Лъчетерапия при олигометастатична болест

Всяко правило в лъчелечението при деца се свежда до една цел. Най-ниската доза, която лекува, върху най-малкия обем и нищо повече.

Мозъкът, костите, жлезите и сърцето на детето все още растат и лъчение, което възрастен би понесъл без последствия, може да промени ръста, хормоните, слуха или училищните резултати на едно дете за цял живот. Затова детското лъчелечение следва различни правила, провежда се от екипи, които лекуват деца всеки ден, и се проследява десетилетия след това. Правилата работят. Сред 34 033 преживели онкологично заболяване в детска възраст смъртните случаи през петнадесетте години след петгодишния период са намалели от 12,4 процента при деца, лекувани в началото на 70-те години, до 6,0 процента при лекуваните през 90-те години, като по-ниските дози лъчение са голяма част от причината.

Какво прави лъчелечението различно при дете

Лъчението прави същото при дете, както при възрастен. То уврежда ДНК на делящите се клетки, а туморните клетки се делят най-бързо. Разликата е в тъканите около тумора. Мозъкът на шестгодишно дете още изгражда връзките за четене и смятане, растежните зони на гръбнака и крайниците са още отворени, щитовидната жлеза, хипофизата и яйчниците или тестисите още се формират, и всички те също са изградени от делящи се клетки. Доза, която оставя мозъка на възрастен непроменен, може да струва на малко дете точки от коефициента на интелигентност всяка година в продължение на десетилетие, а доза към гръбнака, която възрастен не би усетил, може да скъси крайния ръст на детето с няколко сантиметра.

От това следват четири правила. Лекарите дават най-ниската доза, за която проучванията са показали, че лекува, и са прекарали четиридесет години в търсене колко ниско може да се стигне. Те очертават най-малкия обем, който съдържа тумора и вероятното му разпространение, върху ЯМР, с точност до милиметъра. Запазват лъчелечението за тумори, с които химиотерапията или хирургията не могат да се справят сами, затова децата с левкемия, които някога почти винаги се облъчваха, днес рядко се облъчват. А когато възрастта на детето и туморът поставят мозъка или гръбнака в лъчевите полета, протонната терапия, която спира на определена дълбочина и щади тъканта зад мишената, се обсъжда преди рентгеновите лъчи.

Кои тумори, кои схеми

С всяко десетилетие се облъчват по-малко деца

Черепното облъчване при остра лимфобластна левкемия е спаднало от 85 процента от децата през 70-те години до 19 процента през 90-те, коремното облъчване при тумор на Wilms от 78 на 43 процента, а гръдното облъчване при лимфом на Hodgkin от 87 на 61 процента. Armstrong и сътрудници, N Engl J Med, 2016.

Туморите, които все още се нуждаят от лъчелечение, и схемите, използвани за тях, идват от кооперативни изследователски групи в Северна Америка и Европа, които лекуват хиляди деца по общи протоколи. Таблицата дава най-честите от тях.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Какво показват дългосрочните проучвания

Понижаване на дозата без загуба на излекуването

Медулобластом, най-честият злокачествен мозъчен тумор в детска възраст

Облъчването на целия мозък и гръбначен мозък при медулобластом някога използваше 36 грея, а Packer и сътрудници поставиха въпроса дали 23,4 грея с химиотерапия ще излекуват също толкова деца, което беше истински риск при рак, който убива, когато се върне.

81 процента без заболяване, 86 процента живи на пет години

Сред 379 деца на възраст от 3 до 21 години със среден риск медулобластом, лекувани с 23,4 грея към мозъка и гръбначния мозък, усилваща доза към туморното ложе и химиотерапия. Възрастта, полът и химиотерапевтичната схема не промениха резултата. Packer и сътрудници, J Clin Oncol, 2006.

Какво все пак струва по-ниската доза

Интелигентност и училищни умения

Дори при 23,4 грея мозъкът плаща. Mulhern и сътрудници изследваха 111 деца с медулобластом многократно в продължение на до шест години след диагнозата.

1,59 точки от коефициента на интелигентност годишно

Средният спад в коефициента на интелигентност, като четенето спада с 2,95, а правописът с 2,94 точки годишно, след рисково адаптирано лъчелечение при медулобластом. Децата под 7 години при диагнозата и тези на по-висока доза губеха най-много. Ниската възраст беше най-силният рисков фактор. Mulhern и сътрудници, J Clin Oncol, 2005.

Къде протоните правят измерима разлика

Един и същ протокол, два вида лъчение

Kahalley и сътрудници проследиха 79 деца с медулобластом, лекувани по едни и същи протоколи с една и съща доза, 37 с протони и 42 с рентгенови лъчи, средно 4,3 години.

Стабилен коефициент на интелигентност при протони, спад при рентгенови лъчи

Протонната група се задържа стабилна по общ коефициент на интелигентност, перцептивно мислене и работна памет, докато групата с рентгенови лъчи отбеляза спад в общия коефициент на интелигентност, работната памет и скоростта на обработка. Скоростта на обработка спадна и в двете групи. Kahalley и сътрудници, J Clin Oncol, 2020.

Погледът напред, тридесет години по-късно

Защо проследяването никога не свършва

Проучването Childhood Cancer Survivor Study проследява хора, лекувани от рак преди 21-годишна възраст в Съединените щати и Канада. Днешните дози дължат размера си на него.

62,3 процента имаха хронично състояние, 27,5 процента тежко такова

Сред 10 397 възрастни преживели, лекувани между 1970 и 1986 година, в сравнение с техните братя и сестри. Тридесет години след диагнозата кумулативната стойност достигна 73,4 процента. Oeffinger и сътрудници, N Engl J Med, 2006. По-късният анализ на Armstrong и сътрудници показа, че децата, лекувани през 90-те години с по-ниски дози, умират от късни усложнения далеч по-рядко.

Как да четем тези числа

Две от тези проучвания описват деца, лекувани през 70-те и 80-те години с дози и обеми, които днес не се използват в нито един протокол, а намаляването на късната смъртност през десетилетията е мярката за това какво се е променило. Нито едно от тях не описва едно конкретно дете. Родител, който ги чете, трябва да запомни три неща. Лъчелечението излекува повечето деца, които се нуждаят от него. Лекарите държат дозата толкова ниско, колкото позволява излекуването, по причини, които проучванията правят ясни. И дете, което е преминало през него, се нуждае от план за проследяване през целия живот.

Как детето остава неподвижно, от игра до анестезия

Лъчелечебният план е точен до милиметър или два, а дете, което се помръдне толкова, получава дозата на погрешното място. Как екипът постига детето да лежи неподвижно зависи повече от възрастта и характера, отколкото от каквото и да е медицинско съображение.

• Децата на около шест и повече години обикновено се справят будни. Специалист по игрова терапия обяснява машината с модел или кукла, детето посещава залата и ляга на масата преди първата сесия, а по време на лечението на екран или през очила върви любимо анимационно филмче. Маската, оформена от топла пластмаса, се украсява от детето, преди да се втвърди
• Децата под около пет години и по-големите деца, които не се справят, получават кратка обща анестезия за всяка сесия, прилагана от детски анестезиолог с пропофол през малка канюла, която остава на място през целия курс. Детето спи 20 до 30 минути, събужда се в стая за възстановяване с родител до себе си и яде и играе в рамките на часа
• Ежедневната анестезия означава ежедневно гладуване, което при малко дете се планира с точност до час, като най-ранният сутрешен час се дава на най-малките пациенти, за да не остава никой гладен дълго
• Родител остава в залата, докато детето заспи, и е до леглото, когато детето се събуди. По време на самото облъчване всички напускат залата, а персоналът наблюдава чрез камера
• Много деца, които започват с анестезия, се справят будни към третата или четвъртата седмица, щом рутината им стане позната, и екипът опитва това, когато детето е готово

Курс на лечение, ден по ден

1. Консултация. Лъчетерапевтът онколог, детският онколог и при мозъчни тумори неврохирургът съгласуват дозата и обема според протокола, по който е детето. Родителите чуват какво ще постигне и какво няма да постигне лечението, а детето чува честна версия, подходяща за възрастта му.
2. Подготовка. Кръвни изследвания, слухов тест, ако е прилаган цисплатин, изходни стойности за растеж и хормони и изходна невропсихологична оценка за всяко дете, чийто мозък ще попадне в лъчевите полета, за да могат по-късните промени да се измерват спрямо нея.
3. Маска и планиращо сканиране. Компютърна томография в лечебната позиция, слята с ЯМР, под анестезия, ако детето се нуждае от нея. Лекарят очертава мишената и всяка растяща структура за защита, а физикът изгражда плана за три до седем работни дни.
4. Сесии. В един и същ час всеки ден, с един и същ персонал, по една и съща рутина. Карта със стикери, мънисто за всяка сесия или обратно броене на стената, защото децата се справят по-добре, когато виждат края.
5. Седмичен преглед. Тегло, кръвна картина, кожа, апетит, сън и настроение. Химиотерапията, която се дава успоредно, се координира с екипа по детска онкология на същото място.
6. Последен ден. Звънец, който да се удари, сертификат и обобщение на лечението, което семейството ще пази до края на живота на детето.

Странични ефекти сега и странични ефекти по-късно

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Когато планът се променя

Детските протоколи вървят по календар и лъчелечението има своето място в него. Белодробна инфекция, температура по време на химиотерапия или ниски стойности в кръвната картина могат да отложат това място с дни, а вече започнат курс продължава въпреки леко заболяване, освен ако детето не е достатъчно болно, за да бъде прието в болница. Когато детето е прието, ежедневната сесия продължава от отделението. Анестезията понякога трябва да бъде коригирана или, при дете, което е станало тревожно, въведена отново. ЯМР, направено за планиране, понякога показва повече или по-малко тумор от насочващото изследване и обемът се преначертава преди първата сесия, а не след нея. Всичко това се случва в една сграда, защото отделението по детска онкология, анестезиологичният екип и отделението по лъчелечение в Biruni Hospital споделят една площадка, а решение, което изисква трима специалисти, се взема на една среща в същия ден.

Седмици в Истанбул, цена и семейството

Продължителността на престоя зависи от тумора.

Една до осем седмици, според тумора

Туморът на Wilms изисква една до две седмици, включително планирането. Лимфомът на Hodgkin изисква три до четири. Саркомите изискват пет до седем. Мозъчният тумор изисква седем до осем, а децата, които получават химиотерапия през същите седмици, остават и заради химиотерапевтичния календар. Дете под анестезия не добавя дни, а само часове.

Продължителността на престоя идва от таблицата по-горе. Цената зависи от броя на сесиите, от това дали е нужна анестезия всеки ден, от планиращите образни изследвания, маската, изходните изследвания, химиотерапията, която се дава успоредно, и всяка хоспитализация. Ежедневната анестезия отличава курса на малко дете от този на по-голямо, тъй като всяка сесия изисква анестезиолог, медицинска сестра и легло за възстановяване. Публикуваните пакети за деца в Истанбул покриват консултацията, планирането, всички сесии, седмичните прегледи, преводач и трансфери, а не включват химиотерапевтичните лекарства, в някои случаи анестезията, хотела и полетите, затова попитайте дали анестезията е вътре в сумата. Офертата следва прегледа на протокола и образните изследвания от лекаря, а този преглед е безплатен.

Семействата остават заедно. Апартамент близо до болницата за двама родители и братя и сестри работи по-добре от хотелска стая в рамките на шест седмици и офисът за международни пациенти го осигурява, заедно с трансферите от летището, ежедневните превози и поканата, която се изпраща с потвърждението на часа десет дни преди пътуването, с името на болницата и на лекуващия лекар и с посочена продължителност на лечението за визата. Един координатор води случая от първото съобщение, на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански, или чрез преводач, а дете, което не говори нито един от тези езици, получава помощ от специалист по игрова терапия, за когото езикът има по-малко значение. И двамата родители могат да присъстват на консултациите. Ако детето бъде прието, единият родител спи в стаята. Налични са халал, вегетарианско и диабетично меню, на място има молитвена стая, а жена лекар може да бъде поискана още при първото писмо.

След като се приберете у дома, за следващите тридесет години

Обобщението на лечението е най-важният документ, който детето някога ще притежава

В него са посочени туморът, дозата към всеки орган, който е бил в или близо до лъчевите полета, датите, техниката и приложената химиотерапия. Всеки лекар, който вижда детето през следващите тридесет години, се нуждае от него, от педиатъра, който измерва ръста, до кардиолога, който проверява сърцето, а семейството трябва да пази копие на две места.

Детска лъчетерапия - лъчелечение при деца, често задавани въпроси