Лъчетерапия при рак на гърдата

Пропускането на лъчетерапията повиши локалния рецидив десетократно. Десетгодишната преживяемост се оказа еднаква.

PRIME II рандомизира 1 326 жени на 65 и повече години, всички с малки хормон-рецептор-положителни тумори без засегнати лимфни възли и всички на ендокринна терапия, между лъчетерапия на цялата гърда и никаква лъчетерапия. Локалният рецидив в рамките на десет години беше 9,5 процента без нея и 0,9 процента с нея. Общата преживяемост на десетата година беше 80,8 процента и 80,7 процента. И двете числа са верни и означават различни неща.

Тридесет години тази област се движи в една посока

Почти всяка промяна в лъчетерапията на гърдата след 90-те години на миналия век е намаление. По-малко сеанси. По-малък обем облъчена тъкан. По-ниски общи дози. При определена група пациентки, никаква лъчетерапия.

Всяко от тези намаления е сравнявано с по-дългия или по-големия вариант в рандомизирано проучване и във всеки случай по-краткият или по-малкият вариант е устоял. Това е необичайно. Голяма част от медицината се развива чрез добавяне на неща.

Тази история има значение, когато ви дадат план, защото шестседмичен курс, предложен през 2026 г. за обикновен ранен рак на гърдата, е курс, който е бил надхвърлен два пъти. Попитайте защо и приемете конкретен отговор за вашия собствен случай. Реални причини съществуват. Но съществува и инерция.

Какво точно постига лечението, казано прецизно

Лъчетерапията след органосъхраняваща операция на гърдата намалява вероятността ракът да се върне в същата гърда. Това е нейният първи и най-надежден ефект. Дали удължава и живота зависи изцяло от това кой се лекува, а смесването на двете е причината пациентките да остават или изплашени, или фалшиво успокоени.

Локалният контрол и преживяемостта са отделни въпроси

PRIME II отговаря на това толкова ясно, колкото което и да е проучване в онкологията. Сред 1 326 жени на 65 и повече години с хормон-рецептор-положителни тумори без засегнати лимфни възли, с размер до три сантиметра, отстранени с чисти резекционни линии и лекувани с ендокринна терапия, пропускането на лъчетерапията повиши локалния рецидив в рамките на десет години от 0,9 процента на 9,5 процента, съотношение на риска 10,4. Далечният рецидив като първо събитие не беше по-висок без лъчетерапия, 1,6 процента срещу 3,0 процента. Общата преживяемост на десетата година беше 80,8 процента без и 80,7 процента с лъчетерапия. Специфичната за рака на гърдата преживяемост също не се различаваше.

Къде се намира вашият случай в този спектър

Така че в тази популация лечението предотврати рецидиви в гърдата и не промени това колко дълго живяха жените. По-младите пациентки, по-големите или по-високостепенните тумори, засегнатите лимфни възли и хормон-рецептор-отрицателното заболяване са различна ситуация, при която локалният контрол и преживяемостта са по-тясно свързани и при която аргументите за лечение са много по-силни. Къде се намирате в този спектър е първото нещо, което трябва да се установи, и то се решава от вашия хистологичен резултат, а не от обща политика.

Кога пропускането е реална възможност

Много малко пациентки научават, че това изобщо е възможно. Една тясна група от тях би трябвало да научи.

Плъзнете таблицата настрани при тесен екран.

Защо клаузата за ендокринната терапия не е подробност

Жените в PRIME II, които избегнаха лъчетерапията, всички приемаха ендокринна терапия и това лечение е част от причината честотата на рецидивите при тях да е толкова ниска. Пропускането на лъчетерапията и след това спирането на таблетките заради странични ефекти не е схемата, която беше изпитана, а в практиката това е честа последователност. Всеки, който обмисля този път, трябва да приема ендокринната терапия като ангажимент, който е поел, тъй като рецидив в гърдата означава втора операция и обикновено лъчетерапия след нея така или иначе, което е по-тежка година от тази, която пропускането е трябвало да избегне.

Компромисът е ваш и решението също. Никое отделение не бива да го взема тихо вместо вас в нито една от двете посоки.

Една седмица вместо три и за коя схема да попитате

FAST-Forward включи 4 096 пациентки в 97 центъра във Великобритания след органосъхраняваща операция или мастектомия и ги рандомизира в три групи.

1. Четиридесет грея в петнадесет сеанса за три седмици, което тогава беше международният стандарт и което само по себе си беше заменило курс от петдесет грея в двадесет и пет сеанса за пет седмици.
2. Двадесет и седем грея в пет сеанса за една седмица.
3. Двадесет и шест грея в пет сеанса за една седмица.

Какво раздели двете групи с пет сеанса

При медиана на проследяване малко под шест години първичната крайна точка, рецидив в облъчената гърда, беше настъпила при 31, 27 и 21 пациентки в трите групи и двете едноседмични схеми отговориха на критерия за неинфериорност спрямо трите седмици. Ефектите върху нормалните тъкани ги разделиха. Умерени или изразени ефекти в гърдата или гръдната стена, оценени от лекар на петата година, бяха съобщени при 9,9 процента от тризседмичната група, 15,4 процента от групата с 27 грея и 11,9 процента от групата с 26 грея. При всички оценки от първата до петата година съотношението на шансовете спрямо трите седмици беше 1,55 за 27 грея и 1,12 за 26 грея, а оценките на пациентките и фотографските оценки показаха същото. По-високата от двете едноседмични дози се плати с козметичния резултат. По-ниската не. Това разграничение има практически последици, защото и двете дози от пет фракции ще се появяват в публикувани протоколи и в оферти, а отделение, което предлага 27 грея, предлага рамото на проучването, което излезе по-зле по показателя, който пациентките забелязват най-силно.

Така че отговорът, който излезе от проучването, беше конкретен. Двадесет и шест грея в пет фракции, а не двадесет и седем, и тази разлика от един грей е целият смисъл на провеждането на проучване с три рамена.

Пътуването променя стойността на това доказателство. То превръща тринеделния престой в едноседмичен за голяма част от ранния рак на гърдата, така че дозата при пет фракции, която ви се предлага, е първото нещо, което трябва да се установи, преди да бъде резервирано каквото и да било.

Лечение на част от гърдата и дали ви е нужен буст

Другото намаление беше в обема, а не във времето.

IMPORT LOW рандомизира 2 018 жени на 50 и повече години, с унифокален инвазивен дуктален карцином до три сантиметра, с нула до три положителни лимфни възли и резекционни линии от поне два милиметра, между облъчване на цялата гърда, намалена доза към цялата гърда с пълна доза към туморното ложе и само частично облъчване на гърдата. И трите използваха петнадесет фракции. Петгодишният локален рецидив беше 1,1 процента в групата с цяла гърда, 0,2 процента в групата с намалена доза и 0,5 процента в групата с частично облъчване, като и двата експериментални подхода бяха неинфериорни. Пациентките в групата с частично облъчване съобщаваха значително по-малка промяна във външния вид на гърдата и значително по-малко втвърдяване или уплътняване на гърдата. Това, което направи проучването необичайно лесно за възпроизвеждане, е че техниката за частично облъчване не използваше нищо екзотично. Използваше стандартните тангенциални полета, скъсени по дължина, затова авторите можаха да кажат, че подходът е приложим в лъчетерапевтични центрове по целия свят и затова отделение, което отказва да го предложи, не може да обвинява апаратурата си.

Бустът към туморното ложе, който е отделен въпрос

Буст означава допълнителна доза към зоната, от която е произлязъл туморът, добавена след основния курс. Той намалява локалния рецидив и се плаща с козметичния резултат, затова е за пациентки, чийто риск от рецидив е достатъчно висок, за да си заслужава, което по принцип означава по-млада възраст, по-висока степен на малигненост, близки резекционни линии или обширно ин-ситу заболяване редом с инвазивния тумор. На по-възрастна пациентка с малък нискостепенен тумор и широки резекционни линии се предлага буст без ясна причина, а буст, добавян по подразбиране на всички в една клиника, е навик, а не решение. Той също така удължава курса, което има значение, ако сте пътували.

Дали се облъчват и зоните на лимфните възли

Облъчването на гърдата е едно решение. Облъчването на зоните на лимфните възли над и зад нея е друго, със свое проучване и свой компромис.

MA.20 рандомизира 1 832 жени с положителни лимфни възли или с високорисково заболяване без засегнати възли, всички след органосъхраняваща операция и системна терапия, между лъчетерапия само на цялата гърда и лъчетерапия на цялата гърда плюс регионално облъчване на лимфните възли, обхващащо вътрешните мамарни, супраклавикуларните и аксиларните възли. При медиана на проследяване 9,5 години десетгодишната обща преживяемост беше 82,8 процента с облъчване на възлите и 81,8 процента без него, което е без разлика. Десетгодишната преживяемост без заболяване беше 82,0 процента срещу 77,0 процента, съотношение на риска 0,76, което беше статистически значимо. Добавеното лечение добави и вреди. Остър пневмонит степен 2 или по-тежък се повиши от 0,2 процента на 1,2 процента, а лимфедемът от 4,5 процента на 8,4 процента.

Лимфедемът, който заслужава да бъде назован, а не изброен

Лимфедемът заслужава повече от място в списък. Отокът на ръката след облъчване на лимфните възли често е траен, той се овладява, а не се излекува, и за човек, чиято работа или живот зависят от тази ръка, е сериозна цена. Това не прави облъчването на възлите грешно. Прави го решение, което трябва да се обсъди, като ръката присъства в разговора.

Лъчетерапия след мастектомия

Отстраняването на цялата гърда не винаги отстранява нуждата от облъчване.

Лъчетерапия на гръдната стена се препоръчва, когато рискът от рецидив там или в лимфните възли остава висок след операцията, което на практика означава засегнати лимфни възли, голям тумор или рак, достигащ до хирургичната резекционна линия. Мишената става гръдната стена и обикновено също зоните на лимфните възли, така че планирането тук прилича много повече на решението за възлите по-горе, отколкото на облъчването на цялата гърда.

Къде реконструкцията усложнява нещата

Облъчването и реконструкцията си взаимодействат и последователността има значение. Имплант, поставен преди лъчетерапията, е изправен пред по-висока честота на капсулна контрактура, инфекция и неуспех на реконструкцията, а козметичният резултат е по-малко предвидим, отколкото при необлъчена реконструкция. Тъкан от собственото ви тяло понася облъчването по-добре от имплант и обикновено все пак се поставя след това. Нищо от това не прави реконструкцията невъзможна. Практическата последица е, че пластичният хирург и лъчетерапевтът трябва да се договорят за реда преди първата операция, което изисква някой да е попитал дали е вероятна лъчетерапия, докато хирургичният план още се е изготвял. Пациентка, на която е поставен имплант и след това ѝ се казва, че е нужна лъчетерапия, е ощетена от пропуск в планирането, а не от самото лечение, и тази последователност е достатъчно честа, за да си струва да се пазите от нея лично.

Повдигнете въпроса за реконструкцията още на първата консултация, дори да ви се струва прибързано.

Дозата към сърцето и какво я намалява

Популационно изследване на 2 168 жени, лекувани в Швеция и Дания между 1958 и 2001 г., изчисли средната доза към сърцето за всяка пациентка по нейния собствен лъчетерапевтичен картон и сравни тези, които са имали големи коронарни събития, с тези, които не са. Честотата на големите коронарни събития се повишаваше със 7,4 процента за всеки грей средна доза към сърцето, без видим праг. Повишението започваше в рамките на пет години и продължаваше до третото десетилетие. Средната доза към сърцето в тази кохорта беше 4,9 грея, а пропорционалното повишение на грей беше еднакво при жени със и без сърдечни рискови фактори, което означава, че жените, които вече са имали сърдечно заболяване, носеха по-големия абсолютен риск. Изследването обхвана 963 жени, преживели голямо коронарно събитие, и 1 205, които не са, като дозата за всяка от тях беше реконструирана от нейния собствен лечебен картон, а не изчислена по средна стойност, което е причината кривата доза-отговор, която то създаде, да издържи толкова добре.

Тези жени са лекувани с по-стари техники. Съвременното планиране постига много по-ниски дози към сърцето и именно тази находка доведе до тази промяна.

Плъзнете таблицата настрани, ако екранът ви е тесен.

Какво да поискате, ако ракът ви е вляво

Левостранните карциноми носят най-висока доза към сърцето, затова всеки с левостранен тумор трябва да попита директно колко е средната доза към сърцето му в грей и коя от тези техники използва отделението. Отделение, което лекува лява гърда по същия начин, по който лекува дясна, не е ангажирано с последното десетилетие на собствената си специалност.

Какво всъщност представляват сеансите и какво се случва с кожата

По-голямата част от посещението минава в това да бъдете разположени точно в позицията, около която е изграден планът. Самият лъч работи минута или две и не усещате нищо, докато това става. Петнадесет минути в залата са типични, а техниката със задържане на дъха добавя малко към това.

Две неща се пропускат. Умората, предизвикана от облъчването, се държи различно от обикновената умора и не отминава след един добър нощен сън, затова леката редовна активност е по-добра от почивката, а тя избледнява за седмици до няколко месеца. И болезненост на гърдата или уплътнена зона, появила се месеци по-късно, трябва да се прегледа, а не да се предполага, защото разграничаването на промяна от лечението и рецидив е точно това, за което съществува проследяването.

Четирите въпроса, които определят вашия план

Всичко по-горе се свежда до четири решения. Зад всяко стои проучване и отговор, който зависи от вашата хистология.

Четири решения, в реда, в който се вземат

1. Лъчетерапия изобщо или само ендокринна терапия. Относимо е, ако сте над 65 години с малък хормон-рецептор-положителен тумор без засегнати лимфни възли, чисти резекционни линии и готовност да продължите да приемате таблетките.
2. Колко дълго. Една седмица с 26 грея в пет фракции при повечето ранни заболявания след органосъхраняваща операция, три седмици с 40 грея в петнадесет фракции, когато това подхожда по-добре на случая.
3. Каква част от гърдата. Цялата гърда или частично облъчване при тумори с по-нисък риск при жени над 50 години, които отговарят на критериите за размер, степен, резекционни линии и лимфни възли.
4. Дали се включват зоните на лимфните възли, което носи по-малко рецидиви и струва лимфедем и доза към белия дроб, и което важи за заболяване с положителни възли и високорисково заболяване без засегнати възли.

Отговарянето и на четирите с оглед на вашия собствен резултат прави това план. Отговарянето и на четирите по един и същ начин за всяка пациентка в клиниката прави това протокол, представен като план.

Четири неща в един план, които заслужават по-настойчив въпрос

Всяко от тях е често срещано и нито едно не е автоматично

И още едно, което върви в обратната посока. Бъдете също толкова скептични към всеки, който предлага пропускане на лъчетерапията при пациентка, която не отговаря на популацията от проучването, защото доказателствата за пропускането са тесни и конкретни и не се разпростират върху по-млади жени, по-големи тумори или засегнати лимфни възли.

Провеждане на курса извън дома

От всички лъчетерапевтични курсове облъчването на гърдата се превърна в този, при който пътуването има практически смисъл, и това го направи схемата с пет фракции.

Колко дълго всъщност трябва да сте тук

Лечението с пет фракции изисква симулация, няколко дни за планиране и след това пет последователни делнични сеанса, така че около две седмици го покриват спокойно. Тринеделен курс изисква по-близо до четири седмици. Добавянето на буст към туморното ложе удължава и двата. Облъчването на лимфните възли не променя продължителността, а планирането, докато лечението след мастектомия следва по-дългите схеми много по-често от по-кратката. Вземете предвидената обща продължителност в писмен вид, преди да резервирате каквото и да било, защото разликата между двуседмичен и петседмичен престой променя настаняването, срока на визата, времето, което трябва да отсъствате от работа, и дали някой трябва да дойде с вас, а нито едно от тези неща не бихте искали да пренареждате от хотелска стая през втората седмица.

Проследяване след връщането у дома

Наблюдението след лъчетерапия на гърдата продължава години, затова предаването на документацията тук има по-голямо значение от продължителността на престоя. Заминете с доклада за дозата, включително средната доза към сърцето, облъчените обеми, подробностите за буста, ако е бил прилаган, и писмен график за мамография и клиничен преглед, всичко във вид, който човекът, който ви проследява там, където живеете, може да прочете, без да звъни на никого. Планът трябва също да назове новите симптоми, които налагат контакт преди следващия преглед, което при това лечение означава нова бучка, кожна промяна или промяна на зърното в облъчената гърда, оток или тежест в ръката, и болка в гърдите или задух при натоварване, предвид това, което зависимостта доза-отговор по-горе казва за сърцето. Запишете ги, преди да отлетите, вместо да се опитвате да ги помните, и помолете копие да бъде изпратено на този, който ще ви преглежда у дома, тъй като доклад, който съществува само в собствения ви багаж, обикновено изчезва точно в годината, когато е нужен.

Шестте неща, които променят сумата в офертата

На тази страница не фигурират цени. Сума, посочена преди да е прочетена хистологията, е предположение, а променливите зад реалната обща сума са достатъчно ясни, за да бъдат изложени тук, така че офертата да има смисъл, когато пристигне.

Как да прочетете правилно една оферта

Къде всъщност отиват парите

Тази таблица се плъзга наляво и надясно на малък екран.

Поискайте оферта, която разделя планирането, облъчването, буста, ако има такъв, управлението на движението и разходите за живот. Една обща сума прикрива единственото нещо, което си струва да се сравнява, а именно за колко сеанса всъщност плащате.

Често задавани въпроси за лъчетерапията при рак на гърдата

Източници

• Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, Sydenham MA, Alhasso A, Bloomfield DJ, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward). 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10237):1613-1626.
• Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, Cameron DA, Dixon JM. Breast-conserving surgery with or without irradiation in early breast cancer. New England Journal of Medicine. 2023;388(7):585-594.
• Coles CE, Griffin CL, Kirby AM, Titley J, Agrawal RK, Alhasso A, et al. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial). 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2017;390(10099):1048-1060.
• Whelan TJ, Olivotto IA, Parulekar WR, Ackerman I, Chua BH, Nabid A, et al. Regional nodal irradiation in early-stage breast cancer. New England Journal of Medicine. 2015;373(4):307-316.
• Darby SC, Ewertz M, McGale P, Bennet AM, Blom-Goldman U, Brønnum D, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. New England Journal of Medicine. 2013;368(11):987-998.