Костномозъчна трансплантация при таласемия

Сред 1469 деца с трансплантация заради таласемия майор в Турция 92,3 процента са били живи пет години по-късно, а 82,1 процента са били без таласемия. Резултатите са били най-добри преди навършване на седем години.

Тези данни идват от 25 детски центъра, които са отчели всяка първа трансплантация между 1988 и 2020 година (Yesilipek и сътрудници, Bone Marrow Transplantation, 2022). Европейският регистър показва същото. От 1493 пациенти с трансплантация между 2000 и 2010 година 88 процента са били живи на втората година и 81 процента са били излекувани, а при съвместим брат или сестра като донор стойностите се повишават до 91 и 83 процента (Baronciani и сътрудници, Bone Marrow Transplantation, 2016). Костномозъчната трансплантация при таласемия заменя стволовите клетки, които произвеждат дефектни червени клетки, със здрави клетки от донор и прекратява нуждата от кръвопреливания за цял живот. Тя носи и реален риск, който намалява, когато детето е малко и желязото е било добре контролирано. Тази страница обяснява кой е подходящ за нея, как се намират донори, какво включват месеците лечение и как семействата от чужбина могат да я планират заедно с Biruni Hospital в Истанбул.

Излекуване, но с условия

Децата с таласемия майор не могат да произвеждат достатъчно нормален хемоглобин. Те зависят от кръвопреливане на всеки три или четири седмици и от ежедневно лекарство, което извежда желязото, останало след преливанията. При добри грижи този режим днес води хората до петдесетте им години и след това. Той обаче никога не свършва, а желязото бавно уврежда сърцето, черния дроб и жлезите.

Повече от 90 процента от пациентите днес преживяват трансплантацията, а преживяемостта без заболяване е около 80 процента според международен експертен панел, който прегледа световния опит през 2014 година.

Същият панел определи и на кого трябва да се предложи трансплантация. Основните му изводи следват.

• На дете с трансфузионно зависима таласемия и тъканно съвместим брат или сестра трябва да се предложи трансплантация рано, преди желязото да е причинило увреждане.
• Добре съвместим неродствен донор е приемлива алтернатива, когато няма съвместим брат или сестра.
• Трансплантациите от наполовина съвместими роднини са място за центрове с опит.
• Юноши и възрастни могат да бъдат трансплантирани, с по-висок риск, след внимателна оценка на сърцето и черния дроб.
• Семействата заслужават ясно сравнение с доживотните кръвопреливания и хелатна терапия, които остават разумен избор.

Защо рано

Всяка година кръвопреливания добавя желязо, а именно желязото в черния дроб и сърцето прави трансплантацията опасна. Дете, трансплантирано на четири години, има чист черен дроб, сърце, което никога не е срещало желязо, жлези, които ще го преведат през пубертета без помощ, и дълъг живот, в който да се радва на резултата. В турската серия изходите са били значително по-добри под седемгодишна възраст, след 2010 година и в центрове, извършили повече от 100 трансплантации при таласемия.

Намиране на донор

Тъканно типизиране

Кръвна проба или намазка от бузата на детето, на двамата родители и на всеки роден брат и сестра се изследва за HLA, белтъците, по които имунната система различава своето от чуждото. Всеки брат или сестра има един шанс от четири. Брат или сестра, носител на таласемичния признак, какъвто са мнозина, е напълно подходящ донор.

Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Даряването на костен мозък носи много малък риск за дете. Лекарите го вземат от тазовите кости с игла под кратка обща упойка, донорът се прибира у дома на следващия ден с болки в кръста за няколко дни, а костният мозък се възстановява в рамките на седмици.

Рискът преди трансплантацията

Три въпроса за желязото

Лекарите в Пезаро, Италия, които са пионери на това лечение през 80-те години, установяват, че три находки предсказват как ще се справи едно дете. Трансплантационните екипи все още използват тяхната класификация.

Клас 1 означава, че нито една от трите находки не е налице, клас 2 означава една или две, а клас 3 означава и трите. Децата от клас 1 се справят най-добре, а подготовката преди трансплантацията цели да премести детето с един клас надолу.

Трансплантацията, етап по етап

От постъпването до изписването минават четири до шест седмици. Целият процес, от първия тласък на хелатната терапия до спирането на имуносупресивните лекарства, отнема една година.

Какво се случва и кога

По-долу е типичен план. Вашият екип ще ви даде конкретни дати.

Какво може да се обърка

Родителите трябва да чуят рисковете, казани направо, преди да решат.

1. Отхвърляне на присадката. Собственият костен мозък на детето се връща, а с него и таласемията. В двата регистъра приблизително едно дете от десет се е върнало към кръвопреливания, по-често в клас 3 и при несъвместими донори. Кръвопреливанията се възобновяват, а понякога е възможна втора трансплантация.
2. Реакция на присадката срещу гостоприемника. Донорските имунни клетки атакуват кожата, червата или черния дроб. Леките форми са чести и отзвучават с лечение. В турската серия хронична форма е засегнала 8,3 процента от преживелите и е персистирала при последното проследяване при 2,2 процента.
3. Инфекция. Бактериални, вирусни и гъбични инфекции през месеците с нисък имунитет, които се предотвратяват и лекуват с редица медикаменти.
4. Чернодробни усложнения. Запушването на малките чернодробни вени, наречено венооклузивна болест, е по-често при черен дроб, натоварен с желязо. На децата в риск се дава профилактично лекарство.
5. Смърт вследствие на процедурата. Към момента на анализа 8 до 12 процента от пациентите в двата регистъра са починали. Рискът е по-нисък при малки деца от клас 1 с донор брат или сестра и по-висок при възрастни.

Смесен химеризъм

Понякога донорските и собствените клетки на пациента се установяват в трайно съжителство. Когато една пета или повече от костния мозък е донорска, детето по правило не се нуждае от кръвопреливания, а в турската серия такива деца са имали значително по-малко хронична реакция на присадката срещу гостоприемника. Лекарите следят съотношението. Те коригират имуносупресията, за да го запазят.

Какво показват регистрите

Европа

Европейският регистър обхваща 1493 последователни пациенти в много държави. Деветдесет и един процента още не са били навършили 18 години, а 1061 са имали съвместим донор брат или сестра. Държавата не е имала значение. Авторите откриват праг около 14-годишна възраст. Под него общата преживяемост е била от 90 до 96 процента, а преживяемостта без таласемия от 83 до 93 процента. Над него и двете спадат.

Национална серия, 1469 пациенти, медианна възраст седем години, медианно проследяване 62 месеца. Обща преживяемост 92,3 процента, преживяемост без таласемия 82,1 процента и преживяемост без таласемия и без хронична реакция на присадката срещу гостоприемника 80,8 процента.

Как да четем числата

Разликата между преживяемостта и излекуването, около десет процентни пункта, се състои предимно от деца, чиято присадка е била отхвърлена и които са се върнали към кръвопреливания. Тези деца продължават да живеят, без да са в по-лошо положение от преди, като изключим изгубените месеци. Останалата разлика, между преживяемостта и 100, е цената на опита и тя се плаща рано. Това е тежко. Семейство, което го претегля, трябва да го съпостави с бавните, късни рискове от желязото в продължение на четири или пет десетилетия и с факта, че съвременната хелатна терапия е направила тези рискове много по-малки, отколкото са били, когато трансплантациите са започнали.

Животът след трансплантацията

Първата година

Лекарите намаляват постепенно имуносупресивните лекарства от шестия месец и ги спират около една година, ако не се е появила реакция на присадката срещу гостоприемника. Училището се подновява след шест до девет месеца. Ваксините започват отначало.

Други лечения на хоризонта

Генната терапия, при която собствените стволови клетки на пациента се коригират и връщат след сходна химиотерапия, е одобрена в някои държави за пациенти на дванадесет и повече години. Тя премахва нуждата от донор и риска от реакция на присадката срещу гостоприемника. Цената е изключително висока, достъпът е тесен, а проследяването все още е кратко, затова никой не може да каже дали коригираните клетки ще продължат да работят петдесет години, както е доказано за донорска присадка. Съществува и лекарство, което намалява нуждата от кръвопреливания при част от възрастните. За малко дете със съвместим брат или сестра трансплантацията остава утвърденото излекуване, зад което стоят четиридесет години проследяване и възрастни хора в средна възраст, трансплантирани като малки деца, които отдавна са престанали да мислят за себе си като за пациенти.

Пристигане от чужбина

Семействата започват с изпращане на диагнозата, историята на кръвопреливанията и хелатната терапия, последните стойности на феритин, резултатите за желязо в черния дроб и сърцето, когато са налични, както и всяко вече извършено тъканно типизиране. Прегледът не струва нищо. Ако няма типизиране, в отговора се обяснява как могат да бъдат изследвани проби от родителите и братята и сестрите. Когато донорът бъде потвърден, писменият план описва подготовката, датите и продължителността на престоя. Очаквайте да живеете в Истанбул три до четири месеца, което покрива хоспитализацията и периода на близко проследяване до около ден 100, и планирайте донорът брат или сестра да присъства през първите две седмици. Единият родител остава в болничната стая на леглото за придружител, а останалата част от семейството в настаняване наблизо. Лекарите преценяват, че децата са годни да летят, когато кръвните показатели са стабилни без кръвопреливане, имуносупресията е в постоянна доза и няма инфекция или активна реакция на присадката срещу гостоприемника, а екипът изготвя подробно предаване на случая за хематолога, който ще проследява вашето дете, след като се приберете у дома.

Един координатор от офиса за международни пациенти се занимава с организацията от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp и след това. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици. Той организира писмото покана за виза за цялото семейство, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняването. Кухнята приготвя халал, вегетариански и диабетични храни. На място има молитвена стая, а желание за лекар жена се изпълнява винаги, когато графикът позволява.

Цена

Оценката следва прегледа на документите. Болниците на този пазар остойностяват трансплантацията от брат или сестра като пакет, който покрива изследването на донора, вземането на костен мозък, кондиционирането, хоспитализацията и определен период на проследяване, и посочват отделно таксите за търсене на неродствен донор, допълнителните нощувки и лечението на усложнения.

Уточнете какво включва вашият пакет. Няколко правителства и благотворителни организации финансират трансплантации при таласемия в чужбина, а координаторът може да осигури документите, които те изискват.