Лъчелечение при рак на маточната шийка

Повече от една трета от жените никога не получиха брахитерапевтичната част. Четиригодишната преживяемост беше с дванадесет пункта по-ниска.

Анализ на базата SEER с 7359 жени с рак на маточната шийка в стадий от IB2 до IVA, лекувани с външно лъчелечение, установи, че при 37 процента от тях никога не е приложен брахитерапевтичен буст. След съпоставяне по характеристиките на пациентките четиригодишната обща преживяемост беше 58,2 процента с брахитерапия и 46,2 процента без нея. Нейното прилагане в Съединените щати спадна от 83 процента през 1988 г. до 58 процента през 2009 г.

Една последователност, три части и краен срок

Лъчелечението при рак на маточната шийка прилича по-малко на курс на лечение и повече на последователност, а тази последователност тече срещу часовник от първия ден.

Трите части и редът, в който се прилагат

1. Външно лъчелечение на таза. Около 45 до 50 грея в продължение на пет седмици, обхващащо маточната шийка, матката, горната част на влагалището и тазовите лимфни възли.
2. Химиотерапия, която върви през седмиците на лъчелечението. Седмичен цисплатин, който действа върху ефекта на лъчелечението, вместо да се прилага като второ, отделно лечение.
3. Брахитерапия, провеждана отвътре на тялото чрез апликатор, поставен в маточната шийка и влагалището, която повишава дозата в тумора далеч над всичко, което външен лъчев сноп може да достигне безопасно.

И трите трябва да се случат, а цялото лечение трябва да приключи в рамките на седем до осем седмици. Тези две изречения носят повече от крайния резултат, отколкото който и да е избор на апаратура на тази страница.

Всичко по-долу следва от тези две изречения. Пациентките чуват много за седмиците с външно лъчелечение и за страничните ефекти и много по-малко за брахитерапията и за календара, а точно тези две неща определят дали лечението изобщо е проработило. Този дисбаланс е причината за подредбата на тази страница.

Брахитерапията е частта, която лекува, и частта, която най-често се пропуска

Брахитерапия означава поставяне на радиоактивен източник вътре в тялото, непосредствено до тумора, за по няколко минути. Дозата спада рязко с отдалечаване от източника, така че маточната шийка получава огромна доза, докато пикочният мехур и правото черво на няколко сантиметра получават само част от нея. Никаква конфигурация на външен лъчев сноп не постига това. Никаква. Името на апарата няма значение.

Какво се случва, когато тя бъде пропусната

Изследователи взеха 7359 жени от базата данни SEER с рак на маточната шийка в стадий от IB2 до IVA, лекувани с външно лъчелечение между 1988 и 2009 г., и сравниха тези, които са получили и брахитерапия, с тези, които не са, като използваха съпоставяне по propensity score, за да отчетат разликите между двете групи. Четиригодишната специфична за заболяването преживяемост беше 64,3 процента с брахитерапия и 51,5 процента без нея. Общата преживяемост беше 58,2 процента и 46,2 процента. Коригираните съотношения на риска бяха 0,64 за специфичната за заболяването преживяемост и 0,66 за общата преживяемост. Шестдесет и три процента от цялата кохорта получиха брахитерапия. Повече от една трета не я получиха.

След това идва тенденцията, която би трябвало да тревожи пациентките повече от разликата в преживяемостта. Прилагането на брахитерапия в Съединените щати спадна от 83 процента през 1988 г. до 58 процента през 2009 г., със спад от 23 пункта само за една година, 2003. Нищо в данните не оправдаваше този спад, а това, което той следваше, беше наличието на умението и на апаратурата, като същите автори съобщават за значителни географски различия в това кой в крайна сметка я е получил и кой не. Мястото, където се лекувате, променяше дали ще получите лечението.

Задайте въпроса поименно и го задайте рано. Провежда ли това отделение брахитерапия при рак на маточната шийка на място и колко поставяния са планирани за мен.

Два допълнителни въпроса отличават истинския отговор от успокоителния. Дали поставянията се извършват в същата сграда, или изискват прехвърляне другаде, и дали са налични интерстициални игли за анатомия, която ги изисква. Отделение, което изпраща пациентки другаде за брахитерапия, пак може да осигури добро лечение, но договорката трябва да бъде потвърдена писмено, преди да започне курсът с външно лъчелечение, защото насочване, уредено в четвъртата седмица, е насочване, което няма да се случи в рамките на крайния срок. Това е най-честият начин, по който курсът на лечение при това заболяване се обърква, и той се обърква по логистични, а не по клинични причини.

Часовникът от седем до осем седмици

Лъчелечението убива туморни клетки, а оцелелите туморни клетки се делят. Разтеглете курса и оцелялата популация получава време да замести това, което лечението е премахнало, така че продължителността действа като доза наобратно.

Основополагащата работа по този въпрос проследи 1224 жени, лекувани с външно лъчелечение плюс две вътрекухинни поставяния, с медиана на проследяване дванадесет години.

Какво струваше удължаването в най-голямата серия, която го измерва

Плъзнете таблицата настрани на тесен екран.

Числото, което трябва да запомните

В цялата серия контролът в таза спадаше с 0,85 процента за всеки допълнителен ден, с който курсът се удължаваше. Ефектът се запази при всички стадии и при всички размери на тумора, с единственото изключение на тумори в стадий IB от три сантиметра или по-малко. Извършването на всички вътрекухинни поставяния в рамките на четири седмици и половина от началото понижаваше неуспеха в таза още повече, от 18 процента на 8,8 процента при по-малките тумори в стадий IB и IIA и от 35 процента на 12,3 процента при стадий IIB. Авторите записаха и защо курсовете са се удължавали, и отговорът е банален. Прекъсвания настъпваха при една четвърт до една трета от пациентките, най-вече заради празници, почивни дни и странични ефекти на самото лечение. Нито една от тези причини не звучи като клинично решение, и точно в това е въпросът, защото курс, загубил две седмици заради официален празник и епизод на диария, носи същата цена като курс, загубил две седмици заради нещо сериозно.

Затова прекъсване на лечението никога не се смята за неутрална пауза. Да се овладее страничен ефект достатъчно добре, за да се продължи, е по-добре от това да се овладее комфортно чрез спиране, и всеки, който планира това лечение, трябва да попита какво прави отделението, когато пациентка развие диария или ниски кръвни показатели в четвъртата седмица.

Защо цисплатинът се прилага едновременно

Прилагането на химиотерапия по време на лъчелечението, а не около него, беше най-голямата единична промяна при това заболяване през последните тридесет години и се случи след национално предупреждение през 1999 г.

Мета-анализ на индивидуални пациентски данни от 18 рандомизирани проучвания го разгледа задълбочено. В 13-те проучвания, които сравняваха химиолъчелечение със същото лъчелечение самостоятелно, петгодишната преживяемост се подобри с 6 процента в абсолютна стойност, съотношение на риска 0,81. Ползата се прояви при схеми на платинова основа със съотношение на риска 0,83 и при схеми без платина с 0,77, което има голямо значение за пациентките, които не понасят цисплатин, а локалният рецидив, далечният рецидив, прогресията и преживяемостта без заболяване също се подобриха заедно с общата преживяемост. Острата токсичност върху кръвните показатели и червата беше по-висока при комбинацията. Данните за късна токсичност бяха твърде оскъдни.

Шест процента звучат скромно, докато не ги съпоставите с това, което иначе се предлага. Никаква промяна в дозата на лъчелечението, в техниката или в апаратурата не е донесла сравнима полза при това заболяване.

Как се прилага и какво да се пази

Цисплатинът се влива веднъж седмично в продължение на пет или шест седмици, в един ден всяка седмица, успоредно с курса на външно лъчелечение. Пропуснати дози имат по-малко значение от прекъсване на лъчелечението, и пациентка, която понася само четири цикъла, все пак е получила същината на лечението. Пациентка, чието лъчелечение е спряло за две седмици, не е.

Промяната от 2024 г. и какво изисква тя от вас

В продължение на двадесет и пет години отговорът при локално авансирал рак на маточната шийка беше химиолъчелечение, а след това брахитерапия. После дойде 2024 г.

Какво направи проучването

INTERLACE рандомизира 500 жени в 32 центъра в Бразилия, Индия, Италия, Мексико и Обединеното кралство между стандартно химиолъчелечение на основата на цисплатин и шест седмици седмичен карбоплатин и паклитаксел, приложени първо, последвани от същото стандартно химиолъчелечение. Седемдесет процента бяха с заболяване в стадий IIB, а 43 процента имаха позитивни тазови лимфни възли. След медиана на проследяване 67 месеца петгодишната преживяемост без прогресия беше 72 процента с индукционна химиотерапия и 64 процента без нея, съотношение на риска 0,65. Петгодишната обща преживяемост беше 80 процента и 72 процента, съотношение на риска 0,60. Нежеланите събития от степен 3 или по-тежки нараснаха от 48 процента на 59 процента. Осем пункта разлика в петгодишната преживяемост е много при това заболяване, повече от всичко, което самото лъчелечение е постигнало след въвеждането на едновременната химиотерапия, и това дойде от шест седмици лекарствена комбинация, която е налична от десетилетия. На проучването му трябваха десет години, за да набере своите 500 пациентки, в пет държави на три континента, което си заслужава да се има предвид, когато дадена практика още не е наваксала с него.

Две числа от проучването, за които си струва да държите сметка на отделението

Две подробности в това проучване показват как изглежда доброто провеждане. Медианата на интервала между завършването на индукционната химиотерапия и началото на химиолъчелечението беше седем дни, така че индукционният курс не забави дефинитивното лечение, и 92 процента от участничките получиха след това както външно лъчелечение, така и брахитерапия, с медиана на общата продължителност на лечението 45 дни. Приемете тези две числа за стандарта, за който да държите сметка на едно отделение.

Практиката все още варира, тъй като резултатът е скорошен. Отделение, което не е чувало за него, изостава, а отделение, което го предлага, без да обсъди допълнителните шест седмици и допълнителната токсичност, бърза твърде много.

Какво промени брахитерапията под контрол на ЯМР

Преди брахитерапията се планираше по обикновени рентгенови снимки, като дозата се предписваше към геометрична точка, а не към тумора, така че планирането ѝ по ЯМР с поставен апликатор и адаптирането на плана към това как изглежда туморът в този момент създава различно лечение под същото име. Името не се промени. Лечението се промени.

EMBRACE-I проследи 1341 жени в 24 центъра в Европа, Азия и Северна Америка през химиолъчелечение, последвано от адаптивна брахитерапия, водена от образ на базата на ЯМР, като дозата беше оптимизирана за индивидуалната анатомия в 98 процента от случаите. Медианата на дозата, доставена до 90 процента от високорисковата мишена, беше 90 грея в еквивалентни двугрееви фракции, а при медиана на проследяване 51 месеца петгодишният локален контрол беше 92 процента, с кумулативна петгодишна заболеваемост от степен 3 до 5 от 6,8 процента за уринни събития, 8,5 процента за стомашно-чревни събития, 5,7 процента за вагинални събития и 3,2 процента за фистула.

Деветдесет и два процента локален контрол дойдоха от по-добро планиране, а не от нов апарат. Това е най-полезното, което да знаете, когато една брошура започва с апаратурата.

Честен прочит на тези числа

Деветдесет и два процента локален контрол при всички стадии на локално авансирало заболяване е най-високата стойност, която това лечение някога е постигало, и тя дойде от планирането, а не от нов апарат. Числата за заболеваемост са другата половина на изречението и те не са незначителни. Една жена от дванадесет имаше сериозен стомашно-чревен проблем. Около една на тридесет разви фистула. Това са цените на лечение, което излекува повечето хора, които го получават, те са далеч под това, което даваха по-старите техники, и въпреки това им е мястото в разговора преди информираното съгласие, а не след него.

Какво всъщност включва едно поставяне при брахитерапия

Пациентките се страхуват от тази стъпка повече, отколкото от всяка друга част на лечението, най-вече защото никой не им я е описал.

1. Поставя ви се спинална или обща анестезия, така че самото поставяне не се усеща.
2. Апликатор се позиционира в маточната шийка и влагалището. При по-големи или по-неправилни тумори се използват и тънки игли, прокарани в тъканта около маточната шийка, и точно това означава интерстициална брахитерапия.
3. Следва образно изследване с апликатора на място, ЯМР или КТ, и планът се изготвя върху тези образи, докато чакате в отделението.
4. Радиоактивният източник преминава през апликатора под компютърен контрол и престоява в изчислени позиции за изчислен брой секунди. Самото облъчване отнема минути.
5. Апликаторът се отстранява. Нищо радиоактивно не остава в тялото ви, така че не представлявате риск за никого.

Апликаторът е причината за дискомфорта, а анестезията го покрива. Повечето пациентки споделят, че очакването е по-тежко от самото преживяване.

Ранен стадий на заболяването, където има истински избор

Малките тумори, ограничени в маточната шийка, се повлияват от операция и от лъчелечение с общо взето сходни резултати. Това прави избора истински и той зависи от това какво струва всяка възможност на вас, а не от това коя лекува по-добре.

Три пътя и този, който да се избягва

На тесен екран тази таблица се придвижва настрани.

Третият ред е същината. Когато образните изследвания или хистологията подсказват голяма вероятност, че след операция ще е необходимо лъчелечение, преминаването направо към химиолъчелечение избягва натрупването на два набора късни ефекти върху един таз. Това е разговор, който трябва да се проведе, преди операцията да бъде насрочена, с хирург и лъчетерапевт, които и двамата са видели вашите изследвания, и е едно от малкото места в онкологичната грижа, където последователността на решението има значение колкото самото решение.

Странични ефекти, по време на лечението и дълго след него

В таза се намират червата и пикочният мехур. И двете са непосредствено до мишената, и този единствен факт обяснява почти цялата токсичност при това лечение.

Две правила, които покриват по-голямата част

Две практични правила покриват по-голямата част. Съобщавайте за чревни и уринни оплаквания, докато са още леки, тъй като мерките, които задържат един курс в графика, работят далеч по-добре, когато започнат рано, отколкото когато започнат в петата седмица. И съобщавайте за късен симптом, вместо да приемате, че е постоянен, защото чревните позиви, кървенето и честото уриниране след тазово лъчелечение имат лечение, а най-честата причина една жена да живее с някое от тях с години е, че никой никога не ѝ е казал, че подлежат на лечение. Кажете го на контролния преглед.

Яйчници, менопауза и вагинално здраве

Тазовото лъчелечение спира работата на яйчниците. За жена преди менопауза това е частта от лечението с най-дълъг отзвук в останалата част от живота ѝ, и тя се покрива с едно изречение по-надеждно от която и да е друга част от плана.

Преди да започне лечението

Транспозицията на яйчниците ги премества извън лъчевото поле, лапароскопски и обикновено едновременно с евентуална стадираща операция. Тя не винаги запазва функцията, защото разсеяна доза все пак достига до тях и защото кръвоснабдяването се нарушава, и ѝ е мястото в разговора с всяка жена преди менопауза, пред която предстои тазово лъчелечение. Запазването на фертилитета е по-тесен разговор, тъй като самата матка получава пълна доза и износването на бременност след това не е възможно, което оставя яйцеклетки или ембриони и сурогатна майка като съществуващия път. И двете трябва да бъдат повдигнати преди първата фракция, защото нито едното не оцелява след началото на лечението, и двете се изпускат, когато насочването върви бързо. Повдигнете ги сами, ако никой друг не го направи, и то на първата консултация, а не на втората, защото прозорецът тук се мери в дни и не се отваря отново, след като е започнал курсът с външно лъчелечение.

Лъчелечението прави и вагиналната тъкан по-тънка, по-суха и по-малко еластична, а влагалището може да се стесни и скъси. Това се отразява на прегледите, на проследяването и на секса.

Защо нищо от това не е по избор

Нищо от това не се смята за допълнителна грижа по избор, тъй като то отличава преживяването на това лечение от това да живееш добре след него. Включете го в плана още в началото.

Към какво да бъдете скептични

И едно предупреждение в обратната посока

Едно в обратната посока. Бъдете също толкова предпазливи към отделение, което предлага брахитерапия, но не може да каже дали планира по ЯМР или колко поставяния ще са ви необходими, защото тези отговори отличават съвременната услуга от такава, която само използва името.

Провеждане на това лечение далеч от дома

От всички курсове на лъчелечение този изисква най-много планиране, за да се проведе далеч от дома, и причината е крайният срок, а не продължителността.

Колко дълго трябва да сте тук

Стандартното химиолъчелечение плюс брахитерапия продължава седем седмици от първата фракция до последното поставяне, а с една седмица за планиране преди него и период на възстановяване след това престой от около два месеца е реалистичен. Добавянето на индукционна химиотерапия доближава общата продължителност до три месеца. Графикът няма никакъв луфт, така че двуседмична пауза заради проблем с виза, промяна на полет или семеен спешен случай в средата на курса престава да бъде неудобство и се превръща в измеримa загуба на контрол в таза, и точно затова целият престой трябва да бъде уреден преди първата фракция и никога да не се удължава по средата. Резервирайте настаняването за по-дълго, отколкото казва графикът, и кандидатствайте за виза за по-дълго от настаняването, защото удължаването на престой е административен въпрос, докато съкращаването на курс струва контрол в таза. Една седмица резервно време, което никога не използвате, е най-евтината застраховка при това лечение.

Наблюдението след завръщането ви у дома продължава години и ранното проследяване е частта, която има най-голямо значение, тъй като повечето рецидиви се появяват през първите две до три години. Заминете си с отчет за дозите, включително дозите до пикочния мехур, правото черво и червата, броя извършени поставяния и постигнатата доза в мишената, началната и крайната дата на лечението и писмен график за прегледи и образни изследвания, всичко това във вид, който човекът, който ви проследява у дома, може да прочете, без да се обажда на никого тук. Вземете и указанията за дилататора в писмен вид, заедно с име за контакт за оплакванията, които налагат обаждане преди следващия преглед.

Как се изготвя оферта за това лечение

На тази страница не фигурират цени. Никой не може да посочи число за това лечение, преди да прочете стадирането, затова следва анатомията на една оферта, точка по точка, за да може тази, която получите, да бъде сверена с нещо.

Шест реда и какво купува всеки от тях

Плъзнете таблицата настрани на малък екран.

Редът, който да проверите преди всичко останало

Поискайте оферта, която разделя курса с външно лъчелечение, поставянията при брахитерапия, химиотерапията, образната диагностика и разходите за живот. При това лечение повече, отколкото при всяко друго, една обща сума крие въпроса, който има най-голямо значение, а именно дали брахитерапията изобщо е в цената.

Често задавани въпроси за лъчелечението при рак на маточната шийка

Източници

• Han K, Milosevic M, Fyles A, Pintilie M, Viswanathan AN. Trends in the utilization of brachytherapy in cervical cancer in the United States. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2013;87(1):111-119.
• Perez CA, Grigsby PW, Castro-Vita H, Lockett MA. Carcinoma of the uterine cervix. I. Impact of prolongation of overall treatment time and timing of brachytherapy on outcome of radiation therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1995;32(5):1275-1288.
• Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer. A systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(35):5802-5812.
• Pötter R, Tanderup K, Schmid MP, Jürgenliemk-Schulz I, Haie-Meder C, Fokdal LU, et al. MRI-guided adaptive brachytherapy in locally advanced cervical cancer (EMBRACE-I). A multicentre prospective cohort study. Lancet Oncology. 2021;22(4):538-547.
• McCormack M, Eminowicz G, Gallardo D, Diez P, Farrelly L, Kent C, et al. Induction chemotherapy followed by standard chemoradiotherapy versus standard chemoradiotherapy alone in patients with locally advanced cervical cancer (GCIG INTERLACE). An international, multicentre, randomised phase 3 trial. Lancet. 2024;404(10462):1525-1535.