Elekta Versa HD е линейният ускорител, на който Biruni Hospital провежда външна лъчетерапия, с колиматор със 160 листа, лъчения с висока мощност на дозата и конусно-лъчева компютърна томография преди всяка сесия. Тази страница обхваща техниките, от VMAT до радиохирургия, лекуваните онкологични заболявания, какво показват големите проучвания за по-кратките курсове при рак на гърдата, простатата и метастази, пътя от първото посещение до последната сесия, страничните ефекти и как пациентите от чужбина организират лечението си.
За това отделение
Лъчелечение
Линейният ускорител в Biruni Hospital оформя всеки лъч със 160 волфрамови листа и задържа насочването си с точност до един милиметър. Апаратът е инструментът. Планът е лечението.
Elekta Versa HD е линеен ускорител, стандартният апарат за външна лъчетерапия, снабден с колиматор със 160 листа, който оформя лъча по контура на тумора от всеки ъгъл, с лъчения с висока мощност на дозата за кратки лечения на малки мишени и с вграден компютърен томограф, който проверява позицията на пациента преди всяка сесия. Физици, които въвеждат такъв апарат в експлоатация, измерват ротацията на гентрито, колиматора и масата с отклонение до един милиметър от една точка (Narayanasamy и колеги, Journal of Applied Clinical Medical Physics, 2016). Тази прецизност прави възможни лечениятa, описани на тази страница, от курс от пет сесии при ранен рак на гърдата до еднократна висока доза върху метастаза в белия дроб или гръбначния стълб. Тази страница обяснява какво прави апаратът, кои онкологични заболявания лекува и с кои техники, какво казват проучванията за по-кратките курсове, как изглежда пътят от първото посещение до последната сесия, какви са страничните ефекти и как пациентите от чужбина организират лъчетерапия в Biruni Hospital в Истанбул.
160
Листа в колиматора, който оформя лъча, всеки с ширина 5 милиметра в центъра на полето
1
Милиметър или по-малко отклонение в точката, където се пресичат ротациите на гентрито, колиматора и масата
5
Сесии за една седмица при ранен рак на гърдата, доказано не по-малко ефективни от 15 сесии за три седмици
Безплатен
Преглед на вашата хистология, образни изследвания и всякакъв предходен запис за лъчелечение
Линейният ускорител произвежда рентгенови лъчи с далеч по-висока енергия от диагностичния апарат, насочва ги към тумора от въртящо се рамо и оформя лъча така, че туморът да получи предписаната доза, а околната тъкан да получи възможно най-малко според геометрията. Всеки съвременен курс на лъчетерапия, при което и да е онкологично заболяване, се провежда на такъв апарат. Versa HD е актуалният модел на Elekta и Biruni Hospital лекува на такъв апарат.
Какво прави техниката
Колиматорът, наречен Agility, носи 160 волфрамови листа, които се придвижват навътре и навън под компютърно управление, докато рамото се върти, така че контурът на лъча се променя непрекъснато и съответства на формата на тумора от всяка посока. Преминаването през листата е измерено на около половин процент, което означава, че през затворените листа почти нищо не пропуска.
Лъченията без изравняващ филтър премахват металния конус от пътя на лъча и подават доза с до четири пъти по-висока скорост. Четиридесет минути стават десет. Това има значение, когато пациентът трябва да остане неподвижен и да задържи дъха си.
Рентгенов панел и конусно-лъчев компютърен томограф, монтирани на рамото, заснемат пациента на лечебната маса преди всяка сесия. Изображението се сравнява с планиращото изследване и масата се придвижва, за да коригира всяка разлика в шест посоки, преди лъчът да започне.
Система от повърхностни камери и наблюдение на задържането на дъха, където са налични, проследяват гръдния кош на пациента по време на лечение на лявата гърда и на белия дроб, така че сърцето да остане извън полето.
Техники и онкологични заболявания
Един апарат. Няколко техники, които се различават по това колко фино се оформя дозата, на колко сесии се разделя и колко образни изследвания се правят при всяка.
Каква е разликата между IMRT, VMAT и SBRT?
Лъчетерапията с модулирана интензивност, IMRT, променя силата на лъча по ширината му от няколко фиксирани ъгъла. Обемно модулираната дъгова терапия, VMAT, прави същото, докато рамото се върти около пациента в една или две непрекъснати дъги, което е по-бързо и оформя дозата по-плътно. И двете се използват за курсове от 15 до 35 сесии. Стереотактичната телесна лъчетерапия, SBRT, наричана още SABR, подава много по-висока доза на сесия в една до пет сесии върху малка мишена, с позициониране до милиметър при всяка. Стереотактичната радиохирургия, SRS, прилага същия принцип в мозъка, където една-единствена сесия през безрамкова маска може да лекува няколко метастази наведнъж. И четирите се провеждат на Versa HD.
Същото ли е като CyberKnife или Gamma Knife?
Не. Болницата няма нито едното, нито другото и нито едно от тях не е необходимо за лечениятa, описани на тази страница, тъй като и двете са предназначени само за стереотактично лечение на малки мишени. Линеен ускорител с фин колиматор, лъчения с висока мощност на дозата и конусно-лъчево образно изследване провежда стереотактично лечение на мозък, гръбначен стълб, бял дроб, черен дроб и простата със съпоставима прецизност, а също така провежда и дългите конвенционални курсове, които тези апарати не могат. За повечето пациенти изборът на апарат има по-малко значение от опита на екипа, който планира лечението на него.
Измерванията на изоцентричността на гентрито, колиматора и масата бяха съответно в рамките на диаметър 1 mm, 0,7 mm и 0,7 mm (Narayanasamy и колеги, 2016).
Лекувани онкологични заболявания
Гърда. След лумпектомия или мастектомия, върху цялата гърда или гръдната стена и, където е необходимо, върху лимфните възли, със задържане на дъха за защита на сърцето при лявата страна.
Простата. Умерено хипофракциониране в продължение на четири седмици или SBRT в пет сесии при подбрани пациенти, с маркери или спейсър гел, където е показано.
Бял дроб. SBRT при ранни тумори при пациенти, които не могат или предпочитат да не се оперират, и конвенционални курсове с химиотерапия при локално авансирало заболяване.
Глава и шия. Курсове с VMAT от шест до седем седмици, които щадят слюнчените жлези и мускулите на гълтането дотолкова, доколкото туморът позволява.
Мозък. Радиохирургия при метастази и доброкачествени тумори с безрамкова маска, както и облъчване на целия или на част от мозъка, където е необходимо.
Метастази в кости, черен дроб, лимфни възли и надбъбречна жлеза. SBRT при ограничен брой метастази и кратки палиативни курсове при болка.
Ректум, шийка на матката, хранопровод, пикочен мехур, лимфом, сарком и кожа. Конвенционални и хипофракционирани курсове, с химиотерапия, когато протоколът го изисква.
Какво не прави
Протони. Брахитерапията, при която източник се поставя вътре в тялото, е отделна услуга и отделен въпрос. Линейният ускорител лекува това, което може да се види и очертае на образно изследване, затова широко разпространено онкологично заболяване се лекува с медикаменти, а лъчетерапията се запазва за местата, които болят или застрашават.
По-малко сесии, същият резултат
Не апаратът. Най-важната промяна в лъчетерапията през последните петнадесет години е откритието в големи рандомизирани проучвания, че много онкологични заболявания могат да се лекуват с далеч по-малко сесии с по-висока доза при всяка, без загуба на контрол и без повече странични ефекти, при условие че подаването е достатъчно прецизно. Versa HD е създаден именно за такова подаване.
26 Gy в пет фракции за 1 седмица не отстъпва на стандарта от 40 Gy в 15 фракции за 3 седмици по отношение на локалния туморен контрол и е също толкова безопасно по отношение на ефектите върху нормалните тъкани до 5 години (Murray Brunt и колеги, Lancet, 2020).
Проучването FAST-Forward рандомизира 4096 жени с ранен рак на гърдата в 97 британски болници. На петата година рецидивът в облъчената гърда е 2,1 процента след три седмици лечение и още по-нисък след едноседмичната схема. Една седмица вместо месец в Истанбул.
1
Простата
Проучването CHHiP рандомизира 3216 мъже на 37 сесии за седем седмици и половина или 20 сесии за четири седмици. На петата година 90,6 процента от групата с 20 сесии са без неуспех на лечението срещу 88,3 процента от групата с 37 сесии, при същите дългосрочни странични ефекти, и 20 сесии станаха препоръчаният стандарт (Dearnaley и колеги, Lancet Oncology, 2016).
2
Няколко метастази
Проучването SABR-COMET рандомизира 99 пациенти с контролиран първичен тумор и от една до пет метастази на стандартни палиативни грижи или на същите плюс стереотактична лъчетерапия на всяка метастаза. Средната преживяемост се повиши от 28 месеца на 41 месеца. Сериозните странични ефекти бяха по-чести след SABR и трима пациенти починаха от лечението, което е причината то да се предлага от опитни екипи на подбрани пациенти (Palma и колеги, Lancet, 2019).
3
Бял дроб и други локализации
SBRT в три до пет сесии контролира ранния рак на белия дроб при приблизително девет от десет пациенти, неподходящи за операция, а по-кратките схеми вече са стандарт при костни метастази, глиобластом при по-възрастни пациенти и рак на ректума преди операция.
По-кратко не винаги означава по-добре. Ракът на главата и шията, ракът на шийката на матката и повечето лимфоми все още се лекуват с ежедневни сесии в продължение на няколко седмици, защото проучванията, които биха оправдали по-малко сесии, не са правени или са били неуспешни. Заболяването определя схемата, а прегледът на досието ще покаже каква би била схемата за конкретния пациент.
От първото посещение до първата сесия
Седем до десет дни при повечето курсове.
Стъпките
Първо лъчетерапевтът преглежда хистологията, образните изследвания и всяко предходно лечение, преглежда пациента и потвърждава целта, била тя излекуване, контрол или облекчаване на симптомите, както и техниката и схемата. След това пациентът преминава през планираща компютърна томография в лечебната позиция, легнал върху изработена същия ден подложка или с маска, като изследването понякога се слива с ЯМР или PET. През следващите дни онкологът очертава тумора и всеки орган в близост до него на всеки срез от това изследване, физик и дозиметрист изготвят план, който осигурява предписаната доза в мишената и спазва границите за всеки орган, а планът се проверява от втори лекар и чрез измерване на самия апарат, преди пациентът да бъде повикан. Първата сесия трае по-дълго. Тя включва верификационно изображение. Пациент, на когото вече са направени планиращото изследване и очертаването у дома, не може да ги използва повторно, защото планът принадлежи на апарата, за който е изготвен, но образните изследвания и записът за предходната доза са от съществено значение и съкращават прегледа.
Как протича една сесия
Безболезнено и по-кратко от чакането за нея.
Лъчетерапевтичните лаборанти позиционират пациента на масата с помощта на подложката или маската и кожните маркировки от планирането, след което напускат помещението и наблюдават през камера и домофон.
Прави се конусно-лъчева компютърна томография, изображението се сравнява с плана и масата се придвижва. Това отнема две до три минути и е частта, която прави прецизността възможна.
Рамото се върти и лъчът работи. Конвенционална сесия с VMAT продължава две до четири минути лъчево време. Стереотактична сесия с лъч с висока мощност на дозата продължава пет до петнадесет минути. Пациентът не усеща нищо и чува бръмчене.
1
Конвенционален курс
Веднъж дневно, пет дни в седмицата, по едно и също време всеки ден, за броя седмици, който схемата определя. Почивка през уикендите. Преглед при онколога веднъж седмично.
2
Стереотактичен курс
От една до пет сесии, всеки ден или през ден, всяка от които се предхожда от повече образни изследвания и понякога от репетиция на задържането на дъха.
3
Между сесиите
Обикновен живот. Пациентите се разхождат, хранят се, работят и разглеждат града, пазят облъчената кожа от слънце и я мият с обикновен сапун.
Странични ефекти
Определят се от това къде отива лъчът.
Умора, която се натрупва през дълъг курс и отшумява в рамките на седмици след края му. Зачервяване и болезненост на кожата в облъчената област. След това ефектите на органа в полето, които онкологът описва подробно при първото посещение. Болки в гърлото и сухота в устата при главата и шията. Раздразнение на червата и пикочния мехур при таза. Кашлица или болки в хранопровода при гръдния кош. Косопад само там, където лъчът пресича скалпа.
Късни ефекти
При малък брой пациенти се развиват ефекти месеци или години по-късно, като стягане в облъчена гърда, промяна в ритъма на червата след лечение в областта на таза или стесняване на облъчен дихателен път. Цитираните по-горе проучвания измериха тези ефекти внимателно. В CHHiP чревните ефекти със степен 2 или по-тежки на петата година са 11,9 процента след 20 сесии и 13,7 процента след 37. Във FAST-Forward умерените или изразени промени в гърдата на петата година са 11,9 процента след едноседмичната схема и 9,9 процента след три седмици, разлика, която проучването прие за приемлива. Дозовите граници за всеки орган в плана съществуват, за да задържат тези стойности там, където проучванията са ги установили, а план, който не може да ги спази, се преработва, преди да бъде приложен.
Пристигане от чужбина
Лъчетерапията е едно от лечениятa, заради които пациентите пътуват най-често, защото схемата е предвидима, цената е известна величина, а съвременен апарат с опитен екип не е наличен навсякъде.
Един координатор от офиса за международни пациенти се грижи за организацията от първото съобщение до последната сесия и отговаря на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици. Той организира поканата за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт до болницата за всяка сесия и настаняване в близост до болницата за времето на курса. Кухнята приготвя халал, вегетариански и диабетични храни, на място има молитвена стая, а желанието за лекар жена се удовлетворява винаги, когато графикът позволява.
1
Какво да изпратите
Хистологичния резултат, образните изследвания за стадиране като файлове с изображения, а не само като описания, всякакъв предходен запис за лъчелечение с дозата и полетата, списъка с лекарства и обобщение на проведената химиотерапия или операция. Екипът по лъчелечение отговаря в рамките на няколко работни дни с предложената техника, броя сесии, продължителността на престоя и ориентировъчна цена.
2
Престоят
Планиране през първата седмица, след това курсът. Курс от пет сесии при гърда или простата означава престой от две до три седмици, включително планирането. Курс от двадесет сесии означава пет до шест седмици. Стереотактично лечение на единична метастаза може да се проведе за десет дни.
3
Връщане у дома
Пациентите могат да летят на следващия ден след последната сесия. Те си тръгват с пълния запис за дозата, с изображенията от плана на диск за всеки бъдещ онколог, с писмо за лекуващия лекар у дома и с датата на първото контролно изследване. Координаторът организира прегледа на това изследване от същия онколог.
Комбиниране на лечението
Пациентите, които се нуждаят от химиотерапия наред с лъчетерапията, я получават в отделението по медицинска онкология на болницата в същите дни, а тези, които първо се нуждаят от операция, се планират така, че лъчетерапията да последва в периода, който протоколът изисква.
Цена
Ориентировъчната цена следва прегледа на досието и зависи от техниката, броя сесии, дали се прави образно изследване при всяка сесия и дали паралелно се провежда химиотерапия. Болниците на този пазар обявяват лъчетерапията като пакет за целия курс, с включени планиране, образни изследвания и седмични прегледи, а настаняването е посочено отделно.
Уточнете какво включва сумата и дали контролното изследване е включено в нея.
Източници
Narayanasamy G, Saenz D, Cruz W, Ha CS, Papanikolaou N, Stathakis S. Commissioning an Elekta Versa HD linear accelerator. J Appl Clin Med Phys. 2016;17(1):179-191.
Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward). 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10237):1613-1626.
Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H, et al. Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer. 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial. Lancet Oncol. 2016;17(8):1047-1060.
Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET). A randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019;393(10185):2051-2058.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Prof. Dr. Metin GÜDEN, Радиационна онкология.
