Лъчетерапия при рак на главата и шията

Лъчетерапията може да излекува рак на гърлото и да запази гласните струни на място. В проучването, което наложи този подход, 88 процента от пациентите запазиха ларинкса си.

Раковите заболявания на устната кухина, гърлото, ларинкса, назофаринкса и слюнчените жлези се лекуват с лъчетерапия или вместо операция, за да се запазят говорът и преглъщането, или след нея, за да се унищожат клетките, които хирургът не е могъл да види. Обичайният курс продължава седем седмици, заедно с цисплатин. Мета-анализ на 87 рандомизирани проучвания установи, че добавянето на химиотерапия по време на лъчетерапията повишава петгодишната преживяемост с 6,5 процентни пункта, а съвременната техника за оформяне на лъча намали трайната сухота в устата от 74 на 38 процента от пациентите в едно британско проучване.

Какво прави лъчетерапията при рак на главата и шията

Повечето тумори на главата и шията са плоскоклетъчни карциноми. Те започват от влажната лигавица на устата и гърлото. Плоскоклетъчните клетки са чувствителни към лъчение, което дава на лекарите избор, съществуващ при малко други тумори. Седем седмици лъчетерапия с химиотерапия излекуват тумор на ларинкса или на задната част на гърлото при повечето пациенти, а органът остава на мястото си. Шест седмици лъчетерапия на оперираната област намаляват вероятността за връщане на болестта след операция при голям тумор или при такъв, достигнал до лимфните възли. При малкото тумори, които не могат да бъдат излекувани, по-кратък курс ги свива достатъчно, за да се облекчат болка, кървене или запушен дихателен път. Използваната техника е лъчетерапия с модулирана интензивност, IMRT. Линеен ускорител я доставя, докато главата е фиксирана в маска, а лъчите се оформят около слюнчените жлези, гръбначния мозък, гълтателните мускули и челюстта. В Biruni Hospital апаратът е Elekta Versa HD. Скенер върху терапевтичната маса преди всяка сесия потвърждава позицията, а екипът по медицинска онкология на същото място прилага цисплатина, веднъж седмично или веднъж на три седмици, по време на курса.

По локализации

Всяка локализация има свои правила.

Орофаринкс, задната част на гърлото

Туморите на сливиците и основата на езика се промениха през последните двадесет години. Човешкият папиломен вирус, HPV, днес причинява много от тях вместо тютюнопушенето, а двата вида се държат различно. И при двата химиолъчелечението е стандартното лечение с лечебна цел. HPV статусът, който патологът отчита като p16, предсказва изхода по-надеждно от всичко друго, а пациентите с HPV-свързания тип често питат дали не би било достатъчно по-щадящо лечение. Голямо проучване отговори на този въпрос с ясно не.

Ларинкс и хипофаринкс, гласните струни и долната част на гърлото

Напредналият рак на ларинкса преди означаваше отстраняване на гласните струни, постоянен отвор на шията и липса на естествен глас. Лъчетерапията с цисплатин запазва ларинкса при повечето пациенти. Лечението е по-трудно. Операцията остава по-добрият избор, когато туморът е разрушил хрущяла или ларинксът вече не функционира, тъй като запазен орган, който не може да преглъща или да предпазва дихателния път, не помага на никого.

Уста, назофаринкс и слюнчени жлези

Туморите на езика, венците и пода на устната кухина отиват първо на операция. Лъчетерапията следва, когато резекционните граници са близо, лимфните възли са ангажирани или туморът е голям. Назофарингеалният карцином се намира зад носа, където хирург не може да достигне, и лъчетерапията с цисплатин излекува по-голямата част от пациентите дори в напреднали стадии. Туморите на слюнчените жлези се оперират и се облъчват след това, когато степента им е висока или лицевият нерв е бил в близост.

След операция

Следоперативната лъчетерапия започва до шест седмици след операцията, след като раната е зараснала. Тя обхваща туморното ложе и шията. Цисплатин се добавя, когато патологът открие тумор в резекционния ръб или разпространение през капсулата на лимфен възел, защото две рандомизирани проучвания показаха по-добър контрол на болестта с него точно в тези две ситуации и в никои други.

Проучванията зад лечението

Пет проучвания оформиха стандарта. Всяко от тях заслужава мястото си по-долу.

Химиотерапия по време на лъчетерапията

6,5 процентни пункта

Абсолютна печалба в петгодишната преживяемост, когато химиотерапията се прилага по време на лъчетерапията, от 50 проучвания в мета-анализа MACH-NC с 16 485 пациенти, с коефициент на риск за смърт 0,81. Химиотерапията, приложена преди лъчетерапията, помага по-малко, а ползата от всяка химиотерапия намалява с възрастта. Pignon и колеги, Radiother Oncol, 2009.

Какво означава това за вас

Цисплатин по време на курса е стандартът за пациенти в добро състояние под 70 години с локално авансирал тумор. Над тази възраст, или при бъбречно заболяване, загуба на слуха или лошо общо състояние, лекарството отпада или се заменя. Лекарите решават за всеки човек поотделно.

Запазване на гласните струни

88 процента

Пациенти със запазен ларинкс две години след лъчетерапия с едновременно приложен цисплатин, срещу 75 процента след химиотерапия, последвана от лъчетерапия, и 70 процента след само лъчетерапия, сред 547 пациенти с напреднал рак на ларинкса. Преживяемостта беше еднаква и в трите групи. Тежките странични ефекти по време на лечението бяха 82 процента при химиолъчелечение срещу 61 процента при само лъчетерапия. Forastiere и колеги, N Engl J Med, 2003.

Какво означава това за вас

Химиолъчелечението запазва ларинкса. То също така минава по по-трудния път по време на лечението, затова пациентите, които го избират, трябва да очакват болки в гърлото, които спират нормалното хранене за няколко седмици, и трябва да имат планирана хранителна подкрепа още в първата седмица, много преди тя да е нужна.

HPV променя прогнозата

82,4% срещу 57,1%

Тригодишна преживяемост при HPV-положителен и HPV-отрицателен орофарингеален карцином сред 323 пациенти, лекувани с химиолъчелечение в рандомизирано проучване. След корекция за стадий, възраст и тютюнопушене HPV-положителната болест носеше с 58 процента по-нисък риск от смърт, а всяка допълнителна пакетогодина пушене повишаваше риска. Ang и колеги, N Engl J Med, 2010.

Какво означава това за вас

Поискайте резултата за p16 преди всеки разговор за планиране. Той определя прогнозата повече от размера на тумора и разделя пациентите, които някой ден може да бъдат кандидати за по-щадящо лечение, от тези, които се нуждаят от всичко, което стандартът предлага.

Може ли цисплатинът да бъде заменен с нещо по-меко?

77,9% срещу 84,6%

Петгодишна преживяемост с цетуксимаб и с цисплатин, всеки приложен заедно с лъчетерапия, сред 805 пациенти с HPV-положителен орофарингеален карцином в проучването RTOG 1016. Туморът се върна в областта на главата и шията при 17,3 процента с цетуксимаб срещу 9,9 процента с цисплатин, а страничните ефекти не бяха по-леки. Gillison и колеги, Lancet, 2019.

Какво означава това за вас

Цетуксимаб, антитяло, което някои клиники представят като по-щадяща алтернатива, се оказа по-лошо. Цисплатинът остава стандартът. На пациент, който не може да го приема, трябва да се каже ясно, че друго лекарство е компромис.

Щадене на слюнчените жлези

38% срещу 74%

Пациенти с обезпокоителна сухота в устата една година след IMRT, планирана да щади паротидните жлези, и след конвенционална лъчетерапия, сред 94 пациенти с рак на гърлото. Слюноотделянето се възстанови при IMRT, качеството на живот беше по-добро, а контролът върху тумора беше еднакъв. Nutting и колеги, Lancet Oncol, 2011.

Преди някой да запази полет

Четири неща трябва да бъдат уредени първо. Редът има значение.

1. Дентална подготовка. Всеки зъб, който е разрушен, подвижен или инфектиран в областта на бъдещите лъчеви полета, се вади поне десет дни до две седмици преди първата сесия, защото екстракция от облъчена челюст може да не зарасне с години. Панорамната снимка и денталният преглед са първите часове от курса и причината да пристигнете по-рано.
2. Последователността. Дали първо операция или първо лъчетерапия е решение на онкологичен комитет от хирурзи, лъчетерапевти и медицински онколози, взето въз основа на образните изследвания и биопсията преди пътуването. Пациент, който вече е опериран, трябва да изпрати хистологичния резултат, тъй като резекционните граници и лимфните възли определят дали се добавя цисплатин.
3. Тютюнопушене и алкохол. И двете правят лъчетерапията по-малко ефективна, а страничните ефекти по-тежки. Спирането при поставяне на диагнозата е част от лечението.
4. Време. Седем седмици ежедневни сесии плюс планирането означават осем до девет седмици далеч от дома. Пациенти, които не могат да се ангажират с целия курс, трябва да бъдат лекувани близо до дома си, защото курс, прекъснат по средата, е по-лош от всеки от двата избора, направен докрай.

Седемте седмици, стъпка по стъпка

1. Седмица 0. Консултация, онкологичен комитет, дентален преглед и екстракции, кръвни изследвания, слухов тест, ако се планира цисплатин, посещение при диетолог за отчитане на теглото и планиране на храненето, и посещение при логопед за оценка на преглъщането и обучение в упражненията, които поддържат мускулите работещи.
2. Планиране. Изработва се маската, прави се планиращ скенер с нея, с наложен ЯМР или PET-CT там, където туморът се вижда трудно, и лекарят очертава тумора, лимфните възли и всеки орган, който трябва да се защити. Физикът изготвя плана в рамките на три до седем работни дни.
3. Седмици 1 до 2. Лечението започва. Засега малко оплаквания. Цисплатин се прилага на първия ден, а първият седмичен преглед проверява кръвната картина и бъбречната функция.
4. Седмици 3 до 4. Устата и гърлото стават болезнени, вкусът отслабва, а слюнката се сгъстява. Започват вода за уста, обезболяване и мека храна. Теглото се проверява всяка седмица, тъй като всеки изгубен килограм променя прилягането на маската.
5. Седмици 5 до 7. Най-трудният период. Преглъщането боли и много пациенти се нуждаят от течни обезболяващи и хранителна сонда, през носа или директно в стомаха, за да продължат да приемат калории. Кожата на шията се зачервява и може да се лющи. Екипът ви преглежда всеки ден.
6. Двете седмици след това. Оплакванията достигат връх и след това се обръщат. Повечето пациенти усещат, че най-тежкото е минало, към края на втората седмица след последната сесия, и точно тогава полетът към дома има смисъл.

Странични ефекти и какво прави екипът за всеки от тях

Лъчетерапията на главата и шията има повече странични ефекти от лъчетерапията навсякъде другаде в тялото. Лигавицата, която реагира първа, е лигавицата, с която се храните и говорите. Таблицата разделя това, което се случва по време на курса, от това, което остава след него, а колоната вдясно показва, че всеки ефект има отговор, дори когато този отговор е времето.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или преместете, за да видите всички колони.

Когато курсът трябва да се промени

Промяната по време на курс при главата и шията е правило. Загубата на тегло разхлабва маската, а туморът се свива. Много центрове правят нов скенер и изготвят нов план през петата седмица по рутина. Ниска кръвна картина или повишаване на бъбречните показатели отлагат или отменят доза цисплатин, докато лъчетерапията продължава. Самата лъчетерапия не бива да спира. Обезводняване или болка, която таблетките не могат да контролират, водят до хоспитализация за течности, обезболяване венозно и хранителна сонда, а ежедневните сесии продължават от отделението, с болногледач и инвалидна количка. Тъй като химиотерапията, лъчетерапията и отделението са на едно място в Biruni Hospital, приет пациент се води до апарата всеки ден без линейка.

Пропусната сесия се добавя в края

Общата доза и общото време имат значение при този тумор, а прекъсванията в лечението намаляват шанса за излекуване. Две сесии в един ден, с шест часа разлика, наваксват загубеното. Оставете си резерв от една седмица преди обратния полет.

Седмици в Истанбул, разходи и пътуването

Продължителността на престоя е първото нещо, което трябва да се уточни, а таблицата показва трите обичайни случая.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или преместете, за да видите всички колони.

Тези числа следват схемите, използвани в проучванията, и програмите, които турските болници публикуват за международни пациенти и които посочват шест до седем седмици ежедневно лечение плюс подготовка. Девет или десет седмици е по-дълго от повечето безвизови престои. Офисът за международни пациенти изпраща покана с потвърждение на часа десет дни преди пътуването, в която се посочват болницата и лекуващият лекар, а при престой с такава продължителност тя е част от визовото заявление.

Броят на сесиите определя разходите на първо място, следван от техниката, циклите с цисплатин с техните кръвни изследвания, образните изследвания за планиране, маската, денталните екстракции, посещенията при диетолог и логопед, поставянето на хранителна сонда и всяка хоспитализация за поддържащо лечение. Списъкът е по-дълъг, отколкото при повечето видове лъчетерапия. Публикуваните пакети в Истанбул покриват консултацията, планирането, всички сесии и седмичните прегледи, преводач и трансфери. Те не включват химиотерапевтичните лекарства, хотела, полетите, денталната подготовка и хоспитализациите. Възрастта, бъбречната функция, слухът, диабетът и предишна лъчетерапия на шията променят плана. Оферта се изготвя след прегледа на изследванията и биопсията от лекаря, а този преглед не струва нищо.

Никой не бива да преминава през това сам. Един координатор води случая от първия контакт до заминаването, на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански, или чрез преводач, и остава на разположение през трудните седмици. Хотел от апартаментен тип близо до болницата, споделен с близък, който може да приготвя мека храна, е подходящ за престой с такава продължителност, а болничната кухня приготвя халал, вегетариански и диабетични храни в мека и течна форма за приетите пациенти. На място има молитвена стая. Поискайте жена лекар, ако желаете, още при първото си писмо.

След като се приберете у дома

Възстановяването продължава далеч по-дълго от лечението. Планирайте и това.

Възстановяването отнема месеци, а част от грижата е за цял живот

Вкусът се връща за три до шест месеца. Слюноотделянето се подобрява до две години. Упражненията за преглъщане продължават поне шест месеца, защото мускулите се сковават, ако не се използват. Флуорни шини или гел се използват всеки ден до края на живота, а никой зъболекар не бива да вади зъб от облъчената челюст, без преди това да се свърже с лъчетерапевт.

Често задавани въпроси за лъчетерапията при рак на главата и шията