Лечение на ГЕРБ - Лечение на киселинен рефлукс

Таблетки до живот или операция? Пет години по-късно 92 процента остават добре на таблетки и 85 процента след операция.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест, съкратено ГЕРБ, представлява връщане на стомашното съдържимо в хранопровода достатъчно често, за да предизвика оплаквания или увреждане. И двете основни лечения действат. В европейското проучване LOTUS с 554 пациенти, публикувано в JAMA през 2011 година, 92 процента от приемалите есомепразол и 85 процента от оперираните с лапароскопска антирефлуксна операция все още са били в ремисия след пет години. Те просто се провалят по различен начин. Изборът между тях трябва да се основава на изследванията, на това кой симптом ви притеснява най-много и на това кои странични ефекти бихте понесли най-леко.

Какво представлява ГЕРБ

ГЕРБ се развива, когато клапата в долния край на хранопровода позволява на стомашното съдържимо да се придвижва нагоре. Лекарите наричат този мускулен пръстен долен езофагеален сфинктер. Хиаталната херния отслабва допълнително тази клапа. При херния горната част на стомаха се плъзга през диафрагмата в гръдния кош. Ness-Jensen и колеги посочват, че сред възрастните в западните популации засегнати са до 30 процента. Парене зад гръдната кост и регургитация, тоест вкус на киселина или храна, която се връща нагоре, са типичните симптоми, докато кашлица, дрезгавост, болка в гърдите и изтъркани зъби са по-нетипичните и се повлияват от лечението на рефлукса далеч по-несигурно.

Повечето рефлукс е просто неудобство. Част от него нанася увреждане. Годините излагане на киселина могат да възпалят лигавицата, което лекарите наричат езофагит и степенуват от A до D, да я белязят до стеснение или да я променят в хранопровод на Барет. Храна, която засяда, отслабване, повръщане на кръв, черни изпражнения и анемия са тревожни симптоми. Всеки, който ги има, се нуждае от ендоскопия преди какъвто и да е план за лечение.

Промени в начина на живот, които са измерени

Съветите за рефлукс пълнят списанията и малко от тях са проверени, затова систематичен обзор на Ness-Jensen и колеги в Clinical Gastroenterology and Hepatology ги подреди. Четири мерки имаха доказателства зад себе си.

Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

Пълните забрани за кафе, шоколад, цитрусови плодове или пикантна храна не влязоха в този списък. Ръководството на American College of Gastroenterology от 2022 година, написано от Katz и колеги, заема по-проста позиция, а именно да се изключва дадена храна само когато тя трайно отключва вашите собствени оплаквания.

Медикаментозно лечение

Инхибитори на протонната помпа

Инхибиторите на протонната помпа, или ИПП, като омепразол, есомепразол, пантопразол и лансопразол, изключват киселинните помпи в стомашната лигавица и остават най-ефективното медикаментозно лечение. Американското ръководство препоръчва осем седмици стандартна доза веднъж дневно при типични оплаквания. Приемайте я 30 до 60 минути преди хранене. Това време има значение. Таблетката действа върху помпи, които храната току-що е включила. ИПП, изпит преди лягане на празен стомах, върши само малка част от работата си. След осем седмици ръководството съветва да се опита спиране или намаляване до най-ниската доза, която задържа оплакванията далеч, въпреки че пациентите с тежък езофагит степен C или D, или с хранопровод на Барет, остават на лечение. Приемът два пъти дневно се запазва за пациенти, които все още имат оплаквания при една таблетка, и една смяна с друг ИПП е разумна, преди лечението да бъде обявено за неуспешно. Пациентите на дългосрочен прием, които спрат внезапно, може да получат обратен скок на киселината за няколко седмици, затова дозата се намалява постепенно.

Безопасни ли са за години напред?

Наблюдателни проучвания свързаха дългосрочния прием на ИПП с фрактури, бъбречно заболяване, деменция, пневмония и други, а заглавията в медиите изплашиха много пациенти и те спряха таблетките си. Оттогава рандомизирано проучване провери тези връзки. Moayyedi и колеги разпределиха 17 598 души на пантопразол 40 милиграма или на плацебо и ги проследиха средно три години, събирайки данни за всеки един от тези изходи. Единствената разлика, която достигна значимост, бяха чревните инфекции, 1,4 процента при пантопразол срещу 1,0 процента при плацебо. Нито една друга връзка не се потвърди. Gastroenterology публикува резултатите през 2019 година.

Други лекарства

H2 блокерите като фамотидин са по-слаби от ИПП. Те освен това губят ефект при ежедневна употреба, затова са подходящи при епизодични оплаквания или като допълнение преди лягане. Алгинатите образуват гелов сал, който плува върху стомашното съдържимо след хранене и помага най-вече при регургитация след ядене и в легнало положение. Антиацидите неутрализират киселината за около час. Нито едно от тях не лекува езофагит.

Лекарства, които влошават рефлукса

Противовъзпалителните болкоуспокояващи, някои лекарства за кръвно налягане от групата на калциевите антагонисти, нитратите, определени медикаменти за астма и няколко антидепресанта отпускат клапата или дразнят лигавицата. Носете пълния списък на това, което приемате. Промяната на едно от тях понякога постига повече от добавянето на лекарство за рефлукс.

Когато таблетките не действат, изследвайте, преди някой да оперира

Парене, което продължава въпреки ИПП, е най-честата причина пациентите да питат за операция и същевременно е ситуацията, в която операцията най-често е погрешна. Spechler и колеги взеха 366 пациенти, насочени към специализирани клиники точно заради този проблем, и ги изследваха систематично, преди да рандомизират когото и да било. При четиридесет и двама паренето изчезна, щом започнаха да приемат омепразол правилно, два пъти дневно преди хранене, в продължение на две седмици. Деветдесет и девет имаха функционално парене, разстройство на чувствителността към болка, при което рефлукс липсва. Двадесет и трима имаха друго заболяване на хранопровода. Седемдесет така и не завършиха изследванията, а 54 бяха изключени по други причини. Останаха 78. При тях паренето наистина се дължеше на рефлукс и наистина беше резистентно на таблетки, и сред тях лапароскопската фундопликация беше успешна при 67 процента, срещу 28 процента при засилено медикаментозно лечение и 12 процента при ИПП с плацебо.

78 от 366

Пациенти, насочени заради парене, което таблетките не са успели да овладеят, при които след пълно изследване се доказа, че причината е рефлукс. Операцията помогна на две трети от тях. Тя не би помогнала на нито един от 99-те с функционално парене. Spechler и колеги, N Engl J Med, 2019.

Три изследвания правят разграничението. Ендоскопията търси езофагит, херния и друго заболяване. Мониторирането на рефлукса, с тънък сонда през носа за 24 часа или с безжична капсула, закрепена към лигавицата за срок до четири дни, измерва колко киселина достига хранопровода и дали оплакванията съвпадат с нея. Манометрията измерва съкращенията на хранопровода. Тя също изключва ахалазия, разстройство, което наподобява рефлукс и което фундопликацията влошава.

Операции и ендоскопски процедури

Лапароскопска фундопликация

Хирургът работи през пет малки разреза на корема, връща евентуалната херния обратно под диафрагмата, зашива плътно отвора в диафрагмата и обвива горната част на стомаха около долния хранопровод, за да изгради отново клапата. Операцията отнема от един до два часа под обща анестезия. Katz и колеги я препоръчват, когато се извършва от опитен хирург, като възможност за пациенти с рефлукс, доказан чрез обективни изследвания, преди всичко за тези с тежък езофагит, голяма хиатална херния или смущаваща регургитация, която таблетките не повлияват.

Пълна или частична маншета

Фундопликацията по Нисен обвива стомаха изцяло, на 360 градуса. При Toupet обвиването е на 270 градуса отзад. Частичната маншета причинява по-малко затруднение в гълтането и по-малко задържане на газове, и хирурзите я предпочитат, когато манометрията показва слаб хранопровод.

Магнитно усилване на сфинктера

Гривна от магнитни титанови топчета, предлагана под името LINX, се поставя около долния хранопровод чрез лапароскопска операция, като топчетата се разделят, за да пропуснат храната, и се затварят отново. Тя фигурира в американското ръководство като алтернатива на фундопликацията при пациенти с регургитация, при които медикаментозното лечение е неуспешно.

За кого не е подходяща

За пациенти с голяма херния, тежък езофагит, слаб хранопровод на манометрия или алергия към метал, както и за всеки, който вероятно ще има нужда от ядрено-магнитен резонанс с високо поле, тъй като по-старите устройства го ограничават.

Процедури през устата

Трансоралната безразрезна фундопликация, известна като TIF, изгражда частична клапа отвътре с ендоскопски ушивател, и авторите на ръководството я предлагат за подбрани пациенти с регургитация или парене, които нямат херния, по-голяма от два сантиметра, и нямат тежък езофагит, и които не желаят операция. Радиочестотното лечение на клапата не се препоръчва от същото ръководство като антирефлуксна процедура.

Пациентът със затлъстяване

При рефлукс у пациент, който отговаря и на условията за операция за отслабване, ръководството насочва към стомашен байпас, който лекува и двете, и предупреждава, че ръкавната гастректомия може да влоши рефлукса.

Таблетки или операция, пет години по-късно

LOTUS остава най-голямото пряко сравнение. Galmiche и колеги рандомизираха 554 пациенти в 11 европейски държави, всички от които се бяха повлияли от ИПП, или на есомепразол с корекция на дозата, или на стандартизирана лапароскопска операция, и ги проследиха пет години.

Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

Четете таблицата по симптоми. Операцията печели ясно при регургитацията. Таблетките правят малко за нея, защото променят киселинността на това, което се връща, и оставят обема непроменен. Таблетките печелят при гълтането, подуването и газовете. Нито едно от двете лечения не е излекуване, а твърдението в много сайтове на клиники, че повече от девет от всеки десет пациенти изоставят таблетките си завинаги, не е това, което откри най-доброто проучване.

Операцията и седмиците след нея

Възстановяването след фундопликация се върти около храната.

1. Преди. Кръвни изследвания, ЕКГ, анестезиологична оценка и преглед на ендоскопията, мониторирането на рефлукса и манометрията. Липсващите изследвания се правят първо.
2. Ден на операцията. Един до два часа под обща анестезия. Ставате на крака същата вечер.
3. В болницата. Публикуваните програми в Турция посочват една до три нощувки. Глътки вода започват в рамките на часове, следвани от бистри течности.
4. Първа и втора седмица. Течности и пюрета. Маншетата е отекла и хляб, ориз и месо ще засядат.
5. Трета до шеста седмица. Мека храна, малки порции, бавно хранене. Без вдигане на тежести над десет килограма, тъй като напъването може да изтегли маншетата в гръдния кош.
6. След шестата седмица. Нормално хранене за повечето хора. Известно затруднение в гълтането през първите седмици се очаква и отшумява с изчезването на отока.

Офис работа се подновява след една до две седмици.

Рискове на антирефлуксната хирургия

Лапароскопската фундопликация се счита за безопасна операция в опитни ръце. В хирургичното рамо на LOTUS за пет години настъпи един смъртен случай и той не беше отдаден на лечението. Оперативните рискове са кървене, инфекция, нараняване на хранопровода, стомаха или слезката, колабирал бял дроб при отваряне на плеврата и преминаване към отворена операция. Всеки от тях се случва рядко. Дългосрочните компромиси са чести и те имат по-голямо значение за решението. Много пациенти не могат да се оригват или да повръщат месеци наред след това. При малцина това никога не се възстановява. Затруднено гълтане, което продължава над три месеца, се лекува с разширяване на маншетата с балон по време на ендоскопия, а маншетата може също да се разхлаби или да се изплъзне в гръдния кош през годините, което връща рефлукса и води до втора, по-трудна операция при малка част от пациентите. До петата година приблизително 15 процента от оперираните пациенти в LOTUS отново са имали нужда от лекарства, потискащи киселината.

11%, 40% и 57%

Пациенти със затруднено гълтане, подуване и газове пет години след лапароскопска антирефлуксна операция в проучването LOTUS. При есомепразол стойностите бяха 5, 28 и 40 процента.

Планиране на лечение от чужбина

Колко да останете и кога да летите

Посещението за изследвания изисква три до четири работни дни. То включва консултацията, ендоскопията, 24 часа мониториране на рефлукса и манометрия, както и обсъждането на резултатите. За операцията турските болници и агенциите за медицински туризъм публикуват една до три нощувки в болница, последвани от още пет до седем дни наблизо преди полета към дома, и втората цифра е важната. Повечето ранни проблеми, от твърде стегната маншета до изтичане, се проявяват през първата седмица. Разхождайте се по пътеката по време на полета и се придържайте към течности.

Едно посещение или две

И двете се побират в едно пътуване от десет до дванадесет дни, когато изследванията потвърдят това, което анамнезата подсказва. Често те не го потвърждават. Пациент, чието мониториране не показва рефлукс, се прибира у дома с различна диагноза и различно лечение, и този изход, колкото и неудобен да е, означава, че изследването си е свършило работата.

Разходи и пътуването

Медикаментозното лечение струва малко навсякъде, затова значение имат цифрите за изследванията и за операцията. Изследванията зависят от това кои от тях още са необходими, а безжичната капсула за киселинност струва повече от сондата през носа. Операцията зависи от вида на процедурата, тъй като магнитният пръстен е скъп имплант, а фундопликацията не използва такъв, от размера на евентуална херния и от това дали се използва платно, от нощувките в болница и от собственото ви здраве чрез плана за анестезия. Пакетите, публикувани в Истанбул, покриват операцията, една или две нощувки, предоперативните изследвания, ендоскопия, трансфери и понякога нощувки в хотел, а оставят извън обхвата полетите, мониторирането на рефлукса и манометрията, допълнителните нощувки и лечението на усложнение. Координатор в офиса за международни пациенти води случая на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански, или чрез преводач, и изпраща потвърждението за час и писмо покана с името на болницата и на лекуващия лекар десет дни преди пътуването. Във всяка болнична стая има легло за придружител. Кухнята приготвя течния и пюрираните етапи на диетата във варианти халал, вегетариански и за диабетици, на място има молитвена стая, а жена лекар може да бъде поискана още при първото ви писмо.

Изпратете първо документите, тъй като цифра, написана без тях, е предположение, а прочитането им не ви струва нищо.

След като се приберете у дома

Заминавате си с оперативния протокол, резултатите от изследванията, поетапен хранителен план за шест седмици, списък с таблетки за спиране и за продължаване, както и писмо на английски за вашия лекар. След като се върнете у дома, координаторът остава на разположение на същия номер в WhatsApp. Въпросите за храненето или лекарствата отиват към хирургичния екип.

Потърсете лекар същия ден

Температура, влошаваща се болка в корема или гърдите, повтарящи се позиви за повръщане, невъзможност да преглъщате течности или слюнка, подут болезнен прасец или задух. Храна, която леко засяда през първите седмици, се очаква, докато течности, които не преминават, са спешен случай.

Пациентите, които остават на таблетки, също се нуждаят от проследяване. Вашият лекар трябва да преценява дозата веднъж годишно и да опита по-ниска.

Лечение на ГЕРБ - Лечение на киселинен рефлукс, често задавани въпроси