Изпъкналите вени са признакът, а изтичащата стволова вена над тях е болестта, затова съвременното лечение затваря тази вена отвътре с топлина, лепило или пяна под местна упойка и пациентът излиза на крака в рамките на час. Пет години по-късно лазерната аблация се изравни с операцията по качество на живот в проучване с 798 пациенти, а ранното затваряне на вената заздрави венозните язви за 56 дни срещу 82.
За това отделение
Съдова хирургия
Стрипингът под обща анестезия отстъпи място на катетър под местна упойка. Пет години по-късно резултатите от двата метода са еднакви.
Лечението затваря дефектната вена, която захранва разширените вени. Днес това става отвътре, през катетър, въведен във вената под ехографски контрол, с топлина, лепило или пяна, и пациентът излиза на крака още същия час. В проучването CLASS 798 пациенти в Обединеното кралство бяха разпределени на случаен принцип към лазерна аблация, пенна склеротерапия или операция, и пет години по-късно качеството на живот беше еднакво добро след лазер и след операция и по-лошо след пяна. При венозните язви затварянето на вената в рамките на две седмици ги заздрави за медианно 56 дни срещу 82 дни само с компресия.
Лазер = операция
Качество на живот на 5 години, NEJM 2019
56 срещу 82 дни
Заздравяване на язва при ранна аблация, NEJM 2018
1 ден
Връщане към обичайна активност след радиочестотна аблация, Br J Surg 2011
Безплатно
Преглед на вашата ехография от съдов хирург
Безплатна консултация
Изпратете снимка на двата крака в изправено положение, резултата от дуплекс ехография, ако сте правили, бележка за оплакванията като болка, отоци, кожни промени или язва, както и списъка на лекарствата си. Съдов хирург ще ви каже коя вена е проблемната, кой метод е подходящ за нея и дали едно посещение покрива и двата крака. Мнението е безплатно и не ви обвързва с нищо.
Хората, които търсят лечение на разширени вени, обикновено живеят с вените си от години. Някой им е казал, че операцията не си струва. Този съвет принадлежи на отминала епоха, а настоящата страница описва какво правят съвременните методи, какво измериха рандомизираните проучвания, кой има полза от тях и как пациент от чужбина може да вмести лечението на единия или на двата крака в едно кратко пътуване до Истанбул.
Какво представляват разширените вени и какво затваря лечението
Кръвта във вените на крака трябва да се изкачи обратно към сърцето срещу гравитацията. Еднопосочни клапи във вените не ѝ позволяват да пада назад между ударите на сърцето. Когато клапите в дългата повърхностна вена на крака откажат, голямата сафенна вена по вътрешната страна на бедрото и подбедрицата или малката сафенна вена зад коляното, кръвта се задържа, налягането в клоновете под тях се покачва и клоновете се разтягат във въжеподобните, изпъкнали вени, които се виждат под кожата. Изпъкналите вени са признакът. Изтичащата вена над тях е болестта.
Затова всяко ефективно лечение първо затваря изтичащата стволова вена и едва след това се заема с видимите клонове. Затварянето на ствола не струва нищо на крака. Дълбоките вени вътре в мускула пренасят повече от девет десети от кръвта и поемат функцията веднага, а дуплекс ехографията преди лечението показва кой ствол изтича, откъде започва изтичането и дали тези дълбоки вени са здрави. Никой не бива да планира лечение без това изследване.
Изследването отнема двадесет минути и променя всичко, което следва.
Чорапите облекчават, а само затварянето лекува
Компресивните чорапи намаляват болката и отока и са първият съвет навсякъде, а проучванията CLASS и EVRA ги използваха за сравнение. Те не правят нищо с отказалата клапа и оплакванията се връщат в деня, в който чорапът бъде свален.
Четирите метода на лечение
Четири метода затварят стволова вена. Три от тях не изискват операционна зала.
Ендовенозна термична аблация с лазер или радиочестотна енергия
Тънък катетър влиза във вената през убождане с игла под коляното. Той стига до горния край на вената под ехографски контрол и се изтегля бавно назад, докато върхът му загрява стената на вената, която се свива и се запечатва. Предварително по цялата дължина около вената се въвежда разтвор на местен анестетик, както за обезболяване, така и за предпазване на кожата от топлината. Лазерът и радиочестотната енергия се различават по енергийния източник и почти по нищо друго. Ръководствата в Европа и Съединените щати посочват термичната аблация като първи избор при изтичаща стволова вена.
Цианоакрилатно лепило
Медицинско лепило се въвежда през катетър на малки количества по хода на вената, която се притиска отвън и се слепва. Без топлина. Така отпадат анестетичните инжекции около вената и кракът не се нуждае от чорап след това. Малка част от пациентите развиват зачервена, сърбяща реакция по хода на вената през първите седмици, а малцина се оказват алергични към лепилото, което е единствената причина да се предпочете топлина при човек с много алергии.
Пенна склеротерапия
Детергентно лекарство, разбито с въздух до пяна, се инжектира под ехографски контрол във вената, където разрушава вътрешната обвивка и вената се затваря с ръбцуване. Не изисква нито катетър, нито упойка. Лекува извити вени, през които катетър не може да премине, и е стандартният начин за лечение на видимите клонове след затваряне на ствола. Като лечение на самия ствол се проваля по-често от топлината и в проучванията е трябвало да се повтаря по-често.
Операция
Лигирането и стрипингът завързват вената в слабините и я изваждат през втори разрез близо до коляното, под обща или спинална анестезия. Най-старото лечение все още работи. Резултатите му на пет години се изравниха с лазерната аблация в най-голямото проучване, което изненада много хирурзи, очаквали категорична победа на катетъра. Катетърните методи го изместиха по две причини. Възстановяването отнема часове вместо дни. Натъртването е по-леко. Операцията запазва място при вени, които са прекалено извити или прекалено близо до кожата за катетър, както и при пациенти, при които термичната аблация вече е била неуспешна. Независимо кой метод затваря ствола, изпъкналите клонове се отстраняват в същата сесия чрез флебектомия с малки кукички през срезчета от два милиметра.
Какво показаха проучванията
Лазер, пяна или операция пет години по-късно
Проучването CLASS разпредели на случаен принцип 798 пациенти в единадесет британски центъра към лазерна аблация, пенна склеротерапия или операция. На петата година специфичното за заболяването качество на живот по въпросника Aberdeen беше по-добро след лазер и след операция, отколкото след пяна, с около 2,6 до 2,9 точки по стоточкова скала, докато общото качество на живот не се различаваше. В модела за разходна ефективност лазерната аблация беше предпочитаното лечение в 77 процента от итерациите. Brittenden и сътрудници, New England Journal of Medicine, 2019.
Четири метода едно срещу друго на една година
Rasmussen и сътрудници в Дания разпределиха на случаен принцип 500 пациенти, 580 крака, към лазер, радиочестотна аблация, пяна или стрипинг, всички под местна упойка с лека седация. Пяната се провали най-често. На една година стволовата вена беше отворена и отново изтичаше при 5,8 процента след лазер, 4,8 процента след радиочестотна аблация, 16,3 процента след пяна и 4,8 процента след операция. Медианното време за връщане към обичайна активност беше два дни след лазер, един ден след радиочестотна аблация, един ден след пяна и четири дни след операция. Най-ниски бяха оценките за болка след радиочестотна аблация и пяна. British Journal of Surgery, 2011.
Лепило срещу радиочестотна аблация, от три месеца до пет години
Проучването VeClose разпредели на случаен принцип 222 пациенти с изтичаща голяма сафенна вена към цианоакрилатно лепило или радиочестотна аблация. На третия месец вената беше затворена при 99 процента с лепило и 96 процента с радиочестотна аблация, болката по време на процедурата беше лека и сходна, а натъртването на третия ден беше по-малко с лепило. Morrison и сътрудници, Journal of Vascular Surgery, 2015. При 89-те пациенти, проследени до пет години, липсата на повторно отваряне беше 91,4 процента с лепило и 85,2 процента с радиочестотна аблация, като след третата година не се появиха сериозни събития, свързани с устройството. Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorders, 2020.
Венозните язви заздравяват по-бързо, когато вената се затвори рано
Проучването EVRA разпредели на случаен принцип 450 пациенти с венозна язва на крака в двадесет британски центъра към компресия с аблация в рамките на две седмици или компресия с аблация, отложена до заздравяване на язвата или до изтичане на шест месеца. Медианното време до заздравяване беше 56 дни при ранна аблация срещу 82 дни, 85,6 процента от язвите бяха заздравели на 24-та седмица срещу 76,3 процента, а пациентите прекараха медианно 306 дни без язва през първата година срещу 278. Най-честите усложнения бяха болка и дълбока венозна тромбоза. Gohel и сътрудници, New England Journal of Medicine, 2018.
Кой се нуждае от лечение и кой само от чорапи
Оплакванията и кожните увреждания налагат лечение. Само видимите вени го налагат единствено когато пациентът иска да се отърве от тях.
Болка, тежест, сърбеж, нощни крампи или отоци, които намаляват при повдигане на крака и се засилват привечер, в крак, при който ехографията показва изтичаща стволова вена.
Кожни промени. Кафяво оцветяване, втвърдяване или екзема около глезена означават, че налягането е било високо с години и че язвата е следващият етап. Тези пациенти печелят най-много и не бива да чакат.
Заздравяла или отворена венозна язва, при която затварянето на вената ускорява заздравяването и наполовина намалява вероятността язвата да се върне.
Кървене от вена или съсирек в повърхностна вена, като и двете са причина да се затвори стволът, след като острият епизод отшуми.
Козметично притеснение, при което пациентът разбира, че паяжиновидните вени се лекуват с фини инжекции, след като е овладяно изтичането в ствола, и че с годините могат да се появят нови вени.
Някои хора трябва да изчакат. Други трябва да изберат друго. Запушена дълбока вена на ехографията превръща повърхностните вени в единствения път за връщане на кръвта и затварянето им би било грешка. Бременността отлага лечението, тъй като много вени се свиват след раждането. Актуален съсирек в дълбоките вени, нелекувано онкологично заболяване и невъзможност за ходене след процедурата налагат различен план, а пациент на антикоагуланти се лекува, без да спира лекарството, защото термичната аблация не изисква неговото прекъсване.
Денят на лечението
1
Картиране
Дуплекс ехография при изправен пациент отбелязва с маркер изтичащия ствол и клоновете. При засягане на двата крака се картират и двата и могат да бъдат лекувани в една сесия.
2
Местна упойка
Мястото на убождане под коляното се обезболява. При термична аблация след това се инжектира разреден анестетик под ехографски контрол по цялата дължина на вената, което отнема десет минути и е частта, която пациентите запомнят. При желание е възможна лека седация.
3
Затваряне на ствола
Катетърът се поставя и вената се запечатва с топлина, лепило или пяна за десет до двадесет минути. Усещате натиск и топлина и можете да говорите с екипа през цялото време.
4
Отстраняване на клоновете
Изпъкналите клонове се отстраняват през малки срезчета с кукичка или се инжектират с пяна в същата сесия. Срезчетата не се нуждаят от шевове.
5
Излизане на крака
След термична аблация и пяна се поставя компресивен чорап или бинт и веднага ходите двадесет минути. Цялото посещение трае един до два часа. Шофиране е разрешено на следващия ден, а офис работа в рамките на един до два дни.
Рискове и странични ефекти
Сериозни увреждания рядко следват тези процедури. Леки неудобства следват почти всички от тях.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Усложнения при лечението на разширени вени
Усложнение
Колко е често
Какво се прави
Натъртване и болезненост по хода на лекуваната вена
При повечето пациенти, за една до две седмици
Ходене, парацетамол, чорапът
Опъната връв под кожата, докато вената се ръбцува
Често, за няколко седмици
Отшумява от само себе си
Изтръпнали участъци кожа от нерва до вената
Няколко процента, по-често при лечение на вената под подбедрицата
Обикновено се възстановява в рамките на месеци
Кафяво оцветяване на кожата над лекуваните клонове
Често след пяна, при повечето избледнява за година
Време, защита от слънце
Съсирек в дълбока вена или в белия дроб
Под 1 процент в големите проучвания
Ходене от първия час, контролна ехография, антикоагуланти при поява
Реакция по хода на вената след лепило
При малцинство, през първите седмици
Противовъзпалителни таблетки, отшумява
Зрителни смущения или главоболие след пяна
Рядко и краткотрайно
Преминава за минути
Изгаряне на кожата
Рядко при правилна инфилтрация с анестетик
Превръзки
Повторно отваряне на вената или поява на нови вени
5 процента от стволовете през първата година след топлина, повече след пяна. Нови клонове през годините при част от пациентите
Допълнителна сесия с аблация или пяна
Потърсете лекар още същия ден при подбедрица, която става отекла, топла и болезнена, при внезапен задух или болка в гърдите, при висока температура или при участък кожа, който образува мехури или почернява.
Дни в Истанбул, цена и пътуването
Колко дълго и кога да летите
Три до четири дни покриват престоя. Първият ден включва консултацията и картиращата ехография, вторият ден лечението на двата крака, когато е необходимо, а два дни по-късно хирургът преглежда краката, изследва дълбоките вени и разрешава полета. Авиокомпаниите не поставят правила след катетърна процедура. Лекуваният крак понася полета добре, с чорап, място до пътеката и разходка на всеки час. Публикуваните програми в Истанбул посочват същите три до четири дни, с изписване в същия ден.
Какво определя цената и пътуването
Броят на лекуваните крака и стволови вени определя по-голямата част от цената. Радиочестотните и лазерните катетри са устройства за еднократна употреба, лепилото струва повече на вена от топлината, а пяната струва най-малко, а обемът на флебектомията, седацията при желание, чорапите и дуплекс ехографиите преди и след съставят останалото. Антикоагулантите и предишно лечение променят плана. Публикуваните пакети в Истанбул включват консултацията, ехографията, процедурата за единия или двата крака, устройството, чорапите, контролния преглед, преводач и трансфери. Хотелът и самолетните билети остават извън тях. Офертата следва след преглед от хирурга на вашите снимки и на ехографията, ако имате такава, което не струва нищо. Един координатор води случая на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански, или чрез преводач, изпраща потвърждение за час и покана с името на болницата и на лекуващия лекар десет дни преди пътуването и резервира хотела и трансферите. Посещението се вмества във всяка краткосрочна виза. Халал, вегетариански и диабетични менюта, молитвена стая и жена лекар при поискване са на разположение, а придружител е добре дошъл, макар малко пациенти да имат нужда от такъв при процедура под местна упойка.
След като се приберете у дома
Чорапът се носи една до две седмици след термична аблация или пяна, поне през деня. Всекидневното ходене е единственото необходимо физическо натоварване. След като се приберете у дома, изписното досие предоставя на вашия лекар ехографията преди и след, протокола от процедурата с метода и лекуваните вени, както и писмо на английски език, а дуплекс ехография на шест до дванадесет седмици, която може да направи всеки лекар у дома, потвърждава, че стволът е останал затворен. Малки остатъчни вени се третират с пяна или фини инжекции при това посещение или по-късно, в Истанбул или у дома. Координаторът остава достъпен на същия номер в WhatsApp. Клиничните въпроси отиват при лекуващия хирург. Контролът на теглото, ходенето и по-малкото часове изправен стоеж намаляват вероятността за нови вени през годините, а нова изтичаща вена, ако се появи, получава същото лечение.
Често задавани въпроси за лечението на разширени вени
По-добри ли са лазерът или радиочестотната аблация от операцията при разширени вени?
Резултатите са еднакви. В проучването CLASS качеството на живот пет години след лазерна аблация и след операция беше еднакво добро и двете бяха по-добри от пяната. Катетърните методи печелят при възстановяването, с връщане към обичайна активност за един до два дни срещу четири след операция, както и при натъртването.
Кое е най-добро, лазер, радиочестотна аблация, лепило или пяна?
За стволовата вена, топлина или лепило. На една година вената беше отново отворена при 5 до 6 процента след лазер или радиочестотна аблация и при 16 процента след пяна. Лепилото се изравни с радиочестотната аблация на пет години и не изисква анестетични инжекции около вената, нито чорап след това. Пяната остава стандартният начин за лечение на видимите клонове.
Връщат ли се разширените вени след лечение?
Лекуваният ствол остава затворен при около 95 процента от пациентите след топлина или лепило. С годините могат да се появят нови вени от други стволове или клонове, при малцинство от пациентите, и се лекуват по същия начин в допълнителна сесия.
Могат ли двата крака да бъдат лекувани при едно посещение?
Да. Двата крака се картират и лекуват в една сесия под местна упойка, а посещението в Истанбул е същите три до четири дни.
Болезнено ли е лечението?
Анестетичните инжекции по хода на вената са неприятната част и отнемат десет минути. Самата аблация се усеща като натиск и топлина. В датското проучване оценките за болка след процедурата бяха средно 1,2 от 10 след радиочестотна аблация и 2,6 след лазер. На разположение е лека седация.
Венозната язва да се лекува преди или след затварянето на вената?
Възможно най-скоро. В проучването EVRA затварянето на вената в рамките на две седмици заздрави язвите за медианно 56 дни срещу 82 дни само с компресия, а пациентите прекараха по-голяма част от следващата година без язва.
Източници
Brittenden J, Cooper D, Dimitrova M, et al. Five-Year Outcomes of a Randomized Trial of Treatments for Varicose Veins. N Engl J Med. 2019;381(10):912-922.
Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011;98(8):1079-87.
Morrison N, Gibson K, McEnroe S, et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). J Vasc Surg. 2015;61(4):985-94.
Morrison N, Gibson K, Vasquez M, Weiss R, Jones A. Five-year extension study of patients from a randomized clinical trial (VeClose) comparing cyanoacrylate closure versus radiofrequency ablation for the treatment of incompetent great saphenous veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(6):978-989.
Gohel MS, Heatley F, Liu X, et al. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. N Engl J Med. 2018;378(22):2105-2114.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Rasim Çırpın, Интервенционална рентгенология / Рентгенология.
