TEVAR - ендоваскуларно възстановяване на гръдната аорта

Безплатна консултация

Попитайте какъв точно е проблемът с аортата ви, след това попитайте какво показват данните именно за него

Аневризмата, дисекацията, травмата и язвата са четири отделни състояния, лекувани с едно и също устройство, а публикуваните резултати при всяко от тях нямат нищо общо с останалите. Изпратете компютърната томография с контраст, обхващаща гръдния кош и корема, всяко по-ранно изследване, за да може да се измери нарастването, епикризата от предишна операция на аортата, бъбречната функция и списъка с лекарствата си. Съдов хирург преглежда досието и ви казва кое състояние имате, дали стент графтът е правилният отговор за него и какво би означавала отворената операция вместо това. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език.

Четири заболявания, едно устройство

Разберете кое от тези четири състояния е записано във вашето заключение, преди да четете по-нататък за резултатите. В регистъра, с който започва тази страница, вероятността за увреждане на гръбначния мозък варира от 1,1 процента при травматично разкъсване до 5,7 процента при интрамурален хематом, което е петкратна разлика в рамките на едно и също име на процедура.

Гръбначният мозък

Нищо от това не прави процедурата неразумна. То прави обхвата на покритието тема, която заслужава обсъждане, а не технически детайл, и обяснява защо хирургът може да предложи да се покрие по-малка част от аортата, отколкото изглежда, че заболяването изисква.

Защо гръдният кош е различен

Всеки, който е чел за коремния вариант на това лечение, идва с набор от очаквания и три от тях се нуждаят от корекция, като се започне с факта, че устройството се въвежда по същия начин, през артериите в слабините. След това почти всичко се разминава.

Коремната аорта храни бъбреците, червата и краката и всички те понасят графт, поставен вътре в тях. Гръдната аорта храни гръбначния мозък и дава началото на артерията към лявата ръка и мозъка. Облицоването ѝ е решение за това какво сте готови да покриете.

Заболяването е втората разлика. Повечето коремни процедури лекуват едно състояние, издуване, което може да се спука. В гръдния кош същото устройство се използва при издуване, при разкъсване на обвивката, при травма и при язва, а причината за лечение е различна всеки път. Да прочетете обща статистика за гръдните стент графтове и да я приложите към собствената си диагноза е начинът, по който пациентите се изплашват от числа, които никога не са се отнасяли за тях. Третата разлика е какво се опитва да постигне графтът. При аневризма той изключва торбата. При дисекация покрива разкъсването, така че фалшивият канал в стената да се тромбозира, а истинският канал да се отвори отново, което е по-бавен, по-биологичен резултат, който се измерва с образни изследвания в продължение на месеци, а не се решава в същия ден.

Какво може да се обърка

1. Увреждане на гръбначния мозък. Описано по-горе, 3,7 процента общо и постоянно при 2,1 процента. Усложнението, което определя тази процедура, и онова, на което разговорът за информирано съгласие трябва да отдели най-много време.
2. Инсулт. Графтът се манипулира в дъгата на аортата, близо до артериите, хранещи мозъка, и могат да се откъснат частици. Рискът расте, колкото по-навътре в дъгата трябва да се позиционира графтът, което е един от компромисите при решението колко покритие да се приеме.
3. Загуба на артерията към лявата ръка. Покриването ѝ често е необходимо, за да се постигне уплътняване, а последиците и решението са разгледани в отделен раздел по-долу.
4. Изтичане на кръв в пространството около графта. Кръв, която въпреки графта все още достига до аневризмалната торба или до фалшивия канал. Изтичанията по уплътняващите ръбове се лекуват, а описаните по-нататък образни изследвания съществуват, за да ги открият, преди да навредят.
5. Ново разкъсване, причинено от устройството. Специфично за дисекацията. Металната рамка може да нарани стена, която вече е крехка, създавайки нов входен отвор в единия или другия край на графта, затова при дисекация свръхразмерът се поддържа умерен, а при аневризма по-щедър.
6. Проблеми в артериите на слабините. Гръдните устройства са по-големи от коремните, затова съдовете, през които преминават, имат по-голямо значение, а разкъсване, запушване и проблеми с раната се срещат, затова компютърната томография на тези съдове е част от решението дали този достъп е подходящ за вас.
7. Бъбречно увреждане от контраста. Контрастно вещество е необходимо както за процедурата, така и за последващите изследвания. Лошата бъбречна функция е едновременно рисков фактор за увреждане на гръбначния мозък и причина проследяващите образни изследвания да се планират по различен начин.

Дисекация тип B

При дисекацията решението за лечение става наистина трудно и там моментът има по-голямо значение от техниката. Разграничават се три ситуации и те водят до различни отговори.

Усложнена, тоест нещо вече не работи

Прекъснато кръвоснабдяване на червата, на бъбрек или на крак, болка, която не отшумява, артериално налягане, което не може да бъде контролирано, или аорта, от която изтича кръв. Тук основанието за покриване на разкъсването не се оспорва, а алтернативата е операция със значително по-висок риск. За тази група никой не спори и никога не е било смятано за необходимо рандомизирано проучване, което си струва да се каже, защото липсата на проучване понякога се представя като липса на доказателства. Вярно е обратното. Днес никой не би сметнал за етично да рандомизира пациент, чиито черва или крак губят кръвоснабдяването си, само към медикаментозно лечение.

Неусложнена и скорошна

Едно проучване разпредели на случаен принцип 61 пациенти със скорошна неусложнена дисекация или само към медикаментозно лечение, или към медикаментозно лечение плюс стент графт. На една година аортата се беше преустроила далеч по-добре в лекуваната група, с непълна тромбоза на фалшивия канал при 43 процента срещу 97 процента, а общият съставен изход беше в полза на лечението. Нямаше смъртни случаи на тридесетия ден в нито една от групите, един смъртен случай в лекуваната група до една година и трима пациенти от медикаментозното рамо преминаха към лечение в рамките на седмица, защото дисекацията им прогресираше. Графтът промени формата на аортата. Не е доказано, че променя преживяемостта през тази първа година, а самите автори на проучването казаха, че са необходими дългосрочни резултати. Това е честното обобщение на малко проучване със сурогатна крайна точка и е също така причината трите преминавания да значат повече, отколкото изглежда, тъй като всяко от тях беше пациент, чиято дисекация прогресираше, докато се лекуваше консервативно.

Неусложнена и стабилизирана

По-голямо проучване проследи 140 пациенти със стабилна дисекация в продължение на пет години, като 72 получиха стент графт наред с медикаментозното лечение, а 68 само медикаментозно лечение. Смъртността от всякаква причина беше 11,1 процента срещу 19,3 процента, което не достигна статистическа значимост. Смъртността конкретно от аортата беше 6,9 процента срещу 19,3 процента, а прогресията на заболяването 27,0 процента срещу 46,1 процента. И двете достигнаха значимост. Това, което авторите после показаха с поглед върху втората до петата година, е находката, която промени практиката, тъй като в този период никой от лекуваната група не почина изобщо, срещу 16,9 процента от нелекуваните. Същата картина се появи и при смъртността от аортна причина, и при прогресията на заболяването, а механизмът, който авторите посочват, е ясен, защото фалшивият канал беше тромбозирал при 90,6 процента от пациентите, получили графт.

Прочетете последната цифра внимателно. Тя идва от ретроспективен анализ на рандомизирана група, брои само пациенти, които вече са преживели две години, а проучването включваше 140 души, което означава, че шепа събития я местят много. Това е реален сигнал и не е същата степен доказателство като водещ резултат от проучване, именно затова ръководствата описват стент графта в тази група като разумен, а не като задължителен, и затова хирург, който го представя като безспорен, го надценява. Претеглете го спрямо алтернативата, а не спрямо сигурността, защото сравнителната група в това проучване също не бездействаше и 19,3 процента от нея бяха починали от аортата си до петата година. Това е реален сигнал и не е същата степен доказателство като водещ резултат от проучване, затова ръководствата описват стент графта в тази група като разумен, а не като задължителен.

За пациент с дисекация следват две неща. Медикаментозното лечение не е вариантът да не се прави нищо, тъй като контролът на артериалното налягане и сърдечната честота върши реална работа, а описаните по-горе проучвания изпитваха графт, добавен към него, а не вместо него. И решението има срок, защото аортата се преустройва далеч по-добре, когато графтът се постави, докато стената е все още свежа и еластична, и далеч по-зле, след като са минали месеци и тъканта се е втвърдила. Пациент, на когото е казано, че дисекацията му е стабилна, пак трябва да попита кога се затваря прозорецът за лечение и трябва да получи отговор с конкретна дата, а не свиване на рамене.

Лявата подключична артерия

Задайте три въпроса, ако планът включва покриване на тази артерия. Дали ще бъде пренасочена, дали това става преди или по време на процедурата и какво трябва да усещате в лявата си ръка и длан след това.

Аневризма на гръдната аорта

Тук спорът върви по познати линии и числата заслужават да бъдат изложени изцяло, защото страница, която цитира половината от тях, е нещо обичайно и подвеждащо. Обобщени данни от 29 проучвания с 49 972 пациенти сравниха стент графта с отворената операция при аневризми на низходящата гръдна аорта. Смъртността около процедурата беше значително по-ниска при графта, с отношение на шансовете 0,57. Свободата от смърт по аортна причина също беше в полза на графта, с отношение на риска 0,71. После картината се обръща. Свободата от следваща процедура на аортата беше съществено по-лоша след графт, с отношение на риска 2,10, което означава приблизително двойна честота на повторни намеси. А когато анализът погледна отвъд ранния период, пациентите с отворена операция имаха по-добра преживяемост от всички причини след шестнадесетия месец, с отношение на риска 1,64 спрямо графта. Три предупреждения вървят с това. Обобщените проучвания бяха наблюдателни, а не рандомизирани, така че пациентите, насочени към отворена операция, бяха като група по-млади и в по-добра форма, а насочените към графт не бяха. Статистическата разнородност между проучванията беше висока, което прави обобщените стойности по-малко стабилни, отколкото изглеждат. И отделен метаанализ на 14 580 пациенти съобщи ранна смъртност в обратната посока, по-висока след графт, 4,4 процента срещу 3,2 процента, което е пряко противоречие, което не е разрешено. Разумният прочит е този, до който стигат авторите и на двете публикации. Стент графтът се преживява по-лесно в краткосрочен план при повечето пациенти, обвързва ви с повече процедури по-късно и не съществува рандомизирано проучване, което да реши дългосрочния въпрос така, както той беше решен за коремната аорта.

Травма при злополука

При травмата това лечение е променило практиката най-пълно и там семейството на пациента трябва да осмисли решение в рамките на часове. Фактите тук са по-прости, отколкото навсякъде другаде на тази страница.

• Той се превърна в стандартния подход. В национална база данни за травми с 3628 пациенти, лекувани за разкъсана гръдна аорта, 87,9 процента получиха стент графт, а 12,1 процента операция. Отворената реконструкция спадна от 7,4 процента от такива приеми през 2007 г. до 1,9 процента през 2015 г.
• Преживяемостта е в полза на графта. Смърт настъпи при 8,8 процента от пациентите с графт и при 12,8 процента от тези с отворена операция, като отворената реконструкция носеше отношение на шансовете за смърт 1,63. Бъбречното увреждане също беше по-рядко, 5,6 процента срещу 9,0 процента.
• По-старите обобщени данни сочат в същата посока. Обзор на 7768 пациенти от 139 проучвания установи смъртност от 9 процента след графт, 19 процента след отворена операция и 46 процента без операция, макар авторите да оцениха цялата доказателствена база като с много ниско качество, а препоръката си като слаба.
• Рискът за гръбначния мозък е най-нисък тук. 1,1 процента в големия регистър, доста под една трета от честотата при дисекация, защото тези пациенти са млади, артериите им иначе са здрави, а покритата дължина на аортата е къса.
• Сравнението не е чисто. Всяко от тези проучвания е наблюдателно, а малкият брой пациенти, които през последните години все още получават отворена реконструкция, са онези, при които травмата или анатомията изключват графт. Част от разликата в преживяемостта се дължи на този подбор, а не на лечението.

Една практична бележка за семействата. Ръководствата в тази ситуация предлагат реконструкцията да се извърши, след като другите травми са стабилизирани, а не незабавно, най-леките разкъсвания да се наблюдават без лечение, а артерията към лявата ръка да се пренасочва само когато има основание за това, така че план, който включва изчакване от един ден, често е обмисленият план.

Самият ден

Планов гръден графт отнема от един до три часа и обикновено се прави под обща анестезия, тъй като артериалното налягане трябва да бъде контролирано точно в момента, в който устройството се разгъва, и неподвижността има значение. Подготовката е мястото, където тази процедура се различава най-много от коремния си братовчед. При случаи с по-висок риск предварително може да се постави дренаж в пространството на гръбначномозъчната течност, а се поставят и катетри за непрекъснато измерване на артериалното налягане, за да може то да бъде понижено за няколко секунди, докато графтът се освобождава, и след това съзнателно повишено, за да се защити гръбначният мозък. Ако артерията към лявата ръка се пренасочва, това често се прави първо през малък разрез на шията. Самият графт се въвежда през бедрена артерия в слабините, или чрез пункция с игла, или през къс разрез, и се придвижва нагоре по аортата по твърд водач под рентгенов контрол. Контрастът показва точно откъде излизат клоновете на дъгата, устройството се позиционира спрямо този ориентир и се освобождава, а контролна снимка потвърждава уплътняването и търси изтичане. След това първият ден е посветен на краката. Сестрите проверяват движението и усета на всеки час, артериалното налягане се поддържа високо нарочно, а всяка слабост предизвиква незабавна реакция, включително допълнително повишаване на налягането и дренаж на гръбначномозъчна течност, ако дренаж е поставен. Увреждане на гръбначния мозък, което се появява късно и се лекува бързо, се възстановява в част от случаите, което е единствената причина за този почасов режим.

Образните изследвания след това

Образната диагностика след гръден графт не е същата задача като след коремен, защото това, което се следи, зависи от причината, поради която графтът е поставен. Аневризмата се проследява за размер на торбата и за изтичания. Дисекацията се проследява за това как се държат двата канала по цялата дължина на аортата, включително доста под мястото, където графтът свършва.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Контролът на артериалното налягане върши толкова работа, колкото всяко изследване. Дисецирала или аневризмална аорта е болна артерия по цялата си дължина, графтът лекува един неин сегмент, а лекарствата, които държат налягането ви ниско, защитават всичко, което графтът не покрива. Поискайте целта си като число и отчитайте стойностите, които реално постигате у дома, защото цел, която никой не е записал и никой не измерва, не е лечение. Пациентите, които си купят домашен апарат и водят записки, са онези, чиито лекари могат да променят нещо, а това струва по-малко от едно единствено изследване.

Кога отворената операция е по-добра

• Заболявания на съединителната тъкан. Синдромът на Марфан и сродните състояния оставят стената променена навсякъде, така че графтът няма към какво надеждно да се уплътни и обикновено наранява тъканта, върху която натиска. Извън спешна ситуация обикновено се предпочита отворена смяна.
• Инфекция в аортата. Поставянето на чуждо тяло в инфектирано поле рядко завършва добре. Инфектираната тъкан обикновено трябва да бъде отстранена.
• Липса на зона за закрепване. Необходим е здрав участък аорта над и под заболяването. Ако аневризмата стига до дъгата или надолу отвъд артериите, хранещи червата и бъбреците, стандартният графт няма къде да се уплътни и алтернативите са операция или разклонено устройство в специализиран център.
• Твърде тесни артерии за въвеждане. Гръдните устройства са големи, а съдовете в таза и слабините трябва да ги поберат. Това е честа причина пациент да бъде отказан.
• Млада възраст и дълъг живот напред. Честотата на повторните намеси и липсата на рандомизирано дългосрочно сравнение тежат толкова повече, колкото повече десетилетия очаквате да живеете с резултата.

Попитайте какво би включвала вашата отворена операция и какъв би бил нейният риск конкретно за вас, и имайте предвид, че отделение, което извършва и двете и може да каже колко от всяка е направило миналата година, е онова, чиято препоръка има тежест.

Възстановяване и полет към дома

Възстановяването след планов гръден графт е бързо по мерките на аортната хирургия и е проследявано по начин, който изненадва хората, очаквали, че минимално инвазивна процедура означава спокойно отделение. Причината е първият ден.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Възстановяването на раната е бързо, а медицинската работа е постоянна. Лекарствата за артериално налягане, спирането на цигарите и редовните образни изследвания продължават цял живот, защото графтът е лекувал един сегмент, а не артерията.

Как да разчетете оферта

На тази страница не фигурира сума и тук причината е, че самият план не може да се знае, преди някой да е измерил вашата аорта. Колко компонента на графта са ви нужни, дали трябва да се пренасочва артерия и колко нощи мониторирани грижи изисква вашият случай, всичко това излиза от компютърната томография и всяко от трите променя общата сума съществено.

Шест неща, които да изясните писмено, преди някой да резервира каквото и да било. Дали планиращата компютърна томография и специализираното ѝ измерване влизат в сумата или се таксуват отделно, тъй като това измерване е самата оценка и е квалифицирана работа. Колко части на графта предполага офертата, тъй като покриването на дълъг сегмент може да изисква две или три, и дали пренасочването на артерията към лявата ръка е включено, при положение че това е отделна операция със собствено операционно време. Колко нощи мониторирани грижи са предвидени и колко струва още една, което тук има по-голямо значение, отколкото при повечето процедури, защото първият ден е съзнателно интензивен. Дали спиналният дренаж и воденето му са покрити. И какво се случва финансово, ако компютърната томография покаже, че анатомията е неподходяща и вместо това се препоръча отворена операция.

Вашето собствено досие променя сумата толкова, колкото и техниката. Бъбречно заболяване, спешен вместо планов случай, предишна операция на аортата и дълъг сегмент, който се нуждае от покритие, всяко от тях удължава очаквания престой.

Пакетите, публикувани от турски болници и агенции за медицински туризъм за процедури на аортата, обикновено включват трансфера от летището, изследванията преди процедурата, хонорарите на оператора и анестезията, ангиографската зала, графта, планираните нощи, преводач и прегледа преди заминаване. Обикновено изключват самолетните билети, застраховката, допълнителни компоненти на графта, допълнителни нощи с мониторинг, лечението на усложнение и хотелски престой след договорения брой нощи. Сравнете това, което получавате, и с двата списъка.

Пристигане в Истанбул

Предвидете около три седмици за планов случай. Оценката и образните изследвания запълват първите дни, процедурата заема част от един ден, следват три до пет нощи в болница, а останалото е възстановяване в хотел, докато някой ви разреши да летите. Компютърната томография е цялата оценка, затова изпратете изображенията, а не заключението. Измерването на зоните за закрепване, положението на клоновете на дъгата, дължината на аортата, която би била покрита, и размерът на тазовите ви артерии решават дали това е възможно, кое устройство се използва и какъв е рискът за гръбначния ви мозък. Ако имате по-ранни изследвания, изпратете и тях, тъй като промяната между тях показва на хирурга колко бързо се движи проблемът. Кажете в първото си съобщение кое състояние са ви казали, че имате, защото дисекацията и аневризмата водят до напълно различни консултации още от първото изречение. Вашият случай се обсъжда от съдов екип и ще ви бъде казано до какво са стигнали, каква част от аортата планират да покрият и защо. Един координатор води вашето досие от първото съобщение до изписването. Екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при поискване, а желание за жена лекар в първото ви съобщение позволява на отделението да го планира.

Близък може да остане при вас през нощта в отделението, където стаите разполагат с легло за придружител, докато мониторираното отделение следва собствени правила за посещения. Болничната храна покрива халал, вегетариански и диабетични диети, а има и молитвена стая. Офисът за международни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за часа и поканата с името на болницата и на лекуващия ви лекар за кандидатстване за медицинска виза, обикновено около десет дни преди пътуването.

Приберете се у дома с досие, а не с епикриза в едно листче. То трябва да посочва системата на графта и всеки компонент с размера му, да указва кой сегмент от аортата е покрит и дали някой клон е бил покрит или пренасочен, да съдържа изображенията и заключението от изследването преди изписване, да записва бъбречната функция преди и след, да дава целта за артериално налягане в числа заедно с предписаните лекарства за постигането ѝ и да определя датата на първото изследване у дома. Адресирайте го до съдов хирург и запишете този час, преди да летите, защото годините, след като се приберете, са времето, когато изтичане, нарастващ сегмент или промяна под графта биха се появили първо. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, така че въпрос за синина в слабините или за резултат от изследване стига до човек, който държи вашите записки. Свържете се веднага при слабост или изтръпване в крак, пулсираща подутина или оток в слабините, температура, която продължава няколко дни, лява ръка, която става болезнена или студена, както и при внезапна силна болка в гърдите, гърба или корема, която изисква линейка, а не съобщение.

Често задавани въпроси за TEVAR