е необходимо.
Вземане на решение и пристигане от чужбина
IORT възнаграждава планирането. Образните изследвания и биопсията определят решението преди операцията, гефрирът го потвърждава по време на нея, а пациентка, която пристига с правилните изследвания, може да бъде оперирана в рамките на дни след консултацията. Това, от което екипът се нуждае, са мамографията и ехографията като образи, биопсичният резултат с рецепторния статус и степента, ЯМР, ако е правен, оперативният план, предложен в родната страна, и списъкът с лекарства. Две неща съкращават процеса повече от всичко друго. Биопсичен резултат, в който са посочени рецепторният статус, резултатът за HER2 и степента, тъй като без тези три случаят не може да бъде оценен и биопсията би трябвало да се повтори, и образни изследвания, изпратени като файлове, а не като писмено заключение, защото рентгенологът тук ще измери тумора отново и ще търси второ огнище, което би изключило IORT. Пациентка, на която вече е казано в родната ѝ страна, че се нуждае от мастектомия или че туморът ѝ е твърде голям за IORT, все пак трябва да изпрати документацията, защото критериите се различават между центровете и отговорът понякога е различен.
Колко време трябва да остана?
Около десет дни. Консултация и преглед на образните изследвания през първите два дни, операция с IORT на третия или четвъртия ден, една нощ в болница, проверка на раната и окончателно хистологично изследване до десетия ден. Ако патологията налага външно лъчелечение, координаторът организира или едноседмичен курс тук, което графикът FAST-Forward вече позволява, или курс в родната страна с предварително изпратен план.
TARGIT-IORT трябва да се обсъжда с подходящите пациентки, когато се планира органосъхраняваща операция на гърдата (Vaidya и колеги, 2020).
Кой решава дали отговарям на условията?
Хирургът на гърдата и лъчетерапевтът заедно, на туморния борд, прилагайки критериите по-горе. На пациентка, която не отговаря на условията, се казва това и ѝ се предлага едноседмичният външен курс вместо това, който за повечето жени е честната алтернатива, а не утеха.
Един координатор от офиса за международни пациенти се грижи за организацията от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици. Той организира поканата за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняването близо до болницата. Кухнята приготвя халал, вегетариански и диабетични храни, на място има молитвена стая, а желание за жена хирург се изпълнява, когато графикът позволява. Пациентките са годни да летят след проверката на раната.
Цена
Оценката следва прегледа на документацията и покрива операцията, анестезията, интраоперативната доза с времето на физика, апликатора, хистологичното изследване и нощувката в болницата. Болниците на този пазар оферират органосъхраняващата операция на гърдата с IORT като един пакет, като всяко външно лъчелечение, което патологията по-късно изисква, се остойностява като отделен курс.
Два въпроса. Какво включва сумата и колко би струвал допълнителният курс, ако патологията го налага.
Източници
Vaidya JS, Bulsara M, Baum M, et al. Long term survival and local control outcomes from single dose targeted intraoperative radiotherapy during lumpectomy (TARGIT-IORT) for early breast cancer. TARGIT-A randomised clinical trial. BMJ. 2020;370:m2836.
Orecchia R, Veronesi U, Maisonneuve P, et al. Intraoperative irradiation for early breast cancer (ELIOT). Long-term recurrence and survival outcomes from a single-centre, randomised, phase 3 equivalence trial. Lancet Oncol. 2021;22(5):597-608.
Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward). 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10237):1613-1626.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Prof. Dr. Metin GÜDEN, Радиационна онкология.
