Лъчетерапия при мозъчен тумор

Лъчетерапията при мозъчен тумор се планира според това, което мозъкът трябва да продължи да върши. Паметта, зрението и говорът се очертават в плана като зони за защита.

Лъчелечението е част от лечението на почти всеки вид мозъчен тумор, независимо дали е започнал в мозъка, или е достигнал там от друг орган. Начинът на провеждането му се промени. При една до няколко метастази фокусираната радиохирургия замени облъчването на целия мозък, а в проучване в JAMA мисловните умения са се влошили при 63,5 процента от пациентите след самостоятелна радиохирургия спрямо 91,7 процента, когато е добавено облъчване на целия мозък, без разлика в преживяемостта. При глиобластом добавянето на таблетки темозоломид към шест седмици лъчетерапия повиши двугодишната преживяемост от 10,4 на 26,5 процента.

Как лъчелечението действа при мозъчен тумор

Лъчението уврежда ДНК на клетките, които се делят. Туморните клетки се делят често и се възстановяват зле, а здравите мозъчни клетки се делят рядко, затова доза, разделена на дневни порции, уврежда тумора повече от тъканта около него. Шестседмичният курс се основава на тази логика. Радиохирургията действа по друг начин. Тя насочва толкова много тесни лъчи към малка мишена от толкова много посоки, че дозата в точката на пресичане разрушава тъканта изцяло в една до пет сесии, докато всеки лъч по пътя си навътре е твърде слаб, за да има значение.

Операцията премахва това, което се вижда, а лъчелечението лекува това, което не се вижда

Глиомите изпращат клетки в привидно нормален мозък далеч отвъд ръба, видим на ЯМР. Дори след най-добрата операция лъчетерапията се насочва към кухината плюс граница от един до два сантиметра, където настъпва по-голямата част от повторния растеж.

Кой тумор, коя лъчетерапия

Схемата следва диагнозата, а диагнозата днес включва молекулярни изследвания на туморната тъкан.

Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Какво показаха проучванията

Глиобластом

Глиобластомът, най-честият злокачествен мозъчен тумор при възрастни, е и най-трудният за лечение. Едно проучване определи схемата, която днес се използва по целия свят, и Stupp и колеги я публикуваха в New England Journal of Medicine през 2005 година.

14,6 спрямо 12,1 месеца и 26,5% спрямо 10,4% на две години

Медианна преживяемост и двугодишна преживяемост със и без темозоломид. Тежки ефекти върху кръвната картина са настъпили при 7 процента по време на комбинираната фаза. Stupp и колеги, N Engl J Med, 2005.

Глиобластом след 65-годишна възраст

Шест седмици ежедневно лечение са голяма част от времето, с което разполага по-възрастен пациент. Именно затова беше изпитан по-кратък курс.

9,3 спрямо 7,6 месеца

Медианна преживяемост със и без темозоломид, добавен към тринеделния курс. При пациенти, чийто тумор носи метилиран ген MGMT, стойностите са 13,5 и 7,7 месеца. Perry и колеги, N Engl J Med, 2017.

Една до няколко мозъчни метастази

Десетилетия наред всеки пациент с мозъчни метастази получаваше облъчване на целия мозък. Радиохирургията лекува само видимите огнища и лекарите трябваше да разберат дали оставянето на останалата част от мозъка без лечение струва животи.

63,5% спрямо 91,7%

Пациенти, чието мислене се е влошило на третия месец след самостоятелна радиохирургия и след радиохирургия плюс облъчване на целия мозък. Нови метастази се появяваха по-рано без облъчване на целия мозък, а преживяемостта беше еднаква, 10,4 спрямо 7,4 месеца без значима разлика. Brown и колеги, JAMA, 2016.

Когато целият мозък трябва да бъде облъчен

Някои пациенти имат твърде много метастази за радиохирургия. Облъчването на целия мозък все още действа при тях, а цената му за паметта намалява, когато дозата се отклони от хипокампа, малката сдвоена структура дълбоко във всеки темпорален дял, където се формират новите спомени.

26 процента по-нисък риск от когнитивно влошаване

При щадене на хипокампа, съотношение на риска 0,74. На четвъртия месец изпълнителните функции са се влошили при 23,3 спрямо 40,4 процента, а пациентите съобщават за по-малко умора и по-малко затруднения в запомнянето и говора. Brown и колеги, J Clin Oncol, 2020.

Колко метастази са твърде много за радиохирургия?

Японско проучване с 1194 пациенти, публикувано в The Lancet Oncology през 2014 година, установи, че преживяемостта след самостоятелна радиохирургия е еднаква при пет до десет метастази и при две до четири, 10,8 месеца в двете групи, както и че странични ефекти от всякаква степен са настъпили при 9 процента във всяка група. Оттогава много центрове предлагат радиохирургия при до десет малки огнища. Общият обем има по-голямо значение от броя.

Кой трябва да пътува и кой не

Решението се определя от времето. След операция за глиобластом лъчетерапията трябва да започне в рамките на шест седмици, затова семейство, което иска лечение в чужбина, трябва да изпрати образните изследвания и хистологията през първите две седмици след операцията, докато пациентът още се възстановява. Пациентите с доброкачествен тумор или с бавно растящ глиом имат време да планират. Пациентите с метастази зависят от това колко бързо се движи болестта на други места в тялото.

• Пациент, който е сънлив, объркан или прекарва по-голямата част от времето в леглото, трябва да бъде лекуван близо до дома, с кратък курс или само с поддържащи грижи
• Припадъци, които още не са овладени, или главоболие с повръщане от повишено вътречерепно налягане трябва да бъдат стабилизирани преди всякакъв полет
• Децата и юношите с мозъчни тумори трябва да бъдат лекувани в педиатричен център, а при някои от тях протонната терапия е по-подходяща
• Пациент, чиято местна болница предлага същата схема на съвременна апаратура, печели малко от шест седмици далеч от семейството

От маската до последната сесия

Всеки курс следва едни и същи стъпки, независимо дали продължава шест седмици, или една сесия.

1. Консултация. Лъчетерапевтът ви преглежда, разглежда ЯМР и хистологията и обяснява целта, схемата и страничните ефекти. Проверяват се кортикостероидите и противоепилептичните лекарства.
2. Маска. Лист топла пластмасова мрежа се моделира върху лицето и се втвърдява за няколко минути. Тя се закрепва за масата и задържа главата неподвижна с точност до милиметър или два. През нея можете да дишате и да виждате. На пациентите, които се притесняват от нея, се предлага пробно поставяне и при нужда леко успокоително.
3. Планиращи изследвания. КТ с маската и ново ЯМР. Лекарят очертава мишената, зрителните нерви, мозъчния ствол, хипокампите и вътрешното ухо, а физикът изготвя плана. Това отнема от три до седем работни дни, по-малко при радиохирургия.
4. Сесии. От понеделник до петък, 15 до 20 минути в помещението, като лъчът работи минута или две. Сесиите при радиохирургия продължават по-дълго. Нищо не се усеща. Някои хора виждат сини проблясъци или усещат миризма, което е безвредно.
5. Таблетки. При глиобластом темозоломид се приема всеки ден от курса, включително през почивните дни, заедно с таблетка против гадене, а кръвната картина се проследява седмично.
6. Седмичен преглед. Лекарят пита за главоболие, умора и припадъци и коригира дозата на кортикостероида.
7. Завършване. Обобщение на лечението, план за лекарствата и дата на първото ЯМР.

Странични ефекти, ранни и късни

По време на курса умората оглавява оплакванията. Тя нараства от третата седмица, достига връх една до две седмици след последната сесия и при някои пациенти се връща като вълна от сънливост месец или два по-късно, което е нормално и преминава. Косата пада по пътя на лъчите от третата седмица. Скалпът се зачервява и сърби. Главоболието и гаденето идват от отока около тумора и се повлияват от кортикостероид като дексаметазон, който при продължителен прием носи свои проблеми с апетита, съня, настроението и кръвната захар, затова дозата се поддържа възможно най-ниска, доколкото симптомите позволяват. Темозоломидът добавя гадене, запек и спад на тромбоцитите и белите кръвни клетки, което обяснява седмичното кръвно изследване. Радиохирургията води до малко косопад или умора. Нейните рискове са в отока около мишената през следващите седмици и в малка вероятност от припадък в първите дни, затова екипът назначава кратък курс кортикостероид, когато мишената е голяма или се намира в чувствителна област.

Косата израства отново в рамките на три до четири месеца при повечето пациенти

Новата коса може да е по-рядка или с различна структура, а след високи дози едно петно може да остане без косми. Пациентска информация на Netherlands Cancer Institute.

Късните ефекти са отделен въпрос.

Те се появяват месеци до години по-късно и зависят от дозата и мястото. По-бавното мислене и по-слабата краткосрочна памет са най-чести, повече след облъчване на целия мозък и при по-възрастни пациенти. Лъчева некроза, участък увредена тъкан, който се подува и наподобява повторен растеж на тумора на ЯМР, настъпва след малка част от радиохирургичните лечения и лекарите я овладяват с кортикостероиди, понякога с други медикаменти, а в редки случаи с операция за отстраняване на увредената област. Облъчване близо до хипофизата понижава нивата на хормоните при някои пациенти години по-късно. Кръвно изследване го установява. Слухът и зрението са застрашени само когато туморът е разположен до вътрешното ухо или зрителните нерви, а тези дози се поддържат в рамките на известните граници.

Ако образното изследване или планът се променят

Семействата трябва да знаят предварително за един капан.

Първото ЯМР след химиолъчелечение при глиобластом понякога изглежда по-зле от предходното, с повече оток и повече натрупване на контраст, без туморът да е нараснал. Лекарите наричат това псевдопрогресия. Причинява я лечението и тя отшумява през следващите месеци. Разграничаването ѝ от истински растеж изисква повторни изследвания, специални ЯМР последователности и търпение, а промяна на лечението само въз основа на това първо изследване е грешка, която опитните екипи внимават да избягват. Други промени идват от практични причини. Ниските тромбоцити или бели кръвни клетки спират темозоломида, докато лъчетерапията продължава. Повишаване на налягането изисква по-висока доза кортикостероид или мнение на неврохирург. Планиращото ЯМР за радиохирургия понякога разкрива повече метастази, отколкото е показало насочващото изследване, тъй като по-тънките срезове откриват по-малки огнища, и тогава планът се променя към повече мишени или към облъчване на целия мозък със щадене на хипокампа. Химиотерапията и лъчетерапията се провеждат в Biruni Hospital на едно и също място, затова такива промени се вземат на една среща.

Седмици в Истанбул, пътуване със самолет и цена

Продължителността на престоя следва схемата. Шестседмичен курс означава седем до осем седмици в Истанбул, ако се броят и дните за планиране в началото, тринеделният курс четири до пет, радиохирургията една до две, а облъчването на целия мозък три. Проверете визата си спрямо най-дългия от тези срокове. Офисът за международни пациенти изпраща покана заедно с потвърждението на часа десет дни преди пътуването, като в нея са посочени болницата и лекуващият лекар.

Пътуване със самолет при мозъчен тумор

Авиокомпаниите изискват медицински формуляр след скорошна мозъчна операция, а въздухът, задържан в черепа след операция, трябва да е изчезнал преди полет, което хирургът потвърждава от образно изследване. Припадъците трябва да са овладени, а дозата кортикостероид стабилна. Носете всички таблетки в ръчния багаж, заедно с писмо, в което са изброени.

Цената също следва схемата. Болниците формират цена за радиохирургия на лечение и според броя на огнищата, а за фракциониран курс според техниката и броя на сесиите. Планиращото ЯМР, маската, ежедневното образно насочване, темозоломидът, таблетките против гадене и кортикостероидите, кръвните изследвания и всеки болничен прием фигурират като отделни пера в някои оферти и са включени в общата сума в други, затова семейство, което сравнява две оферти, трябва да подреди перата едно срещу друго. Публикуваните пакети в Истанбул включват консултация, планиране, всички сесии, седмични прегледи, преводач и трансфери. Те не включват хотел, самолетни билети и химиотерапевтични лекарства. Възрастта, общото състояние, припадъците, диабетът, влошен от кортикостероиди, и предходно облъчване на главата променят както плана, така и сумата.

Изпратете първо изображенията. Разчитането им не ви струва нищо.

Един координатор води случая от първия контакт до заминаването. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански, или чрез преводач. Пациент с мозъчен тумор не бива да пътува или да остава сам. Двама членове на семейството могат да присъстват на консултациите, а ако е необходим прием, в стаята има легло за придружител. В болницата се предлагат халал, вегетариански и диабетични менюта, на място има молитвена стая, а при първото ви писмо можете да поискате лекар жена.

След като се върнете у дома

Лечението на глиобластом продължава у дома. Четири седмици след края на лъчетерапията темозоломидът се възобновява за пет дни от всеки 28, за шест цикъла, с кръвна картина преди всеки от тях. Вашият онколог го предписва според плана в изписната документация. Първото ЯМР е четири седмици след лъчетерапията, след това на всеки два до три месеца. След радиохирургия първото ЯМР е след шест до осем седмици, а след това на всеки три месеца, тъй като нови метастази на други места в мозъка са чести и се повлияват от нова сесия радиохирургия, когато бъдат открити малки.

След като се върнете у дома, координаторът остава на разположение на същия номер в WhatsApp. Клиничните въпроси отиват при лекуващия лекар. Правилата за шофиране след припадък или мозъчна операция са различни в отделните държави, затова попитайте местния си лекар, преди да шофирате.

Чести въпроси за лъчетерапията при мозъчен тумор