Лечение на тежки изгаряния в интензивно отделение

Възрастта се брои веднъж. Всеки процент изгорена телесна повърхност се брои веднъж. Вдишването на дим се брои за седемнадесет.

При 39 888 пациенти с изгаряния от американския национален регистър инхалационната травма тежи в изчисленията за преживяемост колкото седемнадесет допълнителни години възраст или седемнадесет процента повече изгорена телесна повърхност. Затова отделенията по изгаряния питат за дима, преди да питат за кожата.

Какво означава тежко тук и изчисленията зад него

Тежестта тук се свежда до три измервания и всяко решение в отделението произтича от тях. Каква част от телесната повърхност е изгоряла. Колко дълбоко стига изгарянето. Дали дихателните пътища и белите дробове са били в огъня.

Площта се оценява в проценти и тази оценка има по-голямо значение от която и да е отделна лабораторна стойност през първите два дни, защото решенията за течности, операция и транспорт се изчисляват от нея. Дълбочината определя дали кожата може да се възстанови сама, или трябва да бъде заместена, и често е несигурна в първия ден, защото изгаряне, което изглежда междинно на мястото на инцидента, се разкрива през следващите два или три дни. Димът в белите дробове променя цялата картина.

Скорът и за какво е полезен

Osler и колеги преработиха стария скор за изгаряния с данни от 39 888 пациенти от американския национален регистър за изгаряния и публикуваха резултата в Journal of Trauma през 2010 г. Възрастта в години и процентът изгоряла телесна повърхност допринасят почти точно еднакво, а инхалационната травма добавя еквивалента на седемнадесет години или седемнадесет процента. Така четиридесетгодишен човек с тридесет процента изгаряне и без травма от дим е на седемдесет, а същият пациент, който е вдишал и огъня, е на осемдесет и седем.

Използвайте това като карта, никога като присъда.

Скоровете описват какво се случва средно с голяма група хора, подобни на пациента. Те не могат да кажат какво ще стане с този пациент, не отчитат колко бързо е започнало лечението, а съвременните отделения по изгаряния редовно изкарват пациенти през стойности, които преди поколение биха били смятани за безнадеждни. Питайте какво означава числото за планирането. Преживяемостта е друг въпрос и скорът отговаря зле на него.

Първият ден е за течности, а твърде многото е самостоятелна травма

Голямото изгаряне пропуска течности. Увредените капиляри в изгорялата зона и, след определен размер, в цялото тяло позволяват на плазмата да излезе в тъканите, така че кръвообращението се изпразва отвътре, докато кожната повърхност плаче. Заместването на този обем през първите двадесет и четири часа е това, което поддържа бъбреците и червата живи, и е най-критичното по време действие в отделението по изгаряния.

Формулите, които изчисляват обема, са отправна точка и нищо повече.

Всяка от тях умножава телесното тегло по изгорялата площ, за да даде стойност за първите двадесет и четири часа, половината от която се дава през първите осем, след което стойността се коригира на всеки час спрямо това, което пациентът реално прави. Диурезата води корекцията час по час, заедно с кръвното налягане, лактата и усещането в периферията. При добър отговор пациентът получава по-малко от предвиденото от формулата. При лош отговор обемът се покачва и точно оттук започват проблемите, защото никой не иска да бъде човекът, недостатъчно реанимирал изгаряне, и натискът върви изцяло в една посока. Две десетилетия отделенията даваха все повече течности, отколкото формулите изискваха. Литературата нарече това отклонение fluid creep, а последиците се оказаха сериозни. Обзори в литературата по интензивно лечение описват същата картина, при която излишният обем подува изгорялата тъкан и всичко под нея, превръща изгарянето с частична дебелина в по-дълбоко, повишава налягането в корема и в крайниците, залива белите дробове и удължава вентилацията. Отговорът беше да се постави горна граница наред с долната, да се проследява текущата сума час по час и да се използват протоколи или компютърни алгоритми, които свалят скоростта веднага щом пациентът го позволи.

Питайте екипа каква е била общата сума за двадесет и четири часа. Добрите отделения следят това число отблизо и могат да го кажат, без да го търсят.

Дихателните пътища и защо димът променя всичко

Огънят уврежда белите дробове по три отделни начина и те идват по различни графици.

Топлината изгаря пряко горните дихателни пътища и последвалият оток може да ги затвори за няколко часа, затова дихателната тръба често се поставя рано, при съмнение, преди доказателствата да са пълни. Въглеродният оксид и цианидите от горящи домакински материали отравят кръвта и клетките в рамките на минути след експозицията и двете са лечими, ако бъдат потърсени. Частиците и химикалите в дима след това увреждат малките дихателни пътища и самата белодробна тъкан през следващите един до три дни, създавайки картина, която изглежда напълно нормална на първата рентгенова снимка на гръдния кош и като тежко белодробно увреждане на третия ден.

Това забавяне е капанът. Човек, който влиза, говорейки, и отказва легло, може да е на апарат до сутринта и затова екипите по изгаряния държат под наблюдение всеки със съмнителна експозиция, дори когато първият преглед успокоява всички в стаята.

Това забавяне носи и наказанието от седемнадесет точки в скора. Инхалационната травма умножава дните на вентилация, умножава пневмониите и взаимодейства зле с всичко останало. Затова първият въпрос за всеки пострадал от пожар засяга затвореното пространство, саждите и гласа.

Отстраняване на изгарянето и то рано

Мъртвата изгоряла кожа не стои спокойно в очакване да зарасне. Тя подхранва възпалението, в нея растат бактерии и оставянето ѝ на място храни и двата проблема, докато тялото се опитва да я отдели само в продължение на седмици.

Съвременната практика я отстранява хирургично и покрива резултата, започвайки в първите няколко дни и продължавайки през поредица от операции. Метаанализ в Burns обедини шест рандомизирани проучвания, сравняващи ранна ексцизия с консервативно лечение, и установи значително намаление на смъртността сред пациентите без инхалационна травма, с относителен риск 0,36 и доверителен интервал от 0,20 до 0,65. Болничният престой се съкрати с почти девет дни. Единствената ясна цена беше кръвта, защото изрязването на изгоряла тъкан кърви и групата с ранна ексцизия се нуждаеше от значително повече кръвопреливане. След това операциите вървят на етапи, защото пациентът може да понесе само определена кръвозагуба и определено количество анестезия наведнъж и защото донорската кожа трябва да бъде взета, да зарасне и да бъде взета отново навсякъде, където изгарянето надхвърля наличния запас. Близките често приемат повторенията по-тежко от първата операция, затова питайте още в началото приблизително колко влизания в операционна съдържа планът.

Ранната операция разменя кръвозагуба в операционната зала срещу по-малък шанс за смърт от инфекция две седмици по-късно. Хирурзите по изгаряния правят тази размяна съзнателно и проучванията я подкрепят.

Получете това число рано. То променя темпото, с което едно семейство върви през дълъг престой, който иначе ще изглежда като непрекъсната поредица от влошавания.

Как раната всъщност се затваря

Щом изгарянето е свалено, нещо трябва да го покрие. Възможностите се различават по това колко дълго издържат, откъде идва кожата и как изглежда резултатът година по-късно.

На тесни екрани тази таблица се плъзга настрани. Плъзнете или дръпнете, за да видите всяка колона.

Лицето, ръцете, стъпалата, перинеумът и всичко, което пресича става, се третират като специални случаи независимо от размера си, защото функционалната цена на лош резултат там е несъизмерима с засегнатата площ.

Двигателят, който работи на пълни обороти с месеци

Големите изгаряния пренастройват тялото метаболитно и тази пренастройка надживява раната с много.

Стресовите хормони остават високи, разходът на енергия в покой се покачва и остава покачен, а мускулите се разграждат, за да доставят суровина, така че нелекуван пациент с голямо изгаряне видимо линее, докато присадките зарастват. Храненето започва рано, обикновено през сонда в стомаха или тънките черва още в първия или втория ден, а целите за калории и белтък са далеч над всичко, което би получил пациент в обикновено отделение. Прекъсването на това хранене заради операции, смени на превръзки и образни изследвания е една от тихите причини пациентите с изгаряния да изостават, затова добрите отделения съзнателно свеждат периодите на гладуване до минимум.

Какво показа бета блокадата

Катехоламиновият прилив, който стои зад всичко това, може да бъде притъпен и някой провери дали притъпяването помага. Herndon и колеги рандомизираха 25 деца с изгаряния над 40 процента от телесната повърхност на перорален пропранолол или на липса на бета блокада и публикуваха резултата в New England Journal of Medicine през 2001 г. Дозата беше титрирана така, че сърдечната честота в покой да падне с една пета. За две седмици нетният мускулен белтъчен баланс се подобри с 82 процента при лекуваните деца, докато спадна с 27 процента при контролите, а чистата телесна маса се задържа стабилна в лекуваната група, докато спадна с 9 процента в нелекуваната.

Малко проучване. Голям ефект. То преформулира проблема.

Лечението обхваща повече от раната. Запазването на мускулите през месеците на зарастване определя каква част от пациента ще излезе на крака, а тази работа се върши с храна, с движение и с лекарства, които притъпяват стресовия отговор. Нищо, приложено върху кожата, не докосва тази част от проблема.

Какво всъщност убива хората, преживели първата седмица

Шокът убива в първите дни. След това картината се променя напълно и обзорите на интензивното лечение при изгаряния посочват сепсиса и полиорганната недостатъчност като основни причини за смърт сред пациентите, преминали през началната реанимация, което означава, че опасността се мести от кръвообращението към бактериите горе-долу в момента, в който семейството започва да се отпуска.

Анатомията го обяснява. Кожата е най-голямата бариера на тялото срещу бактериите, голямото изгаряне отнема голяма част от нея, а същата травма едновременно потиска имунната функция. Добавете дни на вентилация, централни венозни пътища, уринарни катетри и повтарящи се операции и експозицията става непрекъсната.

Всеки обикновен признак на сепсис се произвежда от самото изгаряне. Треската, ускореният пулс и високите левкоцити сами по себе си не означават нищо тук и затова екипите по изгаряния четат посоката на движение вместо стойностите.

Какво прави отделението по този въпрос

Профилактични антибиотици за всички се избягват, защото селектират резистентни микроорганизми, без да намаляват честотата на инфекциите, а отделенията по изгаряния са сред местата, където резистентността вреди най-много. Вместо това раната се оглежда при всяка смяна на превръзката, вземат се посявки от раната и кръвта, когато картината се промени, антибиотиците се избират срещу реално изолирания микроорганизъм и се спират, когато курсът приключи, а катетрите се сменят по график. Разпознаването на инфекция тук е по-трудно, отколкото другаде, и предварителното знание за това помага. Голямото изгаряне само по себе си дава треска, ускорен пулс и високи левкоцити, така че обикновените признаци на сепсис присъстват при пациент, който изобщо няма инфекция. Затова екипите по изгаряния работят по влошаване в картината, тоест нарастваща нужда от кислород, спадащи тромбоцити, влошаваща се бъбречна функция, присадка, която спира да прихваща, хранене, което спира да се понася, или просто пациент, който вчера е бил буден, а днес е неясен.

Кръвта и колко е достатъчно

Малко операции консумират кръв в мащаба на хирургията при изгаряния. Пациентите с големи изгаряния рутинно получават повече от целия си кръвен обем за един престой и години наред въпросът кога да се прелива се решаваше щедро, при допускането, че по-високият хемоглобин помага на присадките да прихванат.

Това беше проверено. Palmieri и колеги рандомизираха 345 пациенти с изгаряния над 20 процента от телесната повърхност в 18 центъра по изгаряния, сравнявайки рестриктивен праг с либерален, и публикуваха резултата в Annals of Surgery през 2017 г. Рестриктивната група получи приблизително наполовина по-малко единици, с медиана 8 срещу 16. Кръвонаследните инфекции, органната дисфункция, дните на вентилация и времето до зарастване на раната излязоха еднакви, а 30-дневната смъртност беше 9,5 процента срещу 8,5 процента, което не е разлика.

По-малко кръвопреливания. Същите резултати. Рестриктивните прагове вече са стандартът по подразбиране и отделение, което все още прелива либерално, трябва да може да обясни защо.

Болка, смяна на превръзки и частта, която пациентите помнят

Преживелите, попитани кое е било най-лошо, в повечето случаи описват смените на превръзките. Самата травма и операциите идват по-надолу в списъка.

Болката при изгаряне се състои от два отделни компонента и всеки се нуждае от собствено лечение.

Добрите отделения планират процедурата, а лекарството следва от нея.

1. Краткодействащата аналгезия или седация се съобразява по време със смяната на превръзката и се дава, преди тя да започне. Никога след като пациентът вече изпитва болка.
2. Едни и същи хора я правят по един и същи начин всеки път, така че пациентът да знае предварително последователността и вероятната продължителност и да не се налага да се доверява на нов човек за нещо, което вчера е боляло.
3. Превръзките се свалят мокри, когато отделението позволява вана или душ, защото напоените превръзки се отделят много по-лесно от сухите.
4. Отвличане на вниманието се предлага и на възрастни, не само на деца, и работи и при двете групи.
5. Пациентът има уговорена дума за пауза и всички в стаята я зачитат.

Тревожността и болката се хранят взаимно тук по-видимо, отколкото почти навсякъде в медицината, затова психологическата страна се брои за част от аналгезията и се третира така.

Ако болката се овладява лошо, кажете го същия ден. Контролът върху болката е поправим и никой не печели от пациент, който я търпи мълчаливо.

Какво виждат близките и какво означава то

Стаята в интензивното отделение по изгаряния поставя хората пред изпитание, а почти всичко в нея има просто обяснение.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Снимките, правени за документация, са част от обичайната грижа и близките имат право да видят раната, ако желаят. Повечето хора намират реалността за по-малко плашеща от това, което са си представяли, а персоналът ще ви подготви предварително.

Белези, контрактури и годините след това

Затварянето на раната е средата на пътя. Това, което следва, отнема по-дълго. То решава повече.

Дълбоките изгаряния зарастват с белег, който се удебелява, зачервява и се стяга през първите шест до дванадесет месеца, преди бавно да омекне през втората година, а оставен без грижа, той изтегля ставите от позиция. Работата срещу това започва още в интензивното отделение с позициониране и шиниране, продължава с ежедневно разтягане, компресивни облекла, носени през по-голямата част от деня в продължение на много месеци, силикон, овлажняване на кожа, която вече не произвежда собствен себум, и защита от слънце върху нов белег, който лесно изгаря и потъмнява трайно. Сърбежът се появява почти при всички. Той често е по-тежък от болката и се повлиява от лечение.

Първата година е тази, която има значение

Всичко, направено в този период, променя крайното състояние, а много малко от направеното след това го променя толкова. Семейство, което поддържа компресивните облекла и разтягането през месеците, когато изглежда, че нищо не се случва, стига до различен резултат от семейство, което спира на шестия месец, защото белегът е изглеждал улегнал.

Реконструкцията идва по-късно и се планира

Освобождаването на контрактура, обновяването на белязана област или възстановяването на клепач е втора фаза на хирургията, която обикновено изчаква белегът да узрее, тоест въпрос на месеци, освен ако контрактура не застрашава функция или растеж при дете. Вземете реконструктивния план в писмен вид, преди да отлетите към дома, защото това е частта, която най-лесно се губи между две държави.

Психологическото възстановяване върви по свой часовник и заслужава да бъде назовано. Нарушеният сън, натрапливите спомени за пожара, избягването и потиснатото настроение са чести след тежко изгаряне, повлияват се от лечение и не са слабост на характера. Повдигнете темата пред екипа си. Чакането някой да ви попита губи месеци.

Планиране на пътуването, престоя и полета към дома

Грижата при тежки изгаряния се разделя на две ситуации, които изискват различно планиране, и разликата тук има по-голямо значение, отколкото в повечето страници.

Острите големи изгаряния се лекуват там, където са се случили. Превозването на нестабилен пациент с прясно голямо изгаряне през континент за първата операция не помага на никого, защото дните, които решават изхода, са първите и те не пътуват. Втората фаза пътува добре. Реконструкцията на контрактури и белези, присаждането, което никога не е било завършено, освобождаванията около лицето, ръцете и ставите, както и корекцията на резултати, от които пациентът е недоволен, са планирани операции при зараснал пациент и могат да бъдат уговорени предварително с фиксирани дати.

Снимките помагат повече от всичко друго, което можете да изпратите. Правете ги на дневна светлина, от няколко ъгъла, с ръка или линийка в кадър за мащаб и включващи всички донорски места. Добавете епикризата от първоначалния престой, оперативните протоколи с описание какво е присадено и кога, процента изгоряла телесна повърхност, ако е записан, текущия списък с лекарства и просто описание какво пациентът може и не може да прави сега, тоест кои стави не се изправят и кои движения са загубени. Хирург по изгаряния и реконструктивна хирургия ги разчита и ви казва кои операции биха помогнали, в какъв ред и на колко етапа. Този преглед е безплатен и не ви обвързва с нищо. Полетът след това има собствено разрешение, отделно от изписването. Зараснал и присаден пациент пътува нормално, а пациент с отворени рани или пресни присадки не, защото превръзките трябва да се сменят по време на полет, върху присадките не бива да се оказва натиск, а дългото седене неподвижно е лошо за наскоро присаден долен крайник. Вашият хирург определя датата. Резервирайте билет с възможност за промяна и сключете застраховка, покриваща удължен престой и медицинска репатриация, и прочетете полицата, преди да купувате по цена.

Проследяването след завръщането ви у дома се урежда преди да тръгнете, защото дългосрочната работа се случва там, където живеете. Прибирате се с оперативните протоколи, снимки на резултата, предписанието за компресивно облекло с мерките, изписаната програма за шиниране и разтягане и план за грижа за белега, който местен физиотерапевт може да следва. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp и вие изпращате снимки на уговорените интервали, което е начинът проблем с присадка да бъде уловен от друга държава. Рана, която се отваря, температура, присадка, която променя цвета си, или контрактура, която се стяга по-бързо от очакваното, отиват при местен лекар същия ден и веднага след това при нас. Снимките са това, което прави работата възможна през граница, защото описанието на присадка е почти безполезно, докато снимка, направена на дневна светлина, отговаря на въпроса за секунди, затова свикнете рано и пазете едни и същи ъгли всеки път. Тук никой няма нищо против да получи снимки на нещо, което се окаже без значение.

Екипът за международни пациенти работи директно на седем езика, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като превод на всеки друг език се осигурява при поискване. Един координатор поема случая от първото ви съобщение и го следи до изписването. След преместването в обикновена стая един човек остава през нощта, защото тези стаи имат легло за придружител, а настаняването за нощите преди и след престоя се осигурява от офиса за международни пациенти заедно с трансферите от и до летището. Халал, вегетарианска и диабетна диета се приготвят в болничната кухня, на място има молитвена стая, а молба за жена хирург отива в отделението и се удовлетворява, когато графикът позволява.

Какво движи цената на интензивното лечение при изгаряния

Лечението на голямо изгаряне е сред най-скъпите в медицината и никоя публикувана цифра няма да пасне на вашия случай, защото общата сума следва площта и броя на операциите, а не името на процедура.

Плъзнете таблицата настрани, когато телефонът отрязва последната колона.

Здравето, с което пациентът пристига, движи сумата още преди каквото и да било да се случи. Възрастта, диабетът, сърдечните и белодробните заболявания, тютюнопушенето и лошото хранително състояние забавят зарастването на присадките, а присадка, която не прихване, трябва да бъде направена отново, и така един пациентски фактор се превръща в още едно влизане в операционна и още един ред във фактурата. Храненето е това от списъка, върху което семейството може да влияе пряко, защото пациент, който покрива целите за калории и белтък, прихваща присадки по-добре от този, който не ги покрива, а покриването на тези цели през седмици операции, периоди на гладуване и гадене изисква някой да внимава всеки ден. Питайте как върви храненето толкова често, колкото питате как изглежда раната, защото двата въпроса са по-близо до един и същ въпрос, отколкото изглеждат.

Пет въпроса, които да зададете писмено, преди да се ангажирате

Колко операции предполага тази сума и какво се случва финансово, ако броят им нарасне. Включени ли са дермалните заместители или култивираната кожа в сумата, или се остойностяват отделно, ако се окаже, че са нужни. Колко нощувки в интензивно отделение предполага тя. Покрива ли компресивните облекла и шините, включително тяхната преработка, докато отокът спада и, при дете, докато детето расте. Остойностен ли е вече по-късен реконструктивен етап и за колко време важи тази оферта.

Всяко число, което означава нещо, идва от хирург, видял снимките. Този преглед не струва нищо.

Често задавани въпроси за лечението на тежки изгаряния

Източници

• Osler T, Glance LG, Hosmer DW. Simplified estimates of the probability of death after burn injuries. Extending and updating the Baux score. The Journal of Trauma. 2010;68(3):690-697.
• Ong YS, Samuel M, Song C. Meta-analysis of early excision of burns. Burns. 2006;32(2):145-150.
• Herndon DN, Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Wolfe RR. Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. New England Journal of Medicine. 2001;345(17):1223-1229.
• Palmieri TL, Holmes JH, Arnoldo B, Peck M, Potenza B, Cochran A, et al. Transfusion requirement in burn care evaluation (TRIBE). A multicenter randomized prospective trial of blood transfusion in major burn injury. Annals of Surgery. 2017;266(4):595-602.
• Rex S. Burn injuries. Current Opinion in Critical Care. 2012;18(6):671-676.