При SBRT седмиците с малки дневни дози се заменят с една до пет големи дози, а тази замяна работи само когато насочването е точно до милиметър или два. Проучванията я подкрепят при ранен рак на белия дроб, рак на простатата и болезнени разсейки в гръбначния стълб, като отчитат и нейните вреди. Вижте кой е подходящ, колко дни да планирате и какво да попитате за апарата.
За това отделение
Стереотактична лъчетерапия
Три сеанса контролираха 97,6 процента от ранните белодробни тумори на третата година. SBRT събира целия курс лъчетерапия в едно до пет посещения.
Резултатът при белия дроб идва от северноамериканско проучване в JAMA, при пациенти в твърде лошо състояние за операция, чиито тумори при по-старата лъчетерапия се контролираха само в три или четири случая от десет. Оттогава рандомизирани проучвания изпитаха същия подход при простатата, при гръбначния стълб и при ракови заболявания, разпространени в няколко места. Всяко от тези проучвания отчете и вреди. Тази страница представя и двете. Изпратете ни своята хистология, образните си изследвания и историята на лечението си и лъчетерапевт ще Ви каже дали Вашият тумор е подходящ за SBRT.
97,6%
Контролирани ранни белодробни тумори на третата година
5 сеанса
Курс при простата, равностоен на 20 или 39 сеанса във фаза 3 проучване
35% срещу 14%
Пълно облекчаване на гръбначната болка, SBRT срещу стандартно лечение
Стереотактичната телесна лъчетерапия, означавана и като SABR, унищожава малък, ясно очертан тумор с една до пет много големи дози лъчение, всяка насочена с точност до милиметър или два, вместо с 20 до 39 малки дневни дози при конвенционален курс.
Какво отличава SBRT от обикновената лъчетерапия?
Конвенционалната лъчетерапия действа чрез повторение. Доза от около 2 грей се прилага всеки делничен ден в продължение на седмици, здравата тъкан се възстановява през нощта малко по-добре от туморната и разликата се натрупва. SBRT изоставя тази логика. Един сеанс доставя 7 до 20 грей, достатъчно да унищожи всичко, което ги получи (лекарите наричат такава доза аблативна), а защитата на здравата тъкан идва изцяло от геометрията. Дозата трябва да е ограничена до тумора с граница от няколко милиметра и да спада стръмно извън него. Конвенционалният курс прощава грешка от няколко милиметра в даден ден, защото други 30 дни я усредняват. Пет сеанса не прощават.
От това следват четири технически условия и всяко звено, което предлага SBRT, трябва да може да опише как изпълнява всяко от тях.
Стабилно, възпроизводимо позициониране. Вакуумна възглавница, отлята по тялото, или маска при цели близо до шията.
Контрол на дихателните движения. Туморите в белия дроб, черния дроб, панкреаса и бъбрека се движат със сантиметър или повече при всяко вдишване. Четириизмерен планиращ КТ записва движението, а лечението се подава синхронизирано с една фаза на дишането, при задържан дъх или се планира така, че да покрива измерената траектория.
Образен контрол преди всеки сеанс. Конусно-лъчев КТ на лечебния апарат се сравнява с плана и масата се коригира, преди лъчът да бъде включен. При простатата някои звена предварително имплантират малки златни маркери, за да се вижда самата жлеза.
Физични проверки на всеки план. Планът се подава на измервателно устройство и се проверява, преди пациентът да бъде лекуван.
Какво показват проучванията?
Четири термина, използвани по-долу
Локален контрол означава, че лекуваният тумор не е нараснал отново. Грей е единицата за лъчева доза. Фракция означава един сеанс. Страничните ефекти се степенуват от 1, леки, до 5, фатални, а степен 2 означава оплаквания, които се нуждаят от лечение или ограничават ежедневната дейност.
1
Ранен рак на белия дроб при пациенти, които не могат да бъдат оперирани
В проучването RTOG 0236 55 пациенти получиха 54 грей в три сеанса за една и половина до две седмици. Тригодишният контрол на лекувания тумор беше 97,6 процента, а тригодишната преживяемост 55,8 процента, в група, при която други заболявания изключваха операция. Странични ефекти от степен 3 се появиха при 12,7 процента, а от степен 4 при 3,6 процента. Никой не почина от лечението. След това рандомизираното проучване CHISEL в Австралия и Нова Зеландия сравни SBRT със стандартна лъчетерапия при 101 пациенти и лекуваният тумор прогресира при 14 процента след SBRT срещу 31 процента след стандартно лечение.
2
Локализиран рак на простатата
PACE-B рандомизира 874 мъже с нискорисково или междиннорисково заболяване в 38 центъра към пет сеанса SBRT за една до две седмици или към конвенционални курсове от 20 или 39 сеанса. На петата година 95,8 процента от групата със SBRT и 94,6 процента от конвенционалната група бяха без рецидив, което покри критерия за равностойност. Проучването беше публикувано в New England Journal of Medicine през 2024 г.
3
Рак, разпространен в няколко места
SABR-COMET, проучване фаза 2 в The Lancet, включи 99 пациенти, чийто първичен тумор беше контролиран и които имаха от една до пет метастази. Добавянето на SBRT към всяка видима разсейка удължи медианната преживяемост от 28 на 41 месеца.
4
Болезнени гръбначни метастази
Канадско и австралийско проучване в The Lancet Oncology рандомизира 229 пациенти към SBRT, 24 грей в два сеанса, или към конвенционално лечение, 20 грей в пет сеанса. Три месеца по-късно болката беше изчезнала напълно при 35 процента след SBRT и при 14 процента след конвенционална лъчетерапия. Нямаше смъртни случаи, свързани с лечението.
Другата страна на везната
В PACE-B пикочомехурни и уринни странични ефекти от степен 2 или по-тежки в рамките на пет години засегнаха 26,9 процента от мъжете след SBRT и 18,3 процента след конвенционално лечение. Чревните ефекти бяха еднакви в двете групи, около 10 процента. В SABR-COMET странични ефекти от степен 2 или по-тежки се появиха при 29 процента от пациентите със SBRT срещу 9 процента от контролите, а трима от 66 пациенти, лекувани със SBRT, тоест 4,5 процента, починаха от усложнения на лечението. Големите дози близо до дихателните пътища, червата и големите съдове могат да причинят сериозни увреждания, а изборът на подходящите тумори е основната мярка за безопасност.
Черен дроб, панкреас, бъбрек, надбъбречна жлеза и лимфни възли
SBRT се използва при първичен рак на черния дроб и чернодробни метастази, когато операция или аблация не са възможни, при избрани тумори на панкреаса и бъбрека и при изолирани разсейки в надбъбречните жлези или лимфните възли. Резултатите идват главно от еднораменни проучвания, а близостта до стомаха и червата често решава дали съществува безопасен план. Отговорът на Вашето досие ще посочи колко силни са доказателствата за Вашето положение.
SBRT е заслужила мястото си при ранен рак на белия дроб, при нискорисков и междиннорисков рак на простатата и при болезнени гръбначни разсейки. При ограничено метастатично заболяване доказателствата са обещаващи и все още са с качество на фаза 2.
Как се планира лечението за човек, който пътува до Истанбул?
За пациент от чужбина календарът има голямо значение, тъй като цялото лечение със SBRT, от първата консултация до последния сеанс, се събира в престой, през който конвенционалният курс лъчетерапия едва би започнал.
Дни, които да планирате
Планирането отнема повече време от самото лечение. Пресметнете и двете.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или придърпайте, за да видите всички колони.
Обичайни графици, с включено време за планиране
Област
Сеанси
Схема
Общ престой
Бял дроб, периферно разположен тумор
3 до 5
През ден
Около три седмици
Бял дроб, близо до централните дихателни пътища
8
Ежедневно или през ден, с по-щадяща доза на сеанс
Три до четири седмици
Простата
5
През ден в рамките на една до две седмици
Три седмици, по-дълго при предварително поставяне на златни маркери
Лъчетерапевт разчита хистологията, PET-CT или ЯМР и историята на лечението Ви и посочва дали SBRT е подходяща, за кои лезии и в колко сеанса.
2
Консултация и туморна комисия
На място, с преводач. Операцията, аблацията и медикаментозното лечение се претеглят спрямо SBRT заедно с хирурзите и медицинските онколози на същата болница.
3
Симулация
Изработва се възглавницата или маската и се прави планиращ КТ в позицията за лечение, в четири измерения при всичко, което се движи с дишането. Към него се наслагват ЯМР или PET изображения.
4
Планиране и проверки
Пет до седем работни дни за очертаване, планиране и физична проверка. През това време сте свободни.
5
Лечение и изписване
Сеансите, контролен преглед при онколога и обобщение на лечението, в което са посочени дозите към целта и към всеки съседен орган.
SBRT не налага изчакване преди полет. Можете да заминете в деня след последния сеанс и в нито един момент не сте радиоактивни.
За дистанционния преглед изпратете хистологичния резултат и всички молекулярни изследвания.
Заключения от PET-CT, КТ и ЯМР заедно с изображенията, направени през последните шест до осем седмици.
Функционално изследване на дишането при белодробен тумор, динамика на PSA и ЯМР на простатата при простата, чернодробни кръвни изследвания при черния дроб.
Обобщение на всяко предишно лечение, преди всичко всяка лъчетерапия, с нейните дози.
Списък на лекарствата Ви, бележка за наличие на пейсмейкър и колко далеч можете да вървите без почивка.
1
В залата
Лягате във възглавницата си, лазерите се подравняват по Вашите маркировки и рентгеновите лаборанти излизат. Те Ви виждат и чуват през цялото време.
2
Образен контрол и корекция
Прави се конусно-лъчев КТ и се сравнява с плана. Масата се премества с милиметри. При лечение със задържан дъх Ви насочват през екран или гласово.
3
Подаване на лъчението
Дъги лъчение за 5 до 15 минути лъчево време. Пригответе се за 30 до 45 минути в залата, по-дълго от конвенционален сеанс, защото нищо не започва, преди позицията да е точна.
След това
Същата вечер. Умора, понякога лек гадеж след лечение в корема. След гръбначна SBRT, пристъп на болка за ден или два, който кортикостероидите предотвратяват или успокояват.
Първият месец. Умората отшумява. След SBRT на простатата зачестеното и наложително уриниране достига връх през втората седмица и отслабва за месец или два.
Три месеца. Първото образно изследване, направено у дома. След белодробна SBRT лекуваната зона се цикатризира и белегът може да изглежда тревожно на КТ за рентгенолог, който не знае, че е прилагана SBRT. Изпращайте обобщението на лечението с всяка заявка за образно изследване.
Шест месеца и след това. Образни изследвания през интервали, определени от Вашия онколог, който трябва да следи и за късните ефекти, които, когато се появят, се проявяват в този период.
Какви са рисковете и има ли значение апаратът?
Страничните ефекти на SBRT зависят от това какво се намира до тумора. По време на лечението няма почти нищо осезаемо. Значимото идва седмици или месеци по-късно, в органа, който е бил най-близо до високата доза, а редовете по-долу показват модела за всяка от честите области заедно с пациентите, при които рискът е по-висок от средния.
Бял дроб
Възпаление на лекувания бял дроб от един до шест месеца по-късно, с кашлица и задух, което се лекува с кортикостероиди. Болка в гръдната стена или фрактура на ребро месеци по-късно, когато туморът е лежал до ребрата. Туморите близо до главните дихателни пътища носят риск от сериозно кървене или увреда на дихателните пътища при високи дози на сеанс, затова при тях се прилагат повече сеанси с по-ниска доза или друго лечение.
Простата
Зачестено и наложително уриниране и отслабена струя през първите седмици, трайни ефекти от степен 2 или по-тежки при около една четвърт от мъжете в рамките на пет години в PACE-B и чревни ефекти при около една десета. Мъжете с тежки уринни оплаквания или с много голяма жлеза преди лечението се справят по-зле и може да им бъде препоръчан конвенционален курс.
Гръбначен стълб
Пристъп на болка през първите дни. Компресионна фрактура на лекувания прешлен през следващите месеци, по-вероятна, когато костта вече е била отслабена. Увредата на гръбначния мозък е много рядка и именно за да бъде предотвратена, съществуват дозовите ограничения при планирането.
Черен дроб и горна част на корема
Гадене и умора. Разязвяване или кървене на стомаха или червата, когато те опират до целта. Влошаване на чернодробната функция при пациенти с вече увреден черен дроб, което е причината чернодробните кръвни изследвания да определят допустимостта.
По-добър ли е CyberKnife от SBRT на линеен ускорител?
Няма проучване, което да е показало разлика в резултата. CyberKnife е малък ускорител на роботизирано рамо, а съвременният линеен ускорител доставя SBRT с въртящи се дъги и вграден КТ образен контрол. В PACE-B мъжете бяха лекувани и на двата вида апарати. Линейните ускорители преобладават и в Турция. В проучване от 2021 г. на Турското дружество по лъчелечение, публикувано в Turkish Journal of Oncology, 92 процента от анкетираните прилагат стереотактично лечение на тях. Biruni Hospital провежда лечението на линеен ускорител Elekta Versa HD. Той има колиматор със 160 ламели, режим с висока мощност на дозата, който скъсява дългите SBRT сеанси, и конусно-лъчев КТ. Болницата няма CyberKnife или Gamma Knife и ако Вашият случай изисква такъв апарат, отговорът на Вашето досие ще го посочи.
Алтернатива на операцията ли е SBRT при ранен рак на белия дроб?
За пациенти, годни за операция, хирургията остава стандарт, защото тя отстранява и изследва и лимфните възли. SBRT е лечението на избор за пациенти, които не могат да бъдат оперирани, по думите на изследователите от CHISEL, и разумна възможност за тези, които отказват операция след подробно обсъждане.
Може ли SBRT да се приложи на зона, лекувана преди това?
Понякога. Зависи от дозата, която съседните органи вече са получили, и затова документите за предишна лъчетерапия са толкова важни.
Какво определя цената?
Болниците оферират SBRT за всяка лекувана област, а броят на сеансите променя сумата по-малко, отколкото пациентите очакват, защото по-голямата част от работата е в планирането. Броят на лезиите я умножава. Всяка допълнителна лезия изисква собствени очертания, план и проверки, а управлението на движението добавя четириизмерно сканиране и по-дълги сеанси. Повторен PET-CT или ЯМР за планиране, златните маркери и поставянето им под ехографски контрол, както и ректалният спейсър при пациенти с простата са отделни пера, когато се използват, а всяко съпътстващо медикаментозно лечение принадлежи към медицинската онкология и се оферира от това отделение. Разходите за хотел са част от това, което изисква конвенционален курс, и за много семейства именно тази икономия, три седмици настаняване вместо осем или девет, решава въпроса. Собствената Ви история също мести офертата. Предишна лъчетерапия в близост, пейсмейкър, лоша белодробна функция или чернодробно заболяване добавят оценки, преди някой да одобри план.
Публикуваните в Турция пакети за стереотактично лечение покриват три до пет сеанса с консултация, образни изследвания за планиране, самите сеанси, контролна консултация и трансфери и описват престой от осем до десет дни в страната. Приемете този престой за минимум. Сравнявайте офертите по броя покрити лезии, дали е включен образен контрол преди всеки сеанс и дали обобщението на лечението с дозите към органите се издава на английски език.
Вашата конкретна сума следва след безплатния преглед на досието Ви.
Какво е положението с езика, придружителите и проследяването у дома?
Един координатор от екипа за международни пациенти се назначава от първото Ви съобщение и остава по Вашия случай. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и организира превод на други езици при заявка, а преводач присъства на консултацията и подписването на съгласието. Писмо-покана, в което са посочени болницата и лекуващият лекар, се изпраща около десет дни преди пътуването, а офисът за международни пациенти организира трансфера от летището, хотела за Вас и придружител и превоза до всеки сеанс. SBRT не изисква хоспитализация. Ако бъдете хоспитализирани по друга причина, стаята има легло за придружител. Предлагат се халал, вегетариански и диабетични храни. На място има молитвена стая. Молба за жена лекар се предава на отделението и се изпълнява, когато графикът позволява. Хирургията, химиотерапията и лъчетерапията са на една площадка, така че промяна на плана от туморната комисия не означава смяна на болница.
След завръщането у дома координаторът остава достъпен на същия номер в WhatsApp. Изпращайте образните си изследвания там, за да ги види лекуващият онколог.
Потърсете лекар на място още същия ден при изкашляне на кръв, нов задух или температура след лечение на белия дроб, при невъзможност за уриниране след лечение на простатата, при нова слабост в краката или загуба на контрол над пикочния мехур след лечение на гръбначния стълб и при черни изпражнения или повръщане на кръв след лечение в корема.
Често задавани въпроси за SBRT
Каква е разликата между SBRT и конвенционалната лъчетерапия?
SBRT прилага от една до пет много големи дози, насочени с милиметрова точност, а конвенционалната лъчетерапия прилага 20 до 39 малки дневни дози. SBRT е подходяща за малки, ясно очертани тумори, отдалечени от чувствителни кухи органи.
Какъв е успехът на SBRT при ранен рак на белия дроб?
В проучването RTOG 0236 97,6 процента от лекуваните тумори бяха контролирани на третата година, а тригодишната преживяемост беше 55,8 процента при пациенти в твърде лошо състояние за операция.
SBRT в пет сеанса толкова добра ли е, колкото дълъг курс при рак на простатата?
При нискорисково и междиннорисково заболяване, да. В проучването PACE-B с 874 мъже 95,8 процента бяха без рецидив на петата година след SBRT и 94,6 процента след конвенционална лъчетерапия. Трайните уринни странични ефекти бяха по-чести след SBRT, 26,9 срещу 18,3 процента.
Колко време ще трябва да остана в Истанбул?
Две до три седмици при повечето лечения, което включва консултация, симулация, пет до седем работни дни планиране и сеансите. Можете да летите в деня след последния сеанс.
Боли ли SBRT?
Не. По време на сеанса не усещате нищо. Трудното е да лежите неподвижно до 45 минути.
Може ли семейството ми да дойде с мен?
Да. Офисът за международни пациенти организира хотел за Вас и придружител и транспорта до всеки сеанс.
Източници
Timmerman R, Paulus R, Galvin J, et al. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA. 2010;303(11):1070-1076.
Ball D, Mai GT, Vinod S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage 1 non-small-cell lung cancer (TROG 09.02 CHISEL): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncology. 2019;20(4):494-503.
van As N, Griffin C, Tree A, et al. Phase 3 Trial of Stereotactic Body Radiotherapy in Localized Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2024;391(15):1413-1425.
Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019;393(10185):2051-2058.
Sahgal A, Myrehaug SD, Siva S, et al. Stereotactic body radiotherapy versus conventional external beam radiotherapy in patients with painful spinal metastases: an open-label, multicentre, randomised, controlled, phase 2/3 trial. Lancet Oncology. 2021;22(7):1023-1033.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Prof. Dr. Metin GÜDEN, Радиационна онкология.
