Лъчетерапия при рак на белия дроб

Повишаването на туморната доза от 60 на 74 грея не помогна. Преживяемостта спадна с осем месеца.

RTOG 0617 рандомизира 544 пациенти с рак на белия дроб стадий III между 60 грея и 74 грея, с една и съща химиотерапия и в двете групи. Медианната преживяемост беше 28,7 месеца при стандартната доза и 20,3 месеца при по-високата, проучването премина собствената си граница за безрезултатност, а тежкият езофагит се утрои. Туморът не беше единствената структура, която получаваше допълнителната доза.

Туморната доза не е единственото число, което определя резултата

Лъчетерапията при рак на белия дроб се обяснява на пациентите като доза и брой сеанси. Шестдесет грея в тридесет посещения. Петдесет и четири грея в три. Тези числа са реални и имат значение, но взети сами по себе си пропускат онова, което отличава добрия план от лошия, а именно къде попада останалата част от дозата по пътя си навътре и навън.

Проучване, замислено да докаже, че повече доза означава по-добра преживяемост, доказа обратното и го направи достатъчно ясно, за да бъде спряно поради безрезултатност. Този резултат е най-полезното нещо, което един пациент може да знае, преди да прочете каквото и да е друго за това лечение.

RTOG 0617 рандомизира 544 души с нерезектабилен недребноклетъчен рак на белия дроб стадий III между 60 грея и 74 грея, като и двете дози бяха прилагани в дневни фракции по два грея със същия седмичен карбоплатин и паклитаксел. Медианната обща преживяемост беше 28,7 месеца в групата със стандартна доза и 20,3 месеца в групата с висока доза, със съотношение на риска 1,38 и доверителен интервал от 1,09 до 1,76. Тежкият езофагит нарасна от 7 процента на 21 процента. Общата токсичност степен 3 или по-висока не се различаваше между дозовите групи, което отчасти прави разликата в преживяемостта толкова поучителна, защото вредата не се проявяваше там, където всички я броят. По-късен анализ на същото проучване установи, че обемът на сърцето, получаващ 40 грея, е значимо свързан с преживяемостта и че пациентите, лекувани с интензивно модулирана техника, са имали по-ниски сърдечни дози и под половината честота на тежък пневмонит, 3,5 процента спрямо 7,9 процента.

Затова въпросът в началото на лечението никога не е просто каква доза получавате. Попитайте вместо това какво получават вашето сърце и хранопровод за всеки грей, доставен до тумора, защото планът определя това съотношение, а не апаратът.

Четири различни лечения носят едно и също име

Една фраза обхваща четири ситуации, които нямат почти нищо общо помежду си освен апаратурата, с която се провеждат. Смесването им е най-честият начин пациентът да стигне до сравняване на погрешни неща.

Плъзнете таблицата настрани при тесен екран.

Защо това разграничение решава всичко по-нататък

Да ви кажат, че се нуждаете от лъчетерапия, означава много малко, докато не разберете кое от тези четири неща се има предвид. Първото замества операция. Второто провежда лечение с лечебна цел в продължение на шест седмици и изисква химиотерапия през цялото време. Третото следва свои собствени правила. Четвъртото не прави никакъв опит да излекува каквото и да е и никога не бива да бъде описвано така, сякаш го прави.

Ранен стадий и мястото, което стереотактичното лечение си извоюва

Малък периферен тумор без ангажиране на лимфни възли си остава преди всичко случай за операция, винаги когато пациентът може да я понесе. Когато не може или не желае, въпросът става кой вид лъчелечение.

Този въпрос получи реален отговор едва през 2019 г.

Проучването CHISEL включи 101 пациенти с биопсично потвърдено периферно заболяване стадий 1, които бяха медицински неоперабилни или бяха отказали операция, и ги рандомизира две към едно между стереотактична аблативна лъчетерапия и стандартна фракционирана лъчетерапия. Стереотактичното лечение означаваше 54 грея в три сеанса или 48 грея в четири, когато туморът беше разположен близо до гръдната стена. Стандартното лечение означаваше 66 грея в 33 дневни сеанса или 50 грея в 20. Локален неуспех настъпи при 14 процента от стереотактичната група и 31 процента от стандартната група, със съотношение на риска 0,32 и доверителен интервал от 0,13 до 0,77. Сериозната токсичност не се повиши, с едно събитие степен 4 и седем събития степен 3 в стереотактичното рамо спрямо две събития степен 3 в стандартното рамо, а проучването отне пет години и половина, за да набере своите сто пациенти в четиринадесет болници в Австралия и Нова Зеландия, което говори нещо за това колко трудно е било да се проведе това сравнение и защо никой не е успял по-рано.

С други думи, три сеанса надвиха тридесет и три по показателя, който има най-голямо значение при единичен малък тумор.

Това изключение при централните тумори има реална тежест и никога не е формалност. Откажете се от всяка програма, която предлага стереотактично лечение за всяко разположение на тумора.

Стадий III, където лечението има три части

Заболяване, достигнало до лимфните възли в гръдния кош, без да се е разпространило извън него, се лекува с лъчелечение и химиотерапия едновременно, а от 2017 г. и с имунотерапия след това, така че лечението има три части, а не една, и всяка от трите се опира на собствени рандомизирани доказателства. Сбъркате ли едната част, губите и другите.

Какво добави консолидиращата имунотерапия

Проучването PACIFIC рандомизира 713 пациенти две към едно между дурвалумаб и плацебо след едновременна химиолъчетерапия. На петата година медианната обща преживяемост беше 47,5 месеца с дурвалумаб спрямо 29,1 месеца с плацебо, със съотношение на риска 0,72, с прогнозна петгодишна преживяемост 42,9 процента спрямо 33,4 процента и петгодишна преживяемост без прогресия 33,1 процента спрямо 19,0 процента. Една трета от лекуваната група беше жива и без прогресия пет години по-късно. При това заболяване това е голямо число.

Последната цифра променя начина, по който трябва да се разбират шестте седмици лъчелечение. Лъчелечението не е цялото лечение и не е последната стъпка, така че план, който уврежда белия дроб достатъчно, за да направи имунотерапията рискова, е лишил пациента от частта от лечението с най-голям ефект. Лъчетерапевтите планират случаите стадий III по различен начин сега, отколкото преди 2017 г., като задържат белодробната доза по-ниско, отколкото изискваха старите ограничения, именно заради онова, което трябва да последва. Затова планът, който ви показват, трябва да е изготвен с мисъл за консолидиращата фаза и е напълно уместно да попитате директно за това.

Трите части, по ред

1. Лъчелечение до 60 грея в дневни фракции по два грея, обхващащо първичния тумор и ангажираните лимфни възли. Повече не е по-добре, както RTOG 0617 установи на определена цена.
2. Химиотерапия, прилагана едновременно, никога преди или след това. Двете лечения се потенцират взаимно и последователността променя резултата.
3. Консолидираща имунотерапия за пациенти, чието заболяване не е прогресирало при завършване на химиолъчетерапията, което е източникът на най-голямата печалба в преживяемостта при тази ситуация.

Дребноклетъчният рак на белия дроб следва други правила

Дребноклетъчното заболяване се държи различно и се лекува различно, а схемата на лъчелечение е най-ясният пример.

При заболяване в ограничен стадий дългогодишният стандарт са 45 грея, прилагани два пъти дневно за около деветнадесет дни, заедно с цисплатин и етопозид. Тази схема е тежка за пациентите и тежка за отделенията, затова проучването CONVERT си постави за цел да покаже, че по-удобен курс веднъж дневно от 66 грея за шест седмици е по-добър. То включи 547 пациенти в 73 центъра в осем държави. Медианната преживяемост беше 30 месеца при схемата два пъти дневно и 25 месеца при схемата веднъж дневно, със съотношение на риска 1,18, чийто доверителен интервал пресичаше единицата. Двугодишната преживяемост беше 56 процента спрямо 51 процента. Тежкият езофагит и пневмонит не се различаваха между раменете и и двата бяха по-ниски от очакваното от проучването. Тежката неутропения беше единственото място, където схемата два пъти дневно плати цена, 49 процента спрямо 38 процента, което е овладяема разлика в лекувана популация и не променя избора.

Проучването беше замислено да покаже, че лечението веднъж дневно е по-добро, и не го показа. Тъй като никога не е имало статистическа мощ да докаже, че двете схеми са еквивалентни, заключението беше, че лечението два пъти дневно остава стандарт на грижа.

Какво означава схемата за пациента

Схемата има значение както практически, така и клинично. Лечението два пъти дневно означава две посещения на ден с интервал от поне шест часа между тях в продължение на деветнадесет дни, което е различен логистичен проблем от едно посещение дневно в продължение на шест седмици. Всеки, който пътува за това лечение, трябва да знае коя схема се предлага, преди да резервира настаняване.

Какво представлява планирането и защо отнема седмица

Интервалът между консултацията и първия сеанс изглежда като административно забавяне. Той е точно обратното, защото всяко решение, което оформя лечението, от начина на очертаване на мишената до това кой орган да бъде предпазен за сметка на кой друг, се взема в рамките на тази седмица.

1. Симулация. Планиращо CT изследване в точно същата позиция, в която ще бъдете облъчвани, с имобилизиращото устройство, което ще ви държи в нея, така че планът и провеждането да съвпадат.
2. Оценка на движението. Четириизмерно CT, което записва тумора през дихателния цикъл, защото белодробният тумор се движи и мишена, очертана върху неподвижно изображение, е мишена, очертана на грешното място.
3. Очертаване. Лъчетерапевтът очертава тумора, лимфните възли и всеки орган, през който ще премине лъчът. Това е стъпката, в която опитът проличава и софтуерът не може да замести човека.
4. Оптимизация. Физикът и дозиметристът изграждат разположение на лъчевите снопове, което постига туморната доза, като същевременно държи сърцето, белия дроб, хранопровода и гръбначния мозък под техните граници, което е спор между конкуриращи се ограничения, а не изчисление с един отговор.
5. Верификация. Планът се проверява на апарата, преди да бъде проведена дори една фракция, а образната проверка при всеки сеанс потвърждава, че мишената е там, където планът казва.

Числата, които да поискате

Поискайте да ви бъдат казани вашите стойности за доза в сърцето и белия дроб. Всяко отделение, което планира правилно, ги има, използва ги и може да обясни какъв компромис е избрало между туморната доза, която е искало, и дозите в органите, които е било готово да приеме, за да я постигне.

Органите, през които лъчът трябва да премине

Три структури, които задават границите

Плъзнете таблицата настрани, ако екранът ви е тесен.

Една находка за сърцето преустрои специалността. Десетилетия наред белият дроб се смяташе за органа, който трябва да се пази, а сърцето беше структура, през която лъчът случайно минава, и дефицитът в преживяемостта във високодозовото рамо на RTOG 0617 днес широко се тълкува като сърдечен сигнал, който никой не е търсел. Практиката на планиране се промени в отговор. Интензивно модулираното лъчелечение стана стандарт при локално авансирало заболяване, а план, който не съобщава стойности за сърдечна доза, би трябвало да породи въпрос.

Как всъщност протичат шестте седмици

Ежедневното лечение звучи по-зле, отколкото е, а средните седмици са по-тежки от първите.

Всеки сеанс отнема десет до двадесет минути, повечето от които са позициониране и образен контрол. Самото облъчване трае няколко минути. По време на него не се усеща нищо.

Загубата на тегло по време на химиолъчетерапия е клиничен, а не козметичен проблем, защото пациент, спрял да се храни, понася зле останалата част от курса и е по-малко вероятно да бъде в състояние да получи последващата имунотерапия. Хранителната подкрепа, обезболяването, което прави гълтането възможно, и откровеното съобщаване колко зле е станало, са трите неща, които задържат курса в график. Понякога прекъсванията на лечението стават неизбежни и те имат цена, тъй като общото време за завършване на курса влияе върху това колко добре работи той, затова целта през цялото време е симптомът да се овладее, вместо лечението да се спира. Кажете колко зле е станало гълтането, преди да спрете да се храните, а не след това, защото мерките, които помагат, от местни анестетични препарати през по-силни аналгетици до сонда за хранене при малкия брой случаи, които я изискват, всички работят по-добре, започнати рано, отколкото започнати в последната седмица.

Лъчелечение за облекчаване на симптом

Голяма част от белодробното лъчелечение, провеждано където и да е по света, не цели излекуване, и да се каже това ясно служи на пациентите по-добре, отколкото да се замъглява.

Когато туморът кърви, притиска дихателен път, причинява болка в кост, до която се е разпространил, или притиска гръбначния мозък, кратък курс лъчелечение може да облекчи точно този проблем, често в рамките на дни, и може да го направи с малка част от тежестта, която би наложил курс с лечебна цел. Един до десет сеанса. Понякога един.

Какво може и какво не може да направи един кратък курс

Компресията на гръбначния мозък заслужава да бъде спомената отделно. Слабост в краката, изтръпване или нова затрудненост при уриниране при човек с известно онкологично заболяване изискват образно изследване същия ден, защото функцията, която ще запазите, до голяма степен е функцията, която все още имате при започване на лечението.

Към какво да бъдете скептични

Пет твърдения, които не издържат при сблъсък с доказателствата

Всяко от тях звучи успокоително и нито едно не е вярно

И още едно, което важи за всеки стадий. Всеки, който не каже с ясни думи какво се опитва да постигне лечението, преди то да започне, е оставил най-важната част от информираното съгласие незавършена.

Въпроси, които си заслужава да зададете, преди да приемете план

Седем неща, които да получите писмено. Всеки отговор ви казва нещо, което никоя брошура не може.

Седемте въпроса и какво разкрива всеки отговор

Плъзнете таблицата настрани при тесен екран.

Отговори на всичките седем, без колебание, ви казват, че вашият случай е планиран. Ако ги приемат за необичайни въпроси, това също ви казва нещо.

Организиране на курс лъчетерапия далеч от дома

Лъчетерапията пасва добре на планиран престой и зле на кратко пътуване, а разликата прави графикът.

Как изглежда престоят

Съществуват три форми на престой и те са много различни една от друга. Стереотактичното лечение при заболяване в ранен стадий означава симулация, интервал за планиране от няколко дни и след това три до осем сеанса за една до две седмици, така че престой от около две до три седмици покрива цялото лечение. Пълен курс химиолъчетерапия при заболяване стадий III означава шест седмици ежедневно лечение плюс седмицата за планиране и възстановяването след това, което е по-близо до два месеца далеч от дома и носи възможността за прекъсване на лечението, което удължава престоя. Лечението два пъти дневно при дребноклетъчно заболяване уплътнява лъчелечението в около деветнадесет дни, но изисква две посещения дневно. Всеки, който решава къде да проведе това лечение, трябва да получи предвидения график писмено, преди да се ангажира с каквото и да било, защото тези три форми не са взаимозаменяеми и настаняването, срокът на визата и уредбата със съпровождащия човек зависят от това коя от тях се отнася за вас.

Пътуването със самолет е отделен въпрос от лечението и получава собствена оценка. Налягането в кабината понижава наличния ефективен кислород, затова всеки с намалена белодробна функция, скорошен пневмоторакс, изтичане на въздух или значителен задух в покой се нуждае от разрешение, преди да резервира полет, и това разрешение се основава на функционално изследване на дишането, а понякога и на оценка на кислородната нужда. Самото лъчелечение не налага период на изчакване преди летене, а белодробната функция след лъчелечение на гръдния кош може да е по-лоша от преди, така че пациент, долетял дотук без затруднения, не бива да приема, че обратният път ще бъде същият.

Проследяването след завръщане у дома се планира едновременно с лечението. Контролните образни изследвания, наблюдението за пневмонит през първите три месеца и фазата на консолидираща имунотерапия продължават след спиране на лъчелечението, затова планът посочва кое от тях се извършва тук и кое там, където живеете, кой получава вашия дозиметричен отчет и вашите изображения и как нова кашлица на осмата седмица стига до някой, който познава вашия случай, след като се върнете у дома. Уредете това преди първия сеанс, а никога при изписването.

Какво влияе върху цената на курса

На тази страница не фигурират цени, а всяка сума, посочена преди изследванията да бъдат прегледани, е догадка. Какво определя общата сума не е никаква загадка.

Променливите, които движат сумата

Седем позиции и какво добавя всяка от тях

При тесен екран тази таблица се плъзга настрани.

Поискайте оферта, която разделя планирането и провеждането на лъчелечението, химиотерапията, имунотерапията, образните изследвания и разходите за живот. Една обща сума не може да се сравни с нищо, а при това лечение тя обикновено скрива дали фазата на имунотерапия изобщо е включена.

Често задавани въпроси за лъчетерапията при рак на белия дроб

Източници

• Bradley JD, Paulus R, Komaki R, Masters G, Blumenschein G, Schild S, et al. Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617). A randomised, two-by-two factorial phase 3 study. Lancet Oncology. 2015;16(2):187-199.
• Ball D, Mai GT, Vinod S, Babington S, Ruben J, Kron T, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage 1 non-small-cell lung cancer (TROG 09.02 CHISEL). A phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncology. 2019;20(4):494-503.
• Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, Vicente D, Planchard D, Paz-Ares L, et al. Five-year survival outcomes from the PACIFIC trial. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non-small-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(12):1301-1311.
• Faivre-Finn C, Snee M, Ashcroft L, Appel W, Barlesi F, Bhatnagar A, et al. Concurrent once-daily versus twice-daily chemoradiotherapy in patients with limited-stage small-cell lung cancer (CONVERT). An open-label, phase 3, randomised, superiority trial. Lancet Oncology. 2017;18(8):1116-1125.
• Chun SG, Hu C, Choy H, Komaki RU, Timmerman RD, Schild SE, et al. Impact of intensity-modulated radiation therapy technique for locally advanced non-small-cell lung cancer. A secondary analysis of the NRG Oncology RTOG 0617 randomized clinical trial. Journal of Clinical Oncology. 2017;35(1):56-62.