Лечение на левкемия

Лечението на левкемия се избира в лаборатория. Почти нищо от него не се решава чрез оглед на пациента.

Сред 2263 пациенти с новодиагностицирана остра миелоидна левкемия двегодишната обща преживяемост беше между 44 и 51 процента, независимо дали лечението е започнало в рамките на пет дни или след повече от петнадесет.

Лечението се избира по доклад, който никога няма да видите

Солидните тумори се стадират чрез образни изследвания. При левкемията това изобщо не работи така. Всичко, което определя лечението на левкемия, идва от една епруветка костен мозък и една епруветка кръв, изследвани по четири отделни начина в лаборатория през следващите дни. Микроскопът назовава вида на клетките. Флоуцитометрията разчита белтъците по повърхността и решава дали клетките са миелоидни или лимфоидни. Цитогенетиката заснема хромозомите и открива транслокациите и делециите, които разпределят пациентите в рискови групи, а молекулярният панел търси мутации в отделни гени, като към някои от тях вече има насочени лекарства. Пациент, който идва с диагноза, но без тези четири резултата, е дошъл с една дума, а само думата не казва на никого какво да прави по-нататък. Четири изследвания. Четири различни лаборатории, понякога в четири различни сгради, които се отчитат в четири различни срока, и лечението не може да бъде окончателно определено, докато не се върне най-бавното от тях.

Защо това е важно за всеки, който идва отдалеч

Семействата пътуват с образни изследвания, защото при другите видове рак именно те са водещи. При левкемията досието, което има значение, е набор от лабораторни доклади, а понякога и самите препарати и самият костномозъчен блок, затова носете докладите, всички, включително онези, които изглеждат като страници с числа без заключение в края. Тези страници са лечебният план в суров вид. Носете документите.

Плъзнете тази таблица настрани на малък екран, за да стигнете до втората колона.

За какво всъщност служат първите дни

Всеки, който чуе думата левкемия, иска химиотерапията да започне днес. При повечето пациенти този инстинкт е погрешен и има голямо проучване, което го показва.

Тази таблица се превърта настрани на телефон. Плъзнете я, за да стигнете до втората колона.

Какво позволява и какво не позволява тази находка

Средното изчакване в това проучване беше три дни, а обхватът стигаше отвъд две седмици без загуба на преживяемост, така че дните, прекарани в завършване на лабораторната работа, не са изгубени дни, а хематолог, който иска цитогенетиката да се върне, преди да избере режим, прави услуга на пациента, вместо да се колебае. Приемете това като полезната половина от находката. Другата половина трябва да се каже също толкова ясно. Тя не се отнася за промиелоцитния подтип, при който лечението започва при съмнение и не може да чака потвърждение. Не се отнася за пациент с много висок брой левкоцити и затруднено дишане. И не се отнася за никого с инфекция, която се лекува незабавно, независимо какво прави левкемията.

Спешните състояния, които идват заедно с диагнозата

Левкемията носи кратък списък от проблеми, които изискват справяне в рамките на часове, и те нямат нищо общо с химиотерапията.

Относно туморния разпад, едно рандомизирано сравнение при деца измери какво всъщност прави по-новото лекарство. Експозицията на пикочна киселина през първите 96 часа беше 128 срещу 329 в използваните единици, при P стойност под 0,0001, а четири часа след първата доза пикочната киселина беше спаднала с 86 процента при расбуриказа срещу 12 процента при алопуринол. Проучването рандомизира 52 деца в шест центъра, така че числата са малки, а посоката е недвусмислена. При хиперлевкоцитозата доказателствата са по-отрезвяващи. Мета-анализ на 13 проучвания, обхващащи 1743 пациенти, сравни тези, при които клетките бяха отстранени механично, с тези, при които това не беше направено, и не откри намаление на ранната смъртност, при съотношение на риска 0,88 и доверителен интервал от 0,69 до 1,13. Процедурата изглежда драматична, но не е доказано, че спасява животи. Това, което помага, е самата химиотерапия, започната навреме, заедно с течности и внимателно наблюдение на дишането.

Пробата, която трябва да се вземе преди първото лекарство

След като започнат кортикостероиди или химиотерапия, клетките, които те е трябвало да характеризират, започват да изчезват и част от изследванията вече не могат да бъдат направени.

Грешката, която струва най-скъпо

Пациент, на когото са дадени кортикостероиди заради предполагаем друг проблем и който след това е насочен с костен мозък, в който вече няма достатъчно абнормни клетки за типизиране, е загубил информация, която не може да бъде възстановена, без да се чака болестта да се върне. Това се случва по-често, отколкото някой би искал. Затова, ако се обмисля костномозъчно изследване, то се прави преди кортикостероида, а не след него, и всяка болница, която предстои да започне лечение на преведен пациент, трябва да попита какво вече е дадено и на коя дата.

Рискови групи и какво всъщност определят те

Рисковата група е понятието, което управлява всичко след това, и тя идва почти изцяло от хромозомите.

Какво предсказва картината на хромозомите

Едно проучване разпредели 5876 възрастни на възраст от 16 до 59 години с остра миелоидна левкемия в 54 цитогенетични подгрупи и измери какво предсказва всяка от тях, като благоприятните аномалии, включително транслокацията между хромозоми 15 и 17, транслокацията между 8 и 21 и инверсията на хромозома 16, предсказаха значително по-добри резултати при P стойност под 0,001. Неблагоприятните находки, включително загуба на хромозома 5, загуба на хромозома 7 и комплексен кариотип с четири или повече несвързани аномалии, предсказаха значително по-лоши. Дори в рамките на една група детайлът имаше значение, тъй като пациентите с инверсия на хромозома 16 се справяха по-добре, когато присъстваше допълнително копие на хромозома 22, при P стойност 0,004. От рисковата група следват три неща. Тя определя интензивността на химиотерапията и решава дали трансплантацията се планира при първа ремисия, или се запазва в резерв. И тя определя очакванията, които се дават на семейството, което е частта, оставяна най-често неясна.

Попитайте коя е рисковата група, точно с тези думи, и на какво се основава тя.

Остра миелоидна левкемия и как изглежда лечението

Годните за това възрастни с остра миелоидна левкемия получават интензивен индукционен курс и формата на този месец изненадва всеки, който не го е виждал. Самата химиотерапия продължава около седмица. Това, което следва, е частта, която никой не описва както трябва, а именно около три седмици без работещ костен мозък, тоест почти без бели кръвни клетки, трансфузии на еритроцити и тромбоцити на всеки няколко дни и висока вероятност за поне един епизод на повишена температура, изискващ венозни антибиотици. Пациентите са в болница през целия този период, обикновено четири до пет седмици от постъпването, и се чувстват най-зле някъде в средата му, много след като лекарствата са свършили. Костномозъчно изследване около четиринадесетия ден и още едно при възстановяване на показателите решават дали левкемията е изчистена, и ако е така, следва консолидация, тоест още цикли през следващите месеци, всеки от които носи по-кратка версия на същия аплазивен период. Планирайте пет седмици в сградата и приемете за добър резултат, ако се окажат четири.

За пациентите, които не могат да преживеят това, а те са много, комбинация с по-ниска интензивност, приемана предимно амбулаторно, промени възможното през последното десетилетие. Никой не бива да я чете като по-мек вариант на същото лечение, тъй като тя действа по друг начин и носи други очаквания, а разговорът кое от двете е приложимо зависи от общото състояние и от рисковата група, а не само от възрастта. Установете кое от двете се предлага и защо.

Подтипът, който променя всичко

Една форма на остра миелоидна левкемия се държи толкова различно, че се изважда от категорията и се лекува като отделна болест. При нея забавянето също убива.

Защо съществува тази разлика

Промиелоцитният подтип причинява нарушение на кръвосъсирването, което може да убие в рамките на дни от представянето, често преди лабораторията да е потвърдила коя левкемия е, затова ретиноевата киселина се започва при съмнение, преди генетиката да се върне, при всеки пациент, чиято кръвна картина поставя тази възможност. Да я започнеш и да сгрешиш струва няколко дни перорално лекарство. Да изчакаш и да си прав струва един живот. Ако някой се лекува за този подтип, ранните дни са опасните, а годините след това са сред най-добрите в онкологията. За всеки, който идва отдалеч, следват две практични последици. Човек, на когото вече е започната ретиноева киселина в друга болница, трябва да я продължи по време на превеждането и тя да не бъде спирана заради пътуването. И резултатите от коагулацията, тоест показателите на кръвосъсирването, взети в деня на представянето, принадлежат към досието, което пътува, защото те описват риска, който е бил овладяван, и почти никога не се изпращат.

Остра лимфобластна левкемия и дългият протокол

Лимфобластната левкемия се лекува години, а не месеци, и само този факт преустройва живота на едно семейство.

Децата и в какво се превърнаха числата

Една кооперативна група проследи 21 626 деца и юноши, включени в нейните проучвания, и измери какво се случва в продължение на петнадесет години. Петгодишната преживяемост се повиши от 83,7 процента при лекуваните между 1990 и 1994 г. до 90,4 процента при лекуваните между 2000 и 2005 г., при P стойност под 0,001. Малко ракови заболявания са отбелязали по-голямо подобрение, а същият анализ носеше и неудобна подробност, а именно че 36 процента от смъртните случаи са настъпили сред деца, класифицирани като стандартен риск, тоест групата, за която всички очакват да се справи добре.

• Лечението продължава около две до три години, с интензивна фаза от няколко месеца, последвана от дълга поддържаща фаза с ежедневна перорална химиотерапия у дома.
• Нервната система се лекува независимо дали е засегната, с лекарства, въвеждани в гръбначномозъчната течност, защото тя е място, до което обикновената химиотерапия достига слабо.
• Поддържащата фаза изглежда недраматична и никога не е по избор. Прекъснатата поддържаща терапия е източникът на предотвратимите рецидиви.
• При възрастните логиката е същата, но с по-лоша поносимост, а протоколите, използвани сега при младите възрастни, са заимствани от педиатрията, а не написани за тях.

Млади възрастни по педиатричен протокол

Едно проучване даде на 295 пациенти на възраст от 17 до 39 години режим, създаден за деца. Смъртността, свързана с лечението, беше 3 процента, само с два смъртни случая след ремисия. Тригодишната преживяемост без събитие достигна 59 процента, доверителен интервал от 54 до 65 процента, а тригодишната обща преживяемост достигна 73 процента, доверителен интервал от 68 до 78 процента. Тези стойности приблизително удвоиха постигнатото в същата възрастова група исторически по протоколи за възрастни и именно затова 25-годишен човек с тази диагноза трябва да пита кой протокол се използва.

Хронична миелоидна левкемия и хапчето

Една левкемия промени какво означава самата дума и промяната се случи в рамките на едно поколение.

Какво направи едно хапче с продължителността на живота

Данни от национален регистър проследиха 2662 пациенти, диагностицирани между 1973 и 2013 г., и измериха колко години живот им е коствала болестта. За пациентите, диагностицирани през 2013 г., загубата беше под три години средно за всички възрасти, което е малка част от това, което е било десетилетия по-рано, а най-големите ползи получиха най-младите пациенти. Болест, която някога означаваше трансплантация или кратка прогноза, сега означава ежедневно хапче, кръвно изследване на всеки няколко месеца и продължителност на живота, приближаваща се до тази на общото население.

Плъзнете тази таблица настрани на малък екран, за да стигнете до втората колона.

Относно спирането, едно проучване проследи 755 пациенти, които прекратиха лекарството след поне една година дълбок молекулярен отговор. На шестия месец 61 процента оставаха без молекулярен рецидив, доверителен интервал от 57 до 64 процента. На двадесет и четвъртия месец това важеше за 50 процента, доверителен интервал от 46 до 54 процента. Тоест 371 пациенти, 49 процента, загубиха отговора си и възобновиха лечението, което означава, че половината успяват, а половината не, че тези, които рецидивират, възвръщат контрола при повторно започване, и че никой не бива да опитва това извън програма с месечно измерване.

Хронична лимфоцитна левкемия, включително да не се лекува

Само при една левкемия правилният първи ход при много пациенти е изобщо никакво лечение и тази препоръка е най-трудната, която едно семейство приема.

Тази таблица се превърта настрани на телефон. Плъзнете я, за да стигнете до втората колона.

Как да чуете препоръка за изчакване

Наблюдението и изчакването звучи като изоставяне и е точно обратното. Проучването по-горе е едно от няколко, които правят същия извод, и стратегията се запазва, защото лечението носи реална цена и не купува допълнителни години, когато започне преди симптомите, затова лечението започва, когато има симптоми, когато показателите се променят по определени начини, когато лимфни възли или слезката създават проблеми или когато костният мозък започне да отказва. Дотогава работата е кръвно изследване на всеки няколко месеца и разговор за това какво би променило плана. Попитайте какво конкретно би задействало лечение във вашия случай. Хематолог, който препоръчва наблюдение, трябва да може да назове отключващите фактори. Запишете си тези фактори и ги пазете. Човек, който знае какво би променило плана, спира да приема всяко кръвно изследване като присъда, а семейство, което държи този списък в писмен вид, може да различи числото, което се движи в очаквания диапазон, от числото, което е прекосило предварително назована граница.

Изследването, което стои над микроскопа

Ремисия преди означаваше патолог да погледне костния мозък и да открие по-малко от пет процента бласти. Това определение вече е най-слабото в сградата.

Едно проучване проследи 346 пациенти с определена генетична форма на остра миелоидна левкемия и потърси абнормния транскрипт след втория химиотерапевтичен цикъл. Той все още беше откриваем при 15 процента от тях. Сред тези пациенти 82 процента бяха рецидивирали до третата година, срещу 30 процента от пациентите, при които той беше неоткриваем, съотношение на риска 4,80 с доверителен интервал от 2,95 до 7,80. Преживяемостта беше 24 процента срещу 75 процента, съотношение на риска за смърт 4,38 с доверителен интервал от 2,57 до 7,47. Всички тези пациенти бяха в ремисия според микроскопа.

Тоест двама пациенти могат да седят в един и същ кабинет, на двамата да е казано, че са в ремисия, при четирикратна разлика във вероятността болестта да се върне, и единственото, което ги разделя, е изследване, което единият е получил, а другият не. Измеримата остатъчна болест вече насочва реални решения. Дали да се пристъпи към трансплантация при първа ремисия. Дали да се смени лекарството или изобщо да се продължи лечението. Проверете дали тя се измерва, по кой метод и какъв е бил резултатът, защото болница, която не я измерва, взема тези решения с по-малко информация от наличната. Методът има толкова значение, колкото и резултатът. Флоуцитометрията и молекулярното изследване измерват различни неща с различна чувствителност, а отрицателният резултат означава малко, ако не се знае кое изследване го е дало и колко дълбоко е гледало. Доклад, в който пише отрицателен, без посочен метод и без чувствителност, не може да служи за основа на действие.

Лечението, което никой не брои за лечение

Семействата, попитани в какво се е състояло лечението на левкемията, ще назоват химиотерапията. Задайте същия въпрос на хематолога и той ще назове всичко останало. Трансфузии на еритроцити, когато костният мозък не произвежда никакви. Трансфузии на тромбоцити, за да се спре кървенето, преди да е започнало. Антибиотици в рамките на един час от първата температура, дадени преди някой да знае какъв е причинителят, защото изчакването на култура при пациент без бели кръвни клетки е начин хората да умират. Противогъбично покритие през дългите неутропенични периоди. Централен венозен катетър, за да минават трансфузиите, антибиотиците и химиотерапията по един път, вместо да се прави нова игла всеки ден, заедно с риска от инфекция, който този катетър носи в замяна. Грижа за устната кухина, която звучи дребно и предотвратява входна врата за инфекция, която е всичко друго, но не и дребна, и хранене, тъй като никой не се храни както трябва седмици наред, а килограмите слизат далеч по-бързо, отколкото се връщат.

Разликата между една болница и друга живее главно тук. Химиотерапевтичните протоколи са публикувани и всички използват едни и същи. Това, което се различава, е колко бързо температурата получава антибиотици в три часа през нощта, дали тромбоцитите са налични в сградата и колко пациенти се падат на една медицинска сестра в отделението през уикенда.

Това са справедливи въпроси към всяко отделение.

Къде се вписва трансплантацията във всичко това

Трансплантациите не лекуват левкемия по начина, по който го прави химиотерапията. Те правят ремисията трайна и влизат в сметката едва когато вече има ремисия.

Логиката е една и съща при всяка левкемия. Химиотерапията вкарва болестта в ремисия. След това рисковата група, генетиката и измерването на остатъчната болест решават дали тази ремисия ще се задържи сама, или се нуждае от донорска имунна система, за да бъде запазена. Остра миелоидна левкемия с благоприятен риск в първа ремисия без откриваема остатъчна болест обикновено не се нуждае от нея. Болестта с неблагоприятен риск обикновено се нуждае. Хроничната миелоидна левкемия почти никога вече не се нуждае. Хроничната лимфоцитна левкемия рядко. А лимфобластната левкемия при деца почти никога не се нуждае при първа ремисия, докато същата болест при възрастен по-често би могла.

От това следват две неща. Въпросът за трансплантация се задава след първото лечение и никога преди него, така че план, който назовава трансплантация още в първия ден, преди генетиката да се е върнала, трябва да бъде поставен под въпрос, а търсенето на донор върви паралелно с химиотерапията, а не след нея, защото намирането на донор отнема седмици, а ремисията не чака любезно. Разберете дали е започнато търсене на донор и на какъв етап е то.

Как да се направи това от друга държава

Левкемията се вписва зле в медицинския туризъм в обичайния смисъл и добре в една конкретна негова версия.

Остра левкемия при нелекуван пациент не пътува. Човек с брой левкоцити 200 и повишена температура принадлежи в най-близката болница, която може да го лекува, а не в самолет, и всяка услуга, която внушава друго, описва риск, който няма да поеме. Това, което пътува, е положението след първата фаза, тоест пациент в ремисия, чието следващо решение е трансплантация, пациент, чиято болест се е върнала и чиито възможности се преценяват, пациент, който се нуждае лабораторната работа да бъде повторена както трябва, защото никога не е била завършена, и семейство, което иска планът да бъде прегледан, преди да се ангажира с години лечение. И четирите започват с досие, а не с полет.

Какво да изпратите и какво получавате обратно

Изпратете костномозъчните доклади, флоуцитометрията, цитогенетиката и молекулярния панел, с техните дати, заедно с кръвните показатели като поредица, а не за един ден. Записът на лечението има също толкова значение, тоест кои лекарства, в какви дози и на кои дати, защото това определя какво още може да бъде дадено, а костномозъчните препарати също трябва да пътуват, ако лабораторията ги предостави. Писмено становище се връща на език, който четете, безплатно, и то ще каже ясно дали досието е достатъчно пълно, за да се планира по него. Продължителността на престоя зависи изцяло от това коя от четирите ситуации е налице. Преглед и план отнемат дни, докато подготовката за трансплантация отнема седмици, а самата трансплантация отнема месеци, като нощите между болничните престои се прекарват в настаняване близо до сградата, а не у дома. Никой не бива да запазва полет, преди да пристигне писменото становище. Полетите за дома се запазват, щом лекуващият екип каже, че показателите го позволяват, а това е дата, която обикновено може да бъде дадена седмица предварително.

Какво определя цената

Тук не се появява никаква сума, защото лечението на левкемия се остойностява според това, което се случва в продължение на месеци, а никой не може да знае това в началото. Това, което може да бъде изложено, е кои елементи я движат. Това са лостовете.

Въпросът, който да зададете към една оферта

Всяка приблизителна оценка за лечение на левкемия е прогноза с вградени в нея допускания. Разберете колко болнични дни предполага тя, дали включва пълния лабораторен панел или само основните изследвания, дали трансфузионната подкрепа е вътре в сумата или извън нея, и какво се случва, ако се окаже необходим втори индукционен цикъл. Отделение, което отговори на тези четири въпроса писмено, е направило сметката честно.

Какво да попитате

По-голямата част от тази страница се свежда до кратък списък и всяка точка от него може да бъде поставена през първата седмица.

• В коя рискова група съм, на какво се основава това и какво променя то в плана.
• Проследява ли се измерима остатъчна болест, по кой метод и какъв беше последният резултат.
• Част от плана ли е трансплантация, в кой момент би се решило това и започнато ли е търсене на донор.
• Колко болнични дни включва първата фаза и какво се случва между циклите.
• Какъв е планът, ако първата индукция не изчисти костния мозък.
• На кого да се обадя в три часа през нощта при повишена температура и колко бързо се дават антибиотици тук.

Последният въпрос ви казва повече от която и да е брошура.

Какво организираме

Лечението на левкемия протича в продължение на месеци, затова организацията около него има различно значение от тази при операция.

Безплатно писмено становище върху вашите костномозъчни доклади, флоуцитометрия, цитогенетика и молекулярен панел, върнато на език, който четете, преди да се резервира каквото и да било. Един координатор от първото съобщение нататък и след това, с име и пряк номер. Седем езика, покрити пряко от екипа за международни пациенти, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като за всеки друг се осигурява професионален преводач. Легло за придружител в стаята през болничните периоди и настаняване наблизо за нощите между циклите. Трансфери от летището и транспорт между настаняването и болницата. Халал, вегетариански и диабетични хранения от болничната кухня и молитвена стая в сградата. Заявка за жена лекар, отправена към отделението и изпълнявана, когато графикът позволява. Писмо покана, в което се посочват болницата и лекуващият лекар, за кандидатстване за виза, и допълнително писмо, когато лечението продължи след изтичането на визата. И след като се приберете у дома, същият координатор на същия номер в WhatsApp.

Първо изпратете досието. Нищо друго не се нуждае от решение, докато писменото становище не е пред вас.

Въпроси, които ни задават, чести въпроси за лечението на левкемия

Източници

1. Rollig C, Kramer M, Schliemann C, et al. Does time from diagnosis to treatment affect the prognosis of patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia. Blood. 2020;136(7):823-830.
2. Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Blood. 2001;97(10):2998-3003.
3. Bewersdorf JP, Giri S, Tallman MS, Zeidan AM, Stahl M. Leukapheresis for the management of hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia, a systematic review and meta-analysis. Transfusion. 2020;60(10):2360-2369.
4. Park JH, Qiao B, Panageas KS, et al. Early death rate in acute promyelocytic leukemia remains high despite all-trans retinoic acid. Blood. 2011;118(5):1248-1254.
5. Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013;369(2):111-121.
6. Grimwade D, Hills RK, Moorman AV, et al. Refinement of cytogenetic classification in acute myeloid leukemia, determination of prognostic significance of rare recurring chromosomal abnormalities among 5876 younger adult patients treated in the United Kingdom Medical Research Council trials. Blood. 2010;116(3):354-365.
7. Ivey A, Hills RK, Simpson MA, et al. Assessment of minimal residual disease in standard-risk AML. N Engl J Med. 2016;374(5):422-433.
8. Hunger SP, Lu X, Devidas M, et al. Improved survival for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia between 1990 and 2005, a report from the childrens oncology group. J Clin Oncol. 2012;30(14):1663-1669.
9. Stock W, Luger SM, Advani AS, et al. A pediatric regimen for older adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukemia, results of CALGB 10403. Blood. 2019;133(14):1548-1559.
10. Bower H, Bjorkholm M, Dickman PW, et al. Life expectancy of patients with chronic myeloid leukemia approaches the life expectancy of the general population. J Clin Oncol. 2016;34(24):2851-2857.
11. Saussele S, Richter J, Guilhot J, et al. Discontinuation of tyrosine kinase inhibitor therapy in chronic myeloid leukaemia (EURO-SKI), a prespecified interim analysis of a prospective, multicentre, non-randomised, trial. Lancet Oncol. 2018;19(6):747-757.
12. Herling CD, Cymbalista F, Gross-Ophoff-Muller C, et al. Early treatment with FCR versus watch and wait in patients with stage Binet A high-risk chronic lymphocytic leukemia, a randomized phase 3 trial. Leukemia. 2020;34(8):2038-2050.