Лечение на лимфом

Шест години след лечение на напреднал Ходжкинов лимфом 93,9 процента от пациентите в скорошно проучване са били живи. При някои бавно растящи лимфоми най-доброто първо лечение е липсата на лечение.

И двете твърдения се опират на рандомизирани проучвания. Първото идва от ECHELON-1, в което 1334 пациенти със стадий III или IV Ходжкинов лимфом са получили една от две лекарствени комбинации (Ansell и колеги, New England Journal of Medicine, 2022). Второто идва от британско проучване, което е проследило 309 души с напреднал, безсимптомен, нискостепенен лимфом за медиана от 16 години и е установило, че тези, които са били само наблюдавани, са живели толкова дълго, колкото и лекуваните веднага (Ardeshna и колеги, The Lancet, 2003). Лечението на лимфом обхваща целия този диапазон, от внимателно наблюдение до интензивна химиотерапия, защото лимфомът е семейство от повече от шестдесет заболявания. Тази страница описва как се установява типът, какво лечение получава всеки основен тип, какви странични ефекти да очаквате, какво се случва при рецидив и как пациенти от чужбина могат да бъдат оценени и лекувани в Biruni Hospital в Истанбул.

Лимфомът е много заболявания

Лимфом означава рак на лимфоцитите, белите кръвни клетки, които живеят в лимфните възли, слезката, костния мозък и лигавицата на червата. Думата обхваща състояния, които се различават помежду си толкова, колкото настинката от пневмонията.

Два факта определят лечението повече от всички останали. Точният тип под микроскоп и дали този тип расте бързо или бавно.

Ходжкинов и неходжкинов лимфом

Ходжкиновият лимфом, разпознаван по характерна гигантска клетка, засяга главно млади възрастни и е сред най-лечимите онкологични заболявания. Лекарите обединяват всичко останало като неходжкинов лимфом и го разделят на агресивни типове, които растат в рамките на седмици и се лекуват веднага с цел излекуване, и индолентни типове, които растат в продължение на години, отговарят добре на лечение, склонни са да се връщат и се водят по-скоро като хронично заболяване.

Преди започване на лечението

Една или две седмици, отделени за пълно изследване, са добре използвано време, с изключение на най-бързо растящите лимфоми. Стандартните елементи са следните.

• Хирургична или дебелоиглена биопсия на лимфен възел, разчетена от патолог с опит в лимфомите. Тънкоиглените проби не са достатъчни.
• PET-CT от основата на черепа до бедрото, което картографира всяко активно огнище.
• Кръвна картина, бъбречни и чернодробни показатели, LDH и изследвания за хепатит B, хепатит C и HIV.
• Биопсия на костен мозък при определени типове.
• Ехокардиография преди лекарства, които могат да засегнат сърцето.
• Разговор за фертилитета, преди първата доза.

Защо стадий IV не е това, което звучи

Лимфоцитите по природа пътуват през цялото тяло, затова лимфомът често е разпространен още при диагнозата. Лекарственото лечение го достига навсякъде, където се намира. Излекуване при стадий IV се случва редовно. Лекарите добавят буквата B, когато има повишена температура, обилни нощни изпотявания или загуба на повече от една десета от телесното тегло, и съчетават стадия с възрастта, кръвните резултати и общото състояние в рисков показател, който насочва избора на лечение.

Първо лечение

Дифузен голямоклетъчен B-клетъчен лимфом

Лечението се основава на R-CHOP, четири химиотерапевтични лекарства плюс антитялото ритуксимаб, което се свързва с белтък, наречен CD20, върху B-клетките. Френско проучване при 399 пациенти на възраст от 60 до 80 години утвърди неговата стойност. Пълните отговори се повишиха от 63 на 76 процента при добавяне на ритуксимаб, рискът от смърт намаля с една трета, а страничните ефекти не бяха съществено по-тежки (Coiffier и колеги, New England Journal of Medicine, 2002). По-нова схема, която заменя едно от лекарствата с конюгат антитяло-лекарство, се използва при някои пациенти с по-висок риск. Един курс протича по следния начин.

1. Ден 1 от всеки цикъл. Антитяло и химиотерапия чрез инфузия в дневния стационар, в продължение на четири до шест часа. Първата инфузия с антитяло протича бавно, за да се следи за реакции.
2. Дни 1 до 5. Таблетки кортикостероид у дома.
3. Дни 7 до 14. Белите кръвни клетки достигат най-ниското си ниво. Инжекция с растежен фактор съкращава този период при много пациенти.
4. Ден 21. Кръвно изследване, преглед в клиниката и следващият цикъл. Шест цикъла отнемат четири месеца.

Ходжкинов лимфом

Заболяването в ранен стадий получава два до четири цикъла ABVD. В много случаи следва кратък курс лъчелечение. Напредналото заболяване получава шест цикъла, а междинното PET-CT се използва, за да се облекчи или усили лечението. В ECHELON-1 замяната на блеомицин с конюгата антитяло-лекарство брентуксимаб ведотин повиши общата преживяемост на шестата година от 89,4 на 93,9 процента, с по-малко втори онкологични заболявания и повече изтръпване на нервите, което се подобри с времето при повечето пациенти.

Бавно растящ лимфом и внимателно наблюдение

Лекарите лекуват индолентните лимфоми, когато те създават проблеми. Дотогава лечението добавя странични ефекти, без да добавя години. Лекарите започват, когато се появи едно или повече от следните.

В британското проучване медианата на преживяемост е 5,9 години при незабавно лечение с хлорамбуцил и 6,7 години при наблюдение, разлика, която не е значима. Десет години по-късно 19 процента от наблюдаваните пациенти все още не са имали нужда от химиотерапия, а при тези над 70 години делът е 40 процента.

Лъчелечение

Как се провежда

Biruni Hospital провежда лъчелечение на линеен ускорител Elekta Versa HD. Химиотерапията се провежда на същото място. Един екип координира и двете части на комбинирания план.

Много ниски дози при индолентен лимфом

Фоликуларните и маргиналнозоновите лимфоми намаляват в повечето случаи само след два малки сеанса в последователни дни, почти без странични ефекти. Лекарите използват това, за да облекчат досадна маса, без да започват лекарствено лечение.

Странични ефекти и как да се чувствате добре

По време на химиотерапия

За мнозинството животът между циклите остава близък до нормалния. Ефектите по-долу са честите и почти всички могат да бъдат предотвратени или облекчени.

Инфекции и ваксини

Ритуксимаб понижава антителния отговор за една година или повече. Инактивираните ваксини, включително срещу грип, е най-добре да се поставят преди лечението, когато времето позволява. Живите ваксини се избягват. Всеки, който някога е имал хепатит B, получава защитно антивирусно лекарство през цялото лечение и поне една година след това, защото вирусът, мълчал десетилетия в черния дроб, се събужда, когато B-клетките бъдат унищожени, и е причинявал фатален хепатит при пациенти, чийто лимфом е отговарял напълно добре.

Ако лимфомът се върне

Възможности на втора линия

При агресивен B-клетъчен лимфом и Ходжкинов лимфом, които се връщат и отговарят на друга химиотерапия, високодозовото лечение с автоложна трансплантация на стволови клетки е утвърденият път към излекуване. Времето има значение. Голямоклетъчният B-клетъчен лимфом, който се връща в рамките на една година от първото лечение, отговаря слабо на този подход и рандомизирани проучвания насочиха такива пациенти към CAR T-клетъчна терапия там, където тя може да бъде осигурена. При Ходжкиновия лимфом има още два ефективни лекарствени класа, брентуксимаб ведотин и чекпойнт инхибиторите, а при индолентните и мантелноклетъчните лимфоми има таргетни таблетки, които се приемат ежедневно у дома, докато действат. Трансплантацията от донор остава в резерв за по-млади пациенти, чийто лимфом се е върнал след автоложна трансплантация. Клиничните проучвания заслужават въпрос при всеки рецидив, тъй като няколко от лекарствата, описани на тази страница, бяха достъпни само в проучвания преди пет години, а пациентите, които влязоха в тези проучвания, ги получиха първи.

Биспецифичните антитела, прилагани като инжекции или инфузии, довеждат собствените T-клетки на пациента в контакт с лимфомните клетки. Те са довели до трайни ремисии, след като няколко по-ранни лечения са били без успех.

Проследяване и животът след това

Повечето рецидиви на агресивен лимфом настъпват през първите две години. След пет години в ремисия те са рядкост.

Графикът

Прегледите са на всеки три месеца в продължение на две години. След това стават на всеки шест месеца до петата година, а след това веднъж годишно. Всеки включва разговор, преглед и кръвни изследвания. Не е доказано, че рутинните образни изследвания при хора, които се чувстват добре, подобряват преживяемостта, затова те се свеждат до минимум.

Съобщете за нова бучка, обилни изпотявания, необяснима температура, сърбеж или отслабване, без да чакате следващия преглед.

Връщане към нормалното

Енергията се връща в рамките на три до шест месеца. Много хора откриват, че месеците след лечението са по-трудни емоционално от самото лечение, когато прегледите спират, а тревогата остава, и тази реакция е достатъчно честа, за да се смята за нормална. Движението помага. Помага и ясно писмено обобщение на приложеното лечение с кумулативните дози, което всеки преживял трябва да пази цял живот и да показва на всеки нов лекар.

Пристигане от чужбина

Изпратете патологоанатомичното заключение, заключението от PET-CT с образите, кръвните резултати и списък на вече проведеното лечение. Хематолозите преглеждат документацията без такса. Ако биопсичният материал е ограничен или типът е неясен, те ще поискат парафиновият блок или стъклата да бъдат изпратени за второ разчитане, което при лимфом променя диагнозата достатъчно често, за да оправдае куриерската такса. Писменият отговор посочва предложеното лечение, броя на циклите и продължителността на престоя. Шест цикъла през три седмици означават или четири месеца и половина в Истанбул, или споделен план, при който първият цикъл и образните изследвания се правят тук, а циклите между тях се прилагат от хематолог във вашата страна по същия протокол. И двете уговорки работят. Годни сте да летите между циклите, след като кръвните показатели се възстановят, което става през третата седмица, и лекарят потвърждава всеки път.

Един координатор от офиса за международни пациенти се грижи за организацията от първото съобщение до изписването, а същият WhatsApp номер отговаря и след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици. Той организира поканата за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняване близо до болницата. Стаите в отделението имат легло за придружител. Кухнята приготвя халал, вегетариански и диабетични храни. На място има молитвена стая, а искане за жена лекар се удовлетворява винаги, когато графикът позволява.

Цена

Оценката следва прегледа на документацията и се изгражда от изследванията, броя на циклите, лекарствата в схемата и евентуалното лъчелечение. Антителата и по-новите таргетни лекарства обясняват по-голямата част от разликите между плановете.

Болниците на този пазар дават цени за цикъл и за курс лъчелечение.

Потвърдете какво включва всяка сума.