Инсултно отделение - Инсултен център

Най-силното лечение в медицината на инсулта не е лекарство. Инсултното отделение превъзхожда всяко едно от тях.

При обединени данни от 29 рандомизирани проучвания и 5902 пациенти организираната грижа в инсултно отделение намалява шанса за смърт или зависимост с една четвърт в сравнение с общо отделение, което означава шестима повече души на всеки сто, които живеят самостоятелно година по-късно.

Отделението, което работи по-добре от лекарството

Кое лечение на инсулт има най-силните доказателства зад себе си и повечето хора посочват лекарството, което разтваря тромба, или напоследък процедурата, която изважда тромба с катетър. И двете работят и двете остават с тесни показания, защото всяко от тях помага на малцинство пациенти, които пристигат в определен прозорец с определен вид инсулт, докато една намеса помага на почти всеки, който получи инсулт, изследвана е в рандомизирани проучвания още от 80-те години на миналия век и не струва нищо извън организирането на хората, които вече са там.

Приемът в инсултно отделение.

Тази таблица се плъзга настрани на телефон. Придвижете я, за да стигнете до последната колона.

Прочетете последния ред два пъти. Нито скенер, нито катетър дават такъв ефект. Той идва от това същите пациенти да бъдат поставени в обособено отделение с медицински сестри, лекари, физиотерапевти, логопеди и диетолози, които работят с инсулт всеки ден и обсъждат всеки пациент всяка седмица. Организацията го постига. Ефектът идва от това същите пациенти да бъдат поставени в обособено отделение и от неефектните неща, които следват, а именно скринингът на гълтането преди първата глътка, кръвната захар и температурата, задържани в граници, ранното откриване на белодробна инфекция, планът за раздвижване и фактът, че някой отговаря за всяка от тези задачи, вместо да се предполага, че друг екип се е заел с нея.

Какво струва часовникът в действителност

Времето е мозък се повтаря толкова често, че изразът е спрял да носи информация. Ето я.

Плъзнете тази таблица настрани на малък екран, за да стигнете до последната колона.

Защо един час в коридора има значение

Трите реда по-горе описват лечение, чиято стойност намалява непрекъснато, без краен срок, в който да изтече, така че пациент, лекуван на 90-ата минута, се справя по-добре от същия пациент, лекуван на 150-ата минута, и двамата се справят по-добре от същия пациент на четвъртия час. Самото лекарство не се променя в този интервал. Променя се колко мозък остава спасяем при пристигането и това обяснява защо болниците измерват времето от вратата до скенера и от вратата до иглата, вместо каквото и да е за самото лекарство. Отделение, което не може да ви каже медианното си време от вратата до иглата, не го е измервало.

Как да го разпознаете и какво да направите през следващите две минути

По-голямата част от забавянето при инсулт се случва, преди някой да стигне до болница. По-голямата част от това забавяне идва от решението на човека до пациента да изчака и да види.

1. Лице. Помолете го да се усмихне. Увиснал ъгъл на устата от едната страна или по-ниско стоящ клепач се брои.
2. Ръце. Помолете го да вдигне двете ръце и да ги задържи. Ръка, която пада надолу, се брои, дори съвсем малко.
3. Реч. Помолете го да повтори изречение. Завален говор, грешни думи или празен поглед, докато търси дума, също се броят.
4. Равновесие и очи. Внезапна загуба на равновесие, внезапно двойно виждане или изпадаща част от зрителното поле също се броят и точно тях хората пропускат, защото не изглеждат като инсулта по телевизията.
5. Време. Запишете точната минута, в която са започнали симптомите, или последната минута, в която човекът е бил видян здрав, и извикайте линейка. Това единствено число решава кои лечения са все още възможни и затова има по-голямо значение от всичко друго, което можете да предоставите.

Не го карайте сами, ако има линейка. Екипите на линейките могат да предупредят болницата преди пристигането, което задвижва скенера и инсултния екип, докато пациентът още е на път, а пристигането без предизвестие на регистратурата се отказва от тази преднина.

Не чакайте да видите дали ще премине. Симптоми, които отзвучават в рамките на час, са преходна исхемична атака, която е предупреждение, че идва инсулт, и сама по себе си е спешно състояние.

Първият час зад вратите

Два въпроса управляват първия час в инсултно отделение. Редът никога не се променя.

Тромб ли е или кръвоизлив

Инсулт, причинен от запушена артерия, и инсулт, причинен от спукана артерия, дават едни и същи симптоми и изискват противоположно лечение, затова нищо не може да бъде приложено, преди образно изследване да ги е разделило. Нативен скенер на главата отнема минути и отговаря на този въпрос. Около 85 процента от инсултите се оказват запушване, а останалите са кръвоизлив, и лекарство, което разтваря тромб, би било катастрофално във втората група, което е цялата причина образното изследване да е първо и нито един екип на линейка, нито лекар да не прилага нищо преди него.

Къде е запушването

Щом запушването е потвърдено, втори въпрос решава дали пациентът се нуждае от процедура, а не само от лекарство. КТ ангиографията проследява артериите от шията до мозъка и показва дали запушването е в един от големите съдове в основата на мозъка, а запушванията на големи съдове причиняват най-тежките инсулти и се повлияват от механично отстраняване по начин, по който не се повлияват само от лекарства. Някои отделения добавят перфузионно изследване, което отделя мозъчната тъкан, която вече е загинала, от тъканта, която все още гладува и може да се възстанови, и точно това разграничение отваря късния лечебен прозорец, описан по-надолу на тази страница. Две изследвания, два въпроса, едно решение. Всичко останало чака.

Лекарството, което разтваря тромба

Интравенозната тромболиза е гръбнакът на лечението на острия инсулт от тридесет години и често се обяснява зле и в двете посоки, тъй като лекарството влиза във вена и достига навсякъде, разтваряйки тромба, който запушва мозъчната артерия, и неизбежно отслабвайки съсирването навсякъде другаде в тялото. Тази размяна стои в центъра на въпроса. Приблизително един на всеки шестнадесет пациенти, лекувани в рамките на три часа, има по-добър изход, отколкото би имал, а малък брой, в порядъка на два до три процента, получават кръвоизлив в мозъка заради това. Тези два факта принадлежат на едно и също изречение винаги, когато се обсъжда лекарството, защото разговор за информирано съгласие, който споменава само първия, не е разговор за информирано съгласие.

По-новото лекарство тенектеплаза до голяма степен замени по-стария алтеплаза в много страни и причината е практична, а не драматична. В прагматично рандомизирано проучване с 1577 пациенти 36,9 процента от лекуваните с тенектеплаза достигат почти нормален изход срещу 34,8 процента с алтеплаза, разлика от 2,1 процента, чийто доверителен интервал пресича нулата, при симптоматичен кръвоизлив в мозъка при 3,4 процента срещу 3,2 процента. Изходите съвпадат. Това, което тенектеплазата променя, е начинът на прилагане, тъй като влиза като еднократна инжекция за секунди, вместо едночасова инфузия, което спестява реални минути и прави прехвърлянето между болници много по-просто.

Попитайте кой препарат използва отделението и какво е било медианното му време от вратата до иглата миналата година. И двата отговора са кратки.

Изваждане на тромба

Механичната тромбектомия промени тежкия инсулт повече от всяко развитие през предходните две десетилетия и се отнася за малцинство пациенти. Катетър влиза през артерията на слабината или китката, изкачва се до мозъка под рентгенов контрол и тромбът или се захваща с устройство с формата на стент, или се изсмуква през широка тръба. Скоростта продължава да решава резултата. Процедурата отнема под час в опитни ръце и работи само при запушвания на големите артерии в основата на мозъка, което е приблизително един на пет исхемични инсулта, и точно тези инсулти иначе оставят хората без възможност да говорят или да движат едната си страна.

Пет рандомизирани проучвания бяха обединени на ниво индивидуален пациент, обхващайки 1287 пациенти. Тромбектомията намалява инвалидизацията на 90-ия ден с коригирано общо отношение на шансовете 2,49 и доверителен интервал от 1,76 до 3,53. Броят пациенти, които трябва да бъдат лекувани, за да се подобри един пациент с поне едно ниво на инвалидизация, е 2,6. Такива числа са редки навсякъде в медицината и обясняват защо болница с тромбектомична служба и болница без такава не предлагат едно и също на пациент със запушване на голям съд.

Късният прозорец, от шест до двадесет и четири часа

Години наред късното пристигане означаваше, че нищо не може да се направи. Образната диагностика промени това, защото изследването може да покаже кои пациенти все още имат мозъчна тъкан, която гладува и е спасяема, а не вече загинала, и тези пациенти имат полза дълго след момента, в който часовникът казва, че не би трябвало. Пациенти, лекувани между 6 и 24 часа след последния път, в който са били видени здрави, подбрани точно по това несъответствие, достигат функционална независимост в 49 процента от случаите на 90-ия ден срещу 13 процента само при стандартна грижа. Тридесет и три процентни пункта разделят тези две групи, а втората група преди това щеше да бъде изпратена в отделение да се възстановява както може. Всеки, на когото е казано, че близкият му е пристигнал твърде късно, трябва да попита дали е направено перфузионно или дифузионно изследване, преди да се стигне до това заключение, защото късният прозорец е точно мястото, където болниците се различават. Прилагането му изисква скенера, софтуера, интервенционален екип, достъпен в три сутринта, и рентгенолог, готов да вземе решението, а отделение, което има и четирите, ще отговори на въпроса с едно изречение.

Когато инсултът е кръвоизлив

Един на всеки шест инсулта се оказва кръвоизлив в мозъка, а не запушване, и почти всичко на тази страница досега върви обратно за тези пациенти. Без лекарство, разтварящо тромба, без тромбектомия. Работата отива в спирането на нарастването на кръвоизлива, което означава бързо и внимателно понижаване на високото кръвно налягане, неутрализиране на всяко лекарство за разреждане на кръвта, което пациентът приема, и повтаряне на изследването няколко часа по-късно, за да се види дали кръвоизливът се е разширил. Лекарствата за разреждане на кръвта дават на семейството нещо, което да направи веднага, защото знанието на точното име и часа на последната доза променя какво ще бъде приложено през следващите десет минути. Донесете опаковките, ако носите каквото и да било.

Хирургията има тясно и драматично място тук. При най-тежкия вид инсулт от запушване, при който цялата територия на средната мозъчна артерия отича и притиска останалата част от мозъка, премахването на част от черепа, за да може отокът да се разшири навън, спасява животи. При обединяване на три рандомизирани проучвания с 93 пациенти операцията в рамките на 48 часа повишава преживяемостта от 29 процента на 78 процента, а делът на достигналите умерено ниво на инвалидизация или по-добро нараства от 24 процента на 75 процента. Тя се предлага основно на по-млади пациенти и решението се взема в рамките на ден или два. Разговорът трябва да назове както това, което операцията спасява, така и това, което оставя неразрешено.

Скринингът преди първата глътка вода

Около половината пациенти не могат да гълтат безопасно през първите дни след инсулт и голяма част от тях нямат представа за това, защото мускулите, които пазят дихателните пътища, отказват безшумно. Следва пневмония, причинена от храна и течности, попаднали в белите дробове, без участие на инфекция, придобита в отделението, и това е една от най-честите причини пациент, преживял самия инсулт, да не преживее престоя. Първо скринингът. Профилактиката се свежда до това медицинска сестра да направи кратък, формален скрининг на гълтането, преди каквото и да било да премине през устните, включително вода и включително таблетки, и при 2532 приема с остър инсулт болниците с формален скринингов протокол са имали честота на пневмония 2,4 процента срещу 5,4 процента в болниците без такъв. Един контролен списък я намалява наполовина и това е точно видът неща, които организираната грижа в инсултно отделение прави, а общото отделение не прави.

Попитайте дали скринингът е направен, преди да предложите на близък чаша вода. Семействата причиняват това усложнение с добри намерения по-често, отколкото някой обича да признае. Там, където скринингът не е преминат, никой не остава гладен. Логопед прави пълна оценка, следват сгъстени течности и променена консистенция, а сонда през носа покрива периода, когато отнема по-дълго, като всичко това е обичайно и временно при повечето пациенти и всичко това зависи от това някой изобщо да е направил скрининга.

Как да раздвижим хората и проучването, което изненада всички

Ранното раздвижване звучи като нещо, с което никой не би спорил, а най-голямото проучване за него откри обратното на това, което се опитваше да докаже.

Две хиляди сто и четирима пациенти бяха рандомизирани към много ранно и интензивно раздвижване, започващо в рамките на 24 часа от инсулта, или към обичайна грижа. По-малко пациенти в групата с много ранно интензивно раздвижване достигат благоприятен изход на третия месец, 46 процента срещу 50 процента, с коригирано отношение на шансовете 0,73 и p стойност 0,004. По-силният и по-ранен натиск влошава нещата. Това, което същите данни подкрепят, са по-кратки и по-чести сесии, започнати рано, а не дълги интензивни, и точно това правят добрите отделения сега.

По-меко и по-често печели в началото. Помнете това, когато рехабилитационна програма продава интензивността като продукт. Повечето не е автоматично по-добро през първите дни, доказателствата го казват изрично, а отделение, което цитира часове терапия на ден, без да споменава как са разпределени тези часове, цитира грешното число.

По-късно картината се обръща и интензивността наистина има значение.

Откриване на причината

Лечението на инсулта и предотвратяването на следващия са различни задачи и втората е мястото, където инсултното отделение печели останалата част от репутацията си. Работата върви като поредица от въпроси. Стеснени ли са артериите на шията. Изхвърля ли сърцето тромби, което означава търсене на неправилен ритъм и оглед на сърцето с ултразвук. Кръвното налягане, холестеролът или диабетът ли е водещата причина. Има ли нещо по-рядко зад това, което има най-голямо значение при пациенти под 55 години, където разкъсване на стената на артерия или отвор между сърдечните кухини се среща достатъчно често, за да си струва да бъде търсен. Редът има значение тук. Всеки отговор променя лекарствата, с които пациентът си тръгва, а тръгването с грешното е начинът, по който хората се връщат. Редът има значение колкото и самият списък, защото стеснена шийна артерия, открита в първата седмица, може да бъде отворена преди втория инсулт, а същата находка три месеца по-късно обикновено е дошла твърде късно, за да има значение.

Ритъмът, който се крие

Предсърдното мъждене има по-голямо значение от всичко друго в този списък, защото променя лечението от антиагрегант към истински антикоагулант и намалява съществено риска от втори инсулт. То идва и си отива, затова стандартният запис в отделението пропуска по-голямата част от него. Сред 441 пациенти, чийто инсулт е без ясна причина, имплантиран монитор открива предсърдно мъждене при 12,4 процента в рамките на дванадесет месеца срещу 2,0 процента при конвенционално проследяване, съотношение на риска 7,3. Шест пъти повече. Антикоагулацията променя сметката толкова изцяло в тази група, че късното откриване е един от по-скъпите пропуски в цялата медицина на инсулта, така че ако в епикризата пише, че причината не е открита, следващият въпрос е колко дълго наистина е проследяван сърдечният ритъм, защото 24 часа не е отговор. Амбулаторните монитори, носени от една до четири седмици, стоят между единичния запис и имплантираното устройство и откриват полезен дял от него без операция.

Месеците, които решават останалото

Възстановяването след инсулт не е една-единствена крива. То върви най-бързо през първите три месеца, продължава по-бавно година и повече и зависи силно от това какво се случва през първия отрязък.

Един въпрос разделя рехабилитационните служби. Кой поставя целите. Програма, изградена около това, което пациентът иска да може да прави отново, назовано конкретно, превъзхожда програма, изградена около стандартен график от сесии, всеки път.

Колко дълго продължава и какво се случва, щом се приберете у дома

След инсулт вървят два графика един до друг. На семействата обикновено не се обяснява нито един от тях.

Продължителност на престоя

Острият престой продължава от няколко дни до две седмици в зависимост от големината на инсулта, дали е била нужна процедура и колко бързо се връщат гълтането и ходенето. Болничната рехабилитация е отделно решение, взето в края на това, и върви по различна скала, обикновено три до шест седмици за човек със значима слабост или загуба на речта и по-дълго, когато дефицитът е тежък. Датите идват след оценката, никога преди нея. Всяка посочена продължителност преди оценка е прогноза, а служба, която посочва фиксиран брой седмици на човек, когото никога не е преглеждала, предлага пакет, а не план. Годността за полет зависи от това инсултът да е стабилен, кръвното налягане да е контролирано и пациентът да може да понесе пътуването с наличната помощ, а обичайните указания на авиокомпаниите са няколко седмици след събитието и никога дни, и това трябва да се провери, преди някой да резервира обратен полет с презумпцията, че изписването и отпътуването съвпадат.

Проследяване, щом се приберете у дома

Това, което се прибира у дома, решава следващите две години. Четири документа и нищо повече. Епикриза, която назовава вида инсулт, засегнатата артерия, какво лечение е приложено и какво е открило или не е открило изследването на причината, след това списъкът с лекарства с причината за всяко едно, тъй като антикоагулант и антиагрегант се предписват при различни находки и размяната им е начинът, по който се случват вторите инсулти. Предаването от терапевтите с текущото ниво на функция и все още отворените цели, написано така, че терапевт у дома да може да продължи, вместо да започва отначало, и накрая конкретна дата за първия контролен преглед, при който трите проверявани неща са кръвно налягане, холестерол и сърдечен ритъм.

Поискайте всичко това на английски, ако вашият лекар чете на този език.

Координаторът остава достъпен в WhatsApp, след като пациентът се прибере у дома, и точно това спасява местния лекар, на когото му трябва една подробност от престоя. Потърсете лекар още същия ден при всяка нова слабост, ново затруднение в говора, внезапно силно главоболие, увиснало лице или загуба на зрение, защото вторият инсулт се заявява по същия начин, както първият.

Дали да пътувате за това

Пътуването заради инсулт ни струва запитвания, за да го кажем направо, и отговорът остава същият.

Никой не лети по време на инсулт. Острият инсулт принадлежи на болницата, която е най-близо и може да направи образно изследване и лечение, защото всичко в първата половина на тази страница се измерва в минути, а полетът струва часове, така че семейство в чужбина, което гледа как близък се влошава, трябва да звъни на линейка и нищо друго. Всеки, който ви казва друго, продава нещо, което ще навреди на пациента.

Какво наистина пътува

Две неща и двете идват седмици по-късно. Първото е рехабилитацията, когато острото лечение е минало добре, пациентът е стабилен, а терапията у дома е оскъдна или е изчерпала финансираните сесии. Второто е изследването на причината, когато някой е изписан с необяснена причина, на лекарство, което може да е грешното, и иска изследването да бъде направено както трябва, преди да дойде вторият инсулт. И двете са планирани пътувания с досие, което може да бъде прочетено предварително, което е обратното на спешност. Точно тази разлика е същественото. Планираният прием позволява на приемащия екип да прочете образните изследвания, да съгласува целите и да запише терапевтите, преди пациентът да е кацнал, и нищо от това не е възможно за човек, който пристига с линейка от летището. Първо изпратете досието. Писменото становище не струва нищо и идва, преди да са похарчени пари за полети, хотели или продължителност на програма, която може да се окаже неподходяща за този пациент.

Какво определя цената

На тази страница не се появява никаква сума, защото престоят при инсулт и рехабилитационната програма се остойностяват по продължителност и интензивност, а нито едното, нито другото е известно, преди някой да е прочел досието.

Разберете какво покрива дневната рехабилитационна ставка и какво остава извън нея, дали посочената продължителност на програмата е минимум или прогноза и какво се случва финансово, ако оценката при пристигане препоръча по-дълъг или по-кратък престой от посочения. Публикуваните пакети на болниците на този пазар са последователни за това, което включват, и неясни за това, което се случва, когато планът се промени, затова потвърдете тази част писмено за вашия собствен случай.

Какво организираме

Рехабилитационният прием продължава седмици и семейството е в него през цялото време, затова практическата страна е част от лечението.

Проверете логопедията, преди да резервирате каквото и да било. Терапия, провеждана на език, на който пациентът не мисли, постига много малко, затова потвърдете на какъв език се води и кой я провежда.

Какво да попитате една инсултна служба

Всеки въпрос по-долу има кратък отговор, а дълъг и неясен отговор на който и да е от тях сам по себе си е отговорът.

• Това инсултно отделение ли е, тоест обособено отделение със собствен обучен екип, или пациентите с инсулт отиват в общо отделение с невролог на визитация.
• Какво беше медианното време от вратата до иглата миналата година и какъв дял от подходящите пациенти бяха лекувани в рамките на 4,5 часа.
• Налична ли е тромбектомия на място денонощно и ако не, коя болница я прави и колко време отнема прехвърлянето.
• Прави ли се формален скрининг на гълтането преди всякакъв прием през устата и от кого.
• За рехабилитационен прием, кой поставя целите, колко часа терапия на ден, на какъв език и работи ли програмата през почивните дни.

Започнете оттам. Този първи въпрос разделя цялата област. Всичко, което доказателствата в началото на тази страница описват, зависи от това отговорът да бъде първата възможност, а не втората.

Въпроси, които ни задават, чести въпроси за инсултното отделение

Източници

1. Langhorne P, Ramachandra S. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke, network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4(4):CD000197.
2. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke, a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384(9958):1929-1935.
3. Menon BK, Buck BH, Singh N, et al. Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT), a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;400(10347):161-169.
4. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke, a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-1731.
5. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.
6. AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT), a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9988):46-55.
7. Hinchey JA, Shephard T, Furie K, et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke. 2005;36(9):1972-1976.
8. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery, a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6(3):215-222.
9. Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370(26):2478-2486.