Минимално инвазивен аортокоронарен байпас - MIDCAB

Безплатна консултация

Разберете дали вашата анатомия е подходяща за байпас, при който гръдната кост остава цяла

Прегледът не струва нищо и не ви обвързва с нищо. Изпратете самите образи от коронарната ангиография заедно с писменото заключение, тъй като кои съдове са засегнати и къде се намират стеснениeто решава всичко, както и скорошна ехокардиография, евентуален стрес тест и бележка за предишни операции на гръдния кош, белодробно заболяване, диабет и текущи антикоагуланти. Кардиохирург ще ви каже дали MIDCAB е подходящ за вашия случай или друг подход ще ви послужи по-добре.

Какво всъщност е MIDCAB

MIDCAB е съкращение на minimally invasive direct coronary artery bypass, тоест минимално инвазивен директен коронарен байпас. Хирургът прави разрез от пет до осем сантиметра между ребрата от лявата страна на гръдния кош, отпрепарира вътрешната гръдна (мамарна) артерия, която минава по вътрешната страна на гръдната кост, и я зашива към лявата предна десцендентна артерия върху предната стена на биещото сърце. Гръдната кост никога не се разделя. Апаратът за екстракорпорално кръвообращение не се използва. Стабилизатор задържа неподвижно малък участък от сърдечната стена, докато се прави анастомозата, а останалата част от сърцето продължава да изпомпва през цялото време. Именно тази комбинация прави операцията необичайна. Конвенционалната байпас операция разделя гръдната кост по дължина и обикновено спира сърцето и точно тези два факта стоят зад почти всичко, от което пациентите се страхуват. Самият графт заслужава отделно изречение. Вътрешната мамарна артерия, зашита към лявата предна десцендентна артерия, е най-трайното нещо, което кардиохирургията прави, и превъзхожда венозните графтове с голяма разлика в рамките на десетилетия, а MIDCAB осигурява точно този графт през малък разрез.

Семейството операции, които запазват гръдната кост

Болниците използват няколко названия свободно и пациентите пристигат объркани от тях, затова е полезно да се раздели какво всъщност означават. Всички те избягват разделянето на гръдната кост. Разликата е в това колко артерии се байпасират и каква апаратура е необходима в операционната зала.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Болниците, които рекламират минимално инвазивен байпас, може да имат предвид всяка от тези операции. Установете коя точно се предлага на вас, казана с тези думи, преди да обсъждате каквото и да било друго.

Един графт, една артерия, една група пациенти

Стандартният MIDCAB лекува лявата предна десцендентна артерия и нищо друго. Пациентите, които пристигат със стеснения в три съда и разпечатка за кардиохирургия през малък достъп, често остават разочаровани, когато чуят това, а разочарованието се понася по-добре на консултацията, отколкото след полет.

Решението се взема по два списъка и нито един от тях не е преценка за пациента. Всеки описва до какво може безопасно да се достигне през малък разрез при биещо сърце.

Плъзнете таблицата настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да стигнете до всяка колона.

MIDCAB или стент за същата артерия

Всеки с изолирано стеснение на лявата предна десцендентна артерия стои пред истински избор, а двете възможности изглеждат по-далеч една от друга в представите, отколкото в данните. Поставянето на стент отнема час, не изисква обща анестезия и повечето хора се прибират на следващия ден. Операцията означава хирургична намеса, няколко нощи в болница и седмици възстановяване. Повечето пациенти приемат, че по-щадящият път трябва да е и по-безопасният.

Какво установи обобщеният анализ

Според PubMed систематичен преглед и мета-анализ обобщава дванадесет проучвания с 7710 пациенти с изолирано проксимално заболяване на лявата предна десцендентна артерия, лекувани или с MIDCAB, или с медикамент-отделящ стент (Raja et al, 2018).

На тесен екран таблицата се плъзга настрани. Дръпнете или плъзнете, за да видите останалите колони.

Така двата подхода носят еднакъв риск от изходите, от които хората се страхуват най-много, и се разделят по трайността. При стента е по-вероятно да се наложи повторна намеса.

Какво остава открито

Един мета-анализ сам по себе си не решава избора. Мета-анализът обединява наблюдателни проучвания наред с клинични изпитвания, пациентите, избрани за операция, се различават от избраните за стент по начини, които никаква статистическа корекция не премахва напълно, а 65-годишен човек, който преценява две спокойни десетилетия, и 40-годишен, който преценява четири, основателно ще стигнат до различни заключения. Възрастта, другите заболявания, какво ще ви струва възстановяването в седмици от живота и как се чувствате при мисълта за още една процедура след няколко години също принадлежат на този разговор наред с отношенията на шансовете.

Когато е засегнат повече от един съд

Съществуват два пътя за запазване на гръдната кост, когато няколко артерии се нуждаят от лечение, и те се развиват в различни посоки според данните.

Присаждане на няколко съда през един и същ малък достъп

PubMed индексира съпоставено сравнение, в което 244 пациенти с минимално инвазивна операция на няколко съда са съпоставени с 244 пациенти с конвенционален байпас през стернотомия. Пълнотата на реваскуларизацията е 95,5 процента срещу 96,3 процента, ангиографията след операцията показва обща проходимост на графтовете 96,2 процента в минимално инвазивната група, а на петата година честотата на големите неблагоприятни сърдечни и мозъчносъдови събития е 19,9 процента срещу 22,1 процента, със смъртност 10,6 срещу 12,9 процента и без значима разлика в инсулта или повторната реваскуларизация (Gong et al, 2024). Два, три и четири или повече съда са байпасирани съответно в 53,7, 36,1 и 10,2 процента от тези случаи.

Работата върху няколко съда през малък разрез следователно е възможна и в опитни ръце резултатите са трайни. Тя изисква значително повече от хирурга, отколкото същата операция през разделена гръдна кост, и затова въпросът за обема работа по-долу има по-голямо значение тук, отколкото където и да било другаде.

Съчетаване на операция със стентове

Хибридната реваскуларизация звучи като най-доброто от двата свята. MIDCAB поставя трайния мамарен графт на предната артерия, а стентовете се грижат за останалото, като се спестяват както гръдната кост, така и по-дълга операция.

Шестдесет пациенти не могат да решат въпрос от такъв мащаб, а разликата не достига статистическа значимост. Находката е предупреждение. Отнасяйте се със съответния скептицизъм към всяко представяне на хибридната реваскуларизация като очевидно по-добър избор и питайте кои съдове биха били стентирани, кога и кой е решил.

Какво печелите, когато гръдната кост остане цяла

Разделянето на гръдната кост създава счупена кост, съединена отново с телове, и тя се държи точно така. От шест до дванадесет седмици зарастване, ограничения при вдигане на тежести и при повдигане от стол, забрана за шофиране, докато костта сраства, и малък, но сериозен риск раната да се инфектира дълбоко, там където са телата.

Рискът от инфекция в числа

Именно този последен риск заслужава да бъде изразен в числа. Според PubMed две европейски хирургични серии съобщават за дълбока стернална раневa инфекция при 5,7 процента от 1122 пациенти в един център и 2,5 процента от 721 в друг, като разликата отразява колко от тях са получили и двете мамарни артерии, както и рисковия профил на лекуваните пациенти (Gatti et al, 2020). Дълбоката стернална инфекция е рядка и същевременно е едно от най-страшните усложнения в кардиохирургията, тъй като лечението ѝ означава повторни операции, продължителна антибиотична терапия и понякога реконструкция с мускулни ламба. Диабетът, затлъстяването, хроничното белодробно заболяване и използването на двете мамарни артерии повишават риска. MIDCAB премахва изцяло този риск, защото няма разделена кост, която да се инфектира. Отпадат и стерналните ограничения, затова шофирането и обичайното вдигане на тежести се връщат по-рано, а белегът остава под лявата гърда или по линията на реброто, скрит по начин, по който срединният белег никога не е.

За пациент, който влиза в операцията с диабет, високо телесно тегло или хронично белодробно заболяване, нищо от това не е козметично предимство.

Болката, за която никой не ви предупреждава

Рекламата на минимално инвазивната сърдечна хирургия внушава по-малко болка. Действителността е по-интересна и ѝ е мястото в разговора преди операцията. Достигането до сърцето през ребрата означава те да бъдат разтворени, а малките нерви, които минават под всяко ребро, понасят това много зле. Ранната болка след торакотомия може да надвишава ранната болка след стернотомия и се усеща на място, което пациентите не очакват, тоест отстрани и в гърба, а не в предната част на гръдния кош. Променя се формата на кривата. Височината ѝ в началото остава почти същата.

Няма счупена кост, която да сраства три месеца, няма ограничение как да ставате от леглото и няма какво да се пази, докато зараства, затова обичайната активност се възобновява по-рано дори докато разрезът още боли. Нервната болка по хода на реброто отшумява за седмици до няколко месеца при повечето хора. Малка част описват трайно променена сетивност или болка по тази ребрена линия. Локалните анестетични блокади, поставени по време на операцията, и добър план за обезболяване през първите две седмици правят съществена разлика, затова попитайте какво използва отделението. Всеки хирург, който нарича тази операция по-малко болезнена без уговорки, продава. Онзи, който обяснява размяната, я описва точно.

Денят на операцията и първите нощи

Два до три часа покриват стандартен случай с един графт и часовете се разпределят така.

Два до три часа, разделени на етапи

Аспиринът започва веднага и продължава безсрочно. Статиновата терапия, контролът на кръвното налягане и спирането на тютюнопушенето правят повече за следващите години, отколкото самата операция, и хирург, който казва това, ви казва истината за коронарната болест.

Какво може да се обърка

Преминаването към стернотомия е специфичният риск на този подход и мястото му е във всеки разговор за информирано съгласие като планирана възможност. Това се случва, когато целевата артерия не може да бъде достигната или изложена безопасно, когато сърцето не понася повдигане или стабилизиране или когато кървенето изисква контрол, какъвто малък разрез не може да осигури. Преминаването към стернотомия е безопасният избор. Продължаването при достъп, който се е влошил, е опасният.

Ранната несъстоятелност на графта обезсмисля операцията и измерването на кръвотока преди затваряне съществува, за да я улови. Кървене, изискващо връщане в операционната зала, инфекция на раната при ребрения разрез, събиране на течност или въздух около левия бял дроб, нарушен сърдечен ритъм в първите дни и общите рискове на всяка сърдечна операция, включително инсулт и бъбречно увреждане, допълват останалото. Едно число заслужава да бъде поискано направо. Какъв дял от случаите с MIDCAB в това отделение са преминали към стернотомия миналата година и какъв дял са изисквали връщане в операционната зала.

Връщане към обичайния живот

Седмиците имат своя форма и първата е най-трудната по причина, която лесно се тълкува погрешно като нещо нередно.

1. През първите две седмици ребреният разрез доминира. Дълбокото дишане и кашлянето болят, а дихателните упражнения, които физиотерапевтът назначава, са най-полезното нещо срещу белодробна инфекция, въпреки че са най-неприятни. Спането в полуседнало положение помага.
2. От втората до шестата седмица изминаваното разстояние при ходене се увеличава постепенно.
3. Шофирането става възможно, когато можете да изпълните аварийно спиране и да се обърнете назад, без да се свивате от болка, обикновено през третата или четвъртата седмица, срещу шестата до осмата, която разделената гръдна кост изисква.
4. Офис работата се възобновява някъде между третата и петата седмица.

Кардиологичната рехабилитация, тоест програма с контролирани физически натоварвания и обучение, подобрява както преживяемостта, така и увереността, и трябва да бъде уредена близо до дома преди да пътувате. Две развития изискват да се свържете с някого същия ден. Гръдна болка, наподобяваща тази, която ви е довела в болница първоначално, и рана, която става гореща, зачервена и все по-болезнена.

Планиране на пътуването

Дванадесет до шестнадесет дни в страната покриват неусложнен случай с един графт. Два или три дни в началото отиват за преглед на ангиографията, кръвни изследвания, ехокардиография, анестезиологична оценка и самата консултация, приемът обхваща четири до шест нощи, включително интензивното отделение, а остатъкът позволява преглед на раната, повторна рентгенография на гръдния кош и оценка за годност за полет. Работата върху няколко съда през малък разрез удължава това до около три седмици.

Твърде ранният полет след сърдечна операция носи реален риск, затова датата на заминаване принадлежи на хирургичния екип, а не на таксата за промяна на самолетния билет.

Три неща трябва да бъдат уредени, преди да тръгнете от дома.

1. Кардиолог близо до вас, който ще поеме медикаментите и проследяването, тъй като байпас операцията не излекува коронарната болест и някой трябва да я управлява до края на живота ви.
2. Място в кардиологична рехабилитация, което в много здравни системи отнема седмици за уреждане от нулата.
3. Яснота за антикоагулантите, тоест кои се спират преди операцията, кога се подновява всеки от тях и какво приемате в самолета на връщане.

Какво влияе на цената

Четири неща обясняват по-голямата част от разликите между офертите. Колко графта са планирани, тъй като MIDCAB с един графт и минимално инвазивен случай с четири графта се различават съществено по време в операционната зала. Дали операцията се прави без екстракорпорално кръвообращение или с апарат в готовност, което променя перфузионния екип и необходимите консумативи. След това нощите в интензивно отделение, които престоят предвижда. И дали стентове са част от хибриден план, тъй като те носят собствени разходи за процедура и устройства и често се остойностяват отделно от кардиологичното отделение.

Един въпрос принадлежи на хирурга, а не на счетоводството. Попитайте дали кръвотокът през графта се измерва преди затваряне на гръдния кош, защото един графт, който захранва цяла територия, не оставя никакъв резерв при технически проблем, открит по-късно. Диабетът, бъбречната функция, белодробното заболяване и предишни сърдечни процедури също променят сумата. Публикуван пакет тук обикновено включва хирурга и анестезиолога, времето в операционната зала, уговорен брой нощи в интензивно отделение и в стационар, предоперативни образни и кръвни изследвания, както и трансфери с преводач, като полетите, допълнителните нощи, лечението на усложнение и всяка повторна процедура се заплащат отделно. Изяснете четири неща, преди да приемете оферта. Какво се случва финансово, ако операцията премине в стернотомия. Броят предвидени нощи в интензивно отделение и цената за всяка нощ над него. Дали стентовете, които са част от хибриден план, влизат в общата сума или се фактурират отделно от кардиологичното отделение. И дали повторна ангиография, ако екипът поиска такава преди да отлетите, е покрита. Хирург, който е прегледал вашата собствена ангиография, може да отговори на всичко това, а този преглед не струва нищо.

Обратно у дома и проследяването

Пет документа напускат болницата заедно с вас.

• Оперативният протокол, в който се посочва коя артерия е байпасирана и с какво.
• Измерването на кръвотока през графта, ако е направено.
• Епикризата със списък на всеки медикамент и неговата доза.
• Копие от предоперативната ангиография.
• Заключението от ехокардиографията.

Този списък с медикаменти е по-важен от всяка друга страница, защото коронарната болест се управлява с лекарства доживот, а пропуск в документацията се превръща в пропуск в лечението.

След като се приберете, проследяването принадлежи на кардиолог, като започва с преглед на четвъртата до шестата седмица и продължава през интервали, определени от този кардиолог, с внимание на всяко посещение към кръвното налягане, холестерола, контрола на диабета и непривлекателния въпрос дали лекарствата наистина се приемат, а не просто са предписани. Точно последното решава повече изходи от всичко останало. Повторна ангиография се назначава, когато оплакванията подсказват проблем, никога по фиксиран график.

Дистанционното проследяване с оперирания хирург се оправдава през първите месеци, особено при преценка на рана, която зараства бавно, или на ребрена болка, която изглежда непропорционална, а снимка или изследване, изпратено до екипа, извършил операцията, решава за един ден това, което иначе би струвало седмица тревога.

Графтът издържа. Болестта, която го е направила необходим, продължава, а годините след операцията принадлежат повече на таблетките и движението, отколкото на каквото и да било, направено в операционната зала.

Често задавани въпроси